Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты развития, течения и лечения артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных 30
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Общеклинические методы исследования 33
2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления 34
2.2.3. Исследование эндотелиальной функции сосудов 35
2.2.4. Оценка активности фактора Виллебранда 36
2.2.5. Исследование жесткости артерий 36
2.2.6. Ультразвуковое исследование сердца 36
2.2.7. Определение толерантности к физической нагрузке 37
2.2.8. Математическая обработка результатов исследования 37
Глава 3. Комплексная оценка факторов риска развития артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких 39
Глава 4. Жесткость артерий у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии и отсутствии артериальной гипертензии 59
Глава 5. Виллие амлодипина на показатели гемодинамики, эндотелиальную функцию, жесткость артеррш у больных с хронической обструктивнои болезнью легких с артериальной гипертензией 78
Заключение 93
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Современные аспекты развития, течения и лечения артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких
- Суточное мониторирование артериального давления
- Комплексная оценка факторов риска развития артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Виллие амлодипина на показатели гемодинамики, эндотелиальную функцию, жесткость артеррш у больных с хронической обструктивнои болезнью легких с артериальной гипертензией
Введение к работе
Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники внутренних болезней, а артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких остаются наиболее распространенными заболеваниями взрослого населения развитых стран. Ряд исследователей указывает на доминирующую при хронических обструктивных заболеваниях легких тенденцию к системной артериальной гипертензии. Частота ее возникновения у больных ХОБЛ по разным данным варьирует от 0,4 до 76,3% [14, 24, 35, 41].
В то же время, имеющиеся в литературе данные не вполне четко отражают факторы риска, приводящие к развитию артериальной гипертензии у больных ХОБЛ, неоднозначно характеризуют особенности патогенеза артериальной гипертензии (АГ) в условиях сочетанной патологии [47, 65, 149].
Согласно последним рекомендациям по артериальной гипертензии, выделено понятие «высокое нормальное» артериальное давление. Многочисленные исследования показали, что высокое нормальное артериальное давление (ВНД) увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4,4 раза, ишемической болезни сердца - в 3,4 раза среди мужчин [57, 83, 100]. В то же время в настоящее время отсутствуют данные о частоте высокого нормального АД у больных ХОБЛ.
Согласно современной концепции, в основе развития АГ у больных ХОБЛ лежит раннее формирование эндотелиальной дисфункции, изменение коллаген-эластинового обмена в стенках сосудов, повышение симпатической активности с дисбалансом синтеза катехоламинов, нарушение роли легких в метаболизме вазоактивных веществ, связанные, прежде всего, с гипоксемией, воздействием полютантов сигаретного дыма, оксидативным стрессом, системным воспалением [14, 51, 65, 139].
В настоящее время доказано, что одним из надежных критериев стратификации риска кардиоваскулярных осложнений является жесткость центральных артерий, имеющая самостоятельную прогностическую ценность
7 для общей и сердечно-сосудистой смертности. С одной стороны, избыточная жесткость отражает далеко зашедшие изменения геометрии и функции артерий, а с другой, она существенно влияет на гемодинамику, увеличивая постнагрузку на миокард и ухудшая коронарную перфузию [69, 82, 103, 148].
Однако в настоящее время состояние жесткости артерий у больных ХОБЛ при наличии и отсутствии АГ, соотношение жесткости с состоянием эндотелиальной функции изучены недостаточно.
Проблема терапии артериальной гипертензии у больных ХОБЛ актуальна, так как ряд препаратов, составляющих основу терапии АГ, ограничены к применению при бронхообструктивных заболеваниях. При лечении АГ при ХОБЛ оправдано назначение препаратов не только эффективно снижающих АД, но и совместимых с базисными средствами лечения ХОБЛ.
Препаратами выбора в лечении АГ у больных ХОБЛ считаются антагонисты кальция, поскольку, наряду со способностью расширять артерии большого круга, они оказывают дилатирующее действие на сосуды малого круга кровообращения, снижают легочную гипертензию, обладают свойствами бронходилататоров. Кроме того, препараты этой группы оказывают достоверное органопротективное действие: кардиопротективное (регресс гипертрофии левого желудочка), нефропротективное (регресс протеинурии, замедление прогрессирования ХПН), антиатерогенное [14, 46, 50].
