Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Современные представления об изолированной систолической артериальной гипертензии 15
1.2. Особенности клинической симптоматики и диагностики ИСАГу лиц пожилого возраста 24
1.3. Особенности нарушений структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы у лиц пожилого возраста с ИСАГ и СДАГ 29
1.4. Состояние малого круга кровообращения при гипертонической болезни 36
1.5. Особенности медикаментозного лечения систолической артериальной гипертензии у пожилых больных 43
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Клиническая характеристика больных 51
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) 62
2.2.2 Определение показателей центральной и периферической гемодинамики 63
Глава 3. Особенности внутрисердечной, общей и регионарной (легочной) гемодинамики у больных с изолированной систолической артериальной гипертензией 70
3.1. Оценка морфо-функциональных нарушений левого желудочка при изолированной систолической артериальной гипертензии 70
3.2. Диастолическая функция левого желудочка при изолированной систолической артериальной гипертензии 79
3.3. Сравнительная оценка основных показателей СМАД у больных изолированной систолической гипертонией и систоло-диастолической АГ 84
3.4. Оценка регионарной (легочной) гемодинамики и легочной гипертензии у больных ИСАГ. Нарушения сосудистых механизмов регуляции АД у пожилых и стариков 89
Глава 4. Оценка эффективности антигипертензивной терапии у пожилых больных ИСАГ 98
4.1.Оценка эффективности медикаментозной коррекции показателей артериального давления 98
4.2. Оценка влияние антигипертензивной терапии на показатели морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы 109
Заключение 121
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Особенности клинической симптоматики и диагностики ИСАГу лиц пожилого возраста
- Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
- Диастолическая функция левого желудочка при изолированной систолической артериальной гипертензии
- Оценка влияние антигипертензивной терапии на показатели морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы
Введение к работе
Актуальность темы. Значительный прогресс в развитии клинической медицины, опубликование результатов фундаментальных, широкомасштабных эпидемиологических и клинических исследований в области изучения патогенеза, клиники и лечения гипертонической болезни значительно расширили и углубили наши знания об этом распространённом, социально-значимом тяжёлом хроническом заболевании [135,153,247]. Однако гипертоническая болезнь продолжает оставаться одной из важнейших проблем современной медицины, поскольку участвует в запуске «фатального каскада», приводящего в финале к развитию сердечно-сосудистых осложнений и смерти больного. Наличие артериальной гипертензии оказывает существенное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов, поскольку является фактором риска тяжелых осложнений: инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти [11,39,63,72,73,75,140,166,193,198,199,201]. Значимость АГ как фактора риска ССЗ существенно увеличивается с возрастом. У больных с мягкой АГ в возрасте 65 - 74 лет риск развития осложнений в течение 10 лет составляет больше 30%. [35,129,157,201,216, 221, 238, 239,244].
По данным литературы, гипертоническая болезнь составляет около 90-95% всех случаев АГ. В большинстве стран мира повышение АД наблюдается у 5-25% взрослого населения [161, 168].
В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Согласно данным независимых экспертных исследований около 40% населения имеют АГ, еще 30% подвержены факторам риска развития АГ [29,35,39,53]. Последствия АГ уносят больше жизней, чем СПИД, раковые заболевания и туберкулез вместе взятые [253]. Это связано с тем, что артериальная гипертензия характеризуется широкой распространенностью, неуклонно прогрессирующим течением, ранней инвалидизацией и высокой смертностью и, в то же время, отсутствием полного адекватного контроля [115]. Существует так называемое «правило половины» - только половина больных знает о наличии АГ, половина из них лечится, и только половина из этого количества лечится адекватно [41,53, 57, 99]. Таким образом, в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 10-12% больных. Даже в странах с высоким уровнем здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25-30% [41,177,193]. Анализ национальной репрезентативной выборки свидетельствует о том, что в России распространенность АГ (артериальное давление - АД> 140/90 мм рт. ст.) после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [20,27,28,40,103].
Согласно рекомендациям ВОЗ, в современной классификации гипертонической болезни выделяют особую форму - изолированную систолическую артериальную гипертензию (ИСАГ). Каждый десятый больной ГБ в России имеет ИСАГ [27,28]. Результаты проведенной программы АРГУС («Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет») свидетельствуют о высокой распространённости ИСАГ у пациентов старшей возрастной категории в России, при этом она достоверно чаще встречается у лиц старше 60 лет по сравнению с более молодой возрастной категорией (64 и 36% соответственно) [39,52,53,57,90,103,140,141]. Согласно литературным данным у лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев, при этом 2/3 больных - это лица с ИСАГ [5,35,56,59.141] . По другим данным, более чем у 60% населения пожилого и старческого возраста диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия [5,207,240].
Учитывая постепенное старение населения, ИСАГ представляет собой одну из ведущих медико-социальных проблем в развитых странах. Лечение ГБ, в том числе изолированной систолической АГ, направленное на уменьшение заболеваемости и смертности, является важной социальной и фармако -экономической задачей. По литературным данным [5, 35,151,163], в США всего около 12% населения составляют пожилые люди, но потребляют они, тем не менее, до 1/3 средств, отпущенных на здравоохранение страны.
