Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Метаболический синдром: современное состояние проблемы
1.1. Современное представление о метаболическом синдроме, роль генетической предрасположенности в его развитии 12
1.2. Основные звенья патогенеза метаболического синдрома 18
1.3. Патогенетические особенности метаболического синдрома у мужчин 25
1.4. Особенности психосоматического состояния пациентов с артериальной гипертонией, ожирением и другими проявлениями метаболического синдрома 26
1.5. Возможности фармакотерапии пациентов с метаболическим синдромом 34
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических групп обследованных пациентов 43
2.2. Специальные клинические методы исследования 47
2.2.1. Суточное мониторирование артериального давления 47
2.2.2. Электрокардиография 48
2.2.3. Эхокардиография 49
2.2.4. Методы лабораторного обследования 51
2.3. Специальные психологические методы исследования 51
2.4. Медикаментозное лечение 56
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования...58
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Клинико-психологические особенности исследуемых групп пациентов 60
3.2 Сравнительная характеристика динамики психоэмоционального состояния исследуемых групп до лечения и на фоне антигипертензивной терапии 91
3.3 Сравнительная характеристика показателей эхокардиографии обследованных групп пациентов 98
3.4 Сравнительная характеристика показателей СМАД исследуемых групп пациентов до лечения и на фоне антигипертензивной терапии 99
3.5 Сравнительная характеристика параметров липидного и углеводного обмена исследуемых групп до лечения и на фоне антигипертензивной терапии 103
3.6 Клинический пример 112
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Патогенетические особенности метаболического синдрома у мужчин
- Особенности психосоматического состояния пациентов с артериальной гипертонией, ожирением и другими проявлениями метаболического синдрома
- Сравнительная характеристика динамики психоэмоционального состояния исследуемых групп до лечения и на фоне антигипертензивной терапии
- Сравнительная характеристика показателей СМАД исследуемых групп пациентов до лечения и на фоне антигипертензивной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Борьба с артериальной гипертонией (АГ) давно переросла узкомедицинские рамки и стала общенациональной, государственной задачей. Одним из малоизученных заболеваний сердечно-сосудистой системы, тесно связанным с проблемой АГ, является метаболический синдром (МС) - пандемия XXI века индустриально-развитых стран (М. Н. Мамедов, 2007; J. Wang, 2007).
Выделение МС имеет большое клиническое значение (М. Н. Мамедов, 2007; В. Б. Мычка, 2008), поскольку с одной стороны это состояние является обратимым и при соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких заболеваний как инсулиннезависимый сахарный диабет и атеросклероз, которые в настоящее время служат основными причинами повышенной смертности населения и являются итогом сформировавшихся метаболических нарушений (И. Е. Чазова, 2006; G. Mancia, 2007; И. В. Крючкова, 2009).
На настоящий момент достаточно мало уделяется внимания клинико-психологическим аспектам при обследовании и лечении пациентов с МС, индивидуальным личностным особенностям больных (М. Г. Пшенникова, 2001; Н. В. Погосова, 2007), тогда как субъективное ощущение пациентом своего физического, психологического самочувствия, оценка социальной адаптированно-сти является важным фактором в формировании основных проявлений МС и входит в понятие «качество жизни» (В. В. Шкарин, 2000; П. И. Сидоров, 2006; А. Б. Смулевич, 2008). Очевидно, что медикаментозная антигипертензивная терапия не будет иметь большого значения, если пациент не изменит стереотипы своего поведения и личностные установки отношения к своему здоровью. До настоящего времени эти вопросы изучены недостаточно, чем и определяется актуальность данного научного исследования (А. Б. Смулевич, 2005; М. И. Баженова, 2007).
Цель исследования - на основании динамического изучения клинико-психологических особенностей повысить эффективность лечения пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом.
Задачи исследования
Определить клинические, врожденные и приобретенные психологические особенности пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от наличия и вариантов течения метаболического синдрома.
