Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 9
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования CLASS 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Особенности заболеваемости раком ЩЖ в Белгородской области 42
Глава 4. Результаты морфологического: иммуногистологического и электронно-микроскопического методов исследования 48
ЩЖ Глава 5. Особенности течения беременности и родов у женщин с дальнейшим развитием рака ЩЖ 57
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 62
Выводы 69
Список литературы 70
- Материалы исследования
- Особенности заболеваемости раком ЩЖ в Белгородской области
- Результаты морфологического: иммуногистологического и электронно-микроскопического методов исследования
- Особенности течения беременности и родов у женщин с дальнейшим развитием рака ЩЖ
Материалы исследования
На основании данных территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Белгородской области и областного онкологического диспансера города Белгорода были изучены онкологические заболевания ЩЖ в Белгородской области с 1986 по 2002 год. Подробный анализ случаев проведен с 1997 по 2002 год. За эти годы в Областном онкологическом диспансере г. Белгорода пролечено и находилось под диспансерным наблюдением с раком ЩЖ 322 человека. Следует отметить, что в данном лечебном учреждении оперируется и лечится подавляющее число профильных больных Белгородской области.
Было проведено изучение архивного материала (истории болезни, журнал операционных вмешательств, журнал регистрации операционного и био-псииного материала) хирургического отделения JSihl, эндокринологического отделения областной клинической больницы и областного патологоанатоми-ческого бюро г. Белгорода. Всего было изучено 265 историй болезни. Из них 259 случаев с фолликулярным и папиллярным раком ЩЖ. Их подробная характеристика будет приведена ниже. Помимо этого, было обследовано 60 женщин репродуктивного периода (в возрасте от 20 до 40 лет), 40 из которых 2-3 года назад перенесли операцию по поводу папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ и 20 женщин, не болевших ранее, в возрасте от 20 до 40 лет составили контрольную группу.
Результаты о клиническом диагнозе женщины основывались на изучении карт беременных, историй родов, изучении паспортных данных.
Нами использована классификация злокачественных опухолей по системе TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза и Американским противораковым союзом. Этот вариант многократно дополнялся и в 1989 году принята «Классификация злокачественных опухолей», которая применима к новообразованиям ЩЖ.
Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
То - первичная опухоль не определяется
ТІ - опухоль до 1 см, ограничена только тканью ЩЖ
Т2 - опухоль до 4 см, ограничена тканью ЩЖ
ТЗ - опухоль более 4 см, ограничена тканью ЩЖ
Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы ЩЖ
Регионарные лимфатические узлы
Nx недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
No - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа-тических узлов
N1 - имеются поражения регионарных лимфатических узлов
Nla - поражение шейных лимфатических узлов на стороне поражения
N16 - поражение шейных лимфатических узлов с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинадные
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
Мо - нет признаков отдаленных метастазов
Ml - имеются отдаленные метастазы
Категория МІ в зависимости от локализации метастазов может быть дополнена следующими символами: PUL - легкие, OSS - кости, HEP - печень, BRA - почки, SKI - кожа.
Ход лечения, прогноз исхода заболевания и качество жизни тесно взаимосвязаны с клинической группой. Выделены следующие клинические группы: 1 группа:
la - подозрение на рак, для исключения или подтверждения данного диагноза дается 10 дней (проводится полное обследование, которое включает УЗИ, прицельную биопсию ЩЖ),
16 - все доброкачественные опухоли.
2 группа -онкобольные с подтвержденным диагнозом и подлежащие лечению
2а - больные с радикальным лечением 3 группа - больные прошедшие лечение и без признаков клинического проявления болезни. В данном случае больные проходят профилактический осмотр: 1 год - 1 раз в три месяца; 2 год - 1 раз в год. Если появились рецидивы или метастазы и по клиническим признакам это рецидив, то больного переводят во 2 группу и поводят лечение. Если нет эффекта от лечения переводят в 4 группу.
4 группа - симптоматическое лечение. В этой группе редко, но бывает улучшение и таким больным можно провести паллиативное лечение для продолжительности жизни.
В связи с вышеизложенным нами был проведен дополнительный гинекологический анализ женщин, перенесших операцию по поводу рака ЩЖ.