Долгое время повышение АД с возрастом ошибочно расценивали как нормальное явление, а главным фактором риска ССЗ считали повышение диастолического АД, в результате чего лечение больных с изолированным повышением САД сильно запаздывало [5,35,39,51,52,54,61,83,238,239,240,249].
8 Более того, переоценивался риск снижения АД в плане усугубления ишемии миокарда и мозга. До сих пор в амбулаторно-поликлинических условиях врачи основное внимание уделяют больным с систоло-диастолической артериальной гипертензией, привычно считая ИСАГ более благоприятной для прогноза формой заболевания. Однако ИСАГ ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, частоты инсультов в 2,5 раза, а общей смертности на 51% [5,35,39,50,51,87,215,216,238,239,241]. Поэтому актуально изучение возможностей эффективной коррекции высокого АД у больных ИСАГ с использованием современных антигипертензивных лекарственных средств, с целью снижения частоты фатальных сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни и прогноза у лиц пожилого и старческого возраста. Учитывая, что ИСАГ развивается в результате компенсаторных реакций гемодинамики на процессы старения, у этой категории больных особенно важным принципом лечения становится корректность в использовании медикаментозных средств, чтобы не нарушить тонкие механизмы защитно-приспособительных реакций, но затормозить действие негативных факторов, влияющих на течение и прогноз заболевания.
Исследования нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных изолированной систолической артериальной гипертензией актуально, так как клиницисты зачастую сталкиваются с этой категорией больных на стадии застойной сердечной недостаточности или других осложнений -инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности - как результата длительного повышения САД. Большой интерес для практического здравоохранения представляет изучение и выявление гемодинамических параметров, способствующих ранней диагностике ХСН на ее доклинической стадии, когда наиболее эффективны лечебно-профилактические мероприятия, включая и медикаментозную коррекцию высоких цифр АД, так как около 60 -70% больных с ИСАГ погибают от декомпенсации сердечной недостаточности [152, 230].
Если при ГБ достаточно хорошо изучены патогенетические механизмы формирования недостаточности кровообращения и механизмы компенсации нарушений гемодинамики малого и большого кругов кровообращения в ответ на
9 действие высоких цифр систолического и диастолического давления, то при ИСАГ до сих пор остаются не до конца изученными тонкие патогенетические механизмы развития диастолической и систолической дисфункции миокарда ЛЖ, его ремоделирования под воздействием высокого систолического, но низкого диастолического АД, и мнения различных авторов часто противоречивы [1,2,36,49,84,87,141,142,143]. Без тщательного изучения суточного профиля АД и корреляции его нарушений с морфо-функциональными изменениями миокарда невозможно определить правильную стратегию и тактику лечения этой категории больных.
Целью современной антигипертензивной терапии является не только снижение АД, но и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений [1,135,139,141,144,147,170,184,241]. Согласно литературным данным [147,170,171,176,187,188,189,238,240], частота развития сердечной недостаточности у пациентов, принимавших гипотензивные препараты, оказалась на 52% ниже, чем в группе, принимавшей плацебо, что, несомненно, свидетельствует о необходимости своевременного включения медикаментозной терапии в план лечения больных ИСАГ.
Несмотря на большой арсенал современных антигипертензивных средств, значительное количество исследований, касающихся изучения их клинико- фармакологических свойств, многие вопросы остаются недостаточно освещенны ми. Большое количество гипотензивных препаратов различных групп создает определённые трудности при выборе оптимального препарата для коррекции АД у больных ИСАГ. Особенно сложен выбор гипотензивного препарата у пожилых больных в связи с наличием множественной сопутствующей патологии и особенностями фармакодинамики лекарственных препаратов [151,178,185,186]. Недостаточно исследованы динамика функционального состояния большого и малого кругов кровообращения и левого желудочка в процессе гипотензивной терапии больных ИСАГ [146,155,158,182,183,165], особенности комбинированной терапии различными группами гипотензивных препаратов [147,155,162,176,184,213,237]. В доступной литературе недостаточно представлены результаты исследований эффективности препаратов с фиксированной комбинацией лекарственных средств, в том числе с фиксированной комбинацией
10 ИАПФ периндоприла с хорошо зарекомендовавшим себя диуретиком индапамидом [103,147,153, 162,213].
Большая часть исследований выполняется с использованием суточного мониторирования АД, которое не позволяет получить достоверную информацию об особенностях изменений кардиогемодинамики у пожилых больных ИСАГ. В доступной литературе обсуждается роль изменений жесткостно-эластичсских свойств аорты и крупных артерий в развитии ИСАГ и практически не представлены данные об изменениях жесткостно-эластических свойств легочной артерии и ее ветвей, о взаимодействии сосудистой системы большого и малого кругов кровообращения в процессе формирования ИСАГ. Все вышеуказанное и обусловило определение цели и задач выполненного исследования.
