Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Патология органов дыхательной системы занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения большинства регионов мира. Среди неспецифических инфекций нижних дыхательных путей лидирующие позиции по заболеваемости, смертности, длительности периода нетрудоспособности стойко занимают внебольничная пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких (Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов (и др.). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2010. Т. 12, № 3. С. 186-226.; Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.). Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. 80 с).
Эпидемиология ВП на современном этапе характеризуется возникшей в конце 80-х годов прошлого века тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире («Трудная пневмония». Под ред. А.И. Синопальникова, А.А. Зайцева. М., 2010. 56 с; Laterre, P.F. Severe community acquired pneumonia update: mortality, mechanisms and medical intervention. Crit. Care (London, England). 2008. Vol. 12. P. SI.). По данным ряда авторов, увеличивается число форм заболевания с тяжелым и затяжным течением, наблюдается учащение количества осложнений пневмонии в форме плевритов, абсцедирования, дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока (Bacteria pneumoniae, lung abscess end empyema, ed. S.E. Crawford, R.S. Daum. Pediatric respiratory medicine, ed. L.M. Taussing. London, 2008. P. 501-553.; C.H. Козлов, О.И. Кречикова, C.A. Рачина, H.B. Иванчик. Этиология фатальных внебольничных пневмоний у взрослых. Пульмонология. 2008. № 6. С. 53-58).
Растущий социальный ущерб от ХОБЛ побуждает к научному поиску методов ранней диагностики органических и функциональных нарушений легочной системы, уточнения патогенетических механизмов при ХОБЛ, разработки алгоритмов оптимизации диагностики, лечения и профилактики (СИ. Овчаренко. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления. Пульмонология. 2011. № 6. С. 69-72.). Прогрессирование ХОБЛ на фоне частых и затяжных эпизодов обострений приводит к значительному снижению качества жизни пациента, значимому укорочению длительности жизни больного, и сопряжено с огромными экономическими затратами на лечение (S.D. Sullivan, S.D. Ramsey, Т.А. Lee. The economic burden of COPD. Chest. 2000. Vol. 117. P. 5-9.).
К особенностям современного течения ВП и обострения ХОБЛ следует отнести, в первую очередь, расширение спектра потенциальных возбудителей (Н.Ф. Бруснигина, В.Н. Мазепа, Л.П. Самохина (и др.). Этиологическая структура внебольничной пневмонии. Медицинский альманах. 2009. Т. 2, № 7.
С. 118—121; Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.В. Гноевых. Ульяновск. УлГУ, 2007. 161 с; Инфекционное обострение хронической болезни легких. Внебольничные инфекции дыхательных путей, под ред. А.И. Синопальникова. М., 2007. С. 267-294.). В связи с этим актуальной проблемой остается своевременное и точное определение этиологии и клинико-иммунологических особенностей течения инфекционного процесса с целью адекватного лечения.
Цель исследования
Изучить клинико-иммунологические и этиологические особенности внебольничных пневмоний и обострений ХОБЛ, используя комплекс современных иммунологических, микробиологических и молекулярно-биологических методов исследований для оптимизации диагностических алгоритмов.
Задачи исследования
-
Определить структуру этиологии внебольничной пневмонии и обострения ХОБЛ с применением иммунологических, микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики, установить значимость этих методов в этиологической диагностике данных заболеваний.
-
Установить зависимость клинического течения ВП, степени ее тяжести и динамики некоторых иммунологических показателей (СРБ, липополисахаридсвязывающий белок, альвеомуцин) от этиологических факторов.
-
Выявить характер взаимосвязей клинических, биохимических и иммунологических параметров при ВП и обострении ХОБЛ.
4. Разработать рациональный диагностический алгоритм использования
иммунологических, микробиологических и молекулярно-генетических
методов верификации диагноза ВП и обострения ХОБЛ.
Методология и методы исследования
Были обследованы 144 пациента, находившихся на стационарном лечении в МБУЗ ГКБ №5 г. Уфа в период с 2008 по 2011 г.г., из них 108 пациентов с внебольничной пневмонией различной степени тяжести, 36 с ХОБЛ средней степени тяжести в фазе обострения. Среди них мужчин - 82 (56,9 %), женщин - 62 (43,1 %). Возраст обследуемых составлял от 16 до 70 лет (средний возраст - 44,8 ±1,2 г.).
