Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Анализ распространения ожирения и сахарного диабета 17
1.2. Факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний и бессимптомное поражение органов-мишеней при ожирении у женщин 20
1.3. Ишемическая болезнь сердца у женщин 40
1.4. Возможности профилактики сахарного диабета и сердечно -сосудистых осложнений у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Набор пациентов и этапы исследования 52
2.2. Методы исследования 55
Глава 3. Анализ заболеваемости ожирением населения разных возрастных групп в РФ и в субъектах РФ, и оценка её связи с заболеваемостью сахарным диабетом 2 типа (собственные данные) 64
3.1. Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости населения РФ ожирением 64
3.2. Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости населения РФ сахарным диабетом 72
Глава 4. Результаты собственных исследований 78
4.1. Клиническая характеристика обследованных девушек и женщин 78
4.2. Риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, метаболические нарушения, факторы риска и поражение органов-мишеней у девушек и женщин с ожирением 127
4.3. Анализ динамики различных показателей, появления новых случаев избыточной массы тела, ожирения, сахарного диабета и хронической болезни почек у женщин в постменопаузе 144
4.4. Особенности инфаркта миокарда у женщин с избыточной массой тела и ожирением 151
4.5. Методы коррекции ожирения и сопутствующих нарушений у девушек и женщин 154
4.5.1. Оценка эффективности программы лечения, включавшей гипокалорийную диету, в коррекции избыточной массы тела и ожирения у девушек 154
4.5.2. Оценка эффективности и психологической переносимости низкокалорийного рациона с пониженной энергетической плотностью у женщин в постменопаузе с ожирением 156
4.5.3. Оценка влияния гипогликемической терапии на состояние углеводного, липидного обмена, органов-мишеней и на артериальное давление у женщин в постменопаузе с абдоминальным ожирением, ранними нарушениями углеводного обмена и артериальной гипертензией 158
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 166
Заключение 211
Выводы 224
Практические рекомендации 228
Список сокращений 232
Список литературы 235
- Факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний и бессимптомное поражение органов-мишеней при ожирении у женщин
- Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости населения РФ ожирением
- Риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, метаболические нарушения, факторы риска и поражение органов-мишеней у девушек и женщин с ожирением
- Оценка влияния гипогликемической терапии на состояние углеводного, липидного обмена, органов-мишеней и на артериальное давление у женщин в постменопаузе с абдоминальным ожирением, ранними нарушениями углеводного обмена и артериальной гипертензией
Факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний и бессимптомное поражение органов-мишеней при ожирении у женщин
Риск возникновения ССЗ при наличии традиционных ФР у мужчин и у женщин в разных регионах мира по данным исследования INTERHEART практически одинаковый. Девять модифицируемых ФР (курение, АГ, СД, соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), тип питания, уровень физической активности, потребление алкоголя, содержание аполипопротеинов в плазме крови и психосоциальные факторы) в 94% случаев определяют риск возникновения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у женщин, и в 90% случаев у мужчин [414]. Однако риск, связанный с АГ и СД, а также защитное влияние физических упражнений и алкоголя, у женщин несколько выше, чем у мужчин [376]. У молодых женщин при отсутствии 5 основных факторов риска (курения, АГ, СД, гиперхолестеринемии и избыточной МТ) ИБС и ССЗ встречаются редко [177]. Но только 20% женщин моложе 40 лет удовлетворяют этим критериям низкого риска, в то время как 48% женщин имеют три или более метаболических ФР ИБС [397].
Во многих странах было отмечено снижение частоты встречаемости основных ФР таких как высокие уровни ОХ и АД, а также курения, что привело к снижению смертности от ССЗ. Исключение составляют тренды по МТ и по заболеваемости СД, доля этих ФР в последние годы возрастает [221]. Так в США, где активно проводится профилактика ССЗ, с 1988 по 2002 годы отмечалось снижение доли пациентов с высокими уровнями ОХ как среди мужчин, так и среди женщин, но в то же время было отмечено увеличение числа пациентов с ожирением и с повышенными уровнями С-реактивного белка, в особенности среди женщин, также повысилась доля женщин с высоким АД, в то время как доля мужчин с высоким АД снизилась [402]. Считается, что если тренды по ожирению в США останутся прежними с 2005 по 2020 годы, тогда все положительные эффекты от борьбы с курением будут нивелированы [361].
