Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о морфофункциональнои характеристике щитовидной железы в детском возрасте (обзор литературы) 10
1.1. Роль тиреоидных гормонов и гистогенез щитовидной железы 10
1.2. Влияние экологических факторов на структурно-функциональные особенности щитовидной железы 18
1.3. Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы при патологии матери, плаценты и заболеваниях у детей 24
1.4. Экологическая обстановка в крупном промышленном центре Южного Урала- г.Челябинске 27
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Принципы группировки материала и дизайн исследования 32
2.2. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у мертворожденных и детей первого года жизни 41
3.1. Динамика изменения массы органа 41
3.2. Морфофункциональные варианты строения щитовидной железы 46
3.3. Влияние патологии матери, родов, последа и причин смерти на морфофункциональную характеристику щитовидной железы 73
Глава 4. Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у детей в возрасте от 1 года до 18 лет 87
Глава 5. Обсуждение результатов собственного исследования и заключение 102
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Влияние экологических факторов на структурно-функциональные особенности щитовидной железы
- Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы при патологии матери, плаценты и заболеваниях у детей
- Принципы группировки материала и дизайн исследования
- Морфофункциональные варианты строения щитовидной железы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние десятилетия установлено влияние техногенного загрязнения окружающей среды на неуклонный рост патологии щитовидной железы у детей. Ситуация усугубляется тем, что многие регионы РФ являются территориями йодной недостаточности (Касаткина Э.П. и др., 1996; Боев В.М. др., 1998; Абросимов А.Ю. и др., 2000; Карпеева Е.Е., Балева Л.С., 2001). Отмечено, что пролонгированный латентный период, пластичность компенсаторных реакций способны сместить детскую тиреоидную заболеваемость в более поздний возраст (Демидчик Е.П. и др., 1996; Коваренко М.А. и др., 2001; Хмельницкий O.K., 2002). В условиях зон антропогенного загрязнения и йодного дефицита обнаружены изменения морфологии щитовидной железы у мертворожденных, детей и молодых условно здоровых лиц (Черствой Е.Д. и др., 1993; Пампутис С.Н. и др., 2000; Бронников В.И. и др., 2005; Глумова В.А. и др., 2005; Hanson G.A. et al., 1985).
Масштабные морфоэкологические исследования, проведенные в ряде областей России, позволили утверждать, что «патологию щитовидной железы можно с полным правом рассматривать как маркер экологического неблагополучия» (Хмельницкий O.K., 2000; 2003).
Вышеизложенные факты актуальны для г. Челябинска -индустриального центра Южного Урала, где отмечен рост заболеваний щитовидной железы, в том числе злокачественных новообразований, имеется йододефицит у значительной части детской популяции и возросшая экологическая нагрузка нарушает физическое развитие подростков (Привалов В.А. и др., 2000; Узунова А.Н. и др., 2004; Кулаев И.А., 2005).
Исследование щитовидной железы подразумевает формирование «своеобразной точки отсчета» - возрастной нормы патологически не измененной щитовидной железы в той или иной местности (Авдеенко Ю.Л., Хмельницкий O.K., 2001). Отсюда становится очевидной необходимость
изучения «нормальной» щитовидной железы у детей — жителей г. Челябинска и промышленных городов области не проводившееся более 40 лет (Ковалев М.М., 1966).
Тиреоидная дисфункция сопровождает напряженное течение адаптации у новорожденных, перенесших гипоксию, а также сопутствует широкому кругу заболеваний (Князев Ю.А. и др., 1991; Провоторов В.М. и др., 2002). Сведения о структурно-функциональном состоянии щитовидной железы у детей при различных заболеваниях немногочисленны; в большинстве работ исследования ограничены определенным периодом детского возраста и конкретными нозологиями (Потапова И.Н., 1971; Волченко К.Л., Битюцкий В.М., 1973; Григоренко А.А., 1981; Rothuchs D. et al., 1995). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установить структурно-функциональные особенности щитовидной железы у детского населения крупных промышленных центров Южного Урала на основании комплексного патоморфологического изучения аутопсийного материала для разработки мероприятий, ориентированных на профилактику, раннее выявление тиреоидной патологии, обусловленной экологическими факторами и для объективизации суждения о причине и механизме смерти в детском возрасте. ЗАДАЧИ
Изучить особенности морфологической структуры щитовидной железы у мертворожденных и детей с применением гистохимических, иммуногистохимических, электронномикроскопических методов исследования
Определить средние показатели массы, относительный объем структурных компонентов щитовидной железы в зависимости от периода детского возраста.
