Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Бронхиальная астма и артериальная гипертензия. Современные аспекты патогенеза 11
1.2. Дисфункция эндотелия у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией 16
13. Жесткость сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой 22
1.4, Роль антагонистов кальция в лечении артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой 30
1.5. Заключение по обзору литературы 36
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика обследованных 38
2.1 1- Общеклиническое обследование 42
2.1.2. Суточное моыиторировапие артериального давления 44
2.1.3. Исследование вазорегулирующей функции эндотелия 45
2.1.4. Активность фактора Виллебранда 47
2.1.5. Определение циркулирующих энд оте ли ал ьных клеток 47
2.1.6. Определение артериальной ригидности 47
2.2. Статистическая обработка данных 49
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой ЗАЛ. Клини ко-функциональная взаимосвязь артериальной гипертензии и бронхиальной астмы 50
3.1.2. Суточное мониторирование артериального давления у больных бронхиальной астмой 61
3.2. Энд отел пальная дисфункция н повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой
3.2.1. Дисфункция и повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной пшертешии 77
3-2.2. Взаимосвязь параметров вазорегулируюгцсй функции и повреждения эн дотелия с показателями СМАД у больных бронхиальной астмой 89
3.3. Жесткость сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой
3-3-1. Особенности артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой с наличием и отсутствием артериальной гипертешии. 96
3.3.2. Взаимосвязь центрального и периферического артериального давлспия у больных бронхиальной астмой 100
3-3.3- Особенности артериальной ригидности у больных ВА в зависимости от тяжести заболевания с учетом влияния системной АГ 103
3.3.4- Взаимосвязь жесткости магистральных артерий с показателями эпдотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой 107
3.3.5. Взаимосвязь пластических свойств магистральных артерий и центрального АД с параметрами СМАД 108
3.3.6. Использование пробы с реактивной гиперемией в оценке ригидности артерий у больных бронхиальной астмой 112
3.4. Эффективность и безопасность амлодишша малеата га лечении арте риальной гипертензии у больных бронхиальной астмой 119
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список принятых сокращений !52
Список литературы 154
- Дисфункция эндотелия у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией
- Определение циркулирующих энд оте ли ал ьных клеток
- Энд отел пальная дисфункция н повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой
- Взаимосвязь пластических свойств магистральных артерий и центрального АД с параметрами СМАД
Введение к работе
Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание дыхательных путей, являющееся серьезной проблемой здравоохранения практически во всех странах мира. Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии, высокими показателями смертности и инвалидности. В общей популяции бронхиальной астмой болеет около 6% населения — это около 300 млн, человек [133], а в России по данным официальной статистики астмой болеют примерно 7 млн, человек (10% детей и 5% взрослых) [98]. Несмотря на значительные успехи последних лет в области диагностики и лечения БА, во многих странах наблюдается неуклонный рост смертности от этого заболевания. Так, например, за последние 20 лет смертность в Великобритании увеличилась в 7 раз, в Европе в 2-3 раза, в России в 2 раза [63]. Ежегодно от бронхиальной астмы умирает более 2 млн, человек, среди них растет число лиц молодого возраста и нередко смерть наступает внезапно [87, 161].
Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники внутренних болезней, а артериальная гипертензия (АГ) и БА остаются широко распространенными заболеваниями среди нарослого населения развитых стран. По данным различных исследователей, примерно у 30% больных БА диагностируется сопутствующая АГ, а, как известно, сочетание нескольких патологий приводит к взаимовлиянию болезней, что существенно меняет клиническую картину [29, S6 97], Причем у многих больных БА именно патология сердечнососудистой системы и значительной степени определяет прогноз жизни и трудоспособности [75, 137, 154, 186]. Со ч стан но е течение Б А и АГ имеет свои особенности, обусловленные взаимным влиянием этих патологических состояний на системную и центральную гемодинамику, однако в настоящее время ЕГСТ единой точки зрения на характер и генез АГ, возникающей у больных БА,
Несмотря на многолетнее изучение проблемы гемодинамических нарушений при хронических бронхообструктивных заболеваниях, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения зтих нарушений остаются дискуссионными, а имеющиеся данные литературы противоречивы, В последние годы интенсивно изучаются особенности межклеточного взаимодействия и эндотелиальной дисфункции как фактора сосудистого повреждения и стабилизации повышетюго артериального давления (АД) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), однако, недостаточно освещены данные положения относительно бронхиальной астмы. Широко изучаются свойства упругости артерий, так как исследования последних лет доказали, что увеличение жесткости магистральных артерий является неблагоприятным предиктором сердечнососудистых осложнений [47,145,183]. Данных но изменению артериальной ригидности в условиях коморбидпоети, п частности, при сочетании БА и ДІ недостаточно.
