Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак молочных желёз (РМЖ) является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью у женщин в индустриально развитых странах [В.Ф.Левшин, П.МЛихут, 1999; R.A.Smith, V.Cokkinides, H.J.Eyre, 2003]. Заболеваемость и смертность при РМЖ остаются высокими, что определяет актуальность изучения данного заболевания. Ежегодно в мире регистрируется более полумиллиона новых случаев РМЖ [Data of cancer statistics, 2002]. Основными гистологическими формами РМЖ являются инва-зивная протоковая и инвазивная дольковая карциномы. Метастазирование при РМЖ приводит к поражению прежде всего подмышечных лимфоузлов, состояние которых существенно влияет на выбор схемы терапии и прогноз заболевания [Н.П.Напалков, 1989; Э.Л.Нейштадт, О.А.Воробьева, 2003; B.Fisher, C.Redmond, 1992; G.A.Palmer, 1993].
Одним из ведущих методов лечения РМЖ является лучевая терапия. При этом проводится облучение не только первичной опухоли, но и зон регионарного метастазирования, в частности, подмышечных лимфоузлов [Е.С.Киселева,
1996]. Ионизирующее излучение вызывает разнообразные процессы в опухоли и окружающих нормальных тканях. К числу наиболее характерных постлучевых изменений относятся некроз, тяжелые дистрофические процессы, атрофия паренхиматозных элементов и фиброз [С.П.Ярмоненко и соавт., 1992; Е.Ф.Лушников, 1993]. Признаки лучевого патоморфоза первичной опухоли достаточно хорошо изучены [Г.А.Лавникова, 1974, 1979; Е.Ф.Лушников, 1977,
1993; А.Е.Доросевич и соавт., 1987, 1998; А.Н.Крючков, 2000]. В то же время состояние лимфоузлов после облучения исследовано недостаточно. Изучение радиогенных изменений ткани лимфоузлов необходимо прежде всего для разработки алгоритмов гистологической дифференциальной диагностики патологических процессов, развивающихся в лимфатических узлах.
Цель исследования: изучить морфологические проявления радиогенных
изменений подмышечных лимфатических УЗЛО*^5с^уЦ)(^ЩйЩ)|ірлочньіх же-
!$$&
лёз.
Задачи исследования:
1. На основании сравнительного гистологического исследования подмы
шечных лимфоузлов у больных РМЖ после лучевой терапии и без облучения
выявить наиболее существенные признаки радиогенных изменений.
Изучить состояние коркового вещества и паракортикальной зоны регионарных лимфатических узлов у облучённых и необлученных больных, морфо-метрическими методами оценить выраженность фолликулярной гиперплазии.
Оценить постлучевые изменения паренхиматозных элементов метастазов РМЖ в подмышечных лимфоузлах.
Изучить состояние синусов; морфометрическими методами исследовать степень васкуляризации и состояние сосудов подмышечных лимфоузлов у облучённых и необлученных больных.
Изучить распределение и состояние тучных клеток в различных отделах лимфоузлов.
6. Провести исследование волокнистой соединительной ткани капсулы
лимфатических узлов, трабекул, мозгового вещества и стромы метастазов.
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка состояния лимфатических узлов у облученных и необлученных больных РМЖ. Изучены радиогенные изменения капсулы, коркового вещества, паракортикальной зоны, синусов, мозгового вещества, сосудов и ткани метастазов, представленные аль-теративными, атрофическими, воспалительными и регенераторными процессами.
Показано достоверно менее частое развитие фолликулярной гиперплазии в лимфоузлах у облучённых больных, особенно при наличии метастазов; расширение просвета субкапсулярных синусов и выраженная инфильтрация глубоких синусов малыми лимфоцитами. Установлены характерные радиогенные изменения микрососудов лимфоузлов в виде увеличения их количества (радиогенный ангиоматоз), паралитического расширения и полнокровия.
Впервые установлено увеличение числа тучных клеток в облучённой ткани подмышечных лимфоузлов у больных РМЖ (радиогенный лаброцитоз). Выявлена неоднородность в распределении этих клеток: наибольшее их количество отмечено в просвете глубоких синусов с признаками гистиоцитоза, в паракор-тексе и в лимфоидной ткани, окружающей метастазы. Отмечены более выраженные признаки дегрануляции тучных клеток после облучения.
