Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литератуы 10
1.1. Современный подход к этиологии, патогенезу и лечению хронического панкреатита 10
1.2. Концепция качества жизни и ее использование как критерия эффективности лечения больных хроническим панкреатитом 17
1.3. Приверженность пациентов к лечению 26
1.4. Психосоматический подход и изучение психологического профиля личности больных хроническим панкреатитом 29
Глава 2. Объем и материалы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика пациентов хроническим билиарнозависимым панкреатитом 33
2.2. Методы обследования пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом 37
2.3. Исследование качества жизни 37
2.4. Исследование психологического профиля личности у пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом 41
2.5. Исследование приверженности пациентов к лечению 44
2.6. Оценка результатов лечения 46
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 48
Глава 3. Качество жизни и приверженность к лечению больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом с учетом длительности и особенностей клинического течения заболевания 49
3.1. Влияние длительности заболевания на качество жизни больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом 49
3.2. Влияние длительности хронического билиарнозависимого панкреатита на выполнение пациентами рекомендаций по поддерживающей терапии 59
Глава 4. Значение комплексной оценки приверженности к лечению, качества жизни и психоэмоционального статуса больных в прогнозировании обострений хронического билиарнозависимого панкреатита 67
Глава 5. Соотношение результатов стационарного лечения хронического билиарнозависимого панкреатита с качеством жизни больных в период ремиссии 96
Заключение 110
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Концепция качества жизни и ее использование как критерия эффективности лечения больных хроническим панкреатитом
- Методы обследования пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом
- Влияние длительности хронического билиарнозависимого панкреатита на выполнение пациентами рекомендаций по поддерживающей терапии
- Значение комплексной оценки приверженности к лечению, качества жизни и психоэмоционального статуса больных в прогнозировании обострений хронического билиарнозависимого панкреатита
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время под термином «хронический панкреатит» (ХП) понимают прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), которое характеризуется необратимыми изменениями ее паренхимы и обструкцией протоков, приводящее к стойкому нарушению функции данного органа [2, 14, 67]. Основными этиологическими вариантами ХП являются алкогольный и билиарнозависимый. В основе последнего лежит патология желчевыводящей системы [25, 66, 68]. По распространенности хронический билиарнозависимый панкреатит (ХБП) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения, в связи с чем изучение медицинских и социальных аспектов данной патологии постоянно находится в центре внимания исследователей [60, 83, 105] .
В рамках проблемы ХБП большинство исследований посвящается анализу клинического течения и данных лабораторно-инструментального обследования [4, 69]. В тоже время недостаточное внимание уделяется факторам, не менее, а может быть и более значимым для больных и отражающим их физическую и социальную активность, уровень психологического комфорта, степень психологической защиты.
В настоящее время отмечается повышенный интерес отечественных и зарубежных авторов к изучению показателей качества жизни (КЖ) пациентов, которые служат интегральной характеристикой физической и социальной активности больного, степени его психологического комфорта. Качество жизни обеспечивает индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения, разработку прогностических моделей течения и исхода заболевания, представляя собой, таким образом, новый интегральный подход к комплексной оценке состояния здоровья больного по совокупности объективных медицинских данных и субъективной оценки самого пациента [43, 59, 85]. Однако комплексный анализ КЖ у больных ХБП, с учетом особенностей течения заболевания, до настоящего времени не проводился.
В большинстве случаев ХБП имеет рецидивирующее течение. Необходимым условием для предотвращения его обострений является изменение больным образа жизни, включающее полный отказ от приема алкоголя, курения, жирной пищи, прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день, а также соблюдение рекомендаций врача по проведению противорецидивной медикаментозной терапии. Однако в каждом конкретном случае готовность пациента выполнять данные рекомендации, то есть приверженность к лечению, определяется целым рядом факторов, среди которых большую роль играет не только социальный статус, но и психологический профиль личности, что до настоящего времени не нашло отражения в литературе.