В Европе в последние годы отмечено повышение встречаемости такого модифицируемого ФР как курение среди молодых женщин, у женщин чаще встречается СД и АГ, чем у мужчин. Кроме того, параллельно с повышением средних значений АД и ОХ у женщин в постменопаузе, отмечено практически двукратное увеличение частоты встречаемости инсульта у женщин среднего возраста [260]. По данным исследования Национального исследования по здоровью и питанию National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) было показано, что в США за последние 20 лет у женщин среднего возраста (35-54 лет) повысилась частота ОИМ, на фоне ее снижения у мужчин того же возраста [372]. В исследовании EuroHeart было показано, что женщины до сих пор недостаточно представлены в большинстве важнейших кардиологических исследований [363]. Современные руководства по профилактике ССЗ у женщин включают рекомендации, основанные на исследованиях, проведенных преимущественно с участием мужчин [296,304]. Таким образом, у женщин отсутствует достаточная доказательная база по проведению профилактики, диагностики и лечения ССЗ, поэтому качество лечения женщин может быть хуже, чем мужчин.
Известно, что увеличение числа и сочетание нескольких ФР оказывает кумулятивный эффект на риск возникновения ССЗ как у мужчин, так и у женщин [208,414]. Так за 31 год наблюдения было показано, что у женщин в возрасте 18-39 лет, исходно не имевших ССЗ, наиболее низкая заболеваемость ИБС на 10000 человеко-лет с учетом возраста была при низком риске ССЗ (0,7), повышалась до 2,4 у женщин с одним ФР и до 5,4 у женщин с наличием двух и более ФР [177]. В Европе и в РФ наиболее распространена шкала оценки риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [368]. Также имеются алгоритмы PROCAM, ASSIGN (Assessing Cardiovascular Risk to Scottish Intercollegiate Guidelines Network/SIGN to Assign Preventative Treatment), QRISK (QRESEARCH cardiovascular risk algorithm), в России разработана экспертная система "Оценка совокупного РИСКа Основных Неинфекционных заболеваний (ОРИСКОН)" [6, 109, 208,354]. При использовании в США алгоритма «Фрамингемская шкала риска» (Framingham Risk Score), включающего возраст, АГ, курение, СД и гиперлипидемию, было показано, что большая часть популяции среднего возраста классифицируется как имеющая низкий или умеренный риск, и более % женщин вплоть до 80 лет имеют 10-летний Фрамингемский риск ССЗ ниже 10%, что недостаточно точно отражает ситуацию [416]. Поэтому специально для оценки сердечно-сосудистого риска у женщин в США был разработан алгоритм для оценки риска Reynolds Risk Score, основным отличием которого от Фрамингемского является включение данных о семейном анамнезе по ССЗ и об уровнях С-реактивного белка. При использовании этой шкалы в исследовании Women s Health Study 15 % женщин с умеренным риском были переквалифицированы в женщин с высоким риском, но для других популяции необходима валидация этого алгоритма [219, 239]. В связи с этим, эксперты заявляют, что необходимо проведение исследований с более широким включением женщин, и что необходим учет специфических для женского пола ФР при прогнозировании риска ССЗ у женщин.
Курение является одним из наиболее важных модифицируемых ФР ССЗ у женщин и ведущей причиной ИБС у женщин младше 50 лет. Особенно важна борьба с курением молодых женщин, поскольку у них курение повышает риск ИБС на 60% [334]. Существует дозо-зависимое взаимодействие между количеством выкуренных в день сигарет и риском ОИМ, но даже выкуривание минимального количества сигарет (от одной до пяти) ассоциировано с повышенным риском ОИМ у женщин [394, 401]. Кроме того, при сочетании курения и приема оральных контрацептивов отмечено повышение риска венозных тромбозов и ИБС. Считается, что после прекращения курения риск ИБС снижается, а через 5-10 лет уже не отличается от риска ССЗ у некурящих пациенток. Пассивное курение также рассматривается в качестве ФР ССЗ у женщин, которое повышает риск в среднем на 24% [155, 252, 394, 401]. И хотя курящих мужчин по-прежнему больше, чем курящих женщин, но в развитых странах темпы снижения числа курящих среди женщин отстают от темпов снижения числа курящих среди мужчин, а в РФ за последние десятилетия, наоборот, отмечается увеличение числа курящих женщин [155,219, 252, 394,401]. Табакокурение является третьим по значимости фактором риска развития неинфекщюнных заболеваний в РФ [17]. Согласно эпидемиологическим исследованиям доля заболеваний, вызванных курением табака, в общем показателе ССЗ в РФ составила 2,1% для мужчин и 3% для женщин. В РФ риск преждевременной смерти от ИБС среди курящих мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин в возрасте 30-69 лет в три раза превышает аналогичный показатель среди некурящего населения [14].