Проведен сравнительный анализ женщин, перенесших операцию на ЩЖ по поводу папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ с контрольной группой, без патологии ЩЖ. Из всего материала нами были выбраны женщины в возрасте 20 - 40 лет, у которых роды и аборты предшествовали операции на ЩЖ. Больные были разделены на 2 группы по 20 человек с папиллярным и фолликулярным раком ЩЖ. Характеристика гинекологического статуса больных диагностированным раком ЩЖ и контрольной группы.
Проведено изучение как соматических заболеваний женщин, так и гинекологического статуса (менархе, половая жизнь, способы контрацепции, течение беременности и родов, аборты, гинекологические заболевания). Помимо этого, взяты мазки из полости матки для изучения онкомаркеров.
Особенности заболеваемости раком ЩЖ в Белгородской области
С целью выявления особенности развития рака ЩЖ в Белгородской области проведен подробный анализ случаев заболеваний раком ЩЖ с 1997 по 2002 год.
Проведено изучение архивного материала (истории болезни, журнал операционных вмешательств, журнал регистрации операционного и биопсийного материала) Областного онкологического диспансера, хирургического отделения №1 и эндогфинологического отделения областной клинической больницы и областного патологоанатомического бюро г. Белгорода. Для изучения было отобрано 265 случаев. Из них 259 случаев с фолликулярным и папиллярным раком ЩЖ.
Исследовано 60 женщин репродуктивного периода (в возрасте от 20 до 40 лет), 40 из них 2-3 года назад перенесли операцию по поводу папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ. 20 женщин составили контрольную группу. Результаты о клиническом диагнозе женщины основывались на изучении карт беременных, историй родов, изучении паспортных данных. Следует отметить, что в данном лечебном учреждении оперируется и лечится подавляющее число профильных больных Белгородской области.
По форме рака у женщин преобладает папиллярный рак 124 случая, фолликулярный рак 98 случаев, недифференцированная форма рака 3 случая. У мужчин на долю плоскоклеточного рака приходится 21 случай, фолликулярный рак составляет 16 случаев, недифференцированная форма рака 3 случая. Из графика №2 (рисунок №2) видно, что у женщин рак щитовидной железы наблюдается в 5,6 раза чаще, чем у мужчин. Преимущественное поражение женщин наблюдается во всех возрастных категориях, но было наиболее высоким в возрасте 40 - 49 лет. В этой возрастной группе женщин в 7,6 раза больше, чем мужчин. По мере старения эта разница несколько уменьшается и вновь поднимается в самой старшей возрастной группе, что объясняется меньшей продолжительностью жизни у мужчин. Так, если продолжительность жизни в 1992 году мужчин и женщин была соответственно 62,8 и 75,5, то в 2001 году она планомерно уменьшилась до 61,4 и 73,8. Следует отметить, что наиболее низка продолжительность жизни среди мужчин сельского населения и она составляет на данный момент 59 лет.
Анализируя данные таблицы, видно, что больные со 2 клинической группой составляют 15,8%, с 3 клинической группой - 77,5%, с 4 клинической группой - 6,7%.
Анализ методов лечения в данной группе больных показал, что первое место занимает комбинированный метод лечения рака ЩЖ, на его долю приходится 61,1% случаев, 2 место - хирургический метод лечения. Метод лечения лучевой терапией составил 4,5%. Отказ от лечения составил 4 случая 45 это женщины с фолликулярным раком ЩЖ в возрасте 80 лет с 3 клинической группы (2 случая), с папиллярным раком ЩЖ в возрасте 65 лет с 4 клинической группы (Іслучай), и мужчина 60 лет с недифференцированной формой рака. Эти данные представлены в таблице 4.
Прогноз исходов лечения предсказуем почти у 80% больных раком ЩЖ по совокупности таких факторов, как морфологическая форма и распространенность опухоли, характер лечения, сопутствующие болезни.
В исследуемой нами группе доля смертельных исходов после проведенного лечения составила 6% (16 случаев: 8 мужчин, 8 женщин). Из них 1,8% - это папиллярный рак ЩЖ, 2,8% - фолликулярный рак ЩЖ и по 0,7% -недифференцированная форма рака.