На сегодняшний день существует потребность в современных доступных скринингоных методах объективного исследования архитектоники сосудов и функции эндотелия у больных БД. Такими методами являются анализ ригидности арі ери aj г г. пой стсики па оспоие псиїшазишюй артерио графин, сосудодиига-тельной активности эндотелия методом допплерографии с использованием функциональных проб, определение маркеров эндотелиального повреждения (количество циркулирующих эндоюлиальпых клеток, активность фактора Вил-лебрапда). Без оценки выраженности повреждения эндотелия, его функционального состояния и механических свойств сосудов у больных БА, уточнения особенностей системной гемодинамики в условиях персистируюшей бронхообструкции невозможно понять роль этих факторов в развитии системной AT у больных Б А.
Проблема терапии АГ у больных БА не менее актуальна. Совершенно очевидно, что только комплексный подход с одновременной коррекцией бронхо-обструктивного синдрома и гемодинамических нарушений может привести к успеху. Назначаемые антигипертензивные препараты должны быть совместимы с базисными средствами лечения БА и не оказывать негативного влияния на ее течение. Препаратами выбора в лечении АГ у пациентов с БЛ считаются антагонисты кальция (АК), поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга они оказывают дилатирующес действие па сосуды малого кру га кровообращения и обладают свойствами бронходмлататоров [3,42]. Кроме того, ЛК оказывают доказанное органопротективное действие: кардиопротек-тивное, нефропротектнвное, антиатерогенное [42,52,118]. Амлодипин - один из наиболее изученных препаратов группы АК с позиций доказательной медицины.
Небольшое количество исследований, посвященных проблеме коморбпд-ности кардиоваскулярпой и респираторной патологии, малоизученность вопросов о клиннко-фупкщюнальных особенностях и распространенности АГ у пациентов с БА, возможных патогенетических связях и противоречивость полученных данных делают эту проблему достаточно актуальной. Несмотря на известную антигипертензивнуьо эффективность АК, недостаточна данных о влиянии этой группы препаратов на вазорегулирунвдую функцию эндотелия, ригидность артериальной стенки.
Цель исследования
Определение клинико-диагностического значения эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, возможности коррекции выявленных нарушений амлоди пином малеатом.
Задачи исследования:
1. Оценить клинические особенности системной артериальной гипертензии и определить кардиоваскулярный риск у пациентов с бронхиальной астмой при наличии или отсутствии артериальной гипертензия.
2. Выявить особенности суточного мопиторирования артериального давления у больных бронхиальной астмой с налипнем или отсутствием артериальной гипертензии.
3. Изучить выраженность повреждения эндотелия, состояние вазорегулирую-щей активности сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензия. 4. Провести оценку жесткости артерий у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.
5. Определить взаимосвязи между показателями жесткости артерий, зндотели-альной функции и результатами суточного мои итерирования артериального давления, клиническими особенностями респираторного заболевания у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.
6. Изучить изменение параметров дисфункции и повреждения эндотелия, жесткости сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией на фоне терапии амлодипином малеатом.
Научная новизна
Впервые выделена группа больных БА с лабильной АГ и дана се комплексная характеристика. Пациенты с лабильной АГ отличались меньшей длительностью гипертензии и частотой встречаемости отягощенной наследственности по АГ. Повышение казуального АД наблюдается у этой группы пациентов лишь во время приступов одышки и обострения заболевания, а при СМАД в период ремиссии среднесуточные показатели находятся в пределах нормы.
Впервые проведена комплексная оценка повреждения сосудистой стенки и вазорегулирующей функции эндотелия у больных БА с наличием и отсутствием артериальной гипертензии. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов с тяжелым течением астмы и артериальной гипертензией.
Впервые выполнена комплексная оценка артериальной ригидности у больных БА с наличием и отсутствием артериальной гипертензии. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов с тяжелым течением астмы и стабильной артериальной гипертензией. Тяжелое течение БА независимо увеличивает риск повышения жесткости артериальной стенки в 1,6 раза.