Критерии исключения больных: возраст моложе 16 и старше 70 лет, беременность и лактация, туберкулез, онкологические заболевания на момент поступления и/или в анамнезе, наличие хронических заболеваний с органной недостаточностью более 2 степени.
Группа контроля состояла из 30 практически здоровых лиц (18-65 лет), из них 12 женщин, 18 мужчин, не курящих, не имевших в анамнезе хронических заболеваний и не предъявлявших жалоб на самочувствие в течение 3-х месяцев до обследования.
Для решения поставленных цели и задач использовались следующие
методы: стандартные клинические методы обследования,
бактериоскопическое, культуральное, молекулярно-биологическое
исследование мокроты, серологические исследования сыворотки крови и иммуноферментный анализ мочи.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и практических рекомендаций основаны на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программы Statistica (Data analysis software system, StatSoft) версия 6.0.
Материалы исследования доложены на 74-ой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины», XXI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011), на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.
Личное участие автора состоит в разработке идеи, постановке цели и задач, проведении научно-информационного поиска, выборе методов исследования, клиническом обследовании пациентов с внебольничной пневмонией и обострением хронической обструктивной болезни легких, клиническом обследовании практически здоровых лиц, составляющих группу контроля, клинической апробации способов диагностики, статистической обработке полученных данных, их анализе и интерпретации, написании диссертации и подготовке основных публикаций по выполненной работе,
Положения, выносимые на защиту
-
Особенности клинического течения ВП и обострения ХОБЛ в условиях городского стационара г. Уфа в определенной степени обусловлены этиологией, в которой преобладают ассоциации микроорганизмов, при этом доля грамотрицательных возбудителей в структуре так же значима, как и доля грамположительных.
-
Наиболее информативным для определения S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, К. pneumoniae, P. aeruginosa, S. pyogenes и S.aureus в роли этиологического фактора в мокроте является молекулярно-генетический метод (ПНР). При диагностике M.pneumoniae, С.pneumoniae,
L.monocytogenes наиболее значимо иммунологическое исследование (ИФА). Для оптимальной этиологической характеристики необходимо применять сочетание бактериологических, молекулярно-генетических (ПЦР) и серологических методов.
3. Сывороточный альвеомуцин и липополисахаридсвязывающий белок являются биологическими маркерами степени тяжести иммунного воспаления, а также косвенно характеризуют этиологию ВП и обострений ХОБЛ. Муциновый антиген (альвеомуцин) позволяет оценить объем интерстициально-альвеолярного поражения легочной ткани и степень тяжести при данных заболеваниях.
Научная новизна
Определены этиологические особенности внебольничной пневмонии и обострений ХОБЛ в условиях городского стационара с применением комплекса современных диагностических методов (молекулярно-биологического (ПЦР), иммунологического (ИФА)).
Впервые установлена роль альвеомуцина в качестве маркера повреждения при обострении ХОБЛ и критерия объема поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии (патент РФ на изобретение №2407014); а также значение муцинового антигена наряду с С-реактивным протеином в качестве количественных показателей степеней тяжести воспалительного процесса при ВП.
Определено значение альвеомуцина и LBP для косвенной этиологической характеристики ВП.
Выявлена взаимосвязь иммунологических параметров: сывороточного альвеомуцина, С-реактивного пептида, липополисахаридсвязывающего белка.
Проведен сравнительный анализ методов этиологической диагностики инфекций нижних дыхательных путей (микробиологических, иммунологических, молекулярно-генетических), с целью построения оптимального диагностического алгоритма.
Теоретическая и практическая значимость работы
Представлена расширенная по результатам комплексного обследования схема этиологической структуры внебольничной пневмонии и обострения ХОБЛ для практического использования с целью обоснованной антибактериальной терапии.
Предложены новые иммунологические маркеры диагностики поражения
легочной ткани при ВП и обострении ХОБЛ с учетом степени тяжести и
объема воспаления - сывороточный альвеомуцин и
липополисахаридсвязывающий белок.
Разработан рациональный алгоритм использования иммунологических и микробиологических методов этиологической верификации диагноза внебольничной пневмонии и обострения ХОБЛ.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения, выводы и рекомендации работы внедрены в клиническую практику терапевтических отделений МБУЗ ГКБ№5 г. Уфа. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Получен патент РФ на изобретение (№2407014).
Публикации
Автор имеет 19 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 17 научных работ общим объемом 40 печатных страниц, в том числе 10 статей - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ, новизна исследования подтверждена патентом РФ на изобретение (№2407014).
Объем и структура диссертации
