Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние учения о хроническом панкреатите (Обзор литературы) : 10
1.1 Структурно-функциональная организация поджелудочной железы 10
1.2 Хронический панкреатит: определение понятия, этиология, патогенетические варианты и современные классификационные схемы 18
1.3 Морфогенез хронического панкреатита 29
1.3.1.Современные представления о механизмах хронизации воспаления в поджелудочной железе 29
1.3.2. Фиброгенез при хроническом панкреатите 30
1.3.3.Общие аспекты репаративной регенерации и её нарушения при хроническом панкреатите 35
Резюме 37
ГЛАВА 2 Материал и методы исследований 39
2.1 Материал исследования 39
2.2 Методы исследования 42
ГЛАВА 3 Морфологическая характеристика поджелудочной железы при хроническом панкреатите (операционный материал) 50
3.1 Макроскопическая характеристика 50
3.2 Гистологические изменения в органе 54
ГЛАВА 4 Своеобразие различных клинико-морфологических форм хронического панкреатита 88
4.1 Сравнительная общая клиническая характеристика клинико морфологических форм хронического панкреатита з
4.2 Сравнительная сонографическая характеристика панкреатодуоденальной зоны у пациентов с хроническим панкреатитом 95
4.3 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при различных клинико-морфологических формах хронического панкреатита 101
4.4 Клинико-морфологические сопоставления при хроническом панкреатите 103
ГЛАВА 5 Эффективность методов дооперационной диагностики хронического панкреатита 108
5.1 Оценка качества УЗИ поджелудочной железы и ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита 108
5.2 Пункционная биопсия как верифицирующая процедура природы объемных образований поджелудочной железы 111
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов собственного исследования и заключение 115
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Литература
- Хронический панкреатит: определение понятия, этиология, патогенетические варианты и современные классификационные схемы
- Методы исследования
- Гистологические изменения в органе
- Сравнительная сонографическая характеристика панкреатодуоденальной зоны у пациентов с хроническим панкреатитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние 40 лет хронический панкреатит из сравнительно редкого заболевания превратился в актуальную проблему гастроэнтерологии. В России заболеваемость хроническим панкреатитом составляет - 40,1 (Хазанов А.И.,1999), в США - 26,4 (Di Sebastiano P. et al., 2003), в Японии - 32,91 на 100 тысяч населения (Otsuki М.,2003). Доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 70-80% (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1997;. Dufour М.С et al., 2003; Witt Н., 2003).
Развитие панкреатологии в настоящее время характеризуется двумя основными тенденциями: разработкой и внедрением в клиническую практику современных объективных методов исследования и все большим распространением хирургических способов лечения болезней поджелудочной железы (Ивашкин В.Т., 1993; Данилов М.В. и соавт., 1995). В первую очередь это относится к хроническому панкреатиту. Без ясного представления врача о характере патологического процесса в поджелудочной железе и вариантах дальнейшего его развития, то есть, без клинико-морфологических сопоставлений, выбор правильной тактики лечения и прогноз возможных осложнений затруднительны.
Патологическая анатомия хронического панкреатита нашла отражение в работах Д.С. Саркисова, Т.В. Саввиной (1995), Н.К. Пермякова, Г.А Титовой (1998), G.Kloppel (1998).
Протоки поджелудочной железы - объект особого внимания исследователей проблемы хронического панкреатита (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Cavallini С, 1996;NeIson J.M.et al.,1998). Характер изменений протоков положен в основу классификационных схем заболевания (Singer M.V., Gyr К., Sarles Н., 1985; Singer M.V., Chari S.Т.,1998) и выбора хирургической тактики при хроническом панкреатите (Нестеренко Ю.А., и соавт., 2000). Однако изменения слизистой оболочки протоков не принимались во внимание. По проблеме формирования камней в протоках поджелудочной железы накоплено много интересных научных фактов. Камнеобразование в протоках поджелудочной железы связывают со снижением концентрации литостатина - фосфогликопротеина, секретируемого ацинар-ными клетками, предотвращающего образование нерастворимых кальциевых солей (Sarles Н., 1983;Goggin P.M. et al., 1998). Вместе с тем, электронно-микроскопическое и рентгенологическое изучение структуры панкреатического камня rpjlj ііііп, чтп ггр_пrunny
НАЦИОНАЛЬНАЯ/
З I ВИБЛИОТЕКА
,j
составляет органический матрикс - продукт десквамации эпителия (Harada Н. et al., 1983; Bockmann D.E.et al., 1986), поэтому роль изменений эпителия протоков в образовании панкреатических камней нуждается в изучении.