Цель исследования — изучение особенностей нарушений суточного профиля артериального давления у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией, их влияния на структурно-функциональное состояние левого желудочка, центральной и регионарной (легочной) гемодинамики и возможности оптимизации гипотензивной терапии фиксированной комбинацией ИАПФ периндоприла и диуретика индапамида.
Задачи исследования:
1. Изучить изменения центральной, внутрисердечной и регионарной (легочной) гемодинамики у больных с изолированной систолической АГ, систоло- диастолической формой артериальной гипертензии в сравнении с пожилыми больными ИБС без артериальной гипертензии методом эхокардиодопплерографии и реопульмонографии и провести сравнительный анализ показателей, характеризующих процессы негативного ремоделирования миокарда левого желудочка, у обследованных больных.
Оценить диастолическую и систолическую функции левого желудочка и корреляционную зависимость между изменениями показателей сердечной деятельности, центральной и легочной гемодинамики в зависимости от стадии, степени повышения артериального давления и стратификации риска.
Выявить особенности изменений суточного профиля АД у пожилых
11 больных с изолированной систолической артериальной гипертензией в сравнении с больными с систоло-диастолической артериальной гипертензией и оценить роль сосудистых механизмов в повышении артериального давления у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Изучить возможности медикаментозной коррекции циркадного ритма АД, нарушений морфо-функционального состояния левого желудочка, центральной и регионарной (легочной) гемодинамики у больных с изолированной систолической артериальной гипертензией фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида.
5. Определить диагностически наиболее значимые гемодинамические критерии эффективности комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом.
Научная новизна
Получены новые данные о динамике нарушений морфо-функционального состояния левого желудочка с развитием патологического ремоделирования миокарда - у большей части больных с изолированной систолической АГ выявлена концентрическая гипертрофия миокарда — более неблагоприятный для прогноза тип негативного ремоделирования миокарда ЛЖ. Показано, что высокое пульсовое давление способствует раннему появлению диастолической дисфункции миокарда, падению сократительной способности и ударного объема левого желудочка. Систолическая дисфункция миокарда левого желудочка у больных ИСАГ была более выраженной в сравнении с больными СДАГ и ИБС без повышения АД.
Впервые установлено, что у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста в сравнении с больными изолированной систолической АГ сохраняется физиологически обоснованная положительная корреляционная зависимость между изменениями давления в легочной артерии, УО и ФВ%, которая у больных меняется на обратную. Появление отрицательной корреляционной связи между гемодинамическими показателями у больных пожилого возраста свидетельствует о срыве механизмов компенсации нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения и развитии легочной гипертензии.
Впервые методом реопульмонографии выявлены изменения жесткостно-эластических свойств легочной артерии и ее ветвей, тесно коррелирующие с повышением давления в легочной артерии, причем, существенные колебания показателей легочного кровотока установлены уже при 1-ой степени повышения АД у больных ИСАГ.
Впервые проведен анализ нарушений жесткости сосудов малого круга кровообращения в сравнительном аспекте с нарушением аортальной жесткости -установлено, что изменения жесткостно-эластических свойств сосудистой стенки артериального русла носят системный характер и тесно коррелируют между показателями, характеризующими жесткость аорты и крупных артерий и жесткостно-эластические свойства легочной артерии и ее ветвей, что доказывает ведущую роль сосудистых нарушений в развитии ИСАГ.
На основании полученных результатов разработаны дополгительные критерии ранней диагностики сердечной недостаточности и предложен метод медикаментозной коррекции нарушений функционального состояния гемодинамики большого и малого кругов кровообращения препаратом с фиксированной комбинацией периндоприла 2 мг и индапамида 0,625 мг, который достоверно восстанавливает суточный профиль АД, эффективно снижает САД без существенного влияния на ДАД, в том числе в ночное время, что значительно улучшает прогноз и качество жизни больных ИСАГ.
Практическая значимость
Использование в клинической практике показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функционального состояния левого желудочка во взаимосвязи с параметрами общей гемодинамики по данным доплерэхокардиографии, реопульмонографии и суточного мониторирования артериального давления позволяет получить объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных ИСАГ, выявить функциональные расстройства в преморбидной стадии сердечной недостаточности и прогнозировать течение патологического процесса.
Предложенный метод коррекции нарушений функционального состояния левого желудочка и легочного кровообращения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида эффективен и ведет к уменьшению степени гипертрофии и дилатации полости ЛЖ, улучшению диастолической функции и ударного выброса ЛЖ, снижению степени легочной гипертензии, что улучшает прогноз и качество жизни пожилых больных ИСАГ.
Показана целесообразность применения в клинической практике эхокардиографии, допплерографии, суточного мониторирования АД и реографии легочной артерии как доступных высокоинформативных неинвазивных методов для ранней диагностики нарушений жесткостных свойств сосудистой стенки артериального русла, циркадного ритма артериального давления и скрытой сердечной недостаточности у больных ИСАГ с целью своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При ИСАГ малый круг кровообращения и левый желудочек вовлекаются в патологический процесс и играют существенную роль в механизмах компенсации нарушений общей и регионарной (легочной) гемодинамики. В большинстве случаев изменения гемодинамики малого круга кровообращения определяются на фоне нарушения диастолической и систолической функций ЛЖ. Выявленные нарушения общей и регионарной (легочной) гемодинамики коррелируют с нарушениями жесткостных свойств аорты и легочной артерии и суточным профилем артериального давления.