Исследовать процессы пролиферации, дифференциировки и апоптоза паренхиматозных клеток щитовидной железы в зависимости от структурно-функционального типа ее организации.
Установить влияние танатогенеза на структурно-функциональную характеристику щитовидной железы у мертворожденных и детей.
Оценить результаты проведенного комплексного морфологического исследования детей различных возрастных групп для определения воздействия на щитовидную железу струмогенных факторов окружающей среды.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведена комплексная морфофункциональная оценка щитовидной железы у детей, проживающих на Южном Урале. Установлено, что в настоящее время популяция детей в индустриальных центрах Челябинской области характеризуется тенденцией к увеличению массы щитовидной железы в неонатальном периоде и уменьшением массы органа в дошкольном и школьном возрасте по сравнению с 60-ми годами прошлого века. Выявленные гистологические особенности щитовидной железы (макрофолликулярно-кистозное строение, коллоидоррагия, липоматоз стромы) у детей дошкольного и школьного возраста можно расценивать как латентную дизрегуляционную патологию, приводящую к зобу.
Изучены морфометрические параметры, пролиферативная активность, апоптоз, ультраструктурные особенности структурно-функциональных типов щитовидной железы в разные периоды детского возраста. Такие данные предоставляют возможность оценить как норму, так и характер изменений при «аварийной» реорганизации щитовидной железы у детей первого года жизни.
Показано, что морфофункциональная характеристика щитовидной железы зависит от возрастного периода детского возраста и причин смерти. С увеличением продолжительности постнатальной жизни детей возрастает
8 частота регистрации фолликулярно-коллоидного типа щитовидной железы. Установлена ведущая роль антенатальной гипоксии, асфиксии новорожденных в генезе десквамативного типа щитовидной железы. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты исследования структурных параметров щитовидной железы необходимы для объективизации представлений о ее возрастной норме в различные периоды детского возраста на территории г. Челябинска и промышленных центров области. Выявленная взаимосвязь между структурно-функциональной характеристикой щитовидной железы, возрастом и танатогенезом мертворожденных и детей способствует выявлению латентной тиреоидной патологии, обусловленной экологическими факторами, установлению причины и механизма смерти в патологоанатомической практике.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у детского населения крупных промышленных центров Южного Урала определяется гестационным возрастом плода, возрастным периодом постнатальной жизни, основным заболеванием и танатогенезом.
Аварийная реорганизация щитовидной железы сопровождается качественными и количественными изменениями структурных компонентов органа и обусловлена влиянием гипоксии.
Регрессивные изменения (макрофолликулярно-кистозное строение, коллоидоррагия, липоматоз стромы) в щитовидных железах, соответствующих по массе возрастной норме свидетельствуют о латентной дизрегуляционной тиреоидной патологии и наряду с увеличением массы являются этапом зобной трансформации под влиянием комплекса струмогенных факторов индустриальных городов Южного Урала.
9 ВНЕДРЕНИЕ
Результаты исследования используются в практической работе Областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 3» г. Магнитогорска, в учебном процессе на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации представлены на IV итоговой научно-
практической конференции молодых ученых Челябинской государственной
медицинской академии (Челябинск, 2006), V итоговой научно-практической
конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской
академии (Челябинск, 2007), III Всероссийской научно-практической
конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-
приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007). ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 6 работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Работа изложена на 148 страницах, иллюстрирована 22 рисунками, 27 таблицами, 1 схемой. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 240 источников (196 отечественных, 44 зарубежных публикаций).
Влияние экологических факторов на структурно-функциональные особенности щитовидной железы
К настоящему времени среди проблем экологической эндокринологии выделены следующие аспекты: влияние условий обитания и влияние антропогенного загрязнения экосистемы на человека (Ткачев А.В., 1989; Хмельницкий O.K., 2000).