Провести анализ показателей реактивной и личностной тревожности, уровня депрессии у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от наличия и клинических проявлений метаболического синдрома на фоне проводимой антигипертензивной терапии.
Оценить динамику качества жизни пациентов с артериальной гипертонией с учетом наличия и клинических проявлений метаболического синдрома на фоне антигипертензивной терапии.
Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией с компенсированной формой метаболического синдрома и различной степенью ожирения.
Изучить эффективность применения антагонистов рецепторов ангиотензина II (кандесартан) в комбинации с диуретиком (гидрохлортиазид), их влияние на суточный профиль АД и степень выраженности метаболических расстройств у данной категории пациентов.
Научная новизна исследования
Впервые:
установлено, что в результате применения комплексного психологического тестирования у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от наличия и вариантов течения метаболического синдрома выявляются индивидуальные клинико-психологические особенности, которые в определенной степени влияют на приверженность к лечению и эффективность проводимой терапии;
доказана патогенетическая роль наследственно обусловленных патологических акцентуаций в формировании и прогрессировании основных компонентов метаболического синдрома;
проанализировано влияние сочетанного применения кандесартана и гидро-хлортиазида на психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с метаболическим синдромом;
показано, что рациональная комбинация антагонистов рецепторов ангиотензина II (кандесартан) и диуретика (гидрохлортиазид) у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом дает стойкий клинический эффект, нормализуя основные показатели суточного мониторирования артериального давления;
показано, что в результате приема кандесартана в сочетании с малыми дозами гидрохлортиазида (не более 6,25 мг), а также соблюдения диетических рекомендаций у пациентов с метаболическим синдромом отмечено улучшение показателей липидного обмена за счет снижения уровня общего холестерина, ЛПНП, коэффициента атерогенности и повышения уровня ЛПВП.
Практическая значимость:
комплексное клинико-психологическое обследование пациентов с различными клиническими вариантами течения метаболического синдрома дает возможность подбора адекватной медикаментозной терапии с учетом их индивидуально-личностных особенностей, что повышает комплаентность, эффективность лечения и улучшает качество жизни данной категории пациентов.
применение комплексного психологического тестирования позволяет оценить клиническую значимость уровня тревожности и депрессии у лиц с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом.
разработанный и апробированный в клинической практике диагностический комплекс, включающий в себя консультацию кардиолога, исследование липидного спектра крови, С-пептида, электрокардиографию, эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, психологическое тестирование (при согласии пациента) позволяет детально обследовать пациентов с метаболическим синдромом и выявить их клинико-психологические особенности.
Основные положения, выносимые на защиту
Пациенты с различными клиническими вариантами течения метаболического синдрома (степень выраженности АГ; нарушений углеводного, липидного обмена) имеют индивидуальные клинико-психологические особенности, патологические акцентуации личности, что в определенной степени влияет на приверженность к лечению и эффективность проводимой терапии.
Наследственно обусловленные патологические акцентуации способствуют формированию определенных психологических типов личности, что определяет течение артериальной гипертонии и прогрессирование основных компонентов метаболического синдрома.
Антигипертензивная терапия, включающая в себя комбинацию кандесарта-на с малыми дозами (не более 6,25 мг) гидрохлортиазида улучшает течение метаболического синдрома и позволяет достичь целевых уровней АД у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом, а также способствует улучшению показателей липидного обмена.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в многопрофильной клинике «Уромед», а также используются в учебном процессе кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО СГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на 37-ой конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2009), на конкурсе научных работ молодых ученых по специальности «Терапия» им. профессора Г. Г. Арабидзе, прошедшего в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство»; на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2009, 2010), на совместном заседании кафедр педиатрического и стоматологического факультетов госпитальной терапии, кафедр терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК ППС, неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, госпитальной терапии, факультетской терапии ГОУ ВПО СГМА Росздрава с участием врачей терапевтических отделений клинической больницы скорой медицинской помощи (КБСМП).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 184 источников (102 отечественных и 82 зарубежных авторов), работа иллюстрирована 24 таблицами и 42 рисунками.