Однако следует отметить, что если их влияние на показатели центральной гемодинамики в определенной мере отражены в научной литературе, то оценка их влияния на эндотелиальную функцию сосудов и жесткость артерий у больных ХОБЛ в сочетании с АГ не изучалась.
Перечисленные нерешенные проблемы развития, течения и лечения артериальной гипертензии у больных ХОБЛ обуславливают актуальность и необходимость выполнения настоящего исследования.
8 Цель исследования
Разработать критерии индивидуального подхода к оценке риска развития артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких, изучить эффективность и безопасность терапии антагонистами кальция пациентов с сочетанной патологией. Задачи исследования
Провести комплексный анализ значимости различных факторов риска развития артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Установить частоту встречаемости высокого нормального артериального давления у больных хронической обструктивной болезнью легких и выявить факторы, способствующие формированию артериальной гипертензии у больных ХОБЛ с высоким нормальным АД.
Изучить показатели жесткости артерий у больных хронической обструктивной болезнью легких с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.
Определить взаимосвязи между показателями жесткости артерий, эндотелиальной функции и результатами суточного мониторирования артериального давления у больных хронической обструктивной болезнью легких с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.
Провести анализ эффективности и безопасности применения амлодипина малеата у больных хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией.
Научная новизна исследования
Впервые произведен дифференцированный подход к оценке общепризнанных факторов риска развития артериальной гипертензии и клинических особенностей течения хронической обструктивной болезни легких. Установлено, что вероятность развития артериальной гипертензии у больного
9 ХОБЛ определяется соотношением между традиционными факторами риска развития артериальной гипертензии и тяжестью основного заболевания.
Впервые проведен анализ факторов, способствующих развитию артериальной гипертензии у больных ХОБЛ с высоким нормальным давлением. Факторами, оказывающими наиболее значимое влияние на формирование артериальной гипертензии в течение ближайших трех лет у пациентов ХОБЛ с высоким нормальным артериальным давлением, являются скорость распространения пульсовой волны, ОФВь индекс массы тела, фактор Виллебранда. Разработан метод, позволяющий по результатам комплексной оценки жесткости артерий и выраженности эндотелиальной дисфункции, оценивать риск развития артериальной гипертензии в течение ближайших трех лет у больных ХОБЛ с высоким нормальным давлением.
Изучены взаимосвязи между жесткостью артерий, выраженностью эндотелиальной дисфункции и результатами суточного мониторирования артериального давления у больных ХОБЛ. Установлены зависимости между увеличением жесткости артерий и уменьшением степени ночного снижения артериального давления, повышением индекса нагрузки давлением, выраженностью эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ и артериальной гипертензией.
Впервые установлено уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции и снижение жесткости артерий у больных ХОБЛ и артериальной гипертензией на фоне терапии амлодипином малеатом.
Практическая значимость результатов исследования
Выделена группа риска пациентов с ХОБЛ по развитию артериальной гипертензии: больные с ХОБЛ III-IV стадией, избыточной массой тела и наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии, высоким нормальным АД.
Разработан метод, позволяющий по результатам комплексной оценки жесткости артерий и выраженности эндотелиальной дисфункции у больных
10 ХОБЛ, оценивать риск развития артериальной гипертензии у пациентов с высоким нормальным давлением, что может иметь большое значение для своевременного проведения профилактических мероприятий для предотвращения ее развития у данной категории больных.
В результате комплексной оценки эффективности приема амлодипина малета у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией, помимо гипотензивного эффекта, установлено снижение жесткости артерий и выраженности эндотелиальной дисфункции сосудов, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата «первой линии» для лечения артериальной гипертензии у больных ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
Вероятность развития артериальной гипертензии у больного ХОБЛ определяется соотношением между традиционными факторами риска развития артериальной гипертензии и тяжестью основного заболевания. Факторами, оказывающими наиболее значимое влияние на формирование артериальной гипертензии в течение трех лет у пациентов ХОБЛ с высоким нормальным артериальным давлением, являются скорость распространения пульсовой волны, ОФВ], индекс массы тела, фактор Виллебранда.