Хирургическое и комбинированное лечение не всегда ликвидирует у больных раком ЩЖ те патологические механизмы, которые обусловили возникновение первичной опухоли.
У многих больных до лечения развивается диссеминация опухолевых клеток по лимфатической и кровеносной системе. Поэтому возобновление опухолевого роста может наступить в разные сроки после проведенного лечения. Доля метастазов в исследуемой группе составила 3,3%, из них отдаленные метастазы - 1,1% случаев, метастазы в Л/У шеи - 2,26% случаев. Данные метастазирования в исследуемой группе представлены в таблице 5.
Таким образом, в исследованной группе женщины занимают главенствующее место по заболеванию раком ЩЖ. Доля рака ЩЖ у мужчин составляет 15% и у женщин 85%. Преимущественное поражение женщин наблюдается во всех возрастных категориях, но было наиболее высоким в возрасте 40 - 49 лет. В этой возрастной группе женщин в 7,6 раза больше, чем мужчин. По мере старения эта разница несколько уменьшается и вновь поднимается в самой старшей возрастной группе, что, быть может, объясняется меньшей продолжительностью жизни у мужчин. Так, если продолжительность жизни в 1992 году мужчин и женщин была соответственно 62,8 и 75,5, то в 2001 году она планомерно уменьшилась до 61,4 и 73,8. Следует отметить, что наиболее низка продолжительность жизни среди мужчин сельского населения и она составляет на данный момент 59 лет.
В 1986 г. и в годы, предшествующие до аварии ЧАЭСэ, показатель заболеваемости раком ЩЖ в Белгородской области составлял 0,37 -1,0 случай на 100 000 населения, то уже к концу первой пятилетки после аварии он вырос до 2,28 и сравнялся с показателями заболеваемости по России. Пик заболеваемости зарегистрирован в 1996 году. При этом он составлял 10,57 случая на 100 000 населения, превышая средние показатели по России почти в три раза (3,71 случая на 10 000 населения по РФ).
По форме рака у женщин преобладает папиллярный рак - 55%, фолликулярный рак-43,5%, недифференцированная форма рака- 1,5%. У мужчин на долю папиллярного рака приходится 52,5%, фолликулярный рак составляет 40%, недифференцированная форма рака - 7,5% .
Пик заболеваемости раком ЩЖ женщин наблюдается в возрасте 4—49 лет (в этой возрастной группе женщин в 7,6 раза больше, чем мужчин), а у мужчин старше 50 лет. Среди больных раком ЩЖ преимущественно пациенты 3 клинической группы - 77,5%, 2 клинической группы составляют 15,8%, 4 клинической группы - 6,7%.
Результаты морфологического: иммуногистологического и электронно-микроскопического методов исследования
Гистологически нами было проведено 259 исследований случаев с папиллярным и фалликулярным формами рака ЩЖ. Из них были отобраны блоки для иммунопатологического исследования (по 12 из каждой формы рака). Преобладающими гистологическими структурами были длинные ветвящиеся папиллярные структуры, широкие или тонкие, обычно расширяющиеся к вершине. В отдельных участках целые папиллярные структуры отделялись от основного узла в полости, ограниченной стромой и сосочковими структурами опухоли (рис. 1а и рис. 16). Фиброзная капсула или прослойки стромы, которыми опухоли были обычно отделены от окружающей ткани щитовидной железы, в строме опухоли и строме сосочков имелся обильный или умеренно выраженный лимфоидный инфильтрат (рис.1 в и рис. 1г).
При иммуногистохимическом исследовании с антителами (AT) к цито-кератинам эпителий папиллярных сосочков давал неравномерную, варьирующую от слабой (+) до умеренной и выраженной (++ и +++) - реакцию с ЦК 19 (рис. 2в її рис.2г) и более равномерную - с ЦК8.
С AT к ЭМА реакция клеток папиллярных структур была в основном отрицательной или очень слабой, в таком случае иммунореактивность локализовалась исключительно на апикальной поверхности цитоплазмы опухолевых клеток. Иногда встречались небольшие скопления клеток со слабой (1+) реакцией с ЭМА.