2. В 33% случаев нарушения легочного кровообращения и функционального состояния левого желудочка определяются вне клинической симптоматологии сердечной недостаточности, отражая ее преморбидную стадию. Это свидетельствует о необходимости комплексного эхокардиографического и допплерографического обследования с целью ранней диагностики и профилактики манифестации недостаточности кровообращения.
3. Нарушения общей и регионарной (легочной) гемодинамики, функционального состояния левого желудочка у больных ИСАГ эффективно корригируются длительной адекватной медикаментозной терапией фиксированной комбинацией ИАПФ периндоприлом и диуретиком индапамидом.
Внедрение в практику
Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Республиканской клинической больницы, городских поликлиник №№ 1, 7 г. Владикавказа; внедрены в педагогический процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава».
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в рецензируемом издании.
Апробация работы
Научные результаты диссертации доложены на V съезде кардиологов Южного федерального округа (г. Кисловодск 5-7 мая 2006 год), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва 10-12 октября 2006 год), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика" (18-19 сентября 2008 года, Санкт-Петербург), Ш-ем национальном конгрессе терапевтов ( г. Москва 5-7 ноября 2008 год), съезде терапевтов Юга России ( г. Ростов-на Дону 17-18 сентября 2009 года), IV-om национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2-4 декабря 2009 год ), на научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО СОГМА Росздрава (г. Владикавказ 2009 год ), на совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской терапии и кафедры терапии ФПДО ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» 03 ноября 2009 г.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 171 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация содержит 24 таблицы, 19 рисунков и 3 клинических примера. Библиография включает 254 источника, в том числе 145 отечественных и 109 зарубежных.
Особенности клинической симптоматики и диагностики ИСАГу лиц пожилого возраста
ГБ и столь частая в пожилом возрасте ИСАГ неоднородны в своих клинических проявлениях, что в свою очередь отражает гетерогенность патофизиологических механизмов. Примерно у половины больных ИСАГ протекает практически бессимптомно, у другой части отмечаются различные субъективные расстройства: головная боль, головокружение, шум и пульсация в голове, снижение настроения и работоспособности, слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, чувство тяжести и сдавления в голове, расстройства сна, памяти, головокружение, шум в ушах, кардиалгии, похолодание конечностей, вестибулопатии [1,2,97,100]. АГ, в том числе и ИСАГ, является одной из причин, приводящих к развитию сосудистой деменции у пожилых больных [100,107, 144].
К особенностям клинического течения артериальной гипертензии в пожилом возрасте можно отнести склонность к постуральной гипотонии, постпрандиальной гипотонии, феномен «гипертонии белого халата», феномен «псевдогипертонии» и частое применение препаратов, которые могут повышать АД или влиять на эффективность лечения (нестероидные противовоспалительные препараты) [5, 39,60, 87, 90].
Многочисленными исследованиями установлена позитивная связь между возрастом и выраженным ортостатическим снижением АД. В исследовании National Health and Nutrition Examination Survey было показано, что частота ортостатической гипотонии (ОГ), определяемой как падение систолического АД более чем на 20 мм рт, ст. при переходе из положения лежа в положение сидя, увеличивается от 11,8% у пациентов ві возрасте 55-59 лет, до 17,2% у пациентов в возрасте 70-74 лет [160]. Наиболее часто ОГ встречается при ИСАГ (15,2%). У больных с систоло-диастолической АГ ортостатическая гипотония наблюдается реже (в 9,1% случаев)[1,49,87,98,186,201]. В исследовании SHEP постуральная гипотония наблюдалась у 10-12% пациентов, включенных в исследование [235]. По данным Grodzicki и соавторов (1998), полученным при СМАД 530 пациентов в возрасте старше 60 лет, 70% из них имело значительное снижение систолического и диастолического АД после приема пищи, причем у 24% из них оно снижается более чем на 16 мм рт. ст. [186].
У больных АГ, в том числе и ИСАГ, падение АД обычно значительно более выражено, чем у нормотоников. Большинство эпизодов постуральной и постпрандиальной гипотонии никак не проявляются, однако частые жалобы на головокружения, шаткость походки, неустойчивость при изменении положения тела у пожилых можно объяснить подобными колебаниями АД. Метод СМАД позволил доказать, что эти эпизоды часто сопровождаются церебральной и /или кардиальной ишемией. Таким образом, постуральная и постпрандиальная гипотония у пожилых играет роль провоцирующего фактора для развития осложнений [1,141,186]. В связи с этим всем пожилым больным при диагностике артериальной гипертензии необходимо проведение ортостатической пробы. Кроме того, всем пожилым больным следует всегда измерять АД не только в положении сидя или лежа, но и стоя [87,186].