Таким образом, неполные сведения о морфогенезе клинико-морфологических форм хронического панкреатита определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
На основании клинико-морфологических сопоставлений на операционно-биопсийных материалах установить характер морфологических изменений в поджелудочной железе при различных формах тяжелого хронического панкреатита и морфогенез этого заболевания.
Задачи исследования:
-
провести комплексный клинико-морфологический анализ случаев хронического панкреатита с учетом данных медицинской документации, морфологического исследования операционного материала; исследовать структуру осложнений хронического панкреатита;
-
провести лектингистохимический анализ секрета эпителия протоков при различных клинико-морфологических формах страдания;
3) выявить содержание и состав углеводного компонента "пробок"
в просвете протоков поджелудочной железы при хроническом
панкреатите;
4) выявить закономерности повреждения, репаративных и
адаптивных реакций в поджелудочной железе, возможные нарушения
регуляции роста и дифференцировки эпителия поджелудочной железы
и предложить схему морфогенеза хронического панкреатита;
5) оценить возможности современных инструментальных методов
диагностики этого страдания и возможности пункционной биопсии
под ультразвуковым контролем, как способа дооперационной
морфологической верификации природы объемных образований
поджелудочной железы.
Новизна исследования. Установлено, что осложненные формы хронического панкреатита характеризуются комплексом стереотипных изменений альтеративного, воспалительно-репаративного и адаптивного характера, в то же время имеются различия в клини-
ческой картине и морфологической характеристике его клинико-анатомических форм. Представлена схема морфогенеза хронического панкреатита и показаны особенности морфогенеза калькулезной его формы. Впервые определен углеводный спектр гликопротеинов секрета эпителия протоков поджелудочной железы человека и его изменения при хроническом панкреатите, а так же показана роль протоковой дискринии, изменений морфобиохимических свойств секрета протоков в камнеобразовании.
Практическая ценность работы. Сформулированы единые методические подходы к исследованию операционного материала после оперативных вмешательств по поводу хронического панкреатита, формулировке патогистологического заключения. Данные о последовательных этапах структурно-функциональных преобразований поджелудочной железы при хроническом панкреатите, полученные в результате клинико-морфологических сопоставлений, могут быть использованы для прогноза заболевания и выбора путей лечебной тактики.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Тяжелые (осложненные) формы хронического панкреатита характеризуются сложным комплексом в основном стереотипных альтеративных, воспалительно-репаративных и адаптивных процессов в поджелудочной железе.
-
Камнеобразование - стадийный процесс, результат ацинарной и протоковой дискринии, ведущей к изменению морфобиохимических свойств секрета протоков, осаждению ионов кальция. Камнеобра-зованию предшествуют катаральные изменения слизистой оболочки протоков, сопровождаемые усилением синтеза гликопротеинов с высоким содержанием фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты.
-
Кальцинаты (очаговые обызвествления паренхимы поджелудочной железы) могут наблюдаться при любых клинико-морфоло-гичеких формах хронического панкреатита, свидетельствуют о его длительности и тяжести течения.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные расширяют и углубляют представления о механизмах камне-образования и тканевых перестройках в поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Сведения о морфогенезе хронического
панкреатита внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Челябинской медицинской академии в курсе лекций и практических занятиях по общей и частной патологии по темам: "Тканевые дистрофии и камнеобразующие болезни", "Болезни поджелудочной железы". Сведения о морфологической характеристике хронического панкреатита могут быть использованы в патолого-анатомической практике для улучшения качества диагностики этого страдания на биопсийном и операционном материале. Положения диссертации используются в практической работе Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, патологоанато-мическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора B.C. Очаповского, Челябинском областном патологоанатомическом бюро.
