Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 .Общие представления о состоянии желчевыводящей системы у 13 больных ХБХ и ЖКБ
1.2. Хронический бескаменный холецистит. 14
1.3. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) 23
1.4. Психосоматические аспекты патологии системы желчевыделения 40
1.5. Качество жизни и приверженность к лечению при патологии 45
системы желчевыделения
Глава 2. Материалы и методы 56
2.1 Общая характеристика больных 56
2.2 Методы исследования 58
2.2.1. Лабораторные методы исследования 58
2.2.2. Инструментальные методы обследования 61
2.2.3. Психологические методы исследования 62
2.2.4. Оценка качества жизни 69
2.2.5. Оценка приверженности к лечению 71
2.3. Статистическая обработка материала 72
Глава 3. Клинические и психологические особенности у больных с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью 73
3.1. Особенности клинического течения ХБХ и ЖКБ 73
3.2. Результаты фракционного хроматического дуоденального зондирования
3.3. Динамическое ультразвуковое исследование 78
3.4. Исследование желчи 80
3.2. Психологические особенности пациентов с ХБХ и ЖКБ 83
3.2.1. Особенности индивидуально-психологических 83 характеристик поданным основных шкал теста СМОЛ у больных ХБХ и ЖКБ
3.2.2. Особенности личностной тревожности у больных ХБХ и ЖКБ по шкале Ч.Д. Спилбергера
3.2.3. Результаты оценки темперамента по личностному опроснику Айзенка у больных с ХБХ и ЖКБ
3.2.4. Данные исследования пациентов с ХБХ и ЖКБ по шкале невроза теста Хека и Хесса
3.2.5. Результаты исследования интенсивности субъективных недомоганий по Гиссенскому опроснику «давления соматических жалоб»
3.2.6. Результаты проведенного лечения пациенток с ХБХ и ЖКБ
4.1. Оценка качества жизни 90
4.2.Комплайенс (приверженность к лечению) пациентов с ХБХ и 91
ЖКБ
4.3. Статистический анализ результатов 96
Заключение 102
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Психосоматические аспекты патологии системы желчевыделения
- Инструментальные методы обследования
- Динамическое ультразвуковое исследование
- Результаты оценки темперамента по личностному опроснику Айзенка у больных с ХБХ и ЖКБ
Введение к работе
. Актуальность темы
Болезни желчевыводящих путей наиболее часто встречаются в
структуре патологии органов пищеварения, составляя от них 11% (в
структуре всех заболеваний, заболевания органов пищеварения составляют 35-
37%).. Частота этих заболеваний за последние 15 лет возросла вдвое
[Ногаллер А.М„ 1997г., Иванченкова Р.А. 2006г., Sherloc S., 1998г.]. По
существующим статистическим данным, частота заболеваний
желчевыводящих путей составляет 29,4 на 1000 населения, что выше заболеваемости пневмонией в 2-3 раза, язвенной болезнью желудка - в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами в связи с частотой выявляемостью в трудоспособном возрасте, высокими показателями временной нетрудоспособности [Галкин В.А., 2003г.].
Среди билиарной патологии хронический бескаменный холецистит (ХБХ) занимает одно из центральных мест. Несмотря на то, что это заболевание известно давно, его этиология и патогенез нуждается в уточнении. Большинство исследователей в развитии ХБХ ведущую роль придают инфекционным факторам. Однако это находит обоснованное возражение в связи с тем, что нормальная желчь обладает достаточно выраженными бактерицидными свойствами, а эпителий желчного пузыря и желчных протоков - механизмами местной иммунной защиты.
В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный
холецистит (ХБХ) как воспалительное заболевание, характеризующиеся
поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль
играет инфекция [Циммерман Я.С., 2002г.]. Наиболее часто характеризуется
поражением шеечного отдела желчного пузыря. Дополнительными факторами,
имеющими значение в развитии хронического холецистита являются:
функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и
желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические
перенапряжения, гиподинамия, нерегулярный прием пищи,
несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь). У лиц среднего и особенно старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий пузыря, реже -при системных заболеваниях сосудов (узелковый периартериит и др.).