С AT к тиреоглобулину реакция клеток сосочкового эпителия отрицательная. Положительная реакция с тиреогл обул ином выявлялась только в секрете, который содержали единичные фолликулы, ассоциированные с опухолью (рис. 2а и рис.2б). С AT к кальцитонину реакция всех клеток опу холи была отрицательной. Пролиферативная активность клеток опухолей была низкой, а индексы PCNA были: 6, 8 и 13,5% (рис. 2д и рис.2е).
В 20-25% опухолей преобладали структуры папиллярного строения, но имелись участки, сформированные из компактно расположенных комплексов из мелких фолликуло-подобных структур с тенденцией к солидизации, которые чаще располагались в зоне роста, на границе с паренхимой ЩЖ (рис. 2а, 26, 2в и 2г). Опухолевые клетки были полиморфными, с угловатыми ядрами с крупными перинуклеарными вакуолями. Клетки обеих опухолей давали очень неравномерно реакцию с AT к цитокератину ЦК 19: эпителий сосочков в разных его участках давал реакцию разной интенсивности - в центральных участках более слабую (+), а по периферии и в зоне роста - более интенсивную (2+ и 3+) (рис. 4а, 46, 4в). С AT к цитокератину 8 реакция клеток эпителия сосочков была более равномерной, слабой или умеренной. Реакция с AT к ЭМА эпителия сосочков была отрицательной, только в редких очагах - слабой (рис. 4г).
Клетки обеих опухолей с AT к тиреоглобулнну реакция была отрицательной, а положительную реакцию давали только тиреоциты фолликулов окружающей ткани щитовидной железы (естественный контроль) и содержимое отдельных остаточных фолликулов, расположенных в опухоли. С AT к кальцитонину реакция клеток опухолей была отрицательной. Пролиферативная активность клеток опухолей была высокой, индексы PCNA были соответственно равны 13 и 21%.
Для части опухолей была характерна особенно высокая пролиферативная активность. При фолликуло-лодобном строении клетки опухоли не экс-прессировали цитокератин 19 и слабо (+) экспрсссировали ЦК8. Реакция с AT к ЭМА клеток опухоли была очень неравномерной (от 0 до 3+) - это антиген выявлялся в очаговых скоплениях клеток, локализуясь на апикальной поверхности цитоплазмы опухолевых клеток.
Клетки многочисленных мелких, фолликуло-подобных структур опухоли и секреторное содержимое этих фолликулов давали положительную реак ціно с ти реогл обул ином (рис. 5а) и отрицательную - с AT к кальцитошшу. Пролиферативиая активность клеток опухоли была достаточно высокой -средний индекс PCNA составил 22,5% (рис. 5д). По фенотипу клеток опухоль является фолликулярной.
Другие опухоли были окружены тонкой плотной фиброзной капсулой. В них чередовались участки рыхлых сосочковых (папиллярных) и более компактно расположенных структур. Встречались ассоциированные с опухолью фолликулы. Большинство клеток эпителия сосочков давали умеренно выраженную или интенсивную (2+ и 3+) реакцию с цитокератином 1 и очень слабую (1+) - с ЦК8. С AT к ЭМА большинство клеток давали отрицательную реакцию, за исключением небольших скоплений клеток, в основном в зоне роста, которые давали интенсивную цитоплазматическую реакцию (2-3+) с этим маркером (рис. 5г).
С AT к тиреоглобулину реакция большинства клеток эпителия сосочков была отрицательной, хотя имелись достаточно большие скопления клеток, которые интенсивно экспрессировали этот гормон. С AT к кальцитошшу реакция всех клеток опухоли была отрицательной. Пролиферативиая активность клеток опухоли была достаточно высокой, средний индекс PCNA составил 24% (рис. 5е).
Особенности течения беременности и родов у женщин с дальнейшим развитием рака ЩЖ
В связи с высоким процентом заболеваемости среди женщин им было уделено особое внимание. Считается, что предрасполагающим фактором развития патологии ЩЖ является беременность, однако вопрос о взаимосвязи наличия и течения беременности и возможного дальнейшего развития патологии ЩЖ все еще остается спорным.