Апробация работы и публикации: Основные положения диссертации были доложены на X Международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии", Гурзуф, Украина, 2002 год; 18 и 19 Всероссийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", (Геленджик, 2002 год; Сочи, 2004.) IV конференции молодых ученых Кубани "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии", Краснодар, 2003 год (I премия). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем работы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 38 рисунками, 24 таблицами и 2 схемами. Указатель литературы включает 128 отечественных и 148 иностранных источника.
Хронический панкреатит: определение понятия, этиология, патогенетические варианты и современные классификационные схемы
Гистотопографические исследования в трех плоскостях (Пастушенко В.Л, 1972) позволяют говорить о наличии тонкой истинной капсулы, отроги которой делят поджелудочную железу на дольки. Внеклеточный матрикс составляет 10% объема железы (Коротько Г.Ф., 2002).
Дольки состоят из структурно - функциональных экзокринных единиц - ацинусов (асншз(лат.)- «виноградная ягода») - сложных альвеолярно-трубчатых белковых желез, секретирующих около 30 ферментов.
Ацинарная клетка - основной структурный компонент ацинуса, типичная белоксинтезирующая и секретирующая клетка с мерокриновым типом экструзии секрета. В зависимости от состояния органа возможна смена секреции на апокриновую (Коротько Г.Ф., 2002). На долю ациноцитов приходится 75-90% клеточной массы железы (Коротько Г.Ф., 2002). Ациноциты синтезируют и выделяют в составе своих секретов гидролитические ферменты - протеиназы (трипсиноген), нуклеазу, амилазу, липазу, фосфолипазу А2, карбоксилэстеразу, карбогидразы, всего около 20 ферментов. Ингибитор трипсиногена вырабатывается также в ацинарных клетках и упаковывается с трипсином в зимогенные гранулы. Активация ферментов происходит в просвете двенадцатиперстной кишки под влиянием желчи, кишечной энтерокиназы и изменения рН с 9,0 в протоках до 6,0 в ДГЖ. Таким образом, место активации потенциально деструктивных ферментов «географически» удалено из поджелудочной железы. 1.1.1 Протоковая система
От полости ацинуса - центроацинозного протока, образованного апикальными поверхностями ациноцитов, начинается вставочный отдел панкреатического протока, выстилка которого образована центроацинозными клетками, отличающимися от ациноцитов содержанием меньшего количества митохондрий и слабым развитием эндоплазматической сети (Egerbacher М., Воск P., 1997). Вставочный отдел открывается в межацинарный проток, за которым следует внутридольковый проток. Важно отметить, что межацинарный и внутридольковый протоки выстланы низким призматическим (кубическим) эпителием, по ультраструктурному строению сходными с центроацинозными клеткам. Морфологическое сходство определяет и функциональную их идентичность, они продуцируют жидкую составляющую панкреатического сока, их секрет беден ферментными белками и богат бикарбонатом, в цитоплазме этих эпителиальных клеток определяется высокая активность карбоангидразы. На микроворсинках клеточной поверхности определяется тонкая полоска сиалогликопротеинов (Egerbacher М., Воск Р., 1997).
Эпителиальная выстилка междольковых, дольковых и главного и добавочного протока поджелудочной железы (4-5% клеточной массы железы) состоит из основных клеток (большинство эпителиальных клеток), называемых также вирсунгоциты, и специализированных клеток бокаловидных, реснитчатых и эндокринных, так же имеются базальные клетки. В эпителиальной выстилке присутствуют интраэпителиальные лимфоциты, дендритические клетки Лангерганса (Egerbacher ML, Bock P., 1997).
Основные клетки призматической формы соединены у апикального полюса плотными контактами, имеют на апикальной поверхности микроворсинки, заключенные в гликокаликс. В цитоплазме содержится различное количество секреторных гранул, содержащих гликопротеины (содержимое гранул дает положительную ШИК-реакцию, базофильно при окраске альциановым синим при рН 2,5 в присутствии 0,8 М MgCl , частично чувствительно к перевариванию нейраминидазой), такую же гистохимическую характеристику имеет секрет бруннеровых желез (Egerbacher М., Воск Р., 1997). Лектиногистохимическое исследование обнаружило дополнительное сходство между секретом бруннеровых желез и основных клеток панкреатических протоков - наличие гликопротеинов с концевым расположением сиаловой кислоты, М-ацетил-Э-галактозамина, N ацетил-Б-глюкозамина и a-L-фукозы (Яцковский А.Н., Луцик А.Д., 1991).