Патогенетические особенности метаболического синдрома у мужчин
Количество гормонов и биологически активных веществ, самостоятельно вырабатываемых жировой тканью постоянно увеличивается. Основными из них сегодня считаются лептин, фактор некроза опухолей альфа, ангиотензиноген, ангиотензин-П, ингибитор активатора плазмино-гена-1, интерлейкины, простагландины, эстрогены, адипонектин, свободные жирные кислоты (СЖК), инсулиноподобный фактор роста, резистин и др. Установлено, что при изучении последовательности развития компонентов МС, абдоминальное ожирение было его наиболее ранним клиническим проявлением [115].
Ряд исследований свидетельствует о возможной роли некоторых новых пептидов в развитии сердечно-сосудистой патологии при ожирении. Так, с артериальной гипертензией ассоциирован низкий уровень грелина [155] и адипонектина [134]. Грелин и адипонектин могут участвовать в регуляции АД через различные механизмы, включая изменение активности симпатической нервной системы [ПО]. Например, грелин действует в ядре солитарного тракта и уменьшает симпатическую им-пульсацию к почке [144]. Однако механизмы эффектов грелина и адипонектина в настоящее время изучены недостаточно [99].
Кроме того, немаловажная роль в развитии МС принадлежит эндо-каннабиноидной системе, которая у здорового человека обычно находится в "немом" состоянии, активируясь "по требованию" под воздействием стресса [86]. Рецепторы к каннабиноидам были открыты во время поисков точек приложения действия основного производного конопли - дельтатетрагид-роканнабинола.
К настоящему времени описаны два типа рецепторов - СВ1 и СВ2. Рецепторы СВ1 обнаружены в головном мозге (гиппокампе, базальных ганглиях, коре, мозжечке, гипоталамусе, лимбических структурах, стволе головного мозга). Рецепторы СВ2 локализуются на мембранах клеток иммунной системы. Основные последствия активации этой системы состоят в нарушении терморегуляции, регулировании тонуса гладких мышц и АД, ингибировании моторного поведения - усиление боли и тревоги, стимулирование аппетита и никотиновой зависимости (получение удовольствия от приема пищи и курения).
Таким образом, значимость жировой ткани, как многофункционального, необычного эндокринного органа, не вызывает сомнений [183], вследствие этого образуется некий замкнутый круг, который ускоряет риск развития атеросклеротического повреждения артерий жизненно важных органов [55]. Кроме того, ожирение во многих случаях является компонентом целой группы нарушений, объединенных общностью патогенеза и взаимно усиливающих негативные эффекты друг друга [169].
В настоящее время уделяется повышенное внимание проявлениям МС у мужчин. Учитывая не только большую распространенность МС у мужчин [16], но и также его большую клиническую значимость в мужской популяции, заключающуюся в ускорении и развитии атеросклеротических сосудистых заболеваний, повышении риска возникновения рака предстательной железы [23], необходимо искать новые подходы к лечению МС у мужчин [43], учитывать патогенетические особенности, связанные в первую очередь с уменьшением выработки мужского полового гормона - тестостерона [66].
Тестикулярная недостаточность приводит к повышению уровня инсулина, АКТГ, глюкозы, кортизола, и, в итоге, к ожирению. Однако в последние годы отмечается возросший интерес к этой проблеме и уже накоплены данные, подтверждающие не только взаимосвязь между избыточной массой тела и снижением уровня тестостерона в крови у мужчин, но и демонстрирующие связь между инсулинорезистентностью и снижением содержания тестостерона у мужчин с ожирением. Полагают, что одной из причин формирования и поддержания гипогонадизма у мужчин с ожирением является активность ароматазы избыточной жировой ткани, подавляющая синтез тестостерона [66]. В исследовании TELECOM была выявлена четкая отрицательная связь между уровнями тестостерона и инсулина, не утратившей своей значимости после поправки с учетом массы тела, возраста, наличия ожирения, уровня гипергликемии, потребления алкоголя и курения, т.е. были наглядно продемонстрированы новые данные о роли возрастных гормональных изменений, а именно снижении секреции тестостерона в развитии инсулинорезистентности, АГ, и, в итоге, МС [172]. Имеются интересные данные о взаимосвязи уровня тестостерона у мужчин и проявлений психосоматических расстройств, воздействие тестостерона на когнитивную функцию, вероятности развития болезни Альцгеймера [131], наличии у тестостерона антидепрессивного действия.