АГ у женщин, так же как и у мужчин, является важной причиной развития ССЗ (ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и инсульта) [5,108,246]. Среди лиц старше 55 лет АГ у женщин встречается чаще, чем у мужчин, и тесно связана с более высокой распространенностью у них инсульта, гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), диастолической сердечной недостаточностью [102,283]. По данным исследования INTERHEART риск возникновения ОИМ, обусловленный наличием АГ, составлял 36% у женщин и 19% у мужчин. Повышен риск возникновения АГ у женщин с ожирением, женщин, принимающих оральные контрацептивы, пожилых женщин [46]. При старении систолическое АД (САД) у женщин повышается более стремительно, чем у мужчин; у пожилых женщин наиболее часто встречается изолированная систолическая АГ (ИСАГ) [172, 357]. Даже небольшое повышение АД (не выше 140/90 мм рт. ст.) приводит к более выраженным сердечно-сосудистым осложнениям и эндотелиальной дисфункции у женщин, чем у мужчин [380]. Показано, что контроль АД у пациентов с АГ позволяет снизить риск ССЗ (ИБС и инсульта) [371, 377].
Риск развития АГ у пациентов с ожирением в три раза выше, чем у людей, имеющих нормальную МТ (НМТ). По данным исследования INTERSALT отмечается повышение САД на 4,5 мм рт. ст. на каждые 4,5 кг прибавки МТ [4, 358]. Ожирение у женщин с АГ, особенно старшего возраста, встречается чаще, чем у мужчин. Одной из причин этого является гипоэстрогенемия, возникающая в период постменопаузы [4,15,83]. Описаны особенности сочетания ожирения и АГ у женщин: среди пожилых женщин с ИСАГ ожирение встречается реже, и не описано влияние снижения МТ на уменьшение АД у этой категории пациенток [237]; а у женщин с АО часто встречается систоло-диастолическая АГ (СДАТ), в этом случае снижение МТ позволяет лучше контролировать АД [4, 242]. Пероральные контрацептивы, преэклампсия, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и гипоэсторгенемия во время менопаузы являются особыми состояниями, способствующими развитию и прогрессированию АГ у женщин [264].
Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости населения РФ ожирением
Проведенный нами анализ общей заболеваемости ожирением в РФ показал, что наблюдается ее рост во всех возрастных группах, особенно выраженный в последние годы среди подростков (рис. 3).
С 1992 по 2012 годы наблюдалось увеличение общей заболеваемости ожирением детей на 190%, подростков на 283%, взрослых на 324% (таблица 4). Если в период с 1992 по 2002 годы общая заболеваемость ожирением детей увеличилась на 106,3%, подростков - на 41,3%, взрослых - на 81,8%, то с 2002 по 2012 годы увеличение произошло на 60,4%, на 171,3% и на 133% соответственно. Скачкообразный рост общей заболеваемости детей произошел в 2002 году, подростков - в 2002 и 2006 годах, взрослого населения - в 2006 году. Естественно, что при анализе динамики новых случаев заболевания эти скачки прослеживаются более четко (рис. 4). Рассчитанные нами данные о первичной и общей заболеваемости ожирением (на 100 000 населения, соответствующего возраста) детей, подростков, и взрослых с 1992 по 2012 годы представлены в таблице 4.
Общие тренды заболеваемости ожирением населения всех возрастов свидетельствуют, что между этими процессами должна быть взаимосвязь. Но при этом бросается в глаза выраженные различия уровней заболеваемости между возрастными группами. Наиболее высока заболеваемость среди подростков. Так в 2012 году первичная заболеваемость ожирением подростков была в 4,54 раза выше, чем взрослых, и в 1,54 выше, чем детей; а общая - в 2,86 раз выше, чем взрослых, и в 2,54 раза выше, чем детей.
При анализе уровня заболеваемости в разных субъектах РФ (таблица 5) наибольшая по силе корреляция выявлена между заболеваемостью детей и подростков, как общей, так и первичной, причем от 1995 г. к 2012 г. сила этих зависимостей увеличилась. Вместе с тем, анализ общей заболеваемости ожирением в разных возрастных группах не выявил зависимости между наличием ожирения у детей и у взрослых, у подростков и у взрослых. Если в 1995, 2000, 2005 гг. коэффициенты корреляции находились в границах статистической значимости, то в 2010 г. и в 2012 г. (взрослые-подростки) они были не значимы.
Региональное распределение ожирения свидетельствует, что высокая заболеваемость детей не всегда сопряжена с высокой заболеваемостью взрослого населения и наоборот, низкая заболеваемость детей может сопровождаться высокой заболеваемостью взрослого населения (рис. 5-8). Мы обозначили как высокий - уровень заболеваемости ожирением, равный или выше суммы среднего по стране уровня плюс значение среднеквадратичного отклонения, соответственно, низкий уровень заболеваемости ожирением - равный или ниже суммы среднего по стране уровень минус значение среднеквадратичного отклонения.