Впервые установлено, что у больных БА при наличии АГ наблюдались более выраженные изменения циркадного ритма АД, вариабельности АГ, повреждение эндотелия, нарушения вазорегулирующей активности сосудистой стен кн, жесткости артерий. І Іарушения сосу до двигатель ной функция эндотелия наиболее выражены у лиц с лабильной АГ, а повышение жесткости артерий - у больных со стабильной гипертензией.
Впервые изучены взаимосвязи между жесткостью артерий, выраженностью эндотслиальной дисфункции и результатами суточного мониториронания артериального давления у больных БА. Наиболее выраженные нарушения установлены у пациентов с недостаточным снижением ночного АД.
Впервые выделена особая категория больных БА с парадоксальной реакцией периферического сосудистого сопротивления в ответ на пробу с реактивной гиперемией. Подобную категорию пациентов следует отнести в группу риска повышения центрального АД в аорте, как наиболее раннего маркера развития системной АГ и сердечно-сосудистых осложнений. Установлена взаимосвязь прироста гемодинамичееких параметров и артериальной ригидности после пробы с тяжестью бронхообегруктивных нарушений, степенью контролируемости ЬА.
Впервые установлены уменьшение выраженности лнд отел нал ьной дисфункции и снижение жесткости артерий у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертепзией па фоне терапии амлодипипом малеатом,
Практическая значимость
Выделена группа риска пациентов с бронхиальной астмой по развитию артериальной гипергаїзии: пациенты с избыточной массой тела, тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над астмой,
Обосновано включение в комплексный план обследования пациентов с бронхиальной астмой, особенно с тяжелым течением и/или недостаточным уровнем контроля над бронхиальной астмой, исследовании повреждения сосудистой стенки, артериальной ригидности, вазорегулирующей активности эндотелия, суточного мониторирования артериального давления.
Обоснована необходимость дополнения исследования артериальной ригидности функциональным тестом с реактивной гиперемией. Увеличение индексов аугментации плечевой артерии и аорты, снизанное с ростом резистентности периферических и магистральных артерий, после пробы ассоциировано с повышением центрального артериального давления, которое является наиболее ранним маркером развития системной арі-сриальпой гипертспзии, сердечнососудистых осложнений.
В результате комплексной оценки эффективности приема амлодипина ма-леата у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией, помимо гипотензивного эффекта, установлено улучшение вазорегулирующей активности сосудистой стенки, жесткости артерий, что позволяет рекомендовать его применение в качестве препарата «первой линии» у больных с сочетанной па-тологней.
Основные положения, выносимые на защиту
Ї. Артериальная гипертспзия у больных бронхиальной астмой встречается чаще, чем в популяции, при: одинаковой частоте выявления основных. факторов риска у этих пациентов и больных эссенциальной гипертензией. У больных бронхиальной астмой артериальная гинертешия характеризуется недостаточпым снижением ночного артериального давления.
2. У больных бронхиальной астмой отмечаются признаки повреждения сосудистой стенки, зндотелиальной дисфункции, повышения артериальной ригидности, нарастающие по мере увеличения тяжести заболенания и ухудшения контроля над его течением, развития артериальной гипертен-зии, недостаточной степени ночного снижения артериального давления.
3. В комплексной терапии пациентов с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией рекомендовано использовать амлодипип малеат, имеющий гипотензивный эффект, уменьшающий выраженность зндотелиальной дисфункции и снижающий артериальную ригидность при отсутствии отрицательного влияния на течение респираторного заболевания, Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы пульмонологического, кардиологического отделений Г УЗ «Саратовская обласшая клиническая болышца» и включены в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО Саратовским ГМУ им. В,И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Имеется 2 рационализаторских предложения.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены па научно-практической кон-фе-ренции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов. 2008); научно-практической конференции студентов и молодых ученых Южно-Казахстанской государственной медицинской академии «Молодежь и медицинская наука XX! века» (респ. Казахстан, г. Шымкепт, 2008); И съезде кар-диологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); научно-практической конференции «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2009); научно-практической конференции студентов и молодих ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); XIX, XX Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2009, 2010); конгрессе European Respiratiry Society (Берлин, 2008; Вена, 2009; Барселона 2010); Российском национальном кон-грессе кардиологов (МОСКН;Е, 2010); на заседаниях пульмонологической секции те-рапевтического общества (Саратов, 2008, 2009, 2010).По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе 9 в зарубежной печати. Четыре статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка. лихе_оят_уо.ы-, включаюшего 103 отечественных и 1.13 зарубежных источал-ков. Текст диссертации изложен на 177 страницах, содержит 36 таблиц и 7 рисунков.