Еще одной особенностью АГ у лиц пожилого возраста является высокая вариабельность АД [1,2,90,100]. Поэтому для установления диагноза ИСАГ и проведения адекватной гипотензивной терапии АД следует измерять по несколько раз при неоднократных обследованиях [5]. Так, Объединенный национальный комитет США (6-й доклад) рекомендует учитывать средние значения двух или большего числа измерений, выполненных с интервалом в две минуты. Кроме того, повышенные цифры АД должны быть подтверждены, по меньшей мере, во время двух последовательных визитов на протяжении нескольких недель. Но наиболее оптимальным методом контроля за вариабельностью АД естественно является СМАД [17, 19,21,24,25, 43, 46, 60, 64].
С возрастом растет число лиц, имеющих «гипертензию белого халата», особенно среди пожилых больных с ИСАГ [156], что необходимо учитывать при определении тактики лечения больных. «Реакция ожидания», приводящая к повышению АД, частично связана с присутствием врача и медицинской сестры, но в большей мере обусловлена ожиданием визита в кабинет врача. Поскольку в большинстве случаев однократное измерение АД в кабинете врача не отражает его действительный уровень из-за реакции пациента на само исследование, в последние годы широкое распространение получил метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) [74, 160].
Появление метода СМАД позволило выявить специфическую тревожную реакцию на измерение АД в условиях поликлиники или стационара, называемую синдромом "гипертонии белого халата" (white-coat hypertension) или ситуационной гипертензии. Для этого синдрома характерно отсутствие повышения АД по данным СМАД в течение суток и повышение АД при измерении его обычным способом медицинским персоналом. «Синдром белого халата» встречается примерно у 20% лиц, которым впервые измеряют АД. Такое транзиторное повышение АД в условиях поликлиники или стационара искажает представление об истинном уровне АД и приводит к гипердиагностике артериальной гипертензии, поскольку САД в этом случае превышает истинные значения в среднем на 30 мм рт. ст., а ДАД - на 15 мм рт. ст. [1, 83, 100]. Однако противоположные данные были получены в исследовании Syst-Eur, которые показали, что уровень систолического АД, измеренного во время посещения врача, превышал данные СМАД на 21 мм рт.ст., но диастолическое АД оставалось одинаковым при обоих способах его измерения [239, 241, 242].
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
Исследование суточного ритма АД проводили с помощью монитора ВР-3400 (Россия), в основу работы которого положен осциллометрический принцип регистрации АД. Регистрация АД осуществлялась в течение 25 - 26 часов, так как первые 1-2 часа уходят на «адаптацию» пациента к монитору и не включались в анализ.
Принцип работы монитора заключается в использовании классической манжеты, в которую с интервалом 15 минут днем и 30 минут ночью нагнетается воздух с помощью микрокомпрессора, подвешенного у пациента через плечо или закрепленного на поясе. Суточное мониторирование проводилось с 9.00 час утра одного дня до 11.00 час утра следующего дня.
Для получения качественных результатов мониторирования перед каждым исследованием проводился подробный инструктаж пациента (устно и/или в виде печатных рекомендаций) о правилах ношения монитора и влиянии на качество результатов мониторирования таких факторов, как напряжение мышц, смещение манжеты, изменение положения тела и движения руки во время регистрации АД и вибрации (поездка на транспорте). Рекомендовали заполнение ими дневников самонаблюдений, где они отмечали время и длительность периодов физической или умственной активности и отдыха, время отхода ко сну и пробуждения, моменты приемов пищи и лекарств, эпизоды курения, появления и прекращения различных симптомов и т. д. Эти данные использовались для последующей интерпретации результатов СМАД. Кроме того, при проведении повторных СМАД рекомендовали всем пациентам ориентироваться на дневниковые записи, сделанные при первом мониторировании для соблюдения сходного распорядка дня, что повышает воспроизводимость биоритмов и количественных параметров СМАД [116,124].
Интерпретация данных СМАД проводилась в следующем порядке: 1. Определение успешности данного мониторирования. Мониторирование считалось успешным по международным стандартам при интервалах между измерениями 15 -день/30 -ночь, если процент неуспешных измерений составлял менее 30%. В противном случае пациенту проводилось повторное исследование. 2. Оценка динамики САД, ДАД и ЧСС за период наблюдения по графикам и цифровым таблицам. 3. Оценка средних значений показателей САД, ДАД и среднего АД, полученных за разные периоды суток (за 24 часа, день и ночь). 4. Оценка индекса времени или "нагрузки давлением". 5. Оценка показателя вариабельности АД (ВАД или STD). 6.