В 2010 году подобное рассогласование наблюдалось в 6 из 78 проанализированных субъектов РФ. В Республике Алтай наблюдался низкий уровень заболеваемости ожирением детей и высокий уровень заболеваемости ожирением трудоспособного населения и лиц пенсионного возраста; в Магаданской области - низкая заболеваемость подростков и высокая заболеваемость населения старшего возраста; в Амурской области при низком уровне заболеваемости ожирением детей и подростков наблюдался высокий уровень у лиц пенсионного возраста. В Курской области - высокий уровень заболеваемости детей и подростков и низкий уровень заболеваемости ожирением населения старшего возраста; в Чукотском автономном округе при высоком уровне заболеваемости детей наблюдался низкий уровень заболеваемости среди лиц пенсионного возраста; в Москве при высокой заболеваемости подростков уровень заболеваемости среди трудоспособного населения был низкий.
В 2012 число регионов, в которых наблюдалось подобное рассогласование (сочетание высокой и низкой общей заболеваемости ожирением в разных возрастных группах), снизилось до трех. По-прежнему, в республике Алтай наблюдался низкий уровень общей заболеваемости ожирением детей до 14 лет, средний - детей 15-17 лет, и высокий уровень - трудоспособного населения и лиц пенсионного возраста. В Бурятии также была низкая общая заболеваемость ожирением детей до 14, и низкая - детей 15-17 лет, при высокой общей заболеваемости ожирением взрослых. В Чукотском автономном округе, наоборот, при высоком уровне общей заболеваемости детей до 14 лет наблюдался низкий уровень заболеваемости ожирением лиц 15-17 лет (при этом у взрослых наблюдался средний уровень общей заболеваемости, но высокий уровень первичной заболеваемости).
В 2010 году в 10 субъектах наблюдалась «классическая» ситуация: высокая общая заболеваемость ожирением взрослых при высокой общей заболеваемости детей в трех регионах (Новгородская, Кировская, Саратовская области) или, наоборот, низкое распространение ожирения среди взрослых при его низком распространении среди детей (Ивановская, Липецкая области, Ставропольский край, Республики Калмыкия, Кабардино-Балкария, Чечня, Еврейская автономная область).
В 2012 году в тех же трех регионах наблюдалась высокая общая заболеваемость во всех возрастных группах (до 14, 15-17, и старше 18 лет): Новгородская, Кировская, Саратовская области. К ним присоединились Ненецкий АО с высокой общей заболеваемостью детей до 14 лет и взрослых старше 18 лет, и Алтайский край с высокой общей заболеваемостью взрослых и подростков. Регионов с низкой общей заболеваемостью во всех трех возрастных группах, или в группах лиц 15-17 лет и взрослых, не было. И только в трех регионах по-прежнему была низкая общая заболеваемость детей до 14 лет и взрослых старше 18 лет (Липецкая область, Ставропольский край и Кабардино-Балкарская республика).
В 2010 году средний или ниже средний уровень общей заболеваемости ожирением взрослых при его высоком распространении среди детей или подростков наблюдалось во Владимирской, Воронежской, Рязанской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Тульской, Мурманской, Курганской, Кемеровской областях, Санкт-Петербурге, Республиках Карелия, Мордовия, Пермском крае. В 2012 году на фоне среднего уровня общей заболеваемости взрослых высокая общая заболеваемость ожирением детей или подростков сохранялась в тех же регионах, кроме Тверской и Курганской областей, высокая общая заболеваемость у детей - в Чукотском АО, республике Адыгея, Курской и Орловской областях, а у подростков - в Удмуртской республике. При этом следует сказать, что в Тверской и Курганской областях и в 2012 году по-прежнему наблюдалась высокая первичная заболеваемость по ожирению среди подростков.
По данным за 2012 год более 50% регионов с высокой общей заболеваемостью ожирением подростков 15-17 лет также имели высокую общую заболеваемость ожирением детей до 14 лет, и наоборот (8 из 14, и 8 из 15 регионов соответственно), и в 36% регионов (5 из 14) с высокой общей заболеваемостью взрослых также наблюдалась высокая общая заболеваемость ожирением детей или подростков.
В 2012 году наиболее высокая заболеваемость была в Северо-Западном ФО. Наиболее высокая общая и первичная заболеваемость ожирением взрослых наблюдалась в Сибирском ФО, а детей и подростков - в Северо-Западном ФО.
Наиболее низкая общая заболеваемость у детей, у подростков и у взрослых была в Северо-Кавказском ФО, первичная заболеваемость у детей - в Северо-Кавказском ФО, у подростков - в Дальневосточном ФО, а у взрослых - в Центральном ФО. По результатам суммарной оценки рейтинга регионов по общей и по первичной заболеваемости пациентов разного возраста можно сказать, что наиболее благоприятная ситуация по ожирению в Северо-Кавказском и в Дальневосточном ФО, и наиболее неблагоприятная в Северно-Западном ФО (таблица 6).
Риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, метаболические нарушения, факторы риска и поражение органов-мишеней у девушек и женщин с ожирением
Оценка абсолютного и относительного риска ССЗ производилась в соответствии с Европейскими Рекомендациями по ведению пациентов в дислипидемиями (2011) [338]. Абсолютный риск оценивался у пациенток старше 40 лет с использованием шкал SCORE. Относительный сердечно-сосудистый риск оценивался у пациенток младше 40 лет по специальной таблице [338].