Дисфункция эндотелия у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией
Одним из наиболее важных механизмов развития сердечно-сосудистой патологии является дисфункция эндотелия, которая может быть определена как дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами, регулирующими локальные процессы гемостаза; процессы роста, миграции и пролиферации клеток [32]. Дисфунция эндотелия также заключается в нарушении моделирования тонуса и структуры стенки сосудов; контроля сосудистой проницаемости, тромботических и фи бри политических параметров [22, 32, 38].
Эндогенный оксид азота (N0) является мощным эндогенным яазодилата-тором, вызывая расслабление гладкой мускулатуры стенок сосудов, принимая участие в регуляции системного и легочного сосудистого сопротивлении, процессах коагуляции крови, уменьшая агрегацию тромбоцитов и их адгезию [35]-Повреждение или активация эндотелия при самых различных состояниях способно приводить к нарушению функции сосудистой стенки, дисбалансу релак-сирующих и констрикторных факторов, анти- и ирокоагуляптпых медиаторов, факторов роста и их ингибиторов. В качестве маркеров активации или повреждения эндотелия используются такие параметры, как, уровень в плазме крови фактора Виллебранда, десквамированных (циркулирующих) эндотелиальпых клеток, эндотепина-1, тромбомодулина, ангиотензиннревращающего фермента, конценірации цитокинов крови [10, 131], сосудистого зндочєднального фактора роста, трансформирующего фактора роста pi, определение активности и уровня экспрессии эндотслиальнои синтетазьіїЧО с помощью мої юк л опальных антител [53, 16, 193]. Однако большинство из перечисленных методов дорогостоящи и не всегда доступны. Особого внимания заслуживает исследование активности фактора Виллебранда, учитывая высокую диагностическую значимость и в тоже время практическую доступность метода для широкого применения. Фактор Виллебранда - сложный мультимерный адгезивный гликопротеин, синтезируемый эпдогелиальными клетками и мегакариоцитами; его основные функции — это стабилизация VIII фактора свертывания крови и тем самым стимуляция начала тромбообразования, усиление адгезии и агрегации тромбоцитов и, следовательно, влияние на микроциркуляцию. Установлено повышение уровня фактора Виллебранда при заболеваниях, сопровождающихся хроническим нарушением функции эндотелия, а также корреляция степени повышения его уровня с выраженностью эндотелиальной дисфункции [74]. Целесообразно использование метода определения количества ЦЭК, так как он прост, информативен и доступен [71, 79, 122], Увеличение количества ЦЭК является маркером повреждения сосудистой стенки и нарушения функционального состояния эндотелия. Повышение количества ЦЭК в крови, отмеченное у больных ишеми-ческой болезнью сердца, эссенциальной гипертензией, гиперлипопротеидеми-ей, сахарным диабетом, псориазом, іюсттромбофлебитическим синдромом, у послеоперационных больных, курильщиков, при различных инфекциях, отражает выраженность поражения сосудов и позволяет судить как о тяжести течения з або л евания, так и об эффективности проводимой терапии [32, 34, 122],
Начальными проявлениями дисфункции эндотелия являются нарушения его местной вазорегулиругощей функции [8, 26]. Принцип методик оценки сосу до двигательной функции эндотелия можно представить как измерение действия эндотелийзависимого стимула (механического или фармакологического) на диаметр сосуда и/или кровоток по нему. Из фармакологических методов обычно используют ацетилхолин, из механических — временную окклюзию сосуда с измерением реакции крупного сосуда на реактивную гиперемию (РГ). Одним из проявлений дисфункции эндотелия является снижение выработки эндотелийре-лаксирующего фактора и как следствие - нарушение способности артерий расширяться и обеспечивать увеличение кровотока. Действие стимулов изучается но время прямой ангиографической (чаще - коронарной) и ультразвуковой визуализации [32, 34]. В настоящее время для клинической оценки функции эндотелия вее большее распространение получают неинвазивные методы, учитывая меньшую стоимость и большую доступность методик по сравнению с иивазив-ными. Используют ультразвуковые, допплерографические, ефигмоманометри-ческие и фотоплетизмографи чеекие методы исследования функции эндотелия и процессов сосудистого ремоделирования. Исследование эпдотелиальной регуляции сосудистого тонуса с помощью ультразвуковых аппаратов высокого разрешения в допплеровском режиме основано на измерении диаметра сосуда и скорости кровотока в периферических сосудах [119]
Определение циркулирующих энд оте ли ал ьных клеток
Фаісгор Виллебранда (vWF) циркулирует в крови в виде комплекса с VIII фактором свертывания крови и обеспечивает взаимодействие тромбоцитов с поврежденной поверхностью сосудов. Метод определения активности фактора Виллебранда основан на его способности вызывать агглютинацию тромбоциюв в присутствии антибиотика ристомицииа (ристоцетипа). Способность к такой агглютинации сохраняется у тромбоцитов после их фиксации формальдегидом, когда полностью утрачивается реакция на другие индукторы агрегации. Для определения активности фактора Виллебранда нами использовался набор реагентов МБООИ Общества больных гемофилией НПО РЕНАМ. В нормальной плазме здоровых лиц активность фактора Виллебранда составляет 50-150%.
