Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Гормональные изменения пубертатного периода 11-16
1.2. Андроидный тип ожирения - как один из признаков метаболического синдрома 16-37
1.3. Лептин и его роль в регуляции репродуктивной функции и в региональном распределении жира 37-44
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 45-50
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Данные клинического осмотра и анамнеза 51-56
3.2 Антропометрическая характеристика обследованных больных в различные возрастные периоды 56-65
3.3 Эхографические показатели органов малого таза в различные возрастные периоды 65-72
3.4 Особенности становления пубертата и репродуктивной системы у обследованных больных 72-82
3.5 Гормональные исследования 82-95
3.6 Данные неврологического, рентгенологического и электроэнцефалографического методов обследования исследуемых групп пациенток 96-100
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 101-128
Выводы 29
Практические рекомендации 130
Список использованной литературы
- Андроидный тип ожирения - как один из признаков метаболического синдрома
- Лептин и его роль в регуляции репродуктивной функции и в региональном распределении жира
- Антропометрическая характеристика обследованных больных в различные возрастные периоды
- Данные неврологического, рентгенологического и электроэнцефалографического методов обследования исследуемых групп пациенток
Введение к работе
Ожирение представляет собой актуальную проблему современной клинической эндокринологии. Изучение различных аспектов проблемы ожирения обусловлено их большой медико-социальной значимостью, широкой распространенностью и непрерывным ростом числа лиц, имеющих избыточную массу тела во всех возрастных группах, в том числе и среди детей. Ожирением страдают 20-40% активного взрослого населения и не менее 10-15% детского населения развитых стран. В настоящее время ожирение называют «глобальной эпидемией» (96). Так например, в Англии, США и в большинстве стран Европы за последние 10 -15 лет количество больных ожирением удвоилось. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 250 млн. больных ожирением (7% среди взрослого населения). Смертность среди лиц в возрасте 25-35 лет с ИМТ>30 кг/м2 в 12 раз выше, чем у лиц с нормальным ИМТ.
Хотя ожирение определяется просто как избыток жира в организме, оно является комплексным, многофакторным состоянием, которое клиницисты расценивают в настоящее время как хроническое заболевание. Ожирение представляет собой гетерогенную группу близких состояний. Наиболее распространенными факторами развития ожирения являются: генетическая предрасположенность, особенности пищевого поведения (переедание) и образа жизни (гиподинамия), нарушения эндокринной системы. К настоящему времени в мировой научной литературе имеется довольно большой и многоплановый материал, подтверждающий, что артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и инсулиннезависимый сахарный диабет, нарушения репродуктивной функции имеют причинную связь с ожирением. Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме (19).
Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска, составляющих основу метаболического синдрома. Определенным прогрессом в представлениях о механизмах, ведущих к развитию сопутствующих заболеваний при ожирении явилась разработка концепции метаболического синдрома. G.Reaven в 1988 (161) году описал так называемый «синдром X», или синдром инсулинорезистентности. Как полагают, именно инсулинорезистентность и компенсирующий ее гиперинсулинизм являются основным патогенетическим звеном развития метаболического синдрома.
Распространенность метаболического синдрома в индустриальных странах среди населения старше 30 лет составляет 10-20%. Установлено, что в развитии инсулинорезистентности имеют значение как генетические, так и приобретенные факторы. Генетический компонент может быть представлен нарушениями рецепторних и пострецепторных механизмов передачи сигнала инсулина. Висцеральная жировая ткань является важнейшим фактором, инициирующим развитие и прогрессирование инсулинорезистентности и основных проявлений метаболического синдрома. Существенную роль в развитии инсулинорезистентности играют характерные для абдоминального ожирения нарушения нейроэндокринной системы.