Таким образом, низкий уровень тестостерона у мужчин можно считать одним из многочисленных проявлений МС наряду с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, ожирением, дислипидемией, АГ, нарушением толерантности к углеводам, ИНСД и нарушениями в свертывающей системе крови.
Особенности психосоматического состояния пациентов с артериальной гипертонией, ожирением и другими проявлениями метаболического синдрома
Основной вклад психоанализа в медицину состоит в добавлении к основным методам исследования психологических методов, с помощью которых эмоциональная жизнь пациента может быть подвержена детальному изучению [49]. В последние годы значительно возрос интерес к изучению психосоматических аспектов, отражающих возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, АГ, являющейся ведущим признаком МС. В первую очередь это связано с широкой распространенностью АГ и психических расстройств в популяции, а также с тем, что на сегодняшний день не существует единой концепции о взаимосвязи данных видов патологии [122, 136].
По данным различных исследователей, психические расстройства невротического уровня встречаются у 60 - 80% больных АГ [174], а 25% всех случаев деменции имеет сосудистое происхождение [91]. Для них характерна заблокированная враждебность [70], бессознательная агрессия, компульсивность [31].
Наряду с общепризнанными факторами риска, в настоящее время все большее значение придается совокупности психофизиологических факторов в формировании, течении и лечении АГ как основного проявления МС [12], прежде всего это воздействие психической травмы и неблагоприятных жизненных событий; психологическая типология людей: характерологические, темпераментальные особенности, эмоциональные состояния; хроническое психоэмоциональное напряжение (психологический стресс и дистресс); защитные механизмы от стресса, тип поведения людей [101, 172].
Особо неблагоприятное влияние на течение и прогноз АГ, как и многих соматических заболеваний, оказывают депрессии [21, 117], широкая распространенность которых в общемедицинской сети по разным данным составляет от 8 до 44% [81]. Вместе с тем в большом проценте случаев (50% и выше) депрессивные состояния у рассматриваемого контингента пациентов распознаются лишь при длительном наблюдении или вообще остаются невыявленными [78]. Психопатологические проявления депрессии подразделяются на позитивную и негативную аффективность, а также катестетический аффект [79].
Позитивная (патологически продуктивная) аффективность представлена в структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии — «психическая гиперестезия (hyperalgesia psychica)» и осознается как тягостное психическое расстройство. На клиническом уровне явления аффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски: идей малоценности, самоуничижения, явлений идеаторного и моторного торможения.
Негативная аффективность реализуется явлениями девитализации, психического отчуждения, максимально выраженными при апатической депрессии и сопровождающимися сознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия [9, 22, 78]. Наконец, катестетический аффект охватывает соматизированные проявления депрессивного состояния и наиболее выражен при атипичных и маскированных депрессиях.
Дело в том, что многие пациенты не ассоциируют имеющиеся жалобы с психической патологией или не желают обсуждать свое состояние с интернистами из-за страха социальной стигматизации [8]. В такой ситуации у врачей общесоматического профиля возникают определенные сложности в процессе распознавания депрессий [148].