Секреция гликопротеинов имеет видовые различия. Бокаловидные клетки, продуцирующие кислые сульфатированные мукополисахариды имеются в эпителиальной выстилке крупных протоков ПЖ большинства животных, но отсутствуют у человека. Реснитчатые клетки очень малочисленны, имеют схожую морфологию с реснитчатыми клетками дыхательных путей и желчного пузыря, имеют синаптические контакты с нервными волокнами и рассматриваются как хеморецепторные клетки. Базальные недифференцированные резервные клетки обнаружены в эпителии всех протоков, кроме вставочных (Egerbacher М., Воск Р., 1997).
Сливаясь и укрупняясь, дольковые протоки образуют протоки третьего и второго порядка, и, наконец, впадают в главный панкреатический проток, именуемый так же вирсунговым протоком или в добавочный (санторинев) панкреатический проток, существующий у 85% людей. Главный панкреатический и добавочный проток имеют внутриэпителиальные и экстраэпителиальные трубчатые мукоидные железы, аналоги бруннеровых желез, имеющие такой же спектр секреции гликопротеинов, что и основные клетки (Egerbacher М., Воск Р., 1997). Главный панкреатический проток начинается в хвосте поджелудочной железы и проходит по всей ее длине, постепенно расширяясь от 2 мм до 5 мм, открывается в ампулу большого дуоденального (фатерова) сосочка, совместно с общим желчным протоком (у 75-80% людей), либо раздельно.
Структурные особенности поджелудочной железы и ее выводных протоков находят свое объяснение в ее эмбриогенезе. Поджелудочная железа млекопитающих, включая человека, развивается из двух зачатков -вентрального и дорсального (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976), при этом тело и хвост железы образуется из материала дорсальной закладки, большая часть головки развивается из вентрального зачатка, имея единое происхождение с желчевыводящей системой.
Методы исследования
Операционный материал и биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961).
Изучение материала было направлено на выявление особенностей характера эпителиальных и стромальных реакций при хроническом панкреатите. С этой целью гистологические срезы, после предварительного депарафинирования, окрашивались по специальным методикам (Меркулов Г.А., 1961; Пирс Э., 1962; Лилли Р., 1969; Автандилов Г.Г., 1994; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).
Коллагеновые волокна идентифицировались в гистологических срезах, обработанных пикрофуксиновой смесью по методу ван Гизона. Эластические волокна окрашивались резорцин-фуксином по Харту. Ретикулярный каркас выявлялся путем импрегнации азотнокислым серебром по методу Гордона и Свит. Идентификация коллагенов I и III типов проводилась путем поляризационной микроскопии при окраске пикро-сириусом красным (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996), оценивались особенности топики и характера распределения различных типов коллагенов. Стромальные и эпителиальные мукополисахариды и гликопротеины были выявлены ШИК-реакцией с дозированным окислением, толуидиновым синим с предварительным сульфатированием и без него, альциановым синим при рН=1,0 и рН=2,5. Кроме того, использовалась ШИК-реакция в комбинации с альциановым синим.
В 20 случаях для характеристики особенностей биосинтеза гликопротеинов в слизьобразующих клетках эпителиальной выстилки протоков исследовано распределение углеводных детерминант гликопротеинов с использованием набора лектинов разной углеводной специфичности (таблица 2.5), меченных пероксидазой хрена (НІЖ «Лектинотест», Львов, Украина).
