Введение к работе
Актуальность исследования. Важность всестороннего изучения хронического холецистита (ХХ) связана с тем, что он занимает одно из ведущих мест среди заболеваний билиарной системы. В индустриально развитых странах больные хроническим холециститом в структуре заболеваемости составляют 10-20 % (Ветшев П.С., 2005; Маев И.В. и др., 2007; Цуканов и др., 2008). На тяжесть его течения оказывают влияние патологические процессы в других органах и системах, в том числе, атеросклеротическое поражение артерий желчного пузыря, системные заболевания сосудов и т.д. Системные воспалительные реакции, индуцируемые ХХ, в свою очередь являются причиной развития метаболических нарушений, проявляющихся миокардиодистрофией, холецисто-кардиальным синдромом (Ветшев П.С. и др., 2005; Пирузян Г.М., 2005; Щипалкина Е.В., 2008).
В настоящее время отмечается рост сочетанной патологии в структуре заболеваемости; полиморбидность стала характерным признаком людей среднего, наиболее активного возраста (Кокуева О.В. и др., 2005; Кароли Н.А. и др., 2007). Актуальной является проблема коморбидного течения хронического холецистита и метаболического синдрома (МС). Опубликованные в научной литературе данные свидетельствуют о сопряженности метаболического синдрома с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холестерозом желчного пузыря; патология билиарного тракта при МС составляет 41,9 % (Корочина И.Э., 2008; Маев И.В. и др., 2008). При хроническом холецистите ряд компонентов МС (нарушения липидного и углеводного обменов) могут быть следствием индуцированного им системного воспалительного процесса (Хворостинка В.Н. и др., 2004; Иванченкова Р.А. и др., 2005; Мансуров Х.Х. и др., 2005; Никитенко Т.М., 2006; Pussinen P.G. et al., 2004). Иммуновоспалительные реакции при МС привлекают повышенное внимание ученых, но большинство исследований направлено на изучение нарушений иммунной системы при уже сформировавшемся МС (Забелина В.Д. и др., 2004; Сеидова Г.Б., 2006; Куликова А.Н., 2007; Невзорова В.А. и др., 2008). Несмотря на большое количество публикаций по проблеме МС и ХХ отсутствуют четкие критерии определения степени выраженности иммуно-метаболических нарушений и риска развития МС у больных ХХ.
Работа выполнена в рамках плановой НИР института «Изучить клинико-функциональные и метаболические взаимосвязи в рамках метаболического синдрома и разработать пути оптимизации патогенетической терапии», государственная регистрация темы – № 01200706095.
Цель исследования
Установить иммуно-метаболические особенности сочетанного течения хронического холецистита и метаболического синдрома; определить критерии риска развития метаболического синдрома при хроническом холецистите.
Задачи исследования
-
Установить частоту встречаемости компонентов МС при патологии желчевыводящих путей.
-
Изучить параметры липидного, углеводного обменов, функциональное состояние печени у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.
-
Оценить провоспалительный потенциал крови по уровню С-реактивного белка, фибриногена, провоспалительного цитокина фактора некроза опухолей- (TNF-) и растворимого рецептора к TNF- (sTNF- RI) у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.
-
Оценить иммунологическую резистентность по состоянию клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.
-
Установить взаимосвязи между провоспалительным потенциалом крови, состоянием иммунной системы и клинико-метаболическими нарушениями у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.
-
Определить прогностические критерии риска развития метаболического синдрома при хроническом холецистите с использованием методов многомерного статистического анализа.
Научная новизна исследования
Впервые определены особенности иммуно-метаболического гомеостаза при сочетанном течении хронического холецистита и метаболического синдрома, проявляющиеся гиперпродукцией медиаторов воспаления (TNF- и растворимый рецептор к TNF-), активацией гуморального иммунитета (IgG), угнетением Т-клеточного звена иммунитета, усилением окислительного метаболизма нейтрофилов на фоне истощения их функциональных резервов и фагоцитарной активности.
Доказана прогностическая значимость иммунологических факторов (фагоцитарное число, иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+), сочетанное изменение которых позволяет прогнозировать формирование и прогрессирование МС у пациентов с ХХ. Разработан способ прогноза риска развития метаболического синдрома и определены пороговые значения тяжести иммуно-метаболических нарушений при хроническом холецистите.
Практическая значимость работы
Предложена методика, позволяющая по тяжести иммуно-метаболических нарушений оценить риск развития метаболического синдрома у пациентов с хроническим холециститом.
Определен суммарный коэффициент степени иммуно-метаболических нарушений и его пороговые значения, которые позволяют прогнозировать риск развития МС у пациентов с ХХ и своевременно проводить терапию для предотвращения развития и прогрессирования МС, сердечно-сосудистых осложнений у больных ХХ.
Внедрение в практику
Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Приморского края 3 методических документа. Получены положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ оценки риска развития метаболического синдрома у больных хроническим холециститом» № 2009126129/14 (036370) от 04.05.2010, 3 свидетельства о государственной регистрации баз данных: № 2008620242 «Иммунный статус больных хроническим холециститом» (2008), № 2008620243 «Состояние липидного и углеводного обменов у больных хроническим холециститом» (2008), № 2009620339 «Показатели центральной и внутрипеченочной гемодинамики у больных метаболическим синдромом» (2009). Теоретические знания и методические рекомендации включены в лекционный материал для ординаторов института по специальности «Внутренние болезни».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для хронического холецистита в период ремиссии характерны системная воспалительная реакция, проявляющаяся повышением уровней в сыворотке крови провоспалительного цитокина TNF- и растворимого рецептора к TNF-, изменения иммунного статуса в виде увеличения количества клеток с рецепторами к CD25 и HLA-DR, IgA, усиления окислительного метаболизма нейтрофилов на фоне снижения их функциональных резервов и фагоцитарной активности.
2. Особенностями сочетанного течения метаболического синдрома и хронического холецистита являются повышение активности системного воспаления, что отражается в усилении продукции провоспалительного цитокина TNF-, растворимого рецептора к TNF- и выраженных изменениях всех звеньев иммунной системы – снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, увеличение содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), CD25+ и HLA-DR+, IgG, нарастание окислительного метаболизма нейтрофилов, недостаточности их функциональных резервов и фагоцитарной активности.
3. Прогностическим критерием формирования и прогрессирования метаболического синдрома при хроническом холецистите является сочетание иммуно-метаболических изменений: снижение фагоцитарного числа, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, ХС ЛПВП на фоне повышения уровня глюкозы и апопротеинового коэффициента атерогенности апоВ/апоА1.
Личный вклад автора
Автор непосредственно проводила клиническое обследование больных, формирование групп наблюдения, первичную оценку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных данных.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях, симпозиумах регионального, российского и международного уровней: Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006), научной конференции «Проблемы профилактики и восстановительного лечения кардиореспираторных заболеваний в Дальневосточном регионе» (Владивосток, 2006), конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007), заочной электронной конференции Российской Академии Естествознания «Новые медицинские технологии» (2008), научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты медико-биологических исследований» (Владивосток, 2009), VII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из которых 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, 3 методических документа, 1 изобретение (получено положительное решение о выдаче патента), 3 свидетельства о государственной регистрации баз данных.
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 376 источников отечественных и иностранных авторов, иллюстрирован 28 таблицами, 4 рисунками, 2 схемами.