Увеличение ожирения, определяемого посредством ИМТ, повышение значения величины окружности талии или отношения окружности талии к окружности бедер ассоциируется с многочисленными хроническими заболеваниями (182, 19). У женщин ожирение встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у мужчин. Что же касается детей, то вопрос этот остается малоизученным, особенно в свете данных последних двух десятилетий. Есть все основания полагать, что исследования генетики, эволюции ожирения и метаболического синдрома именно у детей может прояснить
многие патогенетические аспекты этой болезни. Занимая одно из первых мест среди обменных нарушений, ожирение приводит к серьезным осложнениям, в том числе - нарушению полового созревания подростков, особенно у девочек и, в дальнейшем, к нарушению репродуктивной функции. Неблагоприятное влияние патологического течения пубертата на репродуктивное здоровье женщины хорошо известно. Об этом свидетельствует высокая частота нарушений генеративной функции у женщин с патологическим становлением менструального цикла (33), повышенный риск патологии гормонозависимых органов (36). Именно поэтому нарушения, начавшиеся в периоде полового созревания, отмечены существенно большей степенью тяжести, как центральной, так и периферической дисфункции по сравнению с нарушениями, начавшимися в репродуктивном периоде (29, 22). Между тем, выявление зависимости формирования гинекологических заболеваний репродуктивного периода от особенностей течения пубертата может явиться основой эффективного предотвращения и лечения патологии репродуктивной системы.
В литературе последних лет появились публикации о различиях в биологических функциях подкожно-жировой клетчатки и внутриабдоминальных жировых накоплениях, и о возможной определяющей роли лептина в региональном распределении жира (169), данные о том, что избыточное накопление висцеральной жировой ткани является одним из основных патогенетических факторов формирования сндрома инсулинорезистентности и что имеется корреляция между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии. Предполагается, что ожирение у людей, также как и у db/db мышей, является результатом резистентности к лептину, которое становится более выраженным с прогрессированием степени ожирения (173). В настоящее время имеются данные о том, что физиологические эффекты половых гормонов, особенно андрогенов, могут способствовать резистентности к
лептину на рецепторном уровне, также как данные о тесной взаимосвязи между гиперинсулинемией и гиперлептинемией указывающие на то, что экспрессия ob гена может быть опосредована действием инсулина (93). По отношению к репродуктивной системе, лептинрезистентность может играть роль, в частности, в патогенезе СПКЯ. Увеличение лептина у девочек в течение пубертата, говорит о возможной посреднической роли лептина между жировой тканью и пубертатом. Лептин воздействует на нейроэндокринные механизмы, регулирующие не только потребление пищи, но и такие как нейроэндокринные ответы на голодание и различные аспекты гипоталамо-гипофизарной активности, включая запуск начала пубертата (56).
В последние годы были идентифицированы гены, ответственные за раннее начало ожирения, доказана наследственная природа ожирения (96). В трех редких случаях морбидного ожирения у людей, обнаружены мутации в генах лептина и рецепторов к лептину, проопиомеланокортина, и другие мутации (156). Обнаружено, что у грызунов (например линии ob/ob, db/db и линии fa/fa), ожирение которых имеет наследственный, генетический характер, помимо гиперфагии и уменьшения траты энергии, имеют эндокринные и метаболические нарушения, включая гипогонадотропный гипогонадизм, гиперкортизолемию и изменения в гомеостазе глюкозы, зависящие от генетических нарушений (91).
Ожирение - тяжелое экономическое бремя для общества. В развитых странах мира на ожирение приходится 8-10% от всех годовых затрат на здравоохранение. Медицинская, социальная и экономическая значимость ожирения определяет необходимость оказания эффективной лечебной помощи таким больным. Ожирение требует пожизненного лечения, направленного в первую очередь на улучшение качества жизни больных, предупреждение развития или улучшение течения ассоциированных заболеваний.
В доступной литературе мы не встретили исследований, где была бы проведена сравнительная оценка становления пубертата и состояния репродуктивной системы в зависимости от характера жирораспределения в процессе длительного динамического наблюдения за пациентками с ожирением в различные возрастные периоды, начиная от раннего пубертатного периода до анализа акушерского анамнеза.
Цель исследования:
Определение особенностей влияния различных типов ожирения у девочек на течение периода полового созревания и репродуктивную функцию.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать клинико-соматометрические особенности
морфотипа девочек с ожирением.
Изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при различных типах ожирения у девочек-подростков.
Определить взаимосвязь эхографических параметров внутренних гениталий, эндокринного статуса и морфотипа у девочек с ожирением.
4. Исследовать состояние репродуктивной системы в отдаленном
катамнезе (через 10-13 лет) у женщин, имевших различные типы ожирения
в пубертатном периоде.