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечнососудистых
заболеваний и сахарного диабета [Гребенев Л.А. и соавт., 1990; Галкин В.А., 1996; Leuschner U., 1999]. По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза [Логинов А.С. и соавт. 1993; Бурков С.Г. и соавт., 1994; Attili A.F. et al.. 2007; Martinez P.С. et al., 1997]. Согласно уточненным эпидемиологическим данным, приблизительно 10-20% взрослого населения в мире являются носителями камней в желчном пузыре, причем в 90% случаев -это холестериновые камни [Carey М.С., 1996; Misciagna G. et al., 1996]. У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Значительная распространенность ЖКБ во всем мире обуславливает растущий интерес к изучению различных звеньев патогенеза камнеобразования. Увеличивается и число операций по поводу холелитиаза. Внедрение в широкую практику менее инвазивных методов холецистэктомии (лапароскопической и через мини-доступ) расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппен дэктомии.
В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению психологического статуса у пациентов с ЖКБ [Бурков С.Г., 1994; Вейн A.M., 2001; Бузунов А.Ф., 2003; Плотникова Е.Ю., 2009]. Несмотря на имеющиеся успехи в изучении холелитиаза, психологические патогенетические звенья изучены недостаточно, не уделялось достаточного внимания на комплайнс и качество жизни у исследуемых групп пациентов. Как следствие - отсутствие коррекции психологических нарушений, качества жизни у пациентов с ХБХ и ЖКБ.
В связи с изложенным, представляется актуальным изучение клинических и психологических параллелей с качеством жизни у лиц с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. Существенная роль психологических особенностей больных в настоящее время очевидна, но конкретные механизмы влияния этих факторов на состояние билиарного тракта изучены фрагментарно. Не определено место приверженности к лечению у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
Цель исследования.
Изучить клиническую картину, состояние билиарного тракта, состав и литогенность желчи, психологические характеристики, показатели качества жизни и приверженность к лечению женщин 45-65 лет, страдающих хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
Задачи исследования.
1. Сравнить клиническую картину с психологическими особенностями у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
-
Сопоставить состояние моторики желчевыводящих путей, состав, литогенность желчи и индекс массы тела у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
-
Сравнить клиническую картину и оценить качество жизни у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
-
Оценить приверженность к комплексному лечению у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
-
Изучить характер взаимосвязей между психологическими характеристиками и качеством жизни с одной стороны, клинической картиной и комплайенсом с другой, у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
Научная новизна.
Впервые разработана и использована комплексная и теоретически значимая сравнительная оценка взаимосвязей между характером течения заболевания, психологическими характеристиками, показателями качества жизни и комплайенсом у пациенток с ХБХ и ЖКБ.
Впервые выявлены сравнительные результаты между психологическими особенностями и показателями качества жизни у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
Впервые проведен анализ взаимосвязей между качеством жизни и приверженностью к лечению у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
Научная и практическая значимость
-
Разработан и предложен комплексный метод диагностики хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни, включающий в себя не только исследование клинического характера (объективные данные, дуоденальное фракционное минутированное зондирование, динамическое УЗИ, биохимическое исследование желчи), но также оценку психологических индивидуальных особенностей, показателей качества жизни и комплайенса каждого пациента.
-
Установлена взаимосвязь между моторно-эвакуаторной функцией желчевыводящих путей, литогенностью желчи, психологическими особенностями, качеством жизни и комплайенсом у больных женского пола с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.
-
Установлено, что у женщин 45 -65 лет, страдающих хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью имеют место существенные психологические особенности, которые целесообразно учитывать при лечении и реабилитации названных групп больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Клиническая картина заболеваний хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью у женщин 45-65 лет складывается из болевого абдоминального синдрома, синдрома билиарной диспепсии и однонаправленных психологических особенностей.
-
У женщин 45-65 лет, больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, имеют место однонаправленные моторные нарушения ЖВП (гипотония желчного пузыря, спазм сфинктера Одди) и изменения качественных характеристик желчи.
-
У женщин 45-65 лет, больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, имеются сходные психологические особенности, снижающие их стрессоустойчивость. Качество жизни у женщин 45-65 лет больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью снижается однонаправлено.
-
Приверженность к лечению у женщин 45-65 лет при хроническом бескаменном холецистите средняя, а при желчнокаменной болезни высокая.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы используются в терапевтических, хирургических и амбулаторных отделениях МБУЗ ГКБ №2. Внедрены в учебный процесс кафедр подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи ГГОУ ВПО КемГМА МЗ и СР РФ. Данные диссертационной работы использованы при составлении методических рекомендаций, утвержденных департаментом охраны здоровья Кемеровской области.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на областных
гастроэнтерологических конференциях в г. Кемерово в 2006-11 гг,на
проблемной комиссии ЦНИЛ ГГОУ ВПО КемГМА МЗ и СР РФ,на 15-16-й
межрегиональных конференциях «Достижения современной
гастроэнтерологии» (Томск, 2008-9 гг.),на 7-10-й Восточно-Сибирских
гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-
экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» с международным
участием (Красноярск, 2008-11 гг.),на 14-16-й Российских
Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008-2011 гг.),на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.),на международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008, 2009, 2011» (Санкт-Петербург, 2008-11гг.),на расширенном заседании апробационной комиссии по специальности внутренние болезни 24.05.12 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 4, в зарубежных изданиях - 2.