Определение циркулирующих эндотелиальных клеток по методу J.Hadovec (1993) основано на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью АДФ [76]. Количество клеток эндотелия подсчитывали в двух сетках камеры методом фазово-контрастной микроскопии. Учитывая соотношение между количеством клеток в сетке и объемом камеры Горяева, объема полученной суспензии и объема плазмы, при подсчете кличества эндотелиальных клеток результат умножали на 107л.
Исследование жесткости артерий проводилось осциллографическим методом неинвазивной артернографии, используя артериограф TensioClinic (Венгрия), Анализ пульсовой волны выполняли при помощи оригинальной компьютерной программы TensiometL Измерение, с использованием манжеты, сжимающей плечо позволяющее судить об эластичности сосудистых стенок, отражающей объемные изменения сосуда в ответ на изменение АД по принципу передачи колебаний артериальной стенки на сжимающую конечность манжету [69]. Анализ характеристик пульсовой волны продолжается примерно в течении 10 минут, результат контурного анализа пульсовой волны предоставляется и виде сфигмограммы (артериограммы). Б день исследования нацисти пс употребляли ко ф ей нсо держащих напитков, за 3 часа до процедуры воздерживались от курения. Обследование проводилось в 12-13 часов дня (не ранее чем через 3 часа после зантрака) в горизонтальном состоянии, после 10-минутного отдыха при комфортном температурном режиме.
При повышении жесткости стенки самой аорты волна распространения давления соответственно ускоряется. Ранняя систолическая волна, генерируемая сокращением левого желудочка сердца, распространяется по аорте. Вторая отраженная волна (поздняя систолическая волна) появляется после удара о бифуркацию аорты, которая дает информацию как о ригидности аорты, так и об общем сосудистом сопротивлении [194, 215]. Отраженная и следующая за ней ударная волна двигаются павстречу друг другу и, суммируясь в определенной точке времени, образуют общую волну давления, которая определяет итоговую амплитуду и форму пульсовой волны.
Центральное АД складывается из давления ударной волны и отраженной волны. У здоровых молодых людей САД в плечевой артерии выше, чем в аорте на 10-20 мм рт.ст. [58, 181, 145, 197]. Разницу между САД, определенным в аорте и в плечевой артерии (ДСАД), находили простым вычитанием по формуле; ДСАД (мм рт.ст.) - САД в аорте - САД в плечевой артерии.
Скорость распространения пульсовой полны в аорте может быть определена измерением времени между появлением двух волн и расстоянию от начала до бифуркации аорты. Чем растяжимее сосуд, тем медленнее распространяется и быстрее ослабевает пульсовая волна и наоборот - чем ригиднее и толще сосуд, тем выше СПВА, В норме СПВА 4-6 м/с, в менее частичных артериях мышечного типа, в частности лучевой, 8-12 м/с [145].
Индекс аугментации, выраженный в процентах означает отношение раз-ницы давлений между ранним и поздним пиком систолическими пиками, появляющимся в результате оіражения первой пульсовой волны. Чем больше значение индекса аугментации, тем выше сопротивление артерий и артериол по-току крови.