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких отмечается повышение жесткости артерий, нарастающее по мере увеличения тяжести заболевания, развития артериальной гипертензии, недостаточной степени ночного снижения АД. Жесткость артерий взаимосвязана с выраженностью эндотелиальной дисфункции.
В комплексной терапии пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией рекомендовано использовать амлодипин малеат, учитывая его гипотензивный эффект, уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции и снижение жесткости артерий при отсутствии отрицательного влияния на бронхиальную обструкцию.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы пульмонологического и кардиологического отделений Областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава». Оформлено 1 рационализаторское предложение.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Молодые ученые здравоохранения региона» (Саратов, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия в практике врача-терапевта, невролога, кардиолога» (Москва, 2006); Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Ниж.Новгород, 2007); Конгрессе European Respiratory Society в 2009 г.; совместном заседании кафедр факультетской терапии и госпитальной терапии лечебного факультета, поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава» (протокол № 9 от 20.02.2010 г.). По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 3 работы в зарубежной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 7 рисунками. Библиография содержит 175 источников (103 отечественных и 72 зарубежных).
Современные аспекты развития, течения и лечения артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) сегодня определяется как заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами [2, 22, 97, 99, 117]. В данном определении основное внимание сосредоточено на бронхолегочных проявлениях ХОБЛ. В то же время в последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, наиболее изученными из которых являются метаболические и мышечно-скелетные нарушения: дисфункция скелетных мышц, снижение массы тела, остеопороз и др. [99, 102, 105, ПО, 163, 164, 165]. Одними из потенциальных системных проявлений ХОБЛ рассматриваются кардиоваскулярные эффекты с развитием артериальной гипертензии и ИБС [39, 42, 86, 140, 161]. По данным различных авторов, частота артериальной гипертензии у больных хроническими обструктивными болезнями легких колеблется в широком диапазоне от 6,8% до 76,3%, составляя в среднем 34,3% [9, 25, 40, 65, 75, 93, 112, 121].
Повышение системного АД при ХОБЛ носит вначале лабильный характер и возникает чаще в момент бронхоспазма, однако со временем повышение давления приобретает стабильный характер, и колебания АД уже в меньшей степени зависят от течения легочного процесса. Необходимо отметить, что при прогрессировании легочного заболевания и формировании ХЛС, особенно декомпенсированного, показатели системного артериального давления не достигают высокого уровня, а в ряде случаев наблюдается гипотония, особенно в ночные часы [8, 29, 122].
По данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных ХОБЛ наблюдается нарушение суточного профиля артериального давления. Рядом авторов установлено, что тип «dipper» сохранен лишь у трети больных ХОБЛ, а преобладающим становится тип «non-dipper». Число пациентов, имеющих тип суточного профиля «over dippers», увеличивается среди больных с ХЛС, особенно при его декомпенсации [13, 35, 48, 58, 69]. По данным литературы, повышение вариабельности АД, выявленное у больных ХОБЛ с декомпенсированным ХЛС, указывает не только на возможный риск поражения органов-мишеней, но и отражает уже имеющиеся серьезные нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы, в том числе нарушение систолической функции сердца и дисбаланс в регулировании сосудистого тонуса [72, 114, 146, 158].
В последние годы были проведены исследования по изучению большого круга кровообращения и условий функционирования ЛЖ, его сократительной функции при ХОБЛ. Авторы исходили из предположения, что хроническая гипоксия, свойственная обструктивным заболеваниям легких, комплекс легочных и правожелудочковых расстройств не могут не отразиться на функциональном состоянии большого круга кровообращения [56, 133, 144, 171]. По результатам исследования, у большинства больных ХОБЛ с формированием стабильной стадии легочной гипертензии выявлены нарушения общей, центральной, внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции ЛЖ. Это проявлялось в тенденции к увеличению объема циркулирующей крови, достоверном увеличении конечно-диастолического и конечно-систолического индексов, снижении общей фракции выброса," тенденции к снижению сегментарных фракций выброса ЛЖ [5, 14, 20, 128]. О несостоятельности ЛЖ свидетельствуют также достоверное уменьшение скорости и процента сокращения круговых волокон миокарда левого желудочка. Два последних показателя, по-видимому, отражают степень дистрофических изменений в мышце ЛЖ на фоне ХОБЛ [15, 98, 104, 126, 160].