У 31 пациентки, включенной в исследование, был очень высокий сердечнососудистый риск (8%). Очень высокий риск был диагностирован при впервые выявленном СД (ввСД) и/или при ХБП (СКФ 60 мл/мин/1,73м2) и/или при рассчитанном SCORE-риске 10%. Высокий риск у был 38 пациенток (9%) с тяжелой АГ (АГ 3 степени) и/или с рассчитанным SCORE-риском 5% и 10%. Умеренный риск был у 179 пациенток (42%) с рассчитанным 10-летним SCORE-риском 1% и 5% и/или с семейным анамнезом ранних ССЗ. Низкий риск был у 176 пациенток, включенных в исследование (41,5%).
В структуре пациенток с очень высоким и высоким риском ССЗ независимо от возраста преобладали пациентки с ожирением (рис.37). У пациенток с ожирением очень высокий и высокий риск ССЗ встречались чаще, чем у пациенток с НМТ (р=0,02 и р=0,02) (рис. 38). Умеренный риск ССЗ при ожирении встречался статистически значимо чаще, а низкий риск - реже, чем у пациенток с НМТ (р 0,001 и р=0,004 в общей группе; р=0,007 и р 0,001 у девушек; р=0,04 и р=0,008 у женщин РВ соответственно). Женщины ПМ с ожирением и с НМТ не различались по степени риска ССЗ (р 0,05).
При ожирении очень высокий и умеренный риски ССЗ у женщин ПМ были чаще, чем у женщин РВ (р=0,01, р 0,001) и чем у девушек с ожирением (р=0,005; р 0,001) (рис. 36). Среди лиц с НМТ высокий и умеренный риски ССЗ у женщин ПМ диагностировались чаще, чем у женщин РВ и у девушек (р 0,01).
Повышенный риск ССЗ (высокий и очень высокий) встречался преимущественно у женщин ПМ. Женщины ПМ с ожирением, имеющие повышенный риск ССЗ (п=28), были старше (57,3±3,7 и 54±3,97 лет, р 0,01), у них был ниже уровень эстрадиола (42,9±28,4 и 51,7±31,8 пг/мл, р=0,016), и выше риск СД (5,2±2,69 и 2,66±1,11 баллы FINDRISK, р=0,02), чем у пациенток с ожирением, не имеющих повышенного риска ССЗ.
Риск СД оценивался по опроснику FINDRISK [343]. Доля пациенток с очень высоким, высоким, умеренным, слегка повышенным и низким риском 10-летним риском возникновения СД представлена на рисунке 40. В структуре пациенток с высоким и очень высоким риском СД во всех возрастных группах также преобладали пациентки с ожирением (рис. 37, рис.39).
У пациенток с ожирением очень высокий, высокий и умеренный риск СД встречались чаще, чем у пациенток с НМТ (р 0,01). У девушек с ожирением высокий и умеренный риски наблюдались чаще, чем у девушек с НМТ (р 0,001). У женщин РВ с ожирением высокий, умеренный и слегка повышенный риски наблюдались чаще, чем у женщин РВ с НМТ (р 0,001; р=0,04; р=0,001). У женщин ПМ с ожирением очень высокий и высокий риски наблюдались чаще, чем у женщин ПМ с НМТ (р 0,001; р=0,02).
Очень высокий риск СД наблюдался только у женщин ПМ с ожирением. Высокий риск СД среди женщин ПМ с ожирением встречался чаще, чем среди девушек и женщин РВ с ожирением (р 0,01). При НМТ высокий и умеренный риски встречались только у женщин в постменопаузе, а в младших группах риск СД был низкий или слегка повышенный (рис. 40).
Сопоставление результатов оценки риска СД по опроснику FINDRISK и данных последующего лабораторного обследования показало следующее. Среди пациенток с повышенным риском СД по опроснику предиабет был выявлен у 33% девушек, у 70% женщин РВ и у 55% женщин ПМ, и еще у 9% женщин ПМ был впервые выявленный СД.
Все женщины, у которых по результатам ОГТТ был диагностирован ввСД, имели высокий или очень высокий риск СД по опроснику FINDRISK. Но при этом у 27% женщин, имеющих НЬА1С 7%, не было диагностировано высокого или очень высокого риска СД (п=4, все с избыточной МТ). И 30% пациенток (п=27) с предиабетом не были отнесены в группы с высоким или очень высоким риском СД - это были или девушки и женщины РВ с ожирением, или женщины ПМ с НМТ.