В последнее время многими авторами подчеркивается тот факт, что тиреоидная патология у детей и молодых лиц сопровождается развитием зобной трансформации ЩЖ (Степанов С.А. и др., 1988; Хмельницкий O.K. и др., 2000; Коваренко М.А. и др., 2001; Максимов А.Л., Горбачев А.Л., 2001; Бутова Е.А. и др., 2004; Тахауов P.M. и др., 2004; Szymborska М. et al., 2001; Crncevic-Orlic Z. et al., 2006).
Зоб - это увеличение ЩЖ (Бомаш Н.Ю., 1981). O.K. Хмельницкий (2002) определяет зоб как гиперплазию органа, которая приводит к увеличению его массы и анатомических размеров, выходящих за пределы средних показателей ЩЖ определенной местности и для данного возраста. Е.А. Валдина (2001) трактует зоб как стойкое увеличение ЩЖ, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Ввиду этого Е.Ф. Лушников (2002) считает, что термин «зоб» в настоящее время отражает явление, а не сущность болезни, предлагая использовать его только для характеристики зобной болезни. Большинством авторов современных публикаций понятие «зоб» заменено термином «йоддефицитные заболевания», который объединяет целый ряд болезней ЩЖ населения, проживающего в йоддефицитных районах (Балаболкин М.И., 1997; Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю., 1997; Гребенкин Б.Е., 2002)
К настоящему времени накопилось достаточно данных о пусковой роли дефицита йода в развитии зоба. На степень йододефицита влияют многие физиологические, биохимические факторы: скорость метаболизма йода в организме, эффективность захвата и утилизации йода тиреоидными клетками, соотношение секретируемых гормонов, возраст (Бонецкий А.А. и др., 1999; Кандрор В.И., 1999; Шабалин А.В. и др., 2004; Delange F., 1994). У детей немалую роль отводят генетическим нарушениям гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (ГГТС), которые проявляются врожденным гипо- или гипертиреозом (Кандрор В.И., 2001; Dentice М. et al., 2006).
Изучение проблемы зобной эндемии поставило вопрос о появлении зоба среди детского населения на фоне нормального потребления йода (Купче Т.К., 1990; Касаткина Э.П., 2001; Zimmerman М.В. et al., 2005; Li М. et al., 2006). Однако E. Ф. Лушников (2002) подвергает сомнению существование зобной эндемии при отсутствии дефицита йода в регионе. Некоторые авторы отмечают, что йодопрофилактика не только не привела к снижению частоты заболеваемости зобом, но, и, вероятно, обусловила изменение структуры заболеваемости ЩЖ. Наблюдается тенденция роста узловых и смешанных форм зоба, аутоимммунных тиреоидитов и опухолевых поражений (Павловский М.П. и др., 1990). Исследование зависимости уровней экскреции йода с мочой, сывороточного ТСГ и степени увеличения ЩЖ у детей Афганистана установило, что отсутствие зобноувеличенной железы не является индикатором йодного дефицита (Oberlin O.et al., 2006).
Увеличение массы и размеров ЩЖ происходит за счет гиперплазии паренхимы и избыточного накопления внутрифолликулярного коллоида. Гиперплазия проявляется в виде пролиферации, как интерфолликулярного эпителия, так и эпителия фолликулов и носит характер компенсаторного процесса. Развитие идет только в одном направлении: от диффузных форм к узловым. На определенной фазе теряется зависимость от первичного фактора, нарушаются стромально-эпителиальные взаимоотношения, гистогематический барьер, вследствие чего затрудняется выведение гормонов ЩЖ, что приводит к патоаутокинезу эндемического зоба (Бомаш Н.Ю., 1981; Прокопчук B.C., 1985; Кандрор В.И., 1988; Бронштейн Э.М., 1999; Хмельницкий O.K., 2000; Studer Н. et al., 1992).
Таким образом, исходя из представлений о патогенезе зоба, становится понятным, что физиологическая гиперплазия ЩЖ является обратимым процессом до определенного предела (Терпугова О.В., 1997). Вместе с тем, существует мнение об обратимости в ряде случаев патологического процесса (Холодова Е.А., Козюк Г.К., 1989).