На кривой диастол ичес ко го давления определяли систолический и диастол ический индексы площади (ЇЇЇ1С и ИТТД), выражаемые в %, Эти показатели отражают объемно-временное соотношение перфузии коронарных артерий в периоды систолы и диастолы по отношению друг к другу. Рассчитывали отношение ИПС/ИПД, демонстрирующее преобладание одного индекса над другим и изменение значения систолической коронарной перфузии [14, 140],
С целью более детального анализа особенностей механических свойств сосудов традиционное артериографическое исследование было дополнено функциональным тестом с РГ (мапжеточная проба). Манжету сфигмоманометра накладывали вокруг плеча, на 2 см выше локтевого сгиба» создавалось давление, на 50 мм рі\ст превышающие САД и плечевой артерии, в лечение 5 минут. Исследование проводили в покое и сразу г/осле манжеточной пробы. Изменение ИА, СИЗА и ИПС/ИПД оценивали в процентном соотношении к исходной величине, например: ДСПВА(%)=(СПВА после пробы - СИВА в по-кое) 100%/СПВА в покое. Аналогично рассчитывали прирост и для других параметров.
При статистическом анализе использовали пакет программ Microsoft Office Exel 2003 (Microsoft Corp., США) и STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc. США). Среди методов обработки использовалась описательная статистика, характер распределения данных в изучаемых выборках оценивался графическим методом и с использованием критерия Шапиро-Уилка. Характер распределения считали нормальным при значении р 0,05, Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средне-арифметических значений и стандартного отклонения (М±о). Для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Me [Q25;Q75], где Me - медиана, Q25 и Q75 -соответственно первый (25%) и третий (75%) квартили.
Энд отел пальная дисфункция н повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой
Нами установлена взаимосвязь между суммарным риском развития ИБС в ближайшие 10 лет и СНС САД (р=-030, р 0,01) и ДАД (р—0,33, р 0?01) у больных БЛ. Подобная корреляция показателей циркадпого ритма АД с индексом 10-летнего риска смерти от ССЗ была не достоверна. Данные факты, возможно, свидетельствуют о повыитении риска развития коронарной патологии в ближайшие 10 лет при недостаточном снижении и шжышепии ночного АД у больных БА. Полученный результат особенно актуален, принимая во внимание преобладающий тип «non-dipper» у данной категории пациентов,
Помимо СНС АД, другим предиктором кардиоваскулярного риска является уровень САД. По результатам СМАД критическим уровнем среднесуточного систолического АД принимается значение 125 мм рт,ст., диастол ич ее ко го АД -80 мм рт.ст., согласно рекомендациям ВНОК [27], при превышении которого диагностируется АГ. Среди больных БА с ар і ери ал ь ной гшюртензией выделены дне группы пациентов: с лабильной (65 человек) и стабильной (19 человек) АГ. Для больных первой группы характерно повышение казуального АД во время приступов одышки, обострении заболевания, а при суточном мопитори-ровании вне обострения БА среднесуточные показатели находятся в пределах нормы (среднесуточное САД 125 мм рт.ст,, ДАД 80 мм рт.ст.). Вторая группа больных характеризуется стабильной АГ (среднесуточное САД 125 мм рт,ст.5 ДАД 80 мм рт.ст.). Среди обследованных пациентов с БА и АГ отмечено очевидное преобладание больных с лабильной пшертешией (77,4%).
При клиническом анализе установлено, что больные с лабильной и стабильной АГ были сопоставимы по полу (преобладали женщины - 61,1% и 77,3%), возрасту (47,0б±11,0б и 47,60±9,68 лет), РІМТ (повышенный в обеих группах - 28,35 5,10 и 30,77±5,78 кг/мэ) и осноипым параметрам функции внешнего дыхания. Первая группа больных отличалась меньшей длительно-стью АГ (от нескольких месяцев до 5 лет, в среднем 2,59±0,48 лет), в то время как у 35% пациентов со стабильной АГ се продолжительность превышала 5 лет (в среднем 5,47+0,84 лет, р 0,01). Для больных с лабильной АГ была характерна меньшая частота встречаемости наследственной отягощенности но гииер-тензии в отличие от больных со стабильной АГ (32,8 и 68,4%, х2—Л40, р 0,01).
Риск развития ИБС у больных БА с нормальным АД не превышал 5 %-ый порог и был достоверно выше у пациентов с лабильной и особенно стабильной АГ (табл.8). 10-летний риск смерти от ССЗ также был выше у больных не только со стабильной, но и лабильной АГ в отличие от лиц с нормальным АД.