Пациентки с ожирением и повышенным (высоким или очень высоким) риском СД (п=113) по сравнению с пациентками с ожирением с более низким риском СД (п=98) были старше (46,7±14,73 и 34,1±16,5 лет, р 0,001), у них чаще была ОТ 88см (97% и 85%, р=0,002), отягощенный семейный анамнез по СД (68% и 25%, р 0,001), ДЛП (88% и 63%, р 0,001) (с ОХ, ТЛПНП, ХС неЛПВП), ТапоВ/А1 (21% и 6%, р=0,01), АГ (66% и 45%, р=0,007), МС (80% и 53%, р 0,001) и был выше риск ССЗ (2,56±2,5 и 1,Ш,75 баллы SCORE, р 0,001).
Сравнение пациенток с ожирением и повышенным риском СД и пациенток с ожирением, имеющих более низкий риск СД, в разных возрастных группах показало следующее. Было отмечено, что во всех сравниваемых группах при повышенном риске СД и ожирении уровни HbAlC были выше, чем у пациентов с ожирением и более низким риском СД (например, в общей группе 6,1 ±0,5 и 5,4±0,4%, р 0,001). У девушек при повышенном риске СД (п=15), чаще был отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ (40% и 11%, р=0,02), ГГЫ (р 0,01), низкие уровни ХС ЛПВП (33% и 4%, р=0,01) и АГ (71% и 15%, р=0,001). Женщины РВ с повышенным риском СД (п=11) были старше (36,1±4,6 и 32,2±5,3 лет, р=0,03), у них чаще было АО с ОТ 88см (100% и 52%, р=0,002), АГ (100% и 28%, р=0,003) и выше уровень лептина (66,8±32,7 и 43±20 нг/дл, р=0,016). У женщин ПМ с повышенным риском СД (п=82) чаще был отягощенный семейный анамнез по СД (67% и 0%, р 0,001) и был выше уровень свободного тестостерона (27,46±20,43 и 10,34±4,77 пмоль/л, р=0,01).
Во всех группах при ожирении значения ИММЛЖ (г/м 2 7) были выше, чем у лиц с НМТ. Среди пациенток с ожирением у женщин ПМ ИММЛЖ был выше, чем у женщин РВ и чем у девушек. При НМТ значения ИММЛЖ были выше в старших возрастных группах (таблица 26).
Повозрастной анализ показал, что у женщин ПМ с ожирением ГЛЖ встречалась чаще, чем у девушек с ожирением (р=0,03) и чем у женщин РВ с ожирением (р=0,01). Среди пациенток с НМТ она чаще встречалась у женщин ПМ, чем у девушек (р=0,002).
Для анализа структуры ГЛЖ мы разделили всех пациенток с ГЛЖ на тех, у кого было ожирение и АГ (1); ожирение без АГ, (2), НМТ и АГ (3) и НМТ без АГ (4) (рис. 42). В структуре ГЛЖ в целом наиболее часто встречались пациентки с ожирением и АГ (52% и 26% (1 и 2), р 0,001; 52% и 15% (1 и 3), р 0,001; 52% и 7% (1 и 4), р 0,001), составляя половину от всех пациенток с ГЛЖ.
Повозрастной анализ структуры ГЛЖ показал, что у девушек в структуре ГЛЖ встречаются только пациентки с ожирением (с АГ или без АГ, 40% и 60%, р 0,05). У женщин РВ в структуре ГЛЖ почти с одинаковой частотой встречаются пациентки с НМТ, НМТ+АГ, ожирением, ожирением с АГ (р 0,05). У женщин ПМ в структуре ГЛЖ наиболее часто встречаются пациентки с ожирением и АГ (60% и 19%, р 0,01; 60% и 14%, р 0,01; 60% и 7%, р 0,01).
При сравнении данных пациенток с ГЛЖ (п=192) и пациенток без ГЛЖ (п=187) было установлено, что при ГЛЖ пациентки были старше, у них чаще встречалось АО (ОТ 88 см, ОТ/ОБ 0,85), ожирение, гиперлептинемия, АГ в семейном анамнезе, АГ, высокие уровни ХС неЛПВП, утолщение ТИМ ОСА, СПВ, НАЖБП, был выше риск ССЗ и СД, были выше уровни глюкозы натощак и НОМА-IR, и ниже индексы ИЧ (Саго, Quicki) (р 0,01). Данные различия были обнаружены не только в общей группе, но и у девушек, у женщин РВ и у женщин ПМ (рис. 43). У пациенток с ГЛЖ во всех возрастных группах МС встречался чаще, чем у пациенток без ГЛЖ (р 0501) (рис.44).