Научная новизна исследования:
На основании длительного динамического наблюдения определены особенности симптомокомплекса, характеризующего андроидный и гиноидный типы ожирения у девочек-подростков.
Прослежена динамика развития показателей (антропометрических, эхографических и электроэнцефалографических) на протяжении 13 лет при различных формах ожирения.
Впервые с использованием современных методов диагностики проведена комплексная динамическая оценка становления пубертата и дальнейшее развитие репродуктивной функции у пациенток с ожирением в зависимости от характера жирораспределения.
Выявлены патогенетические механизмы формирования эндокринных заболеваний в репродуктивном периоде у женщин с ожирением в зависимости от характера жирораспределения.
В периоде полового созревания девочек с ожирением выделены факторы риска и предикторы нарушений функции репродуктивной системы в детородном периоде.
Практическая значимость:
Выбраны наиболее информативные антропометрические индексы (окружность талии/окружность бедер, окружность грудной клетки/окружность бедра) для определения морфотипов ожирения.
Выделены следующие факторы риска по обменным нарушениям и нарушениям в репродуктивной системе:
-прогрессирующее ожирение, возникающее в раннем (до 5 лет) возрасте;
-формирование андроидного типа телосложения;
-поздние сроки появления вторичных половых признаков и менархе;
-увеличение с возрастом величины индекса ЛГ/ФСГ и понижение величины индекса С-пептид/инсулин.
Предложен комплекс мероприятий по профилактике нарушений репродуктивной функции и метаболических нарушений у девочек-подростков с ожирением. Выделена группа девочек с андроидным типом
телосложения, нуждающихся в наблюдении эндокринологом, гинекологом и психологом, начиная с пубертатного возраста.
Андроидный тип ожирения - как один из признаков метаболического синдрома
В последние годы привлекает внимание так называемый метаболический синдром, именуемый также Х-синдромом или синдромом инсулинорезистентности (ИР), который включает в себя «квартет» признаков: абдоминальное (висцеральное, андроидное) ожирение; сахарный диабет (СД) по 2 типу или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ); артериальную гипертензию; дислипидемию с повышением общего холестерина, холестерина липидов низкой и/или очень низкой плотности и триглицеридов с одновременным снижением холестерина высокой плотности (161).
Важными, хотя и непостоянными составляющими метаболического синдрома являются гиперурикемия (38, 24, 129) и микроальбуминурия (100, 99). По предложению рабочей группы ВОЗ, 1998 г. метаболический синдром (синдром X) определен как совокупность клинических признаков: нарушение обмена глюкозы или сахарный диабет; инсулинорезистентность; повышение АД более 160/90 мм рт ст; повышение триглицеридов (более 1,7 ммоль/л) и/или снижение холестерина ЛПВП (менее 0,9 ммоль/л у мужчин и 1,0 у женщин); центральное ожирение и/или ИМТ 30 кг/м; микроальбуминурия.
Метаболический синдром впервые был описан Reaven в 1988 году (161), который обозначил его, как синдром «X» и предположил, что наличие инсулинорезистентности (ИР) является первопричиной появления такой совокупности нарушений. Чтобы подчеркнуть это сегодня синдром «X» часто обозначают как синдром ИР. Согласно теории Reaven ИР служит причиной многочисленных метаболических аномалий, совокупность которых является факторами риска ИБС. На роль «первопричинного» нарушения предлагается висцеральное ожирение (115). К настоящему времени получены многочисленные убедительные данные, что состояние инсулинорезистентности играет ведущую роль в патогенезе большинства симптомов, составляющих метаболический синдром (161, 162,155, 139, 68, 205). Инсулинорезистентность является патофизиологической основой ряда широко распространенных заболеваний, в частности ожирения, атеросклероза, артериальной гипертонии и сахарного диабета по типу 2 (161, 162, 205, 27). Предполагают, что возможными причинами инсулинорезистентности могут быть рецепторные (117, 5, 194, 34, 184, 68, 10; 6) и/или пострецепторные дефекты действия инсулина (117, 5, 34, 68, 181, 141). Среди последних исследователями выделяются уменьшение активности рецепторной киназы, нарушение внутриклеточного транспорта глюкозы (5, 184, 73, 141), снижение внутриклеточного метаболизма глюкозы (5, 216, 34, 68, 141). Дисфункция инсулинконтролируемых энзимов - гликогенсинтазы и пируватдегидрогеназы также может быть причиной развития инсулинорезистентности, а дефект активности гликогенсинтазы у больных с ожирением и вновь выявленным СД не является вторичным, обусловленным гипергликемией.