Вопросы патогенеза артериальной гипертензии при ХОБЛ в недостаточной мере изучены. По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития системной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ служит гипоксемия. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная а-адренергическая и дофаминергическая активность. Повышение активности симпатоадреналовой системы способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния АКТГ на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота) [24, 45, 66,116].
Повышение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у больных ХОБЛ возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно - через активацию симпатоадреналовой системы. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной стадии заболевания [43, 90, 91, 162].
Суточное мониторирование артериального давления
Суточное мониторирование артериального давления проводили с использованием аппарата АВРМ, MEDITEX (Венгрия). Традиционный метод измерения АД по тонам Н.С. Короткова в связи с простотой и быстротой регистрации остается незаменимым в клинических условиях, однако имеет ряд недостатков: сложность измерений АД во время сна, субъективность и большой разброс получаемых показателей, наличие гипертензивной реакции пациента на саму процедуру измерения. Современным высокоинформативным методом, дающим важную информацию для комплексной оценки клинического состояния и эффективности проводимой терапии больных с артериальной гипертензией признано суточное мониторирование артериального давления (СМАД). В исследованиях с использованием СМАД, проведенных в больших популяциях, выявлено, что значения артериального давления у здоровых лиц при традиционных измерениях превышают значения, полученные при СМАД. У не леченных пациентов с мягкой и умеренными формами гипертензии средние значения систолического АД на 4-15 мм рт.ст., а диастолического АД на 3-9 мм рт.ст. ниже величин, выявленных при однократных измерениях в стационаре.
Исследования проводили в течение 24 часов. Измерения АД начинали в 9-11 часов. Интервалы между измерениями АД составляли 20 минут в дневные часы и 30 минут в ночные часы. Для количественной оценки использовались общепринятые величины: индекс времени артериального давления и индекс площади артериального давления отдельно для систолического и диастолического АД за сутки. Для оценки степени ночного снижения АД определялся суточный индекс АД. Для оценки вариабельности АД использовалось стандартное отклонение от среднего значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления за сутки.
Исследование сосудодвигательной функции эндотелия проводилось с использованием проб с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином (НТГ). Для получения изображения правой плечевой артерии (ПА), измерения ее диаметра и скорости кровотока использовали систему ACUSON 128 ХР/10, оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц. Артерия лоцировалась в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба. Исследование проводилось в триплексном режиме (В-режим, цветное допплеровское картирование потока, спектральный анализ допплеровского сдвига частот).
Протокол исследования. В день исследования больные не курили, не принимали лекарственных препаратов, кофеинсодержащих напитков. Пациент лежал на спине не менее 10 минут до начала исследования. В исходном состоянии измеряли диаметр ПА и максимальную скорость кровотока в ней с помощью спектрального анализа. Затем для получения увеличенного кровотока вокруг плеча накладывали манжету сфигмоманометра (выше изображения ПА) и накачивали ее до полного прекращения кровотока в ПА на 5 минут. Отсутствие кровотока в ПА контролировали с помощью цветного допплеровского картирования потока. Измерения диаметра проводили за 30 секунд до спуска воздуха из манжеты. После спуска манжеты на 30 и 60 секунде измеряли диаметр ПА и скорость кровотока в ней. Через 10-15 минут отдыха, после восстановления диаметра ПА, пациент получал сублингвально 500 мкг НТГ. В дальнейшем измерения диаметра ПА проводили каждую минуту в течение 5 минут. Диаметр измерялся на фиксированном расстоянии от анатомических маркеров с помощью измерителей ультразвукового прибора. Изменения диаметра ПА при отсутствии кровотока, при РГ и после приема нитроглицерина оценивали в процентном отношении к исходной величине. Изменения скорости кровотока при РГ оценивали в процентном отношении к исходной величине.