Таким образом, отсутствие работ, посвященных анализу взаимосвязи между приверженностью пациентов с ХБП к лечению, качеством их жизни, вероятностью рецидивов патологического процесса, разработке системы прогнозирования течения данного заболевания и выбору оптимальной тактики поддерживающего лечения обусловливают актуальность и необходимость дальнейших исследований в указанной области.
Цель исследования
Разработать критерии прогнозирования течения и выбора оптимальной тактики лечения на основе комплексного анализа качества жизни, психологического статуса и приверженности к терапии больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом.
Задачи исследования
1. Изучить качество жизни, приверженность к лечению с учетом длительности, особенностей течения заболевания, тендерных различий и психологического статуса у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом.
Оценить влияние психологических особенностей личности на динамику клинических проявлений в период обострения и полноту выполнения рекомендаций врача в период ремиссии у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом.
По результатам комплексного анализа приверженности к лечению, показателей качества жизни, особенностей психологического статуса больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом предложить метод оценки вероятности развития обострения данного заболевания в течение ближайших 6 месяцев.
Сопоставить результаты стационарного лечения больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом с показателями качества жизни в стадии ремиссии; с учетом полученных результатов предложить выбор оптимальной тактики лечения.
Научная новизна
Проведен комплексный анализ влияния тендерных особенностей, длительности хронического билиарнозависимого панкреатита, характера его клинического течения, приверженности к лечению и психологического профиля личности пациентов с данным заболеванием на показатели качества жизни.
Разработан метод оценки вероятности развития очередного рецидива хронического билиарнозависимого панкреатита в течение ближайших 6 месяцев, базирующийся на изучении показателей качества жизни, приверженности к лечению и психологического статуса больных.
Предложен подход к выбору оптимальной тактики медикаментозного лечения больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом в период обострения, позволяющий существенно улучшить качество их жизни во время ремиссии.
Практическая значимость
Установлено, что снижение качества жизни больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом в значительной мере определяется длительностью заболевания, приверженностью к лечению и наличием таких черт личности, как депрессия и психастения.
Предложены критерии прогнозирования течения и выбора оптимальной тактики лечения, базирующиеся на комплексной оценке показателей качества жизни, приверженности к терапии и особенностей психологического статуса больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом.
Разработанный метод оценки вероятности развития очередного рецидива хронического билиарнозависимого панкреатита в течение ближайших 6 месяцев может найти широкое применение в гастроэнтерологии и терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
Снижение качества жизни больных хроническим билиарнозависимым. панкреатитом в значительной мере определяется длительностью заболевания, количеством обострений, приверженностью к лечению, а также наличием таких черт личности, как депрессия и психастения.
Исследование качества жизни больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом, приверженности к лечению, психологического профиля личности позволяет оценивать риск развития очередного рецидива в течение ближайших 6 месяцев.
Разработанная тактика медикаментозного лечения больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом в период обострения позволяет существенно улучшить качество их жизни в период ремиссии.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтических отделений №1 и №2 ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница с патологоанатомическим центром», а также в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ имени В.И.Разумовского Росздрава». Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения приверженности пациентов к лечению» (№ 2801 от
24.04.2009г.).
Апробация работы
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтических отделений №1 и №2 ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница с патологоанатомическим центром», а также в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава». Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения приверженности пациентов к лечению» (№ 2801 от 24.04.2009г.).
Публикации
Опубликованы 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК Минобрнауки РФ; получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения приверженности пациентов к лечению» №2801 от 24.04.2009г.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом, проводила определение качества жизни с помощью опросника SF-36, психоэмоционального статуса с использованием теста СМОЛ и приверженности пациентов к лечению на основе разработанной диссертантом анкеты. Автором проведены формирование базы данных, анализ результатов исследования и статистическая обработка материала.
Диссертация изложена на 146 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источника, из них 113 отечественных и 91 зарубежный. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.