Многочисленные данные (18, 124, 27, 181, 189, 206, 209) свидетельствуют в пользу генетической предрасположенности к развитию состояния инсулинорезистентности. По данным Williams-RR. et al. (209), Rice et al. (170) у членов семей с семейной дислипидемией и гипертензией часто встречается метаболический синдром. Stewart М. W. et al (189) сообщили, что у родственников 1 степени родства больных СД по типу 2 были достоверно выше ИМТ, снижены концентрации ЛПВП и значительно чаще, по сравнению с контрольной группой, встречался синдром инсулинорезистентности. Указанные различия между группами сохранялись независимо от наличия ожирения. Предполагается, что генетически предопределены особенности состава мышечных волокон и связанный с этим тип распределения жировой ткани, активность и чувствительность к инсулину ключевых ферментов углеводного и жирового обменов (18, 124, 27, 143), возможно - изменения в адренорецепторах бета-клеток (206). Имеются сведения о мутациях в гене липопротеинлипазы у больных СД типа 2 с ожирением и гипертриглицеридемией (220), которые могут быть важными факторами в этиологии СД по типу 2.
Лептин и его роль в регуляции репродуктивной функции и в региональном распределении жира
Обнаружение лептина - продукта ob-гена, раздвинуло горизонты исследования регуляции жира и энергетического баланса организма (198, 221). В настоящее время ob-ген называется геном лептина (от греческого «leptos» тонкий, худой). Лептин - это белок с массой 16-кДа (килодальтон), секретируемый адипоцитами пропорционально количеству жира в организме, и обладающий потенциальным, ингибирующим потребление пищи действием, который поставляет информацию мозгу о размерах запасов энергетического материала и активирует гипоталамические центры, регулирующие поступление и расход энергии (97, 169). Рецепторы лептина представлены в тканях мозга, гемопоэтических стволовых клетках, фетальной печени, плаценте (89). Выраженное ожирение у больных с врожденным дефицитом лептина представляет доказательства на генетическом уровне, что лептин может участвовать в регуляции энергетического баланса у людей. Известны единичные случаи мутации этого гена у людей при экстремальном ожирении. Имеются исследования, указывающие на пульсирующий характер секреции лептина, подчиняющемуся циркадианному ритму, с более высоким уровнем в ночные часы. Как у животных так и у человека часть циркулирующего в сыворотке лептина связана с транспортными белками. Уровень свободного лептина возрастает в циркуляции с увеличением ожирения (198). В цереброспинальной жидкости обнаружен только свободный лептин и предполагается, что это и есть его биологически активная форма (128).
Предполагается, что ожирение у людей является результатом резистентности к лептину, которое становится более выраженным с прогрессированием степени ожирения (173). Саго и соавторы (85) предположили, что резистентность к лептину является результатом снижения транспорта лептина в спиномозговую жидкость. Дальнейшими исследованиями было показано, что умеренный гиперкортизолизм в сочетании с ожирением может способствовать лептинрезистентности у лиц, страдающих ожирением. Более того, и физиологические эффекты половых гормонов, особенно андрогенов, могут способствовать резистентности к лептину на рецепторном уровне (77, 119). Другими возможными объяснениями лептинрезистентности при ожирении являются нарушения связывания сывороточного лептина транспортным белком, недостаточность рецепторов лептина или пострецепторных механизмов или, альтернативно, наличие дефектов в других центральных механизмах, регулирующих энергетический баланс. Или же, возможно, ослабленная пульсация секреции лептина связана с лептинрезистентностью при ожирении. В настоящее время имеются наблюдения, которые свидетельствуют о возможной роли лептина в патогенезе инсулинрезистентности у людей (198). Параметры изменений суточных уровней лептина ниже у девочек с ожирением, отношение ночного уровня лептина к дневному его уровню было также значительно ниже у девочек с ожирением, чем у девочек без ожирения (112). Аналогичные данные были опубликованы Saad et al. (179) и по отношению к женщинам и мужчинам с ожирением, что может играть роль в развитии резистентности к лептину, и таким образом может способствовать развитию и сохранению ожирения (147).