Фактор Виллебранда циркулирует в крови в виде комплекса с VIII фактором свертывания и обеспечивает взаимодействие тромбоцитов с поврежденной поверхностью сосудов.
Метод определения активности фактора Виллебранда основан на его способности вызывать агглютинацию тромбоцитов в присутствии антибиотика ристомицина. Способность к такой агглютинации сохраняется у тромбоцитов после их фиксации формальдегидом, когда полностью утрачивается реакция на другие индукторы агрегации. Для определения активности фактора Виллебраріда нами использовался набор реагентов НПО РЕНАМ Общества больных гемофилией ГНЦ РАМН. В нормальной плазме здоровых людей активность фактора Виллебранда составляет 50-150%.
Исследование проводилось с помощью артериографа TensioCHnic (TensioMed, Венгрия). Определялись такие параметры сосудистой жесткости как индексы - брахиальной и аортальной, и скорость распространения пульсовой волны в аорте. В день исследования пациенты не употребляли значительное количество пищи, не пили кофеинсодержащих напитков и не курили за три часа до проведения измерения, а также не принимали лекарственных препаратов. Непосредственно измерению параметров жесткости предшествовал 10 минутный физический и эмоциональный отдых пациентов. Исследование проводили в тихом закрытом помещении в горизонтальном положении пациента.
Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате «Apogee СХ» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме.
Для определения толерантности пациентов к физической нагрузке проводили 6-минутный тест с физической нагрузкой. В итоге определялась физическая толерантность больного к нагрузкам. Кроме того, исходно и после теста определялась сатурация гемоглобина кислородом (в норме более 95%).
Комплексная оценка факторов риска развития артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких
По данным различных авторов, риск развития артериальной гипертензии на фоне хронической обструктивной болезни легких увеличивается в 1,5-2,2 раза. В то же время, имеющиеся в литературе данные не вполне четко отражают факторы, способствующие развитию АГ у больных ХОБЛ, что указывает на необходимость дальнейших исследований в указанной области [10, 26].
Проведено обследование 140 больных ХОБЛ с АГ (136 мужчин и 4 женщины). ХОБЛ I стадии зарегистрирована у 8 больных, что составило 4,3% от всех обследованных. ХОБЛ II стадии наблюдалась у 52 больных или в 37,1% случаев. ХОБЛ III-IV стадии диагностирована у 80 больных (57,1%). Средний возраст больных ХОБЛ составил 52,2±2,6 лет. У всех больных в результате анализа выписок из историй болезни, тщательно собранного анамнеза устанавливались сроки развития АГ. Наличие наследственной отягощенности по АГ устанавливалось при приеме матерью и/или отцом гипотензивных препаратов или наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы у отца в возрасте менее 55 лет, у матери - старше 65 лет. По результатам исследования наследственная отягощеппость по АГ зарегистрирована у 48,6% больных ХОБЛ в сочетании с АГ и в 16,7% случаев при ее отсутствии. Больные ХОБЛ I стадии в связи с недостаточным количеством данных для статистической обработки были исключены из данного раздела исследования. В качестве группы контроля выступали 76 больных ХОБЛ без АГ.
В таблице 4 представлены клинико-анамнестические данные больных ХОБЛ с наличием и отсутствием АГ.
Как следует из таблицы, достоверные различия между анализируемыми группами обнаруживались по четырем показателям: возрасту, наследственной отягощенности по АГ, индексу массы тела и ОФВь В группе больных ХОБЛ без артериальной гипертензии средний возраст составил 51,7±0,9 лет, при наличии АГ - 55,4±0,8 лет (р 0,05). Индекс массы тела у больных ХОБЛ в сочетании с АГ был статистически выше, чем у больных ХОБЛ без АГ (26,2+0,5 кг/м и 22,7+0,6 кг/м соответственно, р 0,01). Наследственная отягощенность по АГ при сочетании ХОБЛ с АГ зарегистрирована у 48,6% больных, в группе контроля - в 16,7% случаев.
Таким образом, различия клинико-анамнестических данных у больных ХОБЛ с наличием и отсутствием артериальной гипертензии были в основном представлены частотой встречаемости факторов риска развития эссенциальной артериальной гипертензии.