Название лектина Обозначение в соответствии с международной номенклатурой Углеводная специфичность Концентрациялектина вийкубационнойсреде (мкг/мл) Лектинбобовникаанагиролистного LAA a-L- фукоза 10 Лектин бузины черной SNA : N-ацетилнейрамино вая кислота 50 Лектин чечевицы LCL a-D-манноза 30 Лектин улитки виноградной HPL М-ацетил-О-галактозамин 30 Лектин клубней картофеля PTL ІМ-ацетил-Б-глюкозамин 30 Лектин сои SBA a-D-галактоза 50
В соответствии с рекомендациями А.Д. Луцика (1989) парафиновые срезы толщиной 5 мкм помещали на каплю дистиллированной воды и высушивали при температуре 42С в течение 48 часов. После депарафинирования срезы для угнетения неспецифической активности эндогенной пероксидазы инкубировались 20 минут в метаноле с прибавлением 0,3% перекиси водорода, проводились через спирты нисходящей концентрации и тщательно промывались в забуференном изотоническом растворе хлорида натрия при рН 7,4, затем обрабатывались лектином в забуференном изотоническом растворе, оптимальные концентрации инкубационного раствора приведены в табл. 2.2.1 (Луцик А.Д. и соавт., 1989), и инкубировались 45 минут при комнатной температуре во влажной камере, промывались в двух порциях забуференного изотонического раствора (рН 7,4). Для выявления пероксидазы использовали систему бензидина гидрохлорид - перекись водорода (Пирс Э., 1968). После удаления избытка хромогена промыванием в дистиллированной воде, препараты подсушивали в термостате и заключали в нейтральный канадский бальзам. Для контроля специфичности реакции срезы перед обработкой меченным лектином инкубировали в 1%-ном растворе йодной кислоты в течение 30 минут (при этом происходит окисление углеводных остатков гликоконъюгатов).
В 10 случаях хронического панкреатита с целью изучения механизма адаптационных изменений поджелудочной железы проведено иммуноморфологическое определение экспрессии протеина р53, антигена КІ67, онкопротеина bcl-2 и с-тус стептавидин-биотин-пероксидазным методом («Novocastra», Великобритания). В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела: р53 клон D07, КІ67 клон ММ1, bcl-2 клон bcl-2/100/D5, c-myc клон 9Е11 («Novocastra», В eликобритания).
Серийные парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм наносили на предметные стекла с адгезивным покрытием. Иммунопероксидазную реакцию проводили на парафиновых срезах по одноэтапному протоколу с демаскировкой антигена высокотемпературной обработкой ткани. Стекла со срезами помещали в термостат (+56С) на 30 мин. После стандартной процедуры депарафинизации и дегидратации предметные стекла со срезами кипятили в 0,01 М цитратном буфере в скороварке при высоком давлении 1,5-2 мин. Далее после остывания и промывки срезов проводилась ингибиция эндогенной пероксидазы во влажной камере в течение 10 минут при температуре 22 С путем обработки срезов 3% раствором перекиси водорода. Инкубация с нормальной неиммунной сывороткой в течение 30 мин при комнатной температуре, инкубация с первыми (специфическими) антителами 1 час в термостате (+37С), после промывки в 2 сменах трис-№С1-буфера инкубация со вторыми биотинилированными антителами 30 мин. при комнатной температуре. После двукратной промывки в трис-№С1-буфере инкубация с стептавидин-биотин-пероксидазным комплексом 30 мин. при комнатной температуре, далее промывка в 2 сменах трис-ЫаО-буфера и выявление пероксидазы хрена диаминобензидином, окрашивание гематоксилином и заключение в полистерол. Изучение объемного соотношения стромы, эпителиального компонента (ацинусов и протоков), эндокринных островков, плотности воспалительного инфильтрата и процентного соотношения его компонентов проводилось планиметрическим методом точечного счета Г.Г.Автандилова (1990). Высоту эпителия протоков определяли с помощью объект -микрометра и окулярного микрометра. Для полуколичественной оценки фиброза использовалась двенадцати бальная система (Kloppel G.,1991) (таблица 2.6). Индекс фиброза определяется как сумма градаций перилобулярного и интралобулярного фиброза, минимальное его значение 0 - фиброз отсутствует и максимальное 12 - выраженный перилобулярный и диффузный итралобулярный фиброз.
Гистологические изменения в органе
Лектингистохимический анализ углеводсодержащих компонентов внутриклеточных структур и содержимого протоков был произведен в 20 случаях хронического панкреатита, из которых в 10 - в просвете протоков обнаружены камни (1 группа), в 10 случаях камнеобразование в протоках отсутствовало (2 группа) и 6 контрольных образцах поджелудочной железы.