Считается, что масса ЩЖ характеризует ее тиреотропную активность, однако подвержена выраженным индивидуальным колебаниям. Более постоянной величиной является относительная масса - соотношение массы ЩЖ и массы тела (Хмельницкий O.K. и др., 1975; Быков В.Л., 1979). Масса ЩЖ плодов и новорожденных изучена во многих работах, проведенных в регионах эндемичных по зобу. Отмечалось снижение случаев врожденного зоба и уменьшение массы ЩЖ у мертворожденных и детей, что объяснялось влиянием йодопрофилактики (Ковалев М.М., 1966; Мальян Н.А., 1971; Невежина К.Я., 1975; Тидир А.А., 1985). По данным современной литературы, показатели массы ЩЖ в перинатальном периоде сопоставимы в эндемичных регионах и йоднаполненных регионах (Хмельницкий O.K., Иванова А.Ю., 2001; Черенков И.А., 2001; Алещенко И.Е. и др., 2002; Глумова В.А, и др., 2005). По мнению некоторых авторов, работы, касающиеся исследования возрастных объемов ЩЖ у детей немногочисленны; остается малоизученной проблема неонатального зоба (Гребенкин Б.Е., 2002; Жарская И.М. и др., 2004).
Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы при патологии матери, плаценты и заболеваниях у детей
На протяжении всего внутриутробного периода плод полностью зависит от материнского организма, а, следовательно, от условий в которых пребывает мать (Савченков Ю.И., Лобынцев К.С., 1983; Калашникова Е.П., 1986).
Течение беременности в условиях йододефицита увеличивает частоту гестозов, фетоплацентарной недостаточности, а также осложнений родовой деятельности (Михайленко Е.Г., Мацидонская Г.Ф., 1989; Гребенкин Б.Е., 2002; Рощупкина Н.Н., Ширяева Л.И., 2005). По данным литературы, в районах с недостаточностью йода отмечается более высокие показатели мертворождения, врожденных пороков развития, перинатальной и младенческой смертности (Дедов В.И. и др., 1992). Значительно чаще у таких детей нарушено течение постнатального периода, выражена тиреоидная дисфункция (Касаткина Э.П. и др., 1997; Касаткина Э.П. и др., 2001; Таранушенко Т.Е. и др., 2003; Щеплягина Л.А. и др., 2003; Glinoer D., 2001).
По результатам массового скрининга было установлено, что наибольшая частота неонатального гипотиреоза отмечается при одновременном сочетании тиреоидной патологии у матери, анемии во время беременности, недоношенности и асфиксии в родах (Сафронова А.В. и др., 2003). По данным некоторых авторов, патология ЩЖ матери независимо от ее вида приводит к высокой соматической заболеваемости и неврологическим нарушениям у детей первых 2 лет жизни (Павлова Т.В. и др., 2006).
Декомпенсированный гипотиреоз матери часто сочетается с эмбриопатиями у плодов, в том числе ЩЖ, ведет к нарушениям фолликулогенеза и синтеза коллоида. В морфологической картине фетальной ЩЖ преобладают хаотично расположенные тиреоциты, единичные фолликулы, заполненные плотным веществом. Ультраструктурный анализ тиреоцитов показал значительное снижение числа коллоидных капель в цитоплазме, разрыхление хроматина, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума (Балаболкин М.И. и др., 1984).
Среди структурно-функциональных особенностей ЩЖ мертворожденных детей от матерей с гипертиреоидным статусом называют снижение массы, функциональной активности и диссоциацию структурных компонентов органа (появление ложной многорядности фолликулярного эпителия, замещение паренхимы соединительной тканью) (Мальян Н.А., 1971; Алещенко И.Е. и др., 2001, 2002). Предполагается, что избыток тиреоидных гормонов у матери и плода ведет к «своеобразной атрофии от бездействия» ЩЖ (Алещенко И.Е. и др., 2002).
Клинико-морфологические сопоставления указывают, что длительно текущие осложнения беременности, соматические и/или инфекционные заболевания матери сопровождаются отставанием структурной дифференцировки ЩЖ на фетальном этапе; активизация сменялась истощением функциональной активности вплоть до полной утраты ЩЖ фолликулярного строения (Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А., 1986).
Центральное место в регуляции адекватных взаимоотношений между матерью и плодом принадлежит плаценте, поскольку от ее функционального состояния зависит жизнедеятельность и становление функций плода (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).
В постнатальном периоде у детей, развивавшихся в условиях хронической плацентарной недостаточности, чаще наблюдается гипотиреоз, нарушение процессов адаптации и задержка физического развития до 3-летнего возраста (Катричева Л.В. и др., 1984; Князев Ю.А. и др., 1991).