Среди особенностей течения ХОБЛ с артериальной гипертензией и без данной патологии следует отметить только показатель ОФВ]. При сочетании ХОБЛ с артериальной гипертензией данный показатель составил 38,7±1,5%, у больных ХОБЛ без артериальной гипертензии - 45,4±2,2% (р 0,05). Таким образом, у пациентов с ХОБЛ наличие АГ в значительной мере ассоциировано с выраженностью бронхообструкции. Полученные данные о влиянии тяжести ХОБЛ на развитие АГ в определенной мере подтверждает анализ распространенности артериальной гипертензии при различной тяжести ХОБЛ. Если при ХОБЛ II стадии наличие АГ зарегистрировано у 50,3% больных, то при ХОБЛ III-IV стадии АГ выявлялась 64,7% случаев (различия статистически значимы, р 0,05).
С учетом изложенного выше можно сделать заключение, что вероятность развития АГ у больных ХОБЛ определяется как наличием общепризнанных факторов риска (возраст, избыточная масса тела, наследственная отягощенность), гак и тяжестью основного заболевания. Однако до настоящего времени дифференцированная оценка значимости каждого из перечисленных факторов в развитии АГ у больных ХОБЛ не производилась.
В таблице 5 представлена частота встречаемости АГ у больных ХОБЛ с различной тяжестью заболевания при сопоставимых общепризнанных факторах риска ее развития.
Как следует из таблицы, с накоплением традиционных факторов риска развития АГ частота ее встречаемости увеличивается как при ХОБЛ средней тяжести, так и тяжелом течении. На фоне низкого риска развития АГ частота ее встречаемости при ХОБЛ II стадии составила 37,4%, при ХОБЛ III-IV стадии частота выявляемое АГ оказывалась равной 42,3% (различия статистически незначимы, р 0,05). При умеренном риске развития АГ она была зарегистрирована при ХОБЛ II стадии в 42-44% случаев, при ХОБЛ III-IV стадии - у 48-50% больных. При высоком риске развития АГ у больных ХОБЛ (ИМТ 25 кг/м" в сочетании с наследственной отягощенностью) тяжесть течения ХОБЛ накладывала более существенный отпечаток на риск развития АГ. При указанной степени риска в группе со среднетяжелым течением ХОБЛ АГ выявлена у 52,2% больных, при тяжелом течении - в 78,6% случаев (различия статистически значимы, р 0,05).
Суммируя полученные данные, можно сделать следующее заключение. При сопоставимой выраженности общепринятых факторов риска развития АГ вероятность развития АГ у больных ХОБЛ в значительной мере определяет тяжесть заболевания. Полученные данные могут иметь большое практическое значение для оценки вероятности развития АГ у конкретного больного ХОБЛ. Так, при ХОБЛ II стадии на фойе отсутствия наследственной отягощенности и индекса массы тела 25 кг/м2 риск развития АГ составляет 37,4%. На фоне высокого риска (наследственная отягощенность в сочетании с индексом массы тела 25 кг/м2) и тяжелого течения ХОБЛ риск развития АГ возрастает до 78,6%, то есть практически в 2,2 раза. Таким образом, больным ХОБЛ с наследственной отягощенностью по АГ, индексом массы тела 25 кг/м необходимо проведение динамическое (ежегодное) мониторирования артериального давления с целью своевременного выявления АГ.
Виллие амлодипина на показатели гемодинамики, эндотелиальную функцию, жесткость артеррш у больных с хронической обструктивнои болезнью легких с артериальной гипертензией
Лечение артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких до настоящего времени является сложной и далеко нерешенной проблемой. По мнению большинства исследователей, лечение легочных больных со стабильной АГ невозможно без гипотензивных средств [7]. Применяемый у больных ХОБЛ гипотензивный препарат не должен оказывать негативное влияние на бронхиальную проводимость, способствовать развитию кашля, взаимодействовать с бронхолитическими препаратами, снижая их эффективность, и т.д. [24, 26, 46, 66].
С учетом перечисленных выше ограничений применения гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ можно констатировать, что препаратами выбора в данном случае являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Являясь периферическими дилататорами, они более эффективны при наличии гипоксической периферической вазоконстрикции, как правило, имеющей место у больных ХОБЛ.
