Введение к работе
Актуальность проблемы
Внебольничная пневмония (ВБП) занимает особое место среди внутренних болезней. Актуальность данной проблемы, в первую очередь, определяется высоким уровнем заболеваемости, как среди военнослужащих, так и гражданского населения.
По данным Министерства Здравоохранения России заболеваемость ВБП составляет 3,9 случаев на 1000 населения, из них тяжелое течение болезни имеет место у 5%, а у 1-2% пациентов отмечается крайняя степень тяжести болезни [Чучалин А.Г., 2009]. Высокая частота ВБП имеет место среди людей молодого возраста, проходящих военную службу. Наибольшие показатели заболеваемости ВБП регистрируются в учебных центрах среди военнослужащих-новобранцев в период формирования воинских коллективов [Кучмин А.Н., Синопальников А.И., 2010].
Несмотря на наличие арсенала мощных антибактериальных средств, сохраняется достаточно высокая частота осложненных форм заболевания. Ежегодно отмечаются случаи летальных исходов от пневмонии в Вооружённых Силах [Кучмин А.Н., Синопальников А.И. и др., 2009]. Остаётся проблемой затяжное течение ВБП, которое приводит к значительному увеличению трудопотерь и возрастанию социально-экономической значимости данного заболевания [Синопальников А.И., 2010].
Особенное значение приобретают болезни органов дыхания у военнослужащих в военное время. Предельные физические и эмоциональные нагрузки, витальный страх, формирование хронического стресса, условия непрогнозируемой интенсивности боевой обстановки ведут к значительному ослаблению и истощению защитных сил организма [Комаревцев В.Н., 2000]. В итоге ВБП у военнослужащих развиваются чаще, имеют затяжное течение, протекают в более тяжелых формах, возрастает число осложнений. Как показал опыт Великой Отечественной войны, войны в Афганистане, военной кампании в Чеченской республике болезни органов дыхания, а именно ВБП, являются ведущей соматической патологией у военнослужащих [Синопальников И.В., Новоженов В.Г. и др., 2004; Раков А.Л., Комаревцев В.Н. и др., 2005].
Последние годы ХХ и начало ХХI столетия характеризовались высокой частотой локальных вооруженных конфликтов (ЛВК) разной интенсивности на территории РФ и бывших союзных республик. Даже самый поверхностный анализ заболеваемости ВБП среди военнослужащих в период ЛВК свидетельствует о том, что проблема ВБП остается попрежнему актуальной, что обуславливает необходимость тщательного ее изучения.
Высокая заболеваемость ВБП, сложности в диагностике и оказании медицинской помощи на уровне войскового звена, длительная потеря трудоспособности и не снижающийся уровень летальности при тяжелых формах болезни определяют актуальность исследования особенностей развития и течения пневмонии среди военнослужащих, заболевших в период ЛВК. Все вышеизложенное послужило причиной для проведения данного исследования.
Цель исследования
Изучить особенности развития и течения ВБП у военнослужащих в период различных локальных вооруженных конфликтов, а также исследовать иммунологический статус больных в различные периоды стационарного лечения.
Задачи исследования:
-
Обобщить медико-статистический материал по заболеваемости ВБП среди военнослужащих в период локальных военных конфликтов. Изучить частоту встречаемости ВБП в структуре общих и небоевых санитарных потерь в период локальных вооруженных конфликтов конца ХХ столетия на территории Российской федерации и сопредельных государств.
-
Изучить влияние особенностей региона и характера ведения боевых действий во время локальных вооруженных конфликтов на частоту возникновения и тяжесть течения ВБП у военнослужащих. Определить наиболее часто встречающиеся факторы, способствующие возникновению ВБП у военнослужащих в период боевых действий.
-
Определить этиологию, особенности развития и течения ВБП у военнослужащих, заболевших в условиях локальных вооруженных конфликтов.
-
Оценить объем и эффективность проводимой медикаментозной терапии в изученных группах военнослужащих.
-
Изучить особенности иммунологического статуса в различные периоды течения заболевания у военнослужащих с ВБП.
Научная новизна
Впервые были исследованы особенности клинического течения, диагностики и лечения ВБП у военнослужащих - участников ЛВК последнего десятилетия ХХ века. Анализ клинико-статистических данных, полученных в результате исследования, показал, что ВБП является одной из ведущих нозологических форм в структуре небоевых санитарных потерь в условиях ЛВК.
Показана доля ВБП среди общих санитарных потерь и ее распространенность среди соматической патологии военнослужащих - участников вооруженных конфликтов на территории Таджикистана, Абхазии, Южной Осетии, Чеченской республики и Приднестровья. Установлено, что условия, в которых находился данный контингент, а именно эколого-географический фактор, интенсивность боевых действий повлияли на общую долю заболевших ВБП и особенности течения болезни.
Исследованы особенности структуры ВБП по степени тяжести течения болезни и частоте развития осложнений среди военнослужащих. Показано, что большая частота и тяжесть течения заболевания имела место в период военных кампаний в Чеченской республике. Наименьшую проблему ВБП представляли во время Грузино-Осетинского вооруженного конфликта 1991 года.
Определена сезонность возникновения ВБП, зависимость от климатогеографических особенностей региона, связь частоты и тяжести течения болезни с длительностью и интенсивностью боевых действий. Установлены сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на частоту, тяжесть и длительность течения ВБП. Показано, что дефицит массы тела заболевших был одним из важнейших факторов, способствующих развитию заболевания. Определены особенности клинического течения заболевания, объем диагностических исследований.
На основании имеющихся сведений показана преобладающая роль стрептококка в развитии ВБП у военнослужащих в период ЛВК. Оценен иммунологический статус у военнослужащих с ВБП, заболевших в условиях боевых действий, подтверждающий возможность наличия у этих лиц вторичного иммунодефицита.