Своевременное распознавание и правильная квалификация депрессивных расстройств приобретают реальный смысл в аспекте эффективной помощи пациентов, а именно - при проведении адекватной терапии, соответствующей по интенсивности и длительности основным параметрам аффективной патологии (тяжести, структуре и т. д.) [80]. Развитие личности в условиях болезни, формирующееся под воздействием психотравмирую-щих факторов (индивидуальная значимость и семантика заболевания, инва-зивные методы обследования, возможность возникновения рецидивов и осложнений заболевания и др.), провоцирует проявление неадекватных представлений по отношению к своей болезни [2, 8], обуславливает низкую комплаентность и нарушение медицинского поведения, поэтому крайне важно создать благоприятную обстановку при обследовании и лечении пациентов, найти «общий язык» при общении с ними [1, 3].
Два крупных эпидемиологических исследования КОМПАС (Клинико-эпидемиолОгическая программа изучения деПрессии в практике врА-чей общеСоматического профиля) и КООРДИНАТА (Клинико-эпидеми-олОгическая программа изучения депРессии в кардиологической практИке у больНых Артериальной гиперТонией и ишемической болезнью сердцА), проведенных в России в 2001-2004 годах с общим числом 12 тыс. включенных больных общемедицинской сети здравоохранения, показали, что симптомы депрессии и тревоги присутствуют у примерно половины пациентов АГ, ИБС и ХСН [19], а выраженная симптоматика, с высокой степенью вероятности свидетельствующая о наличии клинически значимых тревоги и депрессии, имеет место почти у каждого третьего больного: 28% при АГ, 31% - ИБС, 38%) - ХСН [59, 93]. Сочетание тревоги и депрессии отмечается у 70% больных. Это приводит к развитию порочного круга: дли тельное существование тревоги обуславливает развитие депрессии, депрес сия усиливает симптомы тревоги [89, 174].
Сравнительная характеристика динамики психоэмоционального состояния исследуемых групп до лечения и на фоне антигипертензивной терапии
При оценке психосоматического статуса пациентов каждой из трех групп нами был выявлен ряд достоверных различий. В процессе сопоставления данных опросника Леонгарда в исследуемых группах выяснилось, что эмотивность в группе метаболического синдрома без нарушения углеводного обмена была достоверно выше, чем в группе контроля: 17,5±0,8 баллов в группе МС без нарушения углеводного обмена против 15,4±0,8 балла в группе контроля — р = 0,04 (рис. 24). Тревожность в группе МС и нарушением углеводного обмена составляла 15,9±1,1 баллов и была выше, чем в контрольной группе 11,3±1,3 балла, данные оказались статистически достоверными: р = 0,004 (рис.25). При сопоставлении данных групп пациентов с метаболическим синдромом тревожность как патологическая акцентуация достоверно превалировала в группе с нарушением углеводного обмена: 15,9±1,1 и 12,9±1,3 баллов соответственно - р = 0,04 (рис.26).
При статистическом анализе в исследуемых группах показателей уровня реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера изначально и через три месяца проводимой антигипертензивнои терапии нами были получены следующие данные: 1. В группе контроля изначально уровень реактивной тревожности соответствовал адаптивному. 2. В группе пациентов с метаболическим синдромом без нарушения углеводного обмена и в группе пациентов с метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена уровень реактивной тревожности до лечения оказался достоверно выше, чем в группе контроля (рис.27). 3. На фоне лечения уровень реактивной тревожности снизился группах больных с метаболическим синдромом (в группе контроля повышения уровня реактивной тревожности выявлено не было), но в группе с метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена показатель реактивной тревожности снизился минимально и оставался достоверно выше, чем в группе с МС без нарушения углеводного обмена (рис. 28). 4. Изначально показатели личностной тревожности во всех трех группах оказались высокими и, несмотря на то, что на фоне лечения их уровень достоверно снижался, оптимального уровня этого параметра достичь не удалось.
При анализе уровня депрессии по шкале Бека в трех исследуемых группах до лечения и на фоне антигипертензивнои терапии мы получили следующие данные: 1. В группе контроля изначально повышения уровня депрессии выявлено не было. 2. В группах пациентов с метаболическим синдромом через 3 месяца на фоне лечения наблюдалось статистически значимое снижение уровня депрессии (рис. 29).