Оценка влияния гипогликемической терапии на состояние углеводного, липидного обмена, органов-мишеней и на артериальное давление у женщин в постменопаузе с абдоминальным ожирением, ранними нарушениями углеводного обмена и артериальной гипертензией
Все пациентки, включенные в исследование, имели АО, АГ, НУО (предиабет или впервые выявленный СД) или лабораторные признаки гиперинсулинемии и/или инсулинорезистентности. Они были случайным образом разделены на три группы: в 1ой группе женщины принимали росиглитазон (п=18); во Пой группе -акарбозу (п=18); в Шей группе пациентки принимали метформин (п=15). Исходно не наблюдалось статистически значимых различий между группами по возрасту, МТ, ИМТ, ОТ, ОБ, соотношению ОТ/ОБ, содержанию глюкозы натощак и после нагрузки, ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, мочевой кислоты, значениям ТИМ ОСА, БА и СПВ (р 0,05) (таблица 37). ИМТ был от 26,4 до 49,0 см/м2. Распределение обследованных по наличию избыточной МТ или ожирения представлено на рисунке 53.
Частота некоторых признаков МС у обследованных пациенток представлена на рисунке 54, у половины женщин имелось какие-либо три из признаков МС (51%, п=26), у трети - четыре признака (33%, п=17), и у остальных было сочетание пяти признаков МС (16%, п=8). У 59% женщин (п=30) был абдоминальный тип распределения жировой ткани с ОТ/ОБ 0,85.
Исходно у всех женщин, включенных в это исследование, имелось нарушение углеводного обмена и/или признаки ГИ или ИР: у 12% пациенток была ГГН (п=6), у 49% женщин было НТГ (п=25), у 18% ГГН сочеталась с НТГ (п=9), у 4% пациенток был впервые выявленный СД (п=2), у 18% женщин были выявлены высокие уровни инсулина/С-пептида натощак и/или после нагрузки и/или значения HOMA-IR были выше 4 (п=9). Гиперхолестеринемия была выявлена у 92% женщин (п=47), повышение уровня ХС ЛПНП - у 76,5% женщин (п=39), гипертриглицеридемия - у 69% женщин (п=35), снижение ХС ЛПВП -у 25% женщин (п=13). Повышенный уровень лептина в плазме венозной крови был у 71% пациенток (п=36). Содержание лептина было тесно связано с ИМТ (R=0,542, р=0,03), с уровнями С-пептида натощак (R=0,554, р=0,01) и инсулина натощак (R=0,504, р=0,02).
У 64% женщин была ИСАГ (п=33), а у 36% пациенток АГ носила систоло-диастолический характер (п=18). Все женщины к моменту начала исследования в качестве антигипертензивной терапии получали иАПФ в среднесуточных дозах. Данные СМАД обследованных женщин представлены в таблице 38.
Определение ТИМ ОСА было проведено у 45 женщин: у 13% женщин было выявлено утолщение ТИМ ОСА 0,9мм (п=6), у 9% пациенток в зоне бифуркации общей сонной артерии были обнаружены атеросклеротические бляшки (п=4). Значения каротидно-феморальной СПВ у обследованных пациенток колебались от 3,1 до 10,1 м/с (5,99±2,01 м/с). У большинства обследованных (п=37) было отмечено снижение уровней SDNN index, что косвенно свидетельствовало о повышении симпатической активности, и интегрального показателя SDNN, который в настоящее время рассматривается как значимый предиктор ССЗ, событий, в том числе внезапной смерти, у определенных групп пациентов [82].
Влияние гипогликемической терапии на клинико-лабораторные и инструментальные характеристики оценивалось через 12-недель лечения (таблицы 37, 38). Терапия гипогликемическим препаратом росиглитазон (4 мг/сутки) не привела к статистически значимому изменению антропометрических параметров в группе. Но в группе пациенток, принимавших росиглитазон, увеличение МТ за время лечения отметили 28% женщин ПМ, снижение МТ наблюдалось менее, чем у половины пациенток (44% женщин), а у остальных 28% пациенток данной группы МТ осталась на прежнем уровне. У пациенток, принимавших акарбозу (150 мг в сутки), было отмечено статистически значимое снижение ИМТ, МТ (в среднем по группе на 1,5 кг), ОТ (в среднем на 1,2 см), ОБ (в среднем на 1,8 см). При этом увеличение МТ отметили 11% пациенток, снижение МТ наблюдалось у 72% и у 17% пациенток МТ осталась на прежнем уровне. В группе женщин, принимавших метформин (850 мг 1-2 раза/сутки), было отмечено статистически значимое снижение ИМТ, МТ (в среднем на 4,3 кг), ОТ (в среднем на 3,6 см), ОБ (в среднем на 1,67 см), ОТ/ОБ (в среднем на 0,02 ед.). В этой группе снижение МТ наблюдалось у 93% пациенток и у 7% пациенток МТ после лечения метформином осталась на прежнем уровне.
