Введение к работе
Актуальность проблемы. Современный интерес к проблеме артериальной гипертонии (АГ) у женщин постменопаузального периода связан с увеличением продолжительности жизни женщин и вместе с тем ростом сердечнососудистой заболеваемости и смертности в этой популяции [Глезер М. Г., 2009; Кобалава Ж. Д., 2009]. Распространенность АГ у женщин в России составляет около 41% [Оганов Р. Г., 2010; Шальнова С. А., 2010]. Вместе с тем каждая четвертая женщина не знает о наличии у нее этого заболевания, каждая третья не получает по этому поводу антигипертензивной терапии (АГТ), 2/3 женщин не контролируют свое артериальное давление (АД) [Baguest J. P. et al., 2007].
Данные наблюдательный исследований показывают, что существует большой разрыв между официальными рекомендациями для лечения АГ и повседневной клинической практикой. В реальной практике основной тактической задачей является достижение целевых значений АД у конкретного пациента [Кисляк О. А., 2006; Julius S. et al., 2006]. Клинические исследования показали, что быстрая нормализация АД в течение месяца способствует успешному решению стратегических задач, включая снижение смертности, сопровождается улучшением приверженности пациентов к лечению, имеет экономические преимущества [Stergiou G. S. et al., 2003; Mourad J. J. et al., 2004].
В клинических исследованиях в основном рассматривается вопрос о сравнении эффективности той или иной схемы терапии, и крайне редко ставится задача сравнить различную тактику подбора АГТ. В последние годы все чаще используется относительно новая тактика лечения, начинающаяся с комбинации различных классов препаратов, что позволяет одновременно воздействовать на два альтернативных звена патогенеза АГ и повысить число «респондеров» при уменьшении частоты побочных эффектов терапии [Драпкина О. М., 2009; Лопатин Ю. М., 2010; Blacklock C. et al, 2011]. При этом проведено ограниченное число клинических исследований по сравнительной оценке тактик терапии, которые не смогли окончательно ответить на вопрос о преимуществах того или иного подхода [Плейко О. А., 2008; Небиеридзе Д. В., 2011; Галявич А. С., 2011]. Таким образом, можно говорить об отдельных теоретических концепциях этой проблемы.
Большая часть исследований проводилась на смешанный группах без учета гендерных особенностей гемодинамики [Конради А. О., 2005; Чазова И. E., 2010]. Работы, посвященные дифференцированной АГТ у женщин в постмено- паузальном периоде, представляются единичными и разрозненными [Прохорович E. А., 2006; Вебер В. Р., 2006; Якушин С. С., 2007; Подзолков Н. М., 2009; Ткачёва О. Н., 2010]. Все это определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования: оптимизация подхода к лечению АГ у женщин постменопаузального периода в зависимости от тактики подбора АГТ в амбулаторных условиях.
Задачи исследования
-
Сравнить число визитов и сроки, необходимые для достижения целевого АД, при применении различных тактик подбора АГТ у женщин постмено- паузального периода.
-
Проанализировать динамику регрессии гипертрофии миокарда в зависимости от тактики АГТ у женщин постменопаузального периода.
-
Изучить приверженность к терапии при различных алгоритмах назначения медикаментозного лечения АГ у женщин постменопаузального периода.
-
Оценить фармакоэкономическую эффективность «ступенчатой» и стартовой комбинированной тактик АГТ.
-
Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по АГ среди женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника №4» г. Смоленска.
Научная новизна
Впервые доказано, что у женщин постменопаузального периода тактика стартовой комбинированной АГТ, заключающаяся в первоначальном назначении двух препаратов в средних терапевтических дозах с последующим добавлением при необходимости других препаратов, приводит к максимально быстрому достижению целевых значений АД, лучшему клиническому эффекту при длительном наблюдении по сравнению с алгоритмом «ступенчатой» терапии.
Установлена сопоставимая обратимость гипертрофии левого желудочка при первоначальном назначении комбинированной АГТ по сравнению со «ступенчатой» тактикой.
Впервые определена высокая приверженность к лечению при стартовой комбинированной АГТ у женщин постменопаузального периода в амбулаторной практике.
Доказана фармакоэкономическая эффективность использования стартовой комбинированной АГТ по сравнению со «ступенчатой» тактикой.
Практическая значимость работы
Применение стартовой комбинированной АГТ по сравнению со «ступенчатой» тактикой приводит к более эффективному снижению АД, сопровождается хорошей приверженностью к лечению в амбулаторных условиях у женщин постменопаузального периода. Такой алгоритм позволяет снизить затраты пациенток на приобретение лекарственных препаратов, уменьшить кратность и общее число визитов к врачу.
На примере женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4» г. Смоленска, подтверждены данные о более высоких цифрах сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин постменопаузального периода в сравнении с аналогичными показателями без учета гендерных различий.
Положения, выносимые на защиту
Выбор тактики стартовой комбинированной АГТ у женщин в постменопа- узальном периоде способствует более быстрому достижению целевого АД, лучшему клиническому эффекту при длительном наблюдении и сопровождается высокой приверженностью к терапии.
Тактика стартовой комбинированной АГТ сопоставима со «ступенчатой» по эффекту регресса гипертрофии левого желудочка при условии достижения целевого АД.
Алгоритм первоначального назначения комбинированной АГТ фармако- экономически более оправдан по сравнению со «ступенчатой» терапией у женщин постменопаузального периода в амбулаторных условиях.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в ОГБУЗ «Консультативно- диагностическая поликлиника № 1», ОГБУЗ СОКБ, ОГБУЗ «Поликлиника № 4», где выполнялось настоящее исследование.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межобластной конференции молодых врачей ЦФО «Профессиональные медицинские кадры - основа модернизации системы здравоохранения» (Рязань, 2010), межрегиональном симпозиуме «Артериальная гипертония: безмолвная эпидемия XXI века» (Брянск, 2010), межрегиональном семинаре-совещании «Перспективные направления развития системы стационарных учреждений России» (Смоленск, 2010), 4 Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010), межрегиональном симпозиуме «Артериальная гипертония у женщин: чем руководствоваться при выборе терапии?» (Калуга, 2011), региональном симпозиуме «Гипертония у женщин: что мы можем сделать сегодня в реальной клинической практике?» (Смоленск, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них - 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Диссертация изложена на 186 страницах машинописи, иллюстрирована 23 таблицами и 49 рисунками. Список литературы содержит библиографические сведения о 276 литературных источниках, из них 136 - отечественных и 140 - зарубежных.
