Введение к работе
Проблема лечения метаболического синдрома (МС) является одной из актуальных в современном здравоохранении. Это обусловлено, в первую очередь, высокой распространенностью указанного состояния, а также данными о том, что сочетание компонентов МС определяет значительное увеличение риска развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа, то есть заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения (Н.В. Перова и соавт., 2001; А.Я. Ивлева, 2005; Е.И. Соколова, 2005; A. Adler, 2002; К. Esposito et al, 2004; S. Furukava et al, 2004; S.E. Feldeisen, 2007).
Известно также, что на этапе метаболического синдрома начинают действовать основные факторы патогенеза поздних осложнений сахарного диабета 2 типа (СД-2), в частности, кардиальной формы автономной нейропатии, наличие которой значительно увеличивает риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий (А.Я. Ивлева, 2005; М.Н. Мамедов, 2006: J.L. Petersen et. al, 2005; G.M. Reaven, 2006; R. Kahn, 2008).
Диабетическая кардиальная нейропатия (ДКН) представляет собой раннее и прогностически неблагоприятное осложнение сахарного диабета. При этом важно отметить высокую частоту развития данной патологии у больных с СД-2, которая по разным данным составляет от 73 до 93% (О.В. Занозина и соавт., 2006; Г.Н. Гороховская и соавт., 2007; P. Kempler, 2002; A.I. Vinik, 2003). Однако, отсутствие выраженных жалоб у пациентов, а также недостаточная чувствительность существующих диагностических методик в отношении ранних признаков вегетативной дисфункции определяют позднее выявление указанной патологии и, как следствие, несвоевременное назначение адекватной фармакотерапии (Г.Н. Гороховская и соавт, 2007; D. Ziegler et al, 2004; R. Donnelly, 2005).
В этом аспекте перспективным является более детальное изучение состояния вегетативной нервной системы не только на этапе сахарного диабета 2 типа, но и на стадии «преддиабета», а именно метаболического синдрома в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), когда теоретически возможно развитие начальных стадий кардиальной нейропатии, но при этом минимальным является как действие патогенетических факторов, так и вызываемые ими изменения и, следовательно, эффективность лечебных мероприятий будет максимальной
(Н.И. Громнацкий, 2002; Х.М. Торшхоева и соавт., 2004; И.Е. Чазова и соавт., 2005; N. Sattar et al, 2008).
Не менее актуальным можно считать изучение новых возможностей повышения качества диагностики ранних признаков ДКН, в частности, путем включения в комплексный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) параметров, базирующихся на оценке вариаций коротких участков ритмограммы (ВКРМ) и средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) (Г.В. Рябыкина и соавт., 2005; А.В. Соболев, 2009; G.R.H. Sandercock et al., 2006).
Исходя из известных данных о том, что гипертриглицеридемия принимает участие в патогенезе диабетической полинейропатии, представляется интересным оценить значимость ее влияния на течение вегетативной дисфункции с помощью анализа ВСР. Применение современных гиполипидемических средств, в частности из группы фибратов, позволяет проводить эффективную коррекцию данного вида дислипидемии, что, теоретически, может способствовать улучшению вегетативного баланса у больных с диабетической нейропатией (А.В. Сусеков и соавт., 2001; Н.В. Перова, 2002; М.Н. Мамедов, 2006).
Цель исследования
Определить характер вегетативной дисфункции с учетом особенностей нарушения углеводного обмена у пациентов с клиническими признаками метаболического синдрома и оценить возможности фармакологической коррекции выявляемых изменений вегетативного статуса.
Задачи исследования
Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с МС и НТГ (по данным анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) с определением традиционных показателей временной области - SDNN, SDSD, pNN50 и др., а также дополнительных показателей - ВКРМ, СВВР).
Оценить информативность комплексного анализа ВСР с определением традиционных показателей временной области и показателей СВВР, ВКРМ при диагностике начальных признаков вегетативной нейропатии у пациентов с МС и НТГ.
Изучить влияние гипертриглицеридемии на течение вегетативной дисфункции у пациентов с метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена разной степени выраженности.
Исследовать влияние терапии препаратом альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты (берлитион, тиоктацид) на вегетативную регуляцию сердечного ритма у пациентов с МС и НТГ.
Оценить эффективность комбинированной терапии препаратом альфа-липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид) и препаратом из группы фибратов (липантил 200М -фенофибрат в микронизированной форме) при коррекции нарушений вегетативной иннервации сердечнососудистой системы у пациентов с МС и нарушением углеводного обмена разной степени выраженности.
Научная новизна
Впервые показана диагностическая ценность комплексного анализа ВСР с определением традиционных показателей временной области и показателей ВКРМ, СВВР для выявления ранних признаков вегетативной дисфункции на этапе МС и НТГ.
Выявлено, что наличие гипертриглицеридемии у пациентов с МС и СД-2 определяет развитие более выраженных нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма.
Установлено, что применение препарата альфа-липоевой кислоты в качестве монотерапии у пациентов с МС и НТГ не оказывает значимого влияния на вегетативный статус обследуемых.
Научно обосновано, что комплексное лечение вегетативной нейропатии с назначением альфа-липоевой кислоты и микронизированного фенофибрата оказывает положительное влияние на показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с МС при наличии гипертриглицеридемии, вне зависимости от степени нарушений углеводного обмена.
Практическая значимость работы
Результаты работы могут послужить основой для разработки дополнительных диагностических алгоритмов с включением в программу обследования больных с клиническими проявлениями МС обязательной оценки состояния вегетативной нервной системы.
Определен наиболее простой и информативный скрининг-тест для диагностики ранних признаков вегетативной дисфункции у пациентов с МС и НТГ.
Предложен эффективный вариант патогенетической терапии вегетативной дисфункции - комбинация альфа-липоевой кислоты (а-ЛК) и микронизированного фенофибрата, позволяющий улучшить результаты лечения пациентов с клиническими проявлениями метаболического синдрома, вне зависимости от степени нарушения углеводного обмена.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в практической деятельности кафедры госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития России, кардиологического отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №20».
Апробация работы
Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО, кафедры эндокринологии, кафедры общей врачебной практики (семейной медицины), кафедры терапии с трансфузиологией ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития России и врачей ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».
Основные положения диссертационной работы изложены на Всероссийской Бурденковской научно-практической конференции с международным участием (Воронеж, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); IV всероссийском симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2008).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 121 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 119 отечественных и
75 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками.
Публикации