Наиболее выраженные нарушения суточного ритма АД наблюдались у пациентов с лабильной АГ (табл-9). У данной категории пациентов гораздо чаще5 чем в группе сравнения встречалось недостаточное; снижение ночного САД (56,9% и 33,7% соответственно, f=7y32, р 0,01) и ДАД (40,0% и 24,7%, х2=6,89, р 0,05). Циркадньтй ритм с чрезмерным снижением ночного САД («over-dipper») истрепался у них гораздо реже (1,5% и 10,4%, %7=4,ЇЗ, р 0,05), У пациентов со стабильной АГ также наблюдалось преобладание суточного профиля типа «non-dipper» (х2-5,65, р 0,05), однако только для САД, Кроме того, у 15,8% больных отмечалось стойкое повышение САД ночью («night-peaker») — несколько чаще, чему больных с лабильной АГ и з группе сравнения. Что касается суточного ритма ДАД, то среди пациентов со стабильной гипертензией ритм «dipper» и: «non-dipper» встречались одинаково часто? также отсутствовали достоверные различия с больными эссенциальпой гиі юрте из и ей,
У больных с лабильной АГ выявлена взаимосвязь между СНС САД и ОФВі (г=0,56, р 0,05), а также СНС ДАД с количеством дневных и ночных приступов одышки (р=-0,69, р 0,01; р—0,71, р 0,01). Направление связи указывает на возможное ухудітіение ночной гемодинамики в виде недостаточного ночного снижения АД на фоне усиления бронхообструкции, Взаимосвязи показателей СНС АД с выраженностью симптоматики БА и нарушениями ФВД у больных со стабильной АГ и нормальным АД выявлено не бьтло. Важно отметить, что взаимосвязь СНС САД и ДАД с процентом суммарного риска развития ИБС (р=-0,39, р 0,01 ир=-0,37, р 0,01) также наблюдалась лишь у больных с лабильной АГ. Таким образом, несмотря на исходно более низкий риск развития ИБС в ближайшие 10 лет у пациентов с лабильной АГ, можно предположить повышение риска коронарных событий при недостаточном ночном снижении и ночном повышении АД у данной категории пациентов. В то время как у пациентов со стабильной АГ и нормальным АД подобной взаимосвязи обнаружспо не было. Таким образом, необходимо рекомендовать проведение СМАД всем больных с БА при наличии транз игорного повышения АД, причем особое внимание должно уделяться не только среднему уровню САД и ДАД, но и степени их ночного снижения.
Взаимосвязь пластических свойств магистральных артерий и центрального АД с параметрами СМАД
Помимо повышения СІ ІВА (р 0?01), как основного маркера артериальной ригидности, и повышения ИА (р 0,003, р 0,001), отражающих способность к периферическому сосудистому сопротивлению, у больных с тяжелой БА и АГ отмечалось снижение разницы между ЦАД и периферическим САД (р 0,001). Среди больших Ї группы были существенно повышены аортальный7 бра-хиальный ИА, СПВА, но только в подірупле с сопутствующей АГ, Для них было характерно значительное нарушение амплификации давления по сравнению с группой контроля (р 0,05). У падпсптов с легким и среднстяжелым течением заболевания и нормальным АД механические свойства сосудов, их эластичность и параметры центральной гемодинамики были сопоставимы е аналогичными показателями у здоровых лиц. Относительный индекс коронарной перфузии достоверно пс различался у больных БА с разной тяжестью заболевания, в зависимости от наличия или отсутствия АГ, более того - был сопоставим аналогичному параметру ті группе сравнения. Отсутствие значимого ухудшения коронарной перфузии и даже тенденция к его улучшению у больных с тяжелой Б А и АГ можно объяснить эффективной работой адаптационных механизмов в период ремиссии заболевания после многократно повторяющихся неблагоприятных воздействий па сосудистую систему, Суммируя вышеизложенное, можно говорить о негативном влиянии тяжести бронхообструїешвного синдрома у больных БА на артериальную ригидность и центральную гемодинамику, а также существенный вклад АГ в усиление имеющихся нарушений, что позволяет отнести пациентов с тяжелым течением БА и сопутствующей АГ и іруппу риска сердечно-сосудистых катастроф. С целью поиска наиболее значимых маркеров понышения артериальной ригидности, следовательно, оптимизации прогнозирования сердечнососудистого риска у больных БА нами применялся метод математического моделирования. В качестве прогнозируемого отклика было выбрано значение СПВА, как наиболее раннего показателя увеличения жесткости крупных артерий, согласно последним рекомендациям ESH/ESC 2007 г., ВНОК 2008 г, Значение СПВА (отклик) рассматривалось в качестве дихотомической переменной, а именно: значение 10 м/с считалось нормальным, а 10 м/с - повышенным [194].