Концепция качества жизни и ее использование как критерия эффективности лечения больных хроническим панкреатитом
Любые заболевания, в том числе и ХБП, влияют как на физическое состояние человека, так и на его поведение, изменяют эмоциональные реакции, меняют его место и роль в повседневной жизни. При изучении природы заболевания важно получить полное представление о характере воздействия болезни на важнейшие функции человека. Точное знание типа нарушений и степени их выраженности необходимо для планирования и проведения адекватного лечения, а так же реабилитации. Чаще всего врач оценивает лишь физикальные, лабораторные и инструментальные данные, описывающие физическое состояние больного. Информация об индивидуальных психологических и социальных проблемах, появившихся в жизни человека в связи с болезнью, зачастую врачей практически не интересует [27, 41, 53, 62].
Во всем мире отмечается возросший интерес к проблеме изучения нового методологического подхода к оценке результата медицинского вмешательства в клинических и эпидемиологических исследованиях - КЖ, связанного со здоровьем. При этом подчеркивается, что исследование КЖ является надежным и эффективным методом оценки общего благополучия человека [23, 88, 136, 162]. Оценка КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья. Исследование КЖ позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека: его физического, психического и социального функционирования [84, 85, 86].
Понятие КЖ давно вошло в мировую медицинскую практику. В 1947 г. американский ученый D.Karnofsky впервые предложил нефизиологические методы оценки параметров рака [99]. Эта работа положила начало исследованиям по всестороннему исследованию личности, страдающей соматическим заболеванием. Вторым значительным шагом в этом направлении считается предложенная G. Engel в 1980 г. биопсихологическая модель медицины [99]. Используя теорию единства систем, G. Engel рекомендовал учитывать психосоциальные аспекты при изучении медицинских понятий и при оказании специализированной помощи, что, по его мнению, должно было превратить медицину в более «человечную» науку. Результатом такого активного интереса к психосоциальным сторонам медицины и явилась наука о КЖ [99].
Методология исследования КЖ разработана в 80-90-е годы XX века. Это многокомпонентный процесс, основными этапами которого являются разработка структуры исследования, обследование больных, формирование банка данных, статистическая обработка материалов, анализ и интерпретация результатов. Как правило, результаты оценки КЖ зависит от корректности и точности выполнения этапов исследования [87].
С 70-х годов оценка КЖ широко используется как в научных исследованиях, так и в практической медицине западноевропейских и североамериканских государств, позволяя решать ряд важнейших задач на индивидуальном (в интересах конкретного больного) и системном (для определения эффективности новых лечебных стратегий при различных заболеваниях) уровнях [20, 23, 44, 82, 85, 109, 145, 153].
Очевидно, что универсального определения КЖ не может существовать. По мере развития человеческого общества отношение к этому понятию будет меняться. Каждое последующее поколение, выдвинув свои требования к жизни, определит критерий ее «нормальности» и «качественности». Тем не менее, бесспорно то, что организм является инструментом, которым пользуется личность для реализации своих целей, и чем лучше функционирует этот инструмент, тем легче человеку удовлетворять свои потребности. Задача медицины - охранять не только здоровье человека, но и саму личность во всем многообразии ее проявлений [26,45,46,99].
ВОЗ была проделана большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев КЖ человека [114, 146, 185, 186, 187]. Определены следующие критерии: - физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых); - психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания); уровень самостоятельности (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения); - общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);
Методы обследования пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом
В настоящее время наиболее применяемым опросником КЖ является краткая форма Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), разработанная J.E.Ware с соавт. в 1988 г. SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки КЖ, он широко распространен в США и странах Европы для проведения исследований КЖ. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).
Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделением групп по полу и возрасту). Русскоязычная версия была создана и валидизирована исследователями Межнационального Центра исследования КЖ (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Нами применялась русская версия опросника SF-36. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF) отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). То есть характеризует диапазон посильной физической активности. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое физическое функционирование (Role-Physical Functioning RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Данная шкала оценивается таким образом, чтобы наивысшая оценка отражала отсутствие боли. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизнеспособность или жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое эмоциональное функционирование (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Влияние длительности хронического билиарнозависимого панкреатита на выполнение пациентами рекомендаций по поддерживающей терапии
При анализе изменения отношения пациентов с ХБП к лечению и профилактике с увеличением длительности заболевания были получены результаты, приведенные в таблице 7. Следует отметить, что ИПП и спазмолитики в комплекс противорецидивных мероприятий не входили и назначались при появлении отдельных симптомов заболевания «по требованию».
Из данной таблицы видно, что процент выполнения пациентами отдельных рекомендаций по проведению противорецидивной терапии ХБП невысок. Возможно, столь низкие показатели являются результатом отсутствия активной разъяснительной работы со стороны врача о необходимости предупреждения обострений заболевания и низкой приверженностью пациентов к лечению.
Полностью от приема алкоголя на ранних стадиях болезни отказалось минимальное количество больных (3,4% при длительности ХБП до года и 4,9% при продолжительности заболевания от 1 до 3 лет). Причем, с увеличением длительности ХБП, степень отказа от приема алкоголя возрастает незначительно (с 3,4% при длительности заболевания до 1 года до 10,2%) при продолжительности заболевания от 5 до 7 лет). Однако на более поздних сроках болезни (при длительности ХБП более 7 лет) отмечается существенное повышение частоты встречаемости отказа от употребления алкоголя (до 42,7%о); из чего можно сделать вывод, что полный отказ от приема алкоголя является, по мнению больных, довольно значимым фактором, влияющим на частоту и выраженность обострений заболевания. Однако от курения больные отказываются с трудом. Процент выполнения данной рекомендации оставался низким даже на поздних сроках ХБП и не превышал 16,4%). По-видимому, пациенты не считают, что данный фактор каким-либо образом влияет на развитие и течение болезни и способствует ее прогрессированию.
Пищу небольшими порциями 5-6 раз в день принимали лишь 15,8% опрошенных с длительностью течения ХБП более 7 лет. Еще более низкая степень выполнения данной рекомендации отмечается на ранних сроках заболевания. Пациенты объясняют подобную ситуацию не отсутствием желания соблюдать назначенный режим питания, а отсутствием возможности. Часто принимать пишу не получается в силу занятости пациентов, а также их рабочего графика. С увеличением длительности заболевания уровень выполнения рекомендаций по соблюдению диеты становится выше. Количество пациентов, регулярно соблюдающих диету, возрастает с 16,2%о в первый год заболевания до 57,3%) через 7 лет болезни. Из вышесказанного можно сделать вывод, что, по мнению самих больных, соблюдение диеты является одним из ключевых моментов в профилактике обострений данного заболевания.
Необходимо отметить, что по сравнению с другими рекомендациями наиболее высокий процент выполнения связан с приемом ферментных препаратов. С увеличением длительности ХБП соблюдение данной рекомендации возрастало. Так, в первый год болезни процент выполнения этого назначения составлял 51,9%, а при продолжительности заболевания более 7 лет 72,6%. Это связано с тем, что по мнению больных, ферменты уменьшают выраженность признаков внешнесекреторной недостаточности и болевого синдрома.
Значение комплексной оценки приверженности к лечению, качества жизни и психоэмоционального статуса больных в прогнозировании обострений хронического билиарнозависимого панкреатита
ХБП относится к категории заболеваний, которые проявляются периодами ремиссий и обострений, с постепенным прогрессированием внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности ПЖ, что приводит к постепенному ухудшению как самочувствия, так и КЖ пациентов. Рецидивы в большинстве случаев связаны с несоблюдением диеты, нарушением рекомендованного режима приема пищи, отсутствием адекватной поддерживающей терапии заболевания [7, 22, 110].