В норме цитоплазма клеток эпителиального покрова крупных протоков и гландулоцитов ассоциированных с ними желез характеризовалась умеренной реакцией с LAA и слабой реакцией связывания SNA и PTL, лишь отдельные клетки обнаруживали реакцию с HPL (рис. 3.19) (таблица 3.3). Это позволяет заключить, что преобладающим углеводным компонентом секретируемых гликопротеинов является L-фукоза, при этом существенно содержание N-ацетилнейраминовой кислоты и её предшественника ]Ч-ацетил-В-глюкозамина, что показано и в исследовании S. Geleff, P. Воск (1984). В просвете крупных протоков непостоянно определялся секрет, дающий слабую реакцию связывания LAA (таблица 3.4). Цитоплазма эпителия мелких протоков не обнаруживала сродства к лектинам, за исключением отдельных клеток, имеющих слабую реакцию связывания с LAA и SNA. На апикальной поверхности эпителия протоков всех генераций определялась тонкая полоска LAA и SNA положительного материала - гликокаликс.
При калькулезной форме страдания было отмечено неравномерное нарастание интенсивности реакции связывания LAA, SNA, PTL и HPL в супрануклеарной зоне цитоплазмы эпителия крупных протоков и в гландулоцитах ассоциированных с ними желез (реакция от умеренной до выраженной), и некоторое перераспределение лектин-рецепторных комплексов в виде появления слабой, но отчетливой реакции связывания LAA и SNA эпителием мелких протоков (рис. 3.20).
В просвете протоков 1-ІЙ порядка определялись массы с высокой плотностью связывания LAA и SNA (таблица 3.4). Таким образом, "белковые пробки" правильнее было бы называть гликопротеиновыми, так как в них было обнаружено большое количество остатков L-фукозы и №цетилнейраминовой (сиаловой) кислоты (рис. 3.21 и 3.22). За счет карбоксильных групп N-ацетилнейраминовой кислоты эти массы имели отрицательный заряд и, следовательно, приобретали способность осаждать ионы кальция из растворов (рис. 3.22 (б)). a
Лектинограмма при хроническом панкреатите без образования камней в протоках характеризовалась вариабельностью связывания лектинов. Интенсивность связывания LAA эпителием крупных протоков была неодинакова в различных секреторных регионах. Соответственно выделению катаральной и атрофической формы изменения протоков, наряду с протоками, высокий цилиндрический эпителий которых обнаруживал выраженную и умеренную реакцию связывания (рис. 3.23 (а)) имелись протоки с уплощенным эпителием, цитоплазма которого связывала LAA со слабой интенсивностью (рис. 3.23 (в)), либо теряла способность в связыванию лектинов.
А Рис. 3.23 Хронический панкреатит без образования камней в протоках. Катаральная форма изменения протоков: а) интенсивное связывание LAA, б) отсутствие связывания SNA в цитоплазме эпителия. Атрофическая форма изменения протоков: в) слабое связывание LAA в цитоплазме эпителия протоков , г) слабая реакция с LAA содержимого протоков. Пероксидазная реакция а,б,в) ув.х 400; г) ув.х 100.
При этом и катаральная и атрофическая форма характеризовались снижением содержания N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислоты в цитоплазме эпителия протоков и гландулоцитах ассоциированных с протоком желез, слабая и умеренная реакция с SNA и PTL наблюдалась лишь в цитоплазме отдельных эпителиальных клеток (рис. 3.23(6)). Секрет крупных протоков, оксифильный при окрашивании гематоксилином 79 эозином, дававший ШИК-реакцию, связывал с умеренной и слабой интенсивностью LAA (рис. 3.23(г)).
Таким образом, эпителий при катаральной форме характеризовался увеличением содержания терминальной фукозы и значительным снижением содержания N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислоты в составе гликопротеинов цитоплазмы, а атрофические изменения эпителия протоков сопровождаются уменьшением содержания, а затем и полным исчезновением олигосахаридных компонентов гликопротеинов.
При хроническом панкреатите менялось объемное соотношение тканевых компонентов органа - структурный профиль поджелудочной железы (таблица 3.5). Изменение структурного профиля поджелудочной железы при её хроническом страдании показывало, что структурная перестройка характеризовалась значительной убылью экзокринной паренхимы.
Обращала на себя внимание неравномерность размеров долек за счет различной выраженности атрофических изменений ацинусов в каждом случае, то есть, в различных секреторных регионах отсутствовала синхронность нарастания атрофии. Наряду с неизмененными дольками имелись дольки с резко выраженным интралобулярным фиброзом, дискомплексацией ацинусов и формированием мелких тубулярных структур, выстланных низким цилиндрическим эпителием (рис. 3.24).