При оценке влияния препаратов на основные характеристики углеводного обмена было обнаружено, что после 12-недельного приема росиглитазона было статистически значимое снижение уровня С-пептида после нагрузки. После 12-недельного приема акарбозы отмечалось статистически значимое снижение уровня С-пептида и инсулина после нагрузки. После лечения метформином снизились средние уровни С-пептида и инсулина после нагрузки, отмечалась тенденция к снижению уровней глюкозы после нагрузки и HbAlC. 12-неделыюе лечение метформином привело к снижению в группе числа пациенток, имеющих признаки НТГ на момент обследования, с 9 человек до 2 человек.
Анализ данных о содержании липидов и аполипопротеинов до и после лечения показал, что в группах пациенток, принимавших росиглитазон и акарбозу не было выявлено статистически значимого снижения уровня атерогенных липидов. В группе женщин, принимавших метформин, было статистически значимое снижение уровня ОХ (в среднем по группе на 0,83 ммоль/л) и ТГ (в среднем по группе на 0,64 ммоль/л) (р 0,05).
Оказалось, что на фоне гипогликемической терапии уровень лептина статистически значимо снизился в группах женщин, принимавших акарбозу или метформин (р 0,05).
Исходно группы различались по содержанию инсулина натощак (Іая и Пая группы), инсулина после нагрузки (Іая и Пая; Іая и Шя группы), С-пептида натощак (Іая и Шя группы); С-пептида после нагрузки (Іая и Пая группы); лептина (Іая и Пая, Пая и Шя группы) и ФНО-альфа (Іая и Шя, Пая и Шя группы) (р 0,05). На фоне лечения было отмечено появление различий между группами по некоторым признакам, при том что исходно сравниваемые группы не различались по этим признакам. Так в группе пациенток, принимавших метформин, после лечения уровни глюкозы натощак (р=0,002) и инсулина натощак (р=0,01) стали ниже, чем в группе пациенток, принимавших росиглитазон; а содержание глюкозы натощак (р=0,003), С-пептида натощак (р=0,002) и триглицеридов (р=0,02) стало ниже, чем в группе пациенток, принимавших акарбозу (р 0,01).
На фоне приема метформина было отмечено более выраженная динамика и снижение ОТ(АОТЗ,6±3,Зсм против 1,17±1,3 см, р=0,006) и ОХ (0,83±1,15 против 0,1±0,7 ммоль/л, р=0,008), HbAlC (0,8±1,02 против -0,36±0,8%, р=0,016), чем на фоне приема акарбозы; и более выраженное снижение МТ (4,25±2,25 против 0,17±2,8кг, р=0,002), ОТ (3,6±3,3 против 0,7±0,4см, р=0,0006), триглицеридов (0,64±0,7 против 0,21 ±0,6 ммоль/л, р=0,01), инсулина после нагрузки (25,3±25 против 0,24±16 мкМЕ/мл, р=0,01) и HbAlC (0,8±1,02 против -0,35±0,62%, р=0,02), чем на фоне приема росиглитазона. На фоне приема акарбозы было отмечено более выраженное снижение С-пептида и инсулина после нагрузки, чем на фоне терапии росиглитазоном (1558±1020 против -304±4117 пкмоль/л, р=0,01; 36,3±45,7 и 0,24±16,7 мкМЕ/мл, р=0,0004 соответственно).
Наблюдалось снижение уровней ФНО-альфа по сравнению с исходными на фоне приема акарбозы (р=0,01), и наблюдалась тенденция к снижению ФНО-альфа у пациенток, принимавших метформин (р=0,03).
Было отмечено уменьшение значений СПВ в группах пациенток, принимавших акарбозу и метформин, и некоторое уменьшение ТИМ ОСА в группах терапии росиглитазоном и метформином (таблица 38).
До включения в данное исследование пациенткам были даны рекомендации по контролю АД, нами были проанализированы дневники самоконтроля АД пациенток. При необходимости в проведении гипотензивной терапии назначался препарат из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) эналаприл в дозе 5 или 10 мг/сутки. Подбор гипотензивной терапии осуществлялся на этапе, предшествующем данному исследованию. Пациентки включались в исследование при приеме постоянных доз эналаприла, как минимум, в течение 2 месяцев, предшествующих данному исследованию и наличии стабильных цифр АД. По данным СМАД в группе женщин, принимавших росиглитазон, было отмечено статистически значимое снижение средних уровней САД в течение суток, максимальное САД в течение суток, максимальное ДАД в течение суток, среднее САД и ДАД в дневные часы. В группе женщин, принимавших акарбозу, наблюдалось снижение значений среднего САД в течение суток, в дневные и в ночные часы. На фоне 12-недель терапии метформином было отмечено снижение средних значений САД в течение суток, в дневные и в ночные часы, максимального САД и ДАД в течение суток, среднего ДАД в дневные часы.
На фоне лечения в группах пациенток, принимавших росиглитазон и метформин, было отмечено повышение основных показателей, характеризующих 24-часовую ВСР. После приема росиглитазона повысились SDNN; SDNN index; SDANN и RMSSD; после приема метформина - SDNN и SDANN.