В период обострения ХБП особое значение приобретает своевременность обращений за медицинской помощью для назначения соответствующего лечения. Проведенные исследования показали, что сроки обращения за медицинской помощью больных, находившихся под нашим наблюдением, варьировали от момента появления первых признаков до семи и более дней после начала обострения. Влияние возраста, пола, образования больных ХБП на сроки их обращения за медицинской помощью отражены в таблице 9.
Из таблицы видно, что независимо от возраста, пола и образования количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью как при появлении первых симптомов обострения ХБП, так и через неделю после возникновения признаков его рецидива было практически одинаковым. Так, в возрастной группе до 30 лет в первый день за медицинской помощью обратились 27,9% больных ХБП, а через неделю после появления первых признаков обострения заболевания - 33,4%. В других возрастных группах также не выявлено четкой зависимости между возрастом и сроками госпитализации. Следует отметить, что уровень образования тоже существенно не влиял на сроки обращения пациентов за медицинской помощью; в группах пациентов с высшим и средним специальным образованием в первый день к врачу обратились 36,9%) и 32,8% опрошенных, а через неделю после появления симптомов обострения заболевания 35,8%) и 28,5% больных соответственно.
Можно предположить, что сроки обращения за медицинской помощью в большей мере зависят не от пола, возраста больного, наличия определенного образования, а от особенностей психологического профиля личности пациента. Влияние психологического профиля личности на сроки обращения пациентов за медицинской помощью представлено в таблице 10.
Как следует из таблицы 10, для больных, которым свойственно обращение за медицинской помощью при появлении первых признаков рецидива заболевания, характерны такие черты личности как истерия, паранойяльность и гипомания. В группе больных, обратившихся к врачу в первый день, эти показатели составили 44,1±1,ЗЕД, 47,8±0,9ЕД, 43,2±1,2ЕД соответственно (р 0,05). В тоже время, если обращение к врачу происходило на 6-7 день обострения заболевания, они выражались в величинах, равных 35,8±1,5ЕД, 39,6±1,5ЕД, 36,4±1,1ЕД (различия статистически значимы, р 0,05).
Для больных, обратившихся за медицинской помощью в поздние сроки рецидива ХБП (6-7 день) характерны такие психологические черты как депрессия и психастения. При госпитализации через неделю после начала обострения болезни, у данных пациентов показатель по шкале психастении составлял 40,9±1,ЗЕД, а у поступивших на стационарное лечение при появлении первых симптомов заболевания - 34,3±1,0ЕД. При обращении за медицинской помощью через 6 дней и более показатель по шкале депрессии составил 42,3±1,7ЕД (р 0,05).
Таким образом, у пациентов, которые обращались за медицинской помощью на более поздних сроках рецидива болезни, выявлены депрессивные и психастенические черты личности.
В период пребывания в стационаре больных ХБП было отмечено, что психологический профиль личности накладывает определенный отпечаток на субъективную картину жалоб при сопоставимой динамике клинико-лабораторных показателей. Влияние психологического профиля личности на изменение структуры жалоб в период лечения продемонстрировано в таблице 11.
Как следует из таблицы, частота встречаемости различных жалоб при поступлении в стационар в обследуемых группах незначительно различалась, но была статистически сопоставима. Болевой синдром отмечался у 55,7% и 57,2% в первой и второй группах соответственно и у 50,1% пациентов с нормальными значениями по шкалам психологического профиля личности. С аналогичной же частотой в дебюте рецидива ХБП встречались такие симптомы как тошнота, рвота, метеоризм и диарея. Однако при дальнейшем наблюдении было установлено, что у больных с высокими показателями по шкалам истерии, паранойяльности и гипомании частота встречаемости жалоб уменьшается быстрее по сравнению с группой лиц, у которых отмечаются нормальные оценки по шкалам психологического профиля личности. Особенно ярко это видно по такому признаку обострения ХБП, как абдоминальная боль.