Оценка степени ночного снижения АД (СНС) или суточного индекса. Допплерэхокардиографическое исследование проводили в положении лежа на левом боку в М- и В-режимах с использованием датчика с частотой 2,5 МГц на аппарате «Siemens-Sonoline G60» по стандартной методике. Эхокардиографические показатели измерялись по общепринятой методике в состоянии покоя. Оценивали следующие параметры: Ао — диаметр аорты, см; ЛА — диаметр легочной артерии, см; КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер ЛЖ, см; КСР ЛЖ - конечно-систолический размер ЛЖ, см; ПЖд - максимальный диастолический размер правого желудочка, см; ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка, см; МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, см; ЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ, см. Для объективизации полученных результатов проводили нормализацию показателей к площади поверхности тела.
Конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка (КДО и КСО ЛЖ) расчитывали по Тейхольцу, после чего вычисляли ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ, мл) и ударный индекс (УИ ЛЖ, мл/м2). О сократительной способности миокарда (систолической функции) судили по фракции выброса (ФВ,%) и по степени систолического укорочения передне-заднего размера ЛЖ (ФУ,%), которые рассчитывали по общепринятым формулам [122, 133]. Считали, что систолическая функция сохранена при значениях ФВ более 50% (в норме 65%). Вычисляли минутный объем сердца МОК (л/мин) и сердечный индекс СИ (л/мин/м2) по общепринятым формулам [ 118].
О гипертрофии миокарда судили по изменениям толщины сердечной мышцы (МЖП и ЗСЛЖ) и массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), которую вычисляли по модифицированной формуле кубов [1,49,118]. ММ ЛЖ, г = 1,04 х [(КДР ЛЖ+МЖП+ЗС ЛЖ)3 - (КДР ЛЖ)3 ]-13,6
Значения ММЛЖ более 141 г. у женщин и 183 г. у мужчин свидетельствовали о наличии гипертрофии ЛЖ. Однако более информативным показателем считали индекс массы миокарда (ИММ, г/м2), нормированный на площадь поверхности тела обследуемого. Нормальные величины его не превышают 134 г/м у мужчин и ПО г/м у женщин (в среднем 125 г/м?) [62, 84,131,220].
Для определения геометрии сердца и типа ремоделирования миокарда вычисляли относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС): ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. В норме ОТС 0,45.
После этого у больных с ГЛЖ в соответствии с рекомендациями A.Canau и соавт. (1992) по параметру ОТС определяли концентрическую гипертрофию ЛЖ, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ и концентрическое ремоделирование[1].
Концентрическую ГЛЖ (КГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ и ОТС 0,45; эксцентрическую ГЛЖ (ЭГЛЖ) - при ИММЛЖ 1Ч и ОТС 0,45. Концентрическое ремоделирование диагностировали, если показатель ИММЛЖ соответствовал норме, а ОТС 0,45. В остальных ситуациях говорили о нормальной геометрии сердца.
Диастолическую функцию левого желудочка оценивали из апикального доступа в 4-х камерном сечении сердца при импульсно-волновом допплеровском исследовании внутрисердечных потоков. Измеряли следующие показатели трансмитрального диастолического потоков: VE (м/с) - максимальная скорость раннего потока наполнения; VA (м/с) - максимальная скорость позднего наполнения (или систола предсердия) и их отношение Е/А. Определяли временные параметры: ДТЕ - время замедления скорости раннего потока наполнения левого желудочка, мс; IVRT - время изоволюмического расслабления желудочков, мс; ЕТ - общее время изгнания крови в систолу желудочков, мс.
Признаками нарушения диастолической функции по гипертрофическому типу (I тип) считали увеличение DTE (в норме 160-190 мс), IVRT до 100 мс и более (в норме 70-90 мс) и уменьшение отношения VE/VA 1,0 (в норме 1,5-1,7) [33,101,122]. Этот вариант нарушения диастолической дисфункции ЛЖ диагностируется при ГБ чаще всего.
II тип - рестриктивный, который характеризуется значительной ригидностью миокарда и повышением конечного диастолического давления в камере ЛЖ, а затем и в предсердии, диагностировали по значительному увеличению скорости трансмитрального потока раннего наполнения (VE), снижению скорости кровотока во время предсердной систолы (VA), вплоть до его полного отсутствия. При этом значительно вырастает соотношение VE/VA (более 2,0), укорачивается время изоволюметрического расслабления IVRT (менее 70 мс) и время замедления раннего потока наполнения DTE (менее 160 мс). "Псевдонормальный" тип диастолической дисфункции диагностировали у больных с нормальным отношением VE/VA, но у которых значительно укорачивается время замедления раннего потока ДТЕ и время изоволюмического расслабления IVRT.
Диастолическая функция левого желудочка при изолированной систолической артериальной гипертензии
Внедрение в клиническую медицину метода допплер-эхокардиографического (ДЭХОКГ) исследования внутрисердечной гемодинамики позволило углубить представления о патогенетических механизмах нарушений сердечной деятельности и развитии сердечной недостаточности, уточнить патогенез систолической и диастолической дисфункций сердца [66, 122]. Большая часть исследований посвящена изучению нарушений сердечной деятельности у больных систоло-диастолической АГ, и практически в доступной литературе не представлены работы по комплексной допплерэхокардиографической оценке изменений функции ЛЖ при изолированной систолической АГ. Как правило, освещаются нарушения систолической функции, и практически не представлена ДЭХОКГ оценка нарушений диастолической функции ЛЖ. Учитывая данные литературы о высокой информативности ЭХОКГ показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда в ранней диагностике нарушений сердечной деятельности и скрытой сердечной недостаточности, актуальна дальнейшая разработка диагностических критериев диастолической дисфункции у больных ИСАГ с целью последующего их использования для анализа эффективности проводимого лечения и его влияния на качество жизни пожилых и стариков.