Показан объем и характер проводимого лечения, перечень назначаемых антибактериальных средств и их влияние на сроки выздоровления. Установлено, что в связи со снижением иммунологической реактивности заболевших оптимальным является назначение двух антибактериальных средств, что позволяет расширить спектр антимикробного действия.
Практическая ценность работы
Результаты исследования позволяют совершенствовать подготовку врачебного состава военно-медицинской службы по вопросам особенностей развития и течения ВБП у военнослужащих, заболевших в период ЛВК.
Материалы работы позволяют оптимизировать организацию лечебно-диагностического процесса в военно-медицинских учреждениях, предназначенных для работы в условиях, схожих с изученными (боевые действия, чрезвычайные ситуации), с целью снижения случаев поздней диагностики пневмонии и затягивания сроков начала лечения ВБП.
Оптимизировано число этапов медицинской эвакуации в зависимости от тяжести течения заболевания. Показана целесообразность исследования иммунологического статуса в случаях затяжного течения тяжелых ВБП и необходимость его коррекции.
Обоснована необходимость применения антибактериальных препаратов с максимально возможным перекрытием микробного спектра при эмпирическом назначении, а также с учетом предполагаемых возбудителей и особенностей иммунологического статуса.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клиническая картина ВБП, развившаяся у военнослужащих в период боевых действий, имеет отдельные особенности по сравнению с заболевшими в условиях учебно-боевой (повседневной) деятельности войск. ВБП у военнослужащих в условиях локальных вооруженных конфликтов, в целом, характеризуются более тяжелым и затяжным течением, осложнения заболевания развиваются чаще. Выявлена зависимость между климатогеографическими особенностями местности, длительностью и интенсивностью боевых действий, а также частотой, тяжестью и наличием осложненных форм ВБП у военнослужащих, заболевших в период вооруженного конфликта.
-
Клиническая картина ВБП, развившихся у военнослужащих в период локальных вооруженных конфликтов, была более манифестная. Частота двухстороннего поражения легких была выше, чем у в/с в период повседневной деятельности и составляла до 20% случаев. Исследование мокроты проводилось у каждого третьего больного ВБП. В половине случаев предполагаемым возбудителем заболевания являлся стрептококк. При исследовании функции внешнего дыхания в половине случаев выявлялись нарушения по рестриктивному типу. Наиболее частыми нарушениями при регистрации ЭКГ были диффузно-мышечные изменения миокарда.
-
При проведении комплексной оценки частоты заболеваемости, тяжести течения и развития осложнений в худшую сторону среди локальных вооруженных конфликтов следует выделить 1-ю и 2-ю военные кампании в Чеченской республике. Особенностью 2-й кампании явилась высокая частота осложненных форм заболевания. Оказание медицинской помощи больным ВБП во время второй кампании характеризовалось большим количеством этапов лечения, что затягивало сроки стационарного лечения.
-
Исследование состояния иммунитета в различные периоды стационарного лечения ВБП наглядно демонстрирует наличие вторичного иммунодефицита у военнослужащих, поступивших из района ведения боевых действий. В острый период болезни у военнослужащих, заболевших ВБП в период боевых действий, отмечалось снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, в отличие от аналогичных показателей у пациентов контрольной группы.
-
В процессе лечения военнослужащих с ВБП, заболевших в период вооруженных локальных конфликтов, отмечалось более медленное восстановление показателей иммунной системы. Наблюдалось достоверное повышение исходно сниженного уровня лимфоцитов и Т-лимфоцитов до нормы. Происходила нормализация субпопуляций последних и, соответственно, индекса дифференцировки. Значительно возрастал уровень В-лимфоцитов с тенденцией к нормализации показателей иммуноглобулинов. Повышалась макрофагальная активность гранулоцитов и моноцитов. Однако, происходило это за более продолжительное время, что могло быть причиной более длительных сроков лечения военнослужащих, заболевших ВБП в период локальных вооруженных конфликтов, по сравнению с заболевшими в условиях повседневной деятельности войск.
-
С учетом особенностей развития и течения ВБП у военнослужащих в период локальных конфликтов, особенностей иммунологического статуса больных оптимальным может считаться одновременное назначение 2-х антибиотиков, что ускоряет процесс выздоровления и сокращает сроки стационарного лечения.
Внедрение результатов в практику
Научно-практические и методологические результаты диссертации используются в учебном процессе по специальностям на кафедрах терапии и военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ, на кафедрах терапевтического профиля ВМедА им. С.М.Кирова, на кафедре организации медицинского обеспечения ВС РФ ГИУВ МО РФ и ВМедА им. С.М.Кирова.
Апробация
Основные материалы и положения диссертации доложены на Итоговой научной конференции с международным участием (Научно-исследовательский центр ММА имени И.М. Сеченова, 22-23 января 2009 г.); на III Архангельской международной медицинской научной конференции AIMSC-2010 (Архангельск, СГМУ, 15 –17 апреля 2010г.); на 84-ой Всероссийской научной конференции (Казань, КГМУ, 16-17 апреля 2010г.), на ХLVIII Международной научной конференции (Новосибирск, НГУ, 10-14 апреля 2010г.), на Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, ЯГМА, 21-23 апреля 2010г.); на научно-практической конференции с международным участием «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко МО РФ, 2-3 декабря 2010 г.).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемом ВАК периодическом издании.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 листе текста. Список литературы, по соотношению, содержит 170 отечественных и 43 иностранного авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 55 таблицами.
Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ, проводимых по указанию Главного военно-медицинского управления МО РФ.