Сравнительная характеристика показателей СМАД исследуемых групп пациентов до лечения и на фоне антигипертензивной терапии
При анализе показателей СМАД группы пациентов с МС без нарушения углеводного обмена и контрольной группы, достоверных различий до и после лечения выявлено не было. При сравнении группы пациентов с метаболическим синдромом с нарушением углеводного обмена и контрольной мы получили следующие статистически достоверные отличия: - показатели среднесуточного САД в группе метаболического синдрома и нарушением углеводного обмена (III группа) изначально были выше, чем в группе контроля; - показатели среднедневного САД и среднедневного ДАД в III группе до лечения были также выше, чем в контрольной; - нагрузка систолическим АД в III группе изначально была выше, чем в контрольной; - показатели средненочного САД и средненочного ДАД до лечения были выше по сравнению с группой контроля; - на фоне лечения достоверно, улучшались все вышеуказанные показатели в обеих группах, но параметры средненочного САД и средненочного ДАД оставались достоверно выше в III группе; - целевого уровня АД (среднесуточного АД 135/85 мм рт. ст.; средненочного АД 125/80 мм рт. ст.) в группе с метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена удалось достичь у 70% больных, тогда как в группе контроля процент целевого достижения АД составил 73% .
При анализе показателей СМАД группы пациентов с МС без нарушения углеводного обмена (И группа) и группы пациентов с МС и нарушением углеводного обмена (III группа) нами были получены следующие статистически достоверные отличия: - среднесуточные и среднедневные показатели САД и ДАД изначально были выше в третьей группе по сравнению со второй группой; - средненочные показатели САД и ДАД на фоне лечения оставались выше в третьей группе по сравнению со второй; - целевого уровня АД (среднесуточного АД 135/85 мм рт. ст.; средне ночного АД 125/80 мм рт. ст.) в группе пациентов с метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена удалось достичь у 70% больных, тогда как в группе пациентов с метаболическим синдромом без нарушения углеводного обмена процент целевого достижения АД составил 77% . Таким образом, основные показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД): среднесуточное САД и ДАД, среднедневное САД и ДАД, средненочное САД и ДАД оказались максимально высокими в группе пациентов с МС и нарушением углеводного обмена и, несмотря на то, что на фоне лечения достоверно улучшались во всех исследуемых группах, параметры средненочного САД и ДАД оставались выше в третьей группе по сравнению со второй группой и контрольной, процент достижения целевого уровня АД оказался максимально высоким в группе МС без нарушения углеводного обмена. При анализе параметров липидограммы группы больных с метаболическим синдромом без нарушения углеводного обмена и контрольной группы достоверных различий до лечения выявлено не было, через 3 месяца антигипертензивной терапии уровень ЛПВП оказался достоверно выше в группе метаболического синдрома без нарушения углеводного обмена, чем в группе контроля.
При анализе параметров липидограммы группы пациентов с метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена и контрольной группы до лечения статистически значимых отличий между группами выявлено не было, после лечения уровень триглицеридов в группе метаболического синдрома и нарушением углеводного обмена оказался достоверно выше, чем в группе контроля. Полученные данные представлены в таблице 20. При анализе параметров липидограммы группы пациентов с МС без нарушения углеводного обмена (II группа) и группы пациентов с МС и нарушением углеводного обмена (III группа) нами были получены следующие статистически достоверные отличия: до и после лечения уровень общего холестерина в III группе был выше, чем во II группе; коэффициент атерогенно-сти до лечения оказался более высоким в III группе (табл. 21). В группе контроля выявлена сильная корреляционная связь между физическим, психическим состоянием и общим КЖ, уровнем ЛТ и РТ; возбудимым и дистимным, тревожным и педантичным типами акцентуации; обратная зависимость между уровнем депрессии, физическим состоянием и КЖ пациентов (табл. 22).