Результаты ДЭХОКГ исследования диастолической функции ЛЖ у больных АГ представлены в табл. 10.
При анализе трансмитрального потока в режиме импульсно-волнового допплера у больных было отмечено достоверное снижение скорости диастолического потока в ЛЖ, более выраженное при ИСАГ - до 0,52±0,02 м/с (в контрольной группе VmaxE соответствовало 0,67±0,03 м/с, р 0,001), что сопровождалось компенсаторным увеличением вклада предсердной систолы в диастолическое наполнении ЛЖ. В результате подобных нарушений фазовой структуры диастолического потока у всех обследованных больных соотношение Е/А снизилось с высокой степенью достоверности (р 0,001).
Изменения временных параметров трансмитрального потока соответствовали нарушениям скоростных показателей (табл. 10) — наблюдали прогрессирующее замедление трансмитрального потока DTE и увеличение времени изоволюмического расслабления миокарда IVRT ЛЖ (р 0,001), что свидетельствовало о замедлении фазы активного расслабления миокарда ЛЖ у обследованных больных. Выявленные изменения скоростных и временных параметров трансмитрального диастолического потока характерны для диастолической дисфункции ЛЖ I (гипертрофического) типа в результате нарушения процессов активного расслабления миокарда ЛЖ.
Следует отметить, что в контрольной группе пожилых и стариков, обследованных с целью определения возрастных нормативов, при изучении ДЭХОКГ показателей внутрисердечной гемодинамики были выявлены признаки снижения диастолической функции миокарда и соотношения Е/А до 1,21±0,04 м/с (у здоровых лиц молодого возраста отношение Е/А соответствует 1,5-1,7), что свидетельствует об общепатологическом феномене нарушения релаксации миокарда у лиц пожилого возраста и стариков. Однако при сравнительном анализе распределения больных по степени нарушения диастолической функции ЛЖ были установлены следующие отличия между пожилыми больными и практически здоровыми лицами пожилого возраста (рисунок 9).
Как было установлено, у 28,5% лиц контрольной группы были выявлены умеренно выраженные признаки диастолической дисфункции ЛЖ I типа (соотношение Е/А менее 1,0). У остальных обследованных лиц пожилого возраста контрольной группы ДФЛЖ не была нарушена (соотношение Е/А до 1,2 и более). Таким образом, в контрольной группе не было выявлено выраженных нарушений диастолической функции по рестриктивному или «псевдонормальному» типам. В сравнении с контрольной группой у всех больных пожилого возраста и стариков были установлены разной степени выраженности нарушения фазовой структуры диастолического наполнения ЛЖ, в том числе и диастолическая дисфункция по типу «псевдонормализации» диастолического потока (рисунок 9).
Оценка влияние антигипертензивной терапии на показатели морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы
Для широкого внедрения лекарственного препарата в клиническую практику лечения больных не достаточно выявить у него способность эффективно снижать уровень АД и улучшать циркадный ритм давления по данным СМАД. Немаловажное значение в выборе препарата имеет его способность корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые значительно ухудшают прогноз и повышают риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений [110,131,137,148,154,238,243,]. В связи с этим исследовали влияние фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на показатели центральной и регионарной (легочной) гемодинамики у больных ИСАГ, для чего методом открытой простой рандомизации были отобраны 24 больных, у которых при повторных ЭХОКГ исследованиях подтвердился стабильный характер диастолической дисфункции и морфометрических изменений миокарда левого желудочка с изменением его геометрии. Группы сравнения составили больные с систоло-диастолической АГ - 28 пациентов и больные ИБС, не страдающие повышением АД, - 15 человек. Из исследования исключали больных, у которых при эхокардиографии выявляли низкий сердечный выброс - СИ 2,1 л/мин/м2 (113). Обязательным условием включения было добровольное согласие больного. Курс лечения продолжался в течение 12 недель, суточную дозу препарата 2/0,625 мг назначали после титрования под контролем системного артериального давления и пульса. В течение всего периода исследования пациенты вели дневник оценки самочувствия, самоконтроля АД и пульса. До лечения, в ходе лечения и в конце 12-ой недели лечения нолипрелом больным проводили клинический осмотр и ДЭХОКГ исследование. Эффективность лечения оценивали по степени снижения легочной гипертензии и регрессу патологических морфо-функциональных изменений миокарда левого желудочка (по А, %).