Это подтверждается результатами исследования С.А. Степанова с соавт. (1993) ЩЖ плодов при самопроизвольных абортах: выявлено уменьшение объема фолликулов, коллоида, сосудов, нарастание стромального компонента; снижение ферментативной активности фолликулярного эпителия, а, следовательно, гормонопоэза. По данным авторов, связи между уровнем тиреоидных гормонов у матери и морфофункциональным состоянием ЩЖ плода не обнаруживается.
Другие авторы указывают на отсутствие четкой корреляции морфометрических показателей ЩЖ детей и функционального состояния плаценты, отмечая тенденцию к снижению дифференцировки тиреоидного эпителия при хронической плацентарной недостаточности (Хмельницкий О.К., Иванова А.Ю., 2001).
Особенность перинатального периода как периода адаптации, где ведущим фактором танатогенеза является гипоксия, позволило ряду авторов выявить зависимость морфофункционального состояния ЩЖ от причин смерти (Потапова И.Н., 1971; Невежина К.Я., 1975; Барков Л.А. и др., 1984; Калашникова Е.П., 1987; Хмельницкий O.K. и др., 2001). Считается, что у новорожденных детей кислородное голодание носит первичный характер, у взрослых является следствием терминальных состояний (Савельева Г.М., 1974). При острой гипоксии у новорожденных отмечены морфологические признаки повышения функциональной активности ЩЖ: уменьшение объема фолликулов, десквамация эпителия в просвет фолликулов, резорбция коллоида, перифолликулярное полнокровие. Преобладают переходный и десквамативный типы строения. Пролонгированная гипоксия сопровождается развитием адаптационных механизмов и состояние ЩЖ соответствует фолликулярно-коллоидному варианту.
Принципы группировки материала и дизайн исследования
При анализе первичной медицинской документации (историй родов, развития новорожденного, историй болезни и амбулаторных карт умерших детей) оценивались сведения о течении беременности и родов, жалобы, анамнез жизни и заболевания, результаты лабораторно-инструментальных методов диагностики, антропометрические данные (рост и масса тела ребенка). По результатам антропометрии плодов и новорожденных определялась степень их зрелости соответственно сроку гестации, варианты задержки внутриутробного развития согласно центильному распределению (Узунова А.Н. и др., 2002; Шабалов Н.П., 2004).
Оформление патологоанатомического диагноза осуществлялось с учетом принципов его формулирования на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и других работ (Коваленко В.Л., 1995).
После отсепаровывания ЩЖ регистрировались топографические и анатомические особенности. Проводилась визуальная оценка и макроскопическое описание формы, наружной поверхности, фиксировалось наличие или отсутствие перешейка, основных и добавочных долей, пирамидальной доли, поверхности разреза. ЩЖ взвешивалась на лабораторных весах МДВ-200 с точностью до 0,01 г. Кусочки ткани вырезались из обеих долей: верхнего и нижнего полюсов, центральных отделов (Хмельницкий O.K., 2002).
Относительная масса (ОМ) ЩЖ рассчитывалась нами по формуле (Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А., 1986):
Относительная масса ЩЖ = Абсолютная масса (AM) ЩЖ, г х100% (1) Масса тела, г Материал фиксировался в 10% забуференном растворе формалина в течение 24 часов. Далее кусочки ткани ЩЖ обезвоживали, обезжиривали в гистологическом автомате и заливали в парафин по стандартной методике.
С парафиновых блоков готовили срезы (3-8) толщиной 5-7 мкм на предметных стеклах (3-7). После депарафинирования микропрепараты окрашивали с помощью растворов красителей, приготовленных по общепринятым прописям (Пирс Э., 1962; Лилли Р., 1969; Автандилов Г.Г., 1994).
Обзорная микроскопия проводилась на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Гликопротеины стромы, эпителия, коллоида выявлялись с помощью ШИК-реакции, альциановым синим при рН=2,5. Коллагеновые волокна идентифицировались при обработке пикрофуксином по методу ван Гизона. Ретикулярный каркас определяли на срезах импрегнированных азотнокислым серебром по методике Гомори.