Сравнительная сонографическая характеристика панкреатодуоденальной зоны у пациентов с хроническим панкреатитом
Ретроспективный анализ клинических проявлений на основе клинико-морфологических сопоставлений выявил своеобразие форм хронического панкреатита. Для хронического калькулезного панкреатита был характерен более длительный анамнез, медиана продолжительности заболевания до принятия решения об оперативном лечении составляла 5 лет (LQ 3, UQ 8 лет), медиана возраста к моменту появления первых симптомов заболевания - 36 лет (LQ 32, UQ 44 года), преобладали пациенты мужского пола (м:ж=21:1). Этот вариант страдания имел стадию ранних клинических проявлений, у 86% пациентов первому приступу предшествует тупая средней интенсивности боль и диспепсия. Болевой синдром выраженный, боли имели постоянный характер.
Хронический обструктивный панкреатит характеризовался менее длительным анамнезом, медиана продолжительности страдания до оперативного лечения 2 года (LQ 1, UQ 3 года), средний возраст к моменту появления первых симптомов - 41 rofl(LQ:30, UQ 53 года). Этот вариант страдания характеризовался внезапным началом у 88% больных. Болевой синдром отличался рецидивирующим характером у 72% пациентов и высокой интенсивностью.
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы была зарегистрирована у 7 (13%) больных. У всех этих пациентов сахарный диабет был расценен как вторичный (панкреатогенный), инсулинзависимый, средней степени тяжести, компенсированный.
Среди пациентов с калькулезным панкреатитом гипергликемия была зарегистрирована у двух больных: у мужчины с продолжительностью заболевания 8 лет и женщины, страдающей хроническим панкреатитом 18 лет. Все пациенты с обструктивным панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью (4 мужчины и 1 женщина с длительностью заболевания до 3 лет) имели ложные кисты тела и хвоста ПЖ. Паренхиматозный вариант хронического панкреатита, на наш взгляд, является редким, зарегистрирован у 5 пациентов (10%)- у 3 мужчин и 2 женщин. Средний возраст пациентов 42,25+3,89 года, для этой формы страдания был характерен непродолжительный анамнез, средняя длительность заболевания 1,02+0,57 лет, все больные отмечали наличие стадии ранних клинических проявлений. Это вариант хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, все пациенты имели такие осложнения, как механическая желтуха и стеноз двенадцатиперстной кишки. Болевой синдром при паренхиматозном хроническом панкреатите характеризуется постоянными болями в области эпигастрия.
При сопоставлении результатов стереометрического исследования и полуколичественной оценки выраженности фиброза с использованием шкалы Клоппеля (Ammann R., Kloppel G., 1996)] выявлена сильная положительная связь (R=0,86 при калькулезном варианте, R=0,83 при обструктивном варианте R O при паренхиматозном варианте страдания). Использование индекса Клоппеля в патоморфологическом заключении по операционному материалу способствует детализации и унификации морфологического исследования.
Оценка качества диагностики - важный вопрос, требующий концентрации усилий клиницистов и патологов. Используя патоморфологическое исследование операционного материала как эталонный метод, оценена эффективность инструментальных методов диагностики в обнаружении камней в протоковой системе, кальцинатов и ложных кист при различных клинико-морфологичесих формах хронического панкреатита.
Точность ультразвукового метода диагностики в обнаружении кальцинатов и ложных кист в поджелудочной железе 88%, камней в протоках железы - 94%. Точность ретроградной холангиопанкреатография в обнаружении камней в протоковой системе 100%, кальцинатов в поджелудочной железе 97%. В современной клинике имеются возможности определить клинико-морфологическую форму хронического панкреатита до оперативного вмешательства.
Для диагностики природы очаговых образований поджелудочной железы необходимо использование морфологического (биопсийного) метода диагностики.
Нами показана высокая эффективность использования пункционной биопсии очаговых объемных (узловых и полостных) образований поджелудочной железы, выполняемой под УЗ-контролем, как верифицирующей процедуры в дифференциальной диагностике опухолевой и неопухолевой их природы (таблица 5.7).