Установлено, что фибропластические процессы более выражены в ткани лимфоузлов после лучевой терапии. Разрастание соединительной ткани отмечено преимущественно в корковом и мозговом веществе, в меньшей степени в паракортексе.
Впервые проведено сравнительное изучение апоптоза клеток РМЖ в ткани аксиллярных метастазов и в первичном узле. Для для объективной оценки выраженности апоптоза опухолевых клеток разработан индекс апоптоза. Установлено, что у облучённых больных вьшвляется достоверно большее число фигур апоптоза, чем у больных без облучения.
Теоретическая и практическая значимость:
Выявленные постлучевые изменения структуры регионарных лимфоузлов могут быть использованы для разработки схем дифференциальной морфологической диагностики с другими патологическими процессами в лимфатических узлах, имеющими сходную гистологическую картину.
Результаты исследования расширяют представления об изменениях клеток (лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, фибробластов), волокнистого материала и основного вещества под воздействием ионизирующего излучения.
Особенности изменений лимфатических узлов (лимфоидных структур, синусов, микрососудов, капсулы и трабекул) под влиянием ионизирующего излучения позволяют уточнить механизмы лучевого повреждения нормальных тканей.
Данные о радиогенном повреждении опухолевых клеток регионарных метастазов, в том числе об активации апоптоза, позволяют дополнить сущест-
вующий алгоритм морфологической оценки эффективности проведённого лучевого лечения и уточнить степень выраженности терапевтического патоморфоза. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ионизирующее излучение обусловливает развитие характерных измене
ний клеток и межклеточного вещества регионарных лимфатических узлов ,
больных РМЖ. Эти изменения представлены альтеративными и атрофическими
процессами различной выраженности, продуктивными воспалительными реак
циями и фиброзом.
Лучевая терапия вызывает атрофические изменения в корковом веществе регионарных лимфоузлов в виде менее плотного расположения лимфоцитов и уменьшения числа лимфоидных фолликулов, в то время как в паракортикальной зоне данные изменения отсутствуют, что свидетельствует о преобладающем угнетении гуморального звена иммунитета.
Радиогенные изменения синусов характеризуются изменением ширины просвета, степени клеточности и клеточного состава, а также характера границ синусов.
Нарушения микроциркуляции в виде расширения и полнокровия сосудов являются одними из наиболее характерных признаков воздействия ионизирующего излучения на ткань лимфоузлов, что связано с увеличением количества тучных клеток и их дегранулирующих форм.
5. В облучённых лимфоузлах отмечаются более выраженные фибропласти-
ческие изменения капсулы, трабекул и мозгового вещества по сравнению с не-
облученными.
Апробация работы. Основные положения работы были представлены на научных сессиях ПГМА (2001-2004 гт); на итоговых студенческих научных конференциях ПГМА (2001-2002 гг); на VI итоговой открытой научно-практической конференции студентов и молодых учёных (Киров, 2000); на студенческой научной конференции Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2000); на научной конференции, посвященной 80-летию профессора О.К.Хмельницкого (Санкт-Петербург,
священной 80-летию профессора О.К.Хмельницкого (Санкт-Петербург, 2000); на V межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 2001), и на VI межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Магнитогорск, 2004).
Личный вклад автора. Автором осуществлялись набор материала, морфо-метрические исследования, анализ и обобщение результатов. Часть исследований выполнена совместно с доцентом кафедры патологической анатомии ПГМА к.м.н. А.Н.Крючковым. Совместные исследования опубликованы. Доля участия автора в накоплении, анализе и обобщении информации - 90%.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Пермского областного диспансера, учебный процесс кафедр патологической анатомии, патофизиологии и гистологии ПГМА. Изданы методические рекомендации «Морфологическая диагностика радиогенных изменений лимфатических узлов».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 85 рисунками. Библиографический список включает 239 источников (отечественных - 113, зарубежных - 126).