Концентрации лептина сыворотки коррелировали с ИМТ, процентным содержанием жира, с отношением окружности талии к окружности бедер (69, 92), с толщиной подкожно-жировых складок тела (области плеча, подлопаточной области и области живота) (145,121); также известно, что концентрация сывороточного лептина имеет половой диморфизм и значительно выше у женщин по сравнению с мужчинами.
Последние исследования продемонстрировали более высокую выраженность мРНК лептина в адипоцитах подкожно-жировой клетчатки, по сравнению с адипоцитами сальника, что более выражено у женщин (144). Это заставляет задуматься о различиях в биологических функциях подкожно-жировой клетчатки и внутриабдоминальных жировых накоплениях, и о возможной определяющей роли лептина в региональном распределении жира (169).
Несмотря на то, что значение более высокого уровня лептина у женщин не совсем понятно, вполне возможно, что сывороточный лептин можно использовать как маркер критической жировой массы, необходимой для репродуктивной функции и для использования необходимой энергии, требующейся для лактации (198). Лептин и его рецепторы вовлечены в эндокринную и паракринную регуляцию репродукции. В эндометрии обнаружена функционально длинная изоформа рецептора лептина. Недостаточное количество рецепторов лептина в овуляторном цикле может способствовать субфертильности, опосредованной через пока еще не определенный «эндометриальный фактор» (55). Кроме того, лептин воздействует на нейроэндокринные ответы на голодание и различные аспекты гипоталамо-гипофизарной активности, включая запуск полового развития. Было выявлено, что назначение лептина мышам линии ob/ob, которые обычно бесплодны, приводит к центральной активации гипоталамо-гипофизарно-гонадальной оси и исправляет этот дефект -стерильность.
Антропометрическая характеристика обследованных больных в различные возрастные периоды
При стрессовых ситуациях повышение аппетита чаще отмечалось у девочек гр. А (примерно в 1,5 раза), а в гр. Г при таких ситуациях отмечалось понижение аппетита (также в 1,5 раза чаще, чем в гр. А). Аппетит оставался неизменным приблизительно в одинаковом количестве случаев (32-37%).
Из анамнеза выяснено, что заболеваемость вирусными инфекциями (грипп, ОРЗ, корь, краснуха, ветряная оспа) была практически в два раза выше у девочек группы А по сравнению с девочками группы Г.
При осмотре кожных покровов пациенток в 76% случаев было отмечено наличие стрий, причем время их появления в гр. А и в гр. Г различно: более половины (52%) девочек гр. А отметили появление стрий в 7 - 10 лет (в гр. Г в этом возрасте только в 6,7% случаев); соответственно, большинство девочек гр. Г отметили появление стрий в 11 - 13 летнем возрасте. В 63% случаев стрии носили характер множественных; несколько реже в гр. А (58%о против 67% в гр. Г), однако в гр. А они чаще были более выраженными и имели багровый цвет (35% и 28% соответствено). У девочек гр. А в подавляющем большинстве случаев стрии располагались в области спины (в 6,4 раза чаще, чем у девочек гр. Г).
У четверти (25%о) осмотренных девочек с ожирением был отмечен гиперкератоз («сухость» кожных покровов различной степени выраженности) в области коленных и локтевых суставов (20% и 29,8% для гр. А и гр. Г, соответственно). Гиперпигментация кожных покровов в местах трения была более выраженной и отмечалась несколько чаще у девочек гр. А, а в области коленных и локтевых суставов - только среди больных ожирением гр.А. Нечистоту кожных покровов (в виде аспае vulgaris), которая появлялась в 12-14 лет имели 25% девочек с ожирением, приблизительно в одинаковом количестве случаев в обеих группах.
25,3% пациенток имели повышение систолического (130-190 мм.рт.ст.) и диастолического (85-100 мм.рт.ст.) давления. При этом среди девочек с высоким (145/100 - 190/100 мм рт. ст.) АД преобладали девочки гр. А. В каждой возрастной группе четко прослеживается увеличение АД вместе с ростом степени ожирения. Внутри возрастных групп наблюдается тенденция к более высоким цифрам АД у девочек гр. А при одинаковой степени ожирения.