Исследовано 60 женщин репродуктивного периода (20 - 40 лет), 40 из них 2-3 года назад перенесли операцию по поводу папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ. 20 женщин составили контрольную группу. Результаты о клиническом диагнозе женщины основывались на изучении карт беременных, историй родов, изучении паспортных данных.
Изучен соматический и гинекологический статус (менархе, половая жизнь, способы контрацепции, течение беременности и родов, аборты, гинекологические заболевания). Помимо этого, взяты мазки из полости матки для изучения онкомаркеров. Следует отметить, что мазки взяты через 2-3 года после операции на ЩЖ. Взятие материала проводилось на базе ПЦ ОКБ, исследования проводились на базе областного онкодиспансера.
Во время течения беременности патологии ЩЖ в исследуемых группах не отмечалось. Однако у 30% (12 случаев) женщин наблюдалось патологическое увеличение ЩЖ I степени, после родов женщинам дальнейшее обследование не проводилось. Но следует отметить, что не всегда проводилось достоверное исследование патологии ЩЖ.
Как в исследуемых группах, так и в контрольных в 80 - 90 % случаях менархе наступили с 12 до 16 лет и основной способ контрацепции барьерный, что составляет 40 - 45%. Следует отметить, что около 40% женщин с основной группы не предохранялись, чего не наблюдалось в контрольной группе. В исследуемой группе число абортов в 2 раза ниже, чем в контрольной, что составляет 30 и 60% соответственно, однако у них наблюдалась только 1 или 2 беременности.
У этих женщин было от 1 до 10 беременностей, которые у 12 женщин закончились родами, у 28 были роды и аборты. У основной массы женщин беременность протекала без осложнений (22 человека из 40 - 55%). Среди осложнении течения беременности на первый план выходит угроза прерывания беременности, что составляет 42,5% (17 случаев), у 11 женщин был гис-тоз второй половины беременности легкой и средней степени тяжести, что составляет 27,5%, при этом 17,5% (7 случаев) - токсикоз легкой степени тяжести, 10% (4 случая) токсикоз средней степени тяжести, анемия легкой степени тяжести составила 12,5% (5 случаев). Помимо этого, угроза прерывания беременности была показана в 40%. В контрольной группе она составляла не более 1%. В структуре гинекологических заболеваний, как в исследуемых группах, так и в контрольной, лидирует SOOR - 55% (22 случая), 2 место хронический аднексит — 40% (16 случаев),
Все это может косвенно свидетельствовать не только о нарушении гинекологического статуса, но и о латентном, а не исключено, что и не скрытом, течении патологии ЩЖ уже во время беременности.
Дополнительно было проведено исследование мазков на онкоцитологшо. Данные исследования показали, что отклонений, как в исследуемых, так її в контрольной группах, не наблюдается. В исследуемых группах заключение мазков на онкоцитологшо в 34 случаях (85%) звучит так: цитограмма без особенностей, а в 6 случаях (15%) - цитограмма без особенностей, элементы воспаления. В контрольной группе все мазки на онкоцитологшо без особенностей.
Во время течения беременности патологии ЩЖ в исследуемых группах не отмечалось. Однако у 30% (12 случаев) женщин наблюдалось патологическое увеличение ЩЖ I степени, после родов женщинам дальнейшее обследование не проводилось. Но следует отметить, что не всегда проводилось достоверное исследование патологии ЩЖ, этому вопросу больше уделяется в последние годы.
Резюме . Следует отметить, что около 40% женщин с основной группы не предохранялись, чего не наблюдалось в контрольной группе, однако у них наблюдалась только 1 или 2 беременности. Помимо этого, угроза прерывания беременности была указана почти в 40%, в то время как в контрольной группе она составляла не более 1%. Число абортов в основной группе также было достоверно ниже, чем в контрольной. Все это может косвенно свидетельствовать не только о нарушении гинекологического статуса, но и о латентном, а не исключено, что и не скрытом, течении патологии ЩЖ уже во время беременности.
Таким образом, существует достаточно хрупкая, не до конца еще доказанная связь, в которой беременность оказывает определенное, провоцирующее значение на нарушение гомеостаза ЩЖ, который, по-видимому, особенно не стойкий при доклинических или начальных этапах патологии ЩЖ