Останавливаясь на клинической эффективности антагонистов кальция у больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией, следует отметить, что если их кардиотропный эффект в определенной мере отражен в научной литературе, то оценке их влияния на эндотелиальную функцию и жесткость артерий посвящены единичные исследования [87, 96].
В настоящей работе было проанализировано влияние блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина малеата на показатели гемодинамики, функцию внешнего дыхания, жесткость артерий и эндотелиальную функцию сосудов у больных ХОБЛ с артериальной гипертензией.
Для решения поставленной задачи под наблюдением находилось 30 больных ХОБЛ с АГ, принимавших амлодипина малеат «Стамло М». Исходная суточная доза препарата составляла 5 мг. При неадекватном контроле АД через четыре недели проводилась коррекция дозы препарата (увеличение до 10 мг/сутки). Продолжительность терапии составляла 6 месяцев.
Критерием включения в данный раздел исследования являлся подтвержденный диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» среднетяжелого и тяжелого течения, неконтролируемая артериальная гипертензия, подтвержденная суточным мониторированием артериального давления. Критериями исключения были наличие ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), наличие декомпенсации кровообращения, непереносимость антогонистов кальция. Результаты проводимой терапии оценивались через три и шесть месяцев после начала лечения.
Современным высокоинформативным методом, дающим важную информацию для комплексной оценки эффективности проводимой терапии, является суточное мониторирование артериального давления. В таблице 23 представлены изменения циркадного профиля систолического давления у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при лечении амлодипином за шесть месяцев наблюдения.
Как следует из таблицы, у больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией на фоне проводимой терапии прослеживалась отчетливая положительная динамика в изменениях суточного ритма систолического артериального давления. В начале наблюдения тип «dipper» встречался у 22,7% обследованных, к концу наблюдения данный профиль АД отмечен в 43,5% случаев (р 0,05). Важно отметить, что нормализация суточного профиля АД происходила преимущественным образом за счет снижения частоты встречаемости типа «night-peakers». Перед началом лечения данный тип был зарегистрирован у 31,9% больных, через шесть месяцев выявлен у 16,7% больных.
Частота встречаемости типа «non-dippen менялась не столь значительно. В начале наблюдения данный тип был зарегистрирован в 45,4% случаев, через шесть месяцев — у 39,8% больных. Практически аналогичные результаты обнаруживались при анализе изменений диастолического артериального давления (таблица 24).
В таблице 25 представлены данные, отражающие динамику изменения показателей систолического и диастолического артериального давления по результатам суточного мониторирования.
Анализ представленных в таблице данных показывает, что на фоне приема амлодипина малеата среднее суточное систолическое артериальное давление снижалось с 136,2+2,1 мм рт.ст. до 124,5±1,6 мм рт.ст. уже в первые три месяца лечения (р 0,05) и к концу наблюдения составляло 121,4+1,8 мм рт.ст. Особо следует отметить тот факт, что снижение среднесуточного давления происходило преимущественно за счет более выраженного снижения АД ночью, чем в дневное время. Если показатели дневного среднего систолического давления за шесть месяцев наблюдения снижались с 138,4±2,7 мм рт.ст. до 130,6±1,4 мм рт.ст. (р 0,05), то среднее ночное АД снижалось с 130,6±2,4 мм рт.ст. до 115,6+1,4 мм рт.ст. (р 0,05). Длительное применение амлодипина малеата оказывало положительное влияние и на суточные показатели диастолического артериального давления. Исходное среднее диастолическое давление в течение суток было равным 84,6±1,8 мм рт.ст., после шести месяцев лечения снижалось до 74,2±1,6 мм рт.ст. (р 0,05). Важно отметить тот факт (таблица 26), что если положительная динамика со стороны систолического АД при лечении амлодипином малеатом наблюдалась уже в течение первых трех месяцев его приема, то снижение диастолического АД происходило гораздо позже, в среднем через четыре-пять месяцев лечения. Значимой динамики в частоте сердечных сокращений на фоне приема амлодипина малеата не наблюдалось.