У 60,5%) девочек с ожирением щитовидная железа (Щ.Ж.) была увеличена в размере (увеличение Щ.Ж. I, II степени было обнаружено у 2/3 всех обследованных девочек). Увеличение Щ.Ж. I степени отмечено у 26,3%) девочек гр. А и 32,6% гр. Г; II степени - 21,1% в гр. А и 37,2% в гр. Г; увеличение Щ.Ж. III степени было обнаружено только у одной девочки из гр А.
Повторно через 12 -13 лет было обследовано 60 пациенток (25 пациенток гр. А и 35 - гр. Г). Было выявлено, что 38% пациенток из гр. А имели АД от 140/100 до 230/110 мм.рт.ст.; в гр. Г такого повышения АД не было, а нормальным в этой группе было АД у 63%, тогда как в гр. А -только у 33%. Повышение АД коррелирует с увеличением ИМТ, причем когда ИМТ становился равным 40 и больше, величина АД превышала значения нормы у всех пациенток и определялась в пределах 140/90 -160/100 мм.рт.ст.
Увеличение щитовидной железы было обнаружено у одинакового числа пациенток - по 56% в обеих группах. Распределение по степеням увеличения было также схожим для этих групп (гр.А: I степень - 19%, II степень - 30% и III - 7%; гр. Г: I степень -16%, II - 32% и III - 8%). Одна пациентка гр.Г в возрасте 22 лет была прооперирована по поводу рака щитовидной железы.
При осмотре пациенток было отмечено наличие acnae vulgaris у 33% пациенток гр.А и у 5% пациенток гр.Г. Гиперпигментация кожных покровов (в местах трения) была выявлена у большинства пациенток гр.А (82%) и у трети (36%) пациенток гр.Г.
Из анамнеза выявлено, что периодический повышающийся уровень сахара крови определялся у 15% пациенок гр. А и у 5% пациенток гр. Г, что соответствует литературным данным о большей предрасположенности к возникновению сахарного диабета у пациентов с андроидным характером распределения подкожного жирового слоя по сравнению с ганоидным. В 15% случаев в гр. А выявлено повышение внутричерепного давления (по данным рентгенологического и неврологического обследования).
Таким образом, из анамнеза известно, что у девочек с андроидным типом телосложения по сравнению с девочками с ганоидным, достоверно в большем числе случаев среди родственников выявлен сахарный диабет с потребностью в экзогенном инсулине (р 0.035), другие эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания; значительно чаще оба родителя страдают ожирением. При анализе фенотипа у родственников девочек гр.А
в подавляющем большинстве случаев обнаружено внешнее сходство и признаки андроидного телосложения по материнской или/и по отцовской линии. Также у этих пациенток было отмечено более раннее (до 5-летнего возраста) начало ожирения (р 0.001) и чаще аппетит характеризовался как повышенный в течение всего дня. При осмотре было отмечено, что стрии в этой группе появились в более раннем возрасте и были более выраженными, также как и гиперпигментация в местах трения и в области локтевых и коленных суставах. В одной возрастной группе и при одной степени ожирения у девочек с андроидным типом ожирения АД было более высоким; разница оказалась еще более выраженной в подгруппе «взрослые», где также у большего числа пациенток гр.А было отмечено повышение сахара крови, наличие гиперпигментации и «acne vulgaris». На основании вышеизложенных данных мы можем предположить у пациенток с андроидным типом жирораспределения наследственный характер заболевания (ожирения), более выраженные нарушения углеводного обмена и проявлений гиперкортицизма (гиперкортизолизма).
Данные неврологического, рентгенологического и электроэнцефалографического методов обследования исследуемых групп пациенток
Ro-исследование показало, что в три раза чаще в группе А на рентгенограмме черепа определяется минимально выраженный остеопороз (35.3%) и 11.5%, соответственно. Р0.06) и в два раза чаще на рентгенограмме кисти и лучезапястного сустава (50% и 23%, соответственно. р 0.12).