Согласно полученным данным, через 4 недели приема препарата наметилась тенденция к уменьшению легочной гипертензии - СрДЛА снизилось до 23,7+0,6 мм рт.ст. (на 16,1% в сравнении с исходной величиной); к улучшению диастолической функции левого желудочка -выросла скорость быстрого потока наполнения VE до 1,12+0,05 м/с, а вклад систолы левого предсердия VA в наполнение левого желудочка снизился до 0,88+0,01 м/с. В результате улучшения фазовой структуры диастолы соотношение Е/А выросло до 1,29+0,03 (р 0,01 в сравнении с исходной величиной). Таким образом, применение препарата с фиксированной комбинацией «периндоприл+индапамид» (нолипрел) в течение 4 недель привело к некоторому улучшению диастолической функции миокарда ЛЖ и легочной гемодинамики.
Следует отметить, что переносимость препарата была достаточно хорошей, побочные эффекты, которые потребовали отмены препарата, наблюдались в единичных случаях: диспноэ - 1 больной ИСАГ; сердцебиение и падение артериального давления в первые часы после приема препарата - 2-е больных с ИБС без АГ; выраженная системная гипотензия - 2-е больных ИСАГ. Таким образом, завершили 12-недельный курс лечения 21 больной ИСАГ , 23 больных СДАГ и 14 больных ИБС без АГ.
При оценке изменений общей и регионарной гемодинамики, морфометрических и функциональных показателей ЛЖ было выявлено дальнейшее улучшение допплерЭХОКГ показателей - увеличение времени ускорения потока из легочной артерии с соответствующим ростом отношения АссТ/ЕТ до 0,40 (р 0,05) свидетельствовали о нормализации давления в легочной артерии и снижении СрДЛА на 26,3% в сравнении с исходными данными, р 0,01 (табл.21).
У пациентов, завершивших курс лечения нолипрелом, наблюдалась тенденция к дальнейшему увеличению максимальной скорости раннего трансмитрального потока VE на 9,2% (р 0,05) и снижению скорости позднего потока наполнения VA, т.е. уменьшению вклада систолы левого предсердия в диастолическое наполнение ЛЖ, на 13,7% (р 0,01). Это привело к повышению отношения Е/А до 1,47+0,03 (р 0,001 в сравнении с исходными данными). Также у пожилых больных ИСАГ была выявлена тенденция к уменьшению времени замедления скорости быстрого наполнения левого желудочка DTE до 191,09+17,01 мс и времени изоволюмического расслабления миокарда IVRT до 89,2+4,4 (р 0,05), что свидетельствовало об уменьшении ригидности миокарда ЛЖ с соответствующим улучшением фазовой структуры его диастолы.
Таким образом, полученные данные свидетельствовали, что длительное применении фиксированной комбинации периндоприла и индапамида привело к нормализации диастолической функции ЛЖ. Это могло быть обусловлено улучшением активного расслабления миокарда в диастолу вследствие уменьшения процессов негативного ремоделирования ЛЖ - в конце 12-недельного курса лечения установлено уменьшение степени гипертрофии миокарда ЛЖ и индекса ММЛЖ (табл. 22).
Согласно полученным результатам толщина МЖП уменьшилась на 10,4% (р 0,001), ЗСЛЖ - на 12,3% (р 0,01) с закономерным снижением показателя, характеризующего изменения относительной толщины стенки ОТС ЛЖ, на 7,5%. Таким образом, если до лечения среди больных преобладали лица с концентрической гипертрофией ЛЖ, то лечение нолипрелом привело к высоко достоверному уменьшению массы миокарда ЛЖ, размеров его полости и толщины стенок, т.е. к восстановлению нормальной геометрии сердечной мышцы. Улучшение морфо-функционального состояния миокарда проявилось и в улучшении систолической функции ЛЖ с увеличением его ударного объема (УО, мл) и фракции выброса (ФВ,%), которые характеризуют глобальную сократимость миокарда. Улучшение периферического кровообращения сопровождалось снижением удельного периферического сосудистого сопротивления (УПС), а также снижением пульсового АД (ПД), что значительно улучшает прогноз и уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений (рисунок 17).
Таким образом, полученные в исследовании данные свидетельствовали о положительном влиянии фиксированной комбинации препаратов «периндоприл+индапамид» на общее состояние больных, их физическую активность (о чем судили по дневникам самооценки АД и общего самочувствия), общую и регионарную (легочную) гемодинамику, внутрисердечную гемодинамику. Восстановление суточного профиля АД и гемодинамических показателей, которые объективно отражали позитивные изменения геометрии ЛЖ, его диастолической и систолической функций у большей части больных ИСАГ (71,1%) свидетельствуют о возможности применения нолипрела для медикаментозной коррекции высоких цифр АД и гемодинамических нарушений у этой группы больных. Менее выраженное снижение диастолического АД при лечении нолипрелом позволяет рекомендовать его для длительной антигипертензивной терапии больных ИСАГ с I - II степенью повышения АД, учитывая его хорошую переносимость, отсутствие тяжелых побочных эффектов, легкость применения (2 препарата в одной таблетке -по 1 табл. х 1 раз/день), что повышает контроль лечения и комплайенс больных.