При патогистологическом исследовании основой для оценки структурно-функционального состояния ЩЖ детей перинатального, неонатального периодов и грудного возраста стало выделение 3 типов морфофункционального состояния (Лашене Я.И., Сталиорайтите Е.И., 1969; Сталиорайтите Е.И., 1969; Лашене Я.И., 1987). Такое разделение на варианты строения подразумевает, что фолликулярно-коллоидный тип соответствует умеренной степени функционального напряжения ЩЖ («спокойное» состояние). Смешанный или переходный тип свидетельствует о повышенном функциональном напряжении ЩЖ. Десквамативный вариант является признаком «аварийной» перестройки ЩЖ и отражает крайнюю степень напряжения органа (Мальян Н.А., 1971; Невежина К.Я., 1975; Барков Л.А. и др., 1984; Тидир А.А., 1985; Яковцова А Ф., Сорокина И.В., 1986; Степанов С.А. и др., 1993; Хмельницкий O.K., Иванова А.Ю., 2001; Хмельницкий O.K. и др., 2001; Алещенко И.Е. и др., 2002; Глумова В.А. и др., 2005; Удочкина Л.А., 2006). Причем некоторыми авторами признается такая классификация приемлемой не только для грудных детей, но и для детей до 15 лет (Потапова И.Н., 1971; Быков В.Л., 1979; Черствой Е.Д.идр., 1993).
Тинкториальные свойства внутрифолликулярного коллоида, кровенаполнение ЩЖ, степень развития коллагенового и ретикулярного каркаса стромы, пролиферативную активность фолликулярного эпителия оценивали полуколичественными методами (Хмельницкий O.K., Быков В.Л., 1980; Крейчман Г.С., 1985; Южаков В.В. и др., 1996; Хмельницкий O.K., Третьякова М.С., 1998). Использовалась трехбалльная система: 0 — реакция отрицательная; 1 - слабая реакция; 2 - реакция умеренной интенсивности; 3 — высоко интенсивная реакция.
Объемное содержание структурных компонентов ШЖ: коллоида, фолликулярного эпителия, интерфолликулярного эпителия, стромы, сосудов определялось планиметрическим методом точечного счета с использованием окулярных сеток Г.Г. Автандилова. Подсчитывалось не менее 1000 точек на 5-10 случайно отобранных полях зрения каждого наблюдения (Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю., 1988; Автандилов Г.Г., 1990). Морфометрия абсолютных показателей: средняя высота тиреоцитов, средний диаметр ядра, средний наружный диаметр фолликулов осуществлялась при помощи лицензионной программы анализа изображения микрообъектов «Motic Images Plus 2».
Иммуногистохимическое исследование проводилось на серийных парафиновых срезах. Демаскировка антигенных детерминант на депарафинированных, обезвоженных срезах проходила в течение 10 минут в СВЧ-печи в 0,01М цитратном буфере (рН=6,0). Затем срезы охлаждались 30 минут и промывались в фосфатно-солевом буфере (рН=7,4). Иммунное окрашивание проводилось стрептавидин-биотиновым пероксидазным методом. Хромогеном служил DAB+ («Novocastra», Великобритания). Срезы инкубировали 24 часа с первичными моноклональными антителами к Caspase-3 (NCL-CPP32-JHM62), КІ67 Antigen Antibodies (RTU-Ki67-MM 1), bcl-2 (NCL-bcl-2-486), CD34 («Novocastra»). На заключительном этапе гистологические срезы докрашивались гематоксилином в течение 5 минут. Ставили позитивные и негативные контроли. При увеличении х400 подсчитывали индекс пролиферации (ПИ), апоптоза (АИ), ингибиции апоптоза (ИА):
Морфофункциональные варианты строения щитовидной железы
AM ЩЖ фолликулярно-коллоидного типа составила 1,18±0,08 г, масса всех ЩЖ смешанного варианта равнялась 1,14±0,06 г. Меньшее среднее значение AM органа зарегистрировано при десквамативном типе 1,04±0,11 г. Достоверных различий в массе ЩЖ разных типов не получено (р 0,05). Наиболее вероятно, меньшие показатели AM ЩЖ десквамативного варианта можно объяснить тем, что такой тип строения обнаруживается преимущественно у мертворожденных (12) и новорожденных 0-6 суток (9). С увеличением продолжительности жизни, а, следовательно, с ростом ребенка частота встречаемости ЩЖ десквамативного типа уменьшается. Максимальные значения ОМ отмечались нами при десквамативном типе строения ЩЖ - 0,047±0,002%, наименьшие при фолликулярно-коллоидной организации - 0,041 ±0,001% (рис. 3.5). ОМ ЩЖ смешанного варианта составила 0,046±0,002%, но статистически значимый характер выявленная тенденция не имела (р 0,05).