Гиперпневматизация основных пазух встречалась приблизительно в одинаковом проценте случаев (62% и 75% соответственно), тогда как обызвествление твердой мозговой оболочки (67%) и 86%) и усиление сосудистого рисунка (46,4% и 63,6%) чаще отмечено у девочек с гиноидным типом телосложения и жирораспределения.
Невропатологом было осмотрено 82 пациентки, у большинства из которых выявлена гипоталамическая дисфункция и/или органическая микросимптоматика. Невропатологом было отмечено повышение внутричерепного давления в 9,4% случаях у девочек с андроидным типом телосложения и в 11,8% - у девочек с гиноидным типом телосложения. Гипоталамо-гипофизарный синдром на фоне органической микросимптоматики отмечался чаще в группе А (47% и 29%, соответственно. Р 0.3). Признаков поражения нервной системы не выявлялось в 9% случаев в группе Айв 12%) случаев в группе Г. Признаки гипоталамо-гипофизарной дисфункции в группе А - 44%, в группе Г -59%. ЭЭГ-исследование у детей с ожирением
На основании результатов неврологического обследования и данных ЭЭГ исследованные дети были разделены на 4 группы. 1. ЭЭГ в пределах возрастной нормы; 2. ЭЭГ с указаниями на органическую микросимптоматику в ЦНС; 3. ЭЭГ с указаниями на вовлечение в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы; 4. ЭЭГ с явлениями нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы на фоне органических изменений в ЦНС.
Биоэлектрическая активность у больных 1-ой группы характеризовалась наличием достаточно высокого индекса тэта-ритма, преимущественно в лобно-центральных отделах полушарий (что является достаточно типичным для этой возрастной группы).
У П-й группы больных наиболее частой формой патологии была дизритмия, с преобладанием во всех отведениях медленных потенциалов тэта- и дельта-диапазонов, на фоне достаточно хорошо выраженного альфа-ритма. У части больных отмечалось снижение амплитуды потенциалов с нечетко проявляющимся альфа-ритмом, дезорганизованными патологическими комплексами. Обнаруживались слабо выраженные реакции в ответ на одиночное световое раздражение.
В группе детей с неврологическими и ЭЭГ-признаками вовлеченния в патологический процесс гипоталамических структур изменения ЭЭГ указывали на преимущественное вовлечение мезодиэнцефальных, либо диэнцефальных образований мозга. В первом случае ЭЭГ характеризовалась снижением или крайней неустойчивостью альфа-ритма и наличием диффузных бета-колебаний во всех отведениях. Во втором -альфа-ритм был сформирован по диэнцефальному типу с распространением на передние отделы полушарий и нарушением зональных различий на записи. Реакция усвоения при ритмической фотостимуляции наблюдалась преимущественно в диапазоне 6-8 Гц. Периодически в лобно-центральных отделах полушарий возникали билатерально-синхронные вспышки альфа-, тэта-колебаний.
И, наконец, в группе детей, у которых нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы сочетались с органической микросимптоматикой, изменения в ЭЭГ были наиболее грубо выраженными и также подразделялись на две подгруппы. Для первой было характерно отсутствие сформированного альфа-ритма, преобладание медленноволновых форм активности, с сохраненными на этом фоне частыми колебаниями бета-диапазона. Для второй было характерным наличие сформированного альфа-ритма, в значительной степени дезорганизованного острыми выбросами и эпилептиформными комплексами, с указаниями на резидуально-органический характер нарушений.
Было осмотрено 67 девочек пубертатного возраста, страдающих ожирением. 38 из них имели андроидный характер распределения подкожно-жирового слоя; 29 - гиноидный. Установлена зависимость между изменениями неврологического статуса детей и изменениями на ЭЭГ и формированием фенотипа девочек: - в группе с минимальными отклоненями ЭЭГ и отсутствием патологии в неврологической симптоматике - 3 девочки с гиноидным типом ожирения и 1 девочка с андроидным типом ожирения; - в группе с органической неврологической симптоматикой и изменениями на ЭЭГ - 2 девочки с гиноидным типом ожирения и 5 - с андроидным; - в группе с нарушениями функции ГГС - 18 девочек с гиноидным типом ожирения и 14 - с андроидным; - в группе, где нарушения функции ГГС сочетаются с неврологической микросимптоматикой - 6 девочек с гиноидным типом ожирения и 18 - с андроидным (р 0.1).