Обследовано J 07 пациентов с БА, Выяснено, что у 64 (59,8%) больных СПВА была нормальной, а у 43 (40,2%) больных — повышенной. Требовалось оценить, с какой силой отдельные независимые клинические предикторы будут влиять па риск предполагаемого исхода (повышения СПВА) с помощью построения многомерной математической модели - логит-регрессии. В качестве предикторов (регрессоров) были выбраны признаки, позволяющие с высокой степенью вероятности прогнозировать риск повышения СПВА у больных БА, а именно: нозраст пациентов ( 50 лет - кодировалось как 0 и 50лет - кодировалось как 1); наличие или отсутствие системной АГ; пол (мужской 0, женский - 1); длительный прием системных стероидов (0 -да, 1 -нет); тяжесть Б А (легкая и среднетяжелач БА - 0, тяжелая БА -1). Риск иметь повышение СПВА у гипертоников (исходя из значения отно 7 "713 шения шансов) в 9,78 раза больше, чем у пациентов без АГ (е =9,78).
Верхний предел ДИ дяя отношения шансов показывает, что этот риск может быть почти в 3 раза больше предполагаемого (30,32-1-29,32). Остальные регрессоры: возраст, пол и тяжесть БА значимо влияли на риск повышения CUBA модели на уровне р 0,07. Положительность регрессоров означает, что они независимо связаны со СПВА. Так в возрасте старше 50 лет риск повышения СПВА равен 2,84 (е ), то есть почти в 3 раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста после учета вкладі других регрессоров. Другими словами, риск повышения СПВА 10 повышается на 104% у лиц старше 50 лет. У женщин так же риск нарушения эластических свойств аорты в 2,62 раза превосходит повышение ее ригидности у мужчин. Тяжелое течение БА является независимым предиктором повышения СПВА и увеличивает риск в 1,6 раза, или на 46%, в отличие от лиц с легким и средне-тяжелым течением заболевания. Следует отметить, что прием системных ГКС не оказывал достоверного влияния UQ СПВА в данной модели. 3.3 4, Взаимосвязь жесткости магистральных артерий с показателями эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой Нами проведено исследование взаимосвязи эндотелиальной дисфункции плечевой артерии с механическими свойствами аорты и магистральных артерий. Наиболее существенная взаимосвязь функциональных параметров эндотелия с параметрами неинвазивнон артериографии была характерна для больных с нормальным АД- У них установлена корреляция между коэффициентом чувствительности к сдвигу па эндотелии (К) и брахиальпым, аортальным ИА (р--0,57, р=-0,57, р 0.05), а направление связи укачьпщет на возможное повышение периферического сопротивления мелких артериол, средних и крупных артерий на фоне снижения чувствительности эндотелия к напряжению сдвига. Взаимовлияние величины зндотелийне:їависимой дилатации плечевой артерии и АСАД {0=0,58, р 0,05) предполагает нарушение феномена амплификации пульсовой волны, вследствие снижения эластичности аорты и магистральных артерий на фоне существенного нарушения функции эндотелия в виде снижения чувствительности к экзогенным нитратам у больных с исходно нормальным АД. У больных с АГ установлена взаимосвязь толщины стенки ПА с брахиаль-ным и аортальным индексами аугментации (р=0,35, p=Qt34 соответственно, р 0,05), что может предполагать ремоделирование ПА на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления, которое исходно существенно зависит от состояния эндотелия, а также центрального сопротивления кровотоку в аорте. Подобная взаимосвязь была характерна лишь для больных с АГ и отсутствовала у пациентов с нормальным АД. Только у больных с АГ выраженность эндотелпального повреждения в виде повышения активности фактора Виллебранда была взаимосвязана со снижением прироста между центральным и периферическим АД (ДСАД) (р=-0,46, р 0,05).