Сформированные группы включали плодов и новорожденных и грудных детей, родившихся на разных сроках гестации. Установлено, что ЩЖ разных морфофункциональных типов встречались на всех сроках гестации (таблица 3.2).
Статистически значимых различий в частоте встречаемости структурно-функциональных типов строения органа как у преждевременно родившихся, так и у доношенных мертворожденных, новорожденных и грудных детей не выявлено ни в одной из анализируемых групп разного гестационного возраста.
Отмечено, что с нарастанием продолжительности внеутробной жизни значительно изменялось соотношение фолликулярно-коллоидного и десквамативного типов ЩЖ (рис. 3.6).
У мертворожденных чаще встречаются ЩЖ десквамативного (52,17%), чем фолликулярно-коллоидного (17,39%) варианта по сравнению с новорожденными и грудными детьми (р 0,05). С удлинением срока постнатальной жизни наблюдалась статистически значимая тенденция: уменьшение доли десквамативного типа ЩЖ в грудном возрасте до 4,9% по сравнению с новорожденными раннего неонатального периода — 23,7% (р 0,05). Достоверных различий в отношении частоты встречаемости ЩЖ смешанного типа в анализируемых группах не обнаружено: среди мертворожденных зарегистрировано 30,44%, новорожденных 0-6 суток -36,84%, новорожденных 7-28 суток - 47,6%, грудных детей - 43,9% случаев смешанного варианта строения органа. Также по сравнению с плодами и новорожденными 0-6 суток у грудных детей регистрировалось преобладание ЩЖ фолликулярно-коллоидной организации (р 0,05). Следовательно, полученные данные указывают, что на внутриутробном этапе выявляются преимущественно ЩЖ десквамативного варианта; с увеличением продолжительности постнатальнои жизни детей частота выявления таких желез значительно снижается, а, число ЩЖ фолликулярно-коллоидного типа, напротив, возрастает.
Выявленная закономерность прослеживалась среди детей раннего неонатального периода. Так, у 66,7% (6) детей с ЩЖ десквамативного типа продолжительность жизни не превысила 1-х суток. Фолликулярно-коллоидным вариантом строения чаще встречался у детей, проживших больше 1 суток - в 86,7% (13) случаев (р 0,05). ЩЖ смешанного строения обнаружены у 57,1%) (8) детей первых суток жизни и у 42,9%) (6) новорожденных, живших свыше этого срока (р 0,05) (таблица 3.3).
Паренхима ЩЖ фолликулярно-коллоидной организации у новорожденных и детей грудного возраста представлена округлыми фолликулами малых и средних размеров. Мелкие фолликулы располагались в центральных отделах долей, по периферии находились более крупные фолликулы. У 8 доношенных младенцев встречались ЩЖ микрофолликулярного (гипопластического) строения, в которых диаметр фолликулов не превышал 30 мкм. Тиреоидный эпителий был представлен кубическими клетками, его высота и диаметр ядра варьировали в зависимости от гестационного возраста плодов и новорожденных детей. Интерфолликулярный эпителий расположен в виде тяжей и островков (рис. 3.7 а, б). Коллоид в большинстве ЩЖ с краевыми резорбционными вакуолями, гетерогенный при окраске ШИК-реакцией в рядом лежащих фолликулах. Плотный, хорошо окрашивающийся эозином, ШИК-положительный коллоид чаще выявлялся у доношенных новорожденных детей.
Строма ЩЖ представлена прослойками междольковой и перифолликулярной соединительной ткани с большим количеством тонких аргирофильных волокон, с увеличением сроков гестации наблюдалось огрубение ретикулярного каркаса с нарастанием объема зрелых фуксинофильных коллагеновых волокон (рис. 3.7 в, г). В микроциркуляторном русле часто обнаруживаются изменения в виде полнокровия и периваскулярных кровоизлияний. Характерно «палисадообразное» расположение ядер эндотелия мелких артерий -длинной осью перпендикулярно просвету сосуда, отражающее их спастическое состояние.