Объем и структура диссертации
Психосоматические аспекты патологии системы желчевыделения
Сюда можно отнести лиц, у которых имеет место генетически обусловленный или вызванный внешними причинами дефект в обмене холестерина, желчных кислот или фосфолипидов. Другие проявления болезни на данной стадии отсутствуют, а потому диагностика такого дефекта очень сложна: рекомендуется исследование активности печеночного фермента ГМГ-Ко-А-редуктазы, регулирующей скорость синтеза холестерина, и холестерин-7-а-гидроксилазы, регулирующей скорость синтеза желчных кислот. Лечение или устранение рассматриваемого дефекта в метаболизме липидов желчи еще не разработано. В будущем возможно применение генной инженерии или заместительной (ферментной) терапии [94, 146]. Б. Клиническую стадию целесообразно разделить на три периода: 1 - период нарушения физико-химических свойств желчи. Характерно выделение печенью литогенной желчи (с избытком холестерина). И хотя возможны местные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, клинические проявления желчнокаменной болезни, как правило, отсутствуют; может быть снижена только моторика желчного пузыря. Этот период наиболее благоприятен для консервативного лечения, включающего оптимизацию желчевыделения, снижение литогенности желчи и т.д. 2 - период образования желчных камней диаметром до 5 мм (микролитов). Этот период наступает, если физико-химические изменения желчи не устраняются и присоединяются другие факторы, способствующие камнеобразованию (воспаление слизистой желчного пузыря, ухудшение его моторики, нарушение кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и т.д.), В это время формирование желчных камней может протекать еще без ярких клинических проявлений. В этом периоде также проводится консервативное лечение, в частности, хенотерапия, направленная на коррекцию «аномальной» желчи за счёт уменьшения абсорбции холестерина в тонкой кишке, активизации образования жидких кристаллов с последующей трансформацией холестерина в мицеллы, жидкие кристаллы [74,108, 109]. 3 - период образования макролитов (более 5 мм). В это время происходит агломерация (слипание) микролитов в макролиты, усугубляется воспаление и дисмоторика желчного пузыря. В эту фазу могут появляться периодические ноющие боли, чувство тяжести в правом подреберье, горький привкус во рту, чаще возникающие после погрешности в диете, хотя клинические проявления ЖКБ являются неспецифичными. В этом периоде рекомендовано назначение спазмолитиков, при необходимости - анальгетиков. В этой стадии проводится отбор больных для альтернативных методов лечения ЖКБ, например, для литотрипсии или контактного растворения камней.
В. Хирургическая стадия наступает при обтурации (закупорке) желчевыводящих путей конкрементом. Клинические проявления могут быть различными: желчная колика, лихорадка, желтушность склер, сухой обложенный язык и т.д. Как правило, таким больным показано хирургическое вмешательство [65,110]. "Желчная диспепсия" характеризуется наличием болевого синдрома различной степени выраженности в правом подреберье с возможной широкой иррадиацией (в спину, в эпигастральную область, вниз живота, в шею и т.д.), нередко сопровождающегося чувством сухости, горечи во рту, тошнотой, рвотой, отрыжкой и нарушениями стула. На сегодняшний день существуют физико-химические и инструментальные методы диагностики холестеринового холелитиаза. Классические методы исследования больных (жалобы, анамнез, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости) также сохраняют свою практическую значимость, однако позволяют поставить только предварительный диагноз. В результате диагностики, основанной только на данных клинических методов исследований, даже у высококвалифицированных специалистов клинические ошибки достигают 27,6-43% [73,115]. В настоящее время для получения желчи стали применять двухканальные зонды, при помощи которых постоянно отсасывается дуоденальное содержимое. Широко входят в клиническую практику хромодиагностический и многофракционный методы дуоденального зондирования. Это позволяет четко разграничить отдельные порции желчи, оценить функциональную способность желчного пузыря и желчевьтводящих путей [2, 105]. Важную роль в исследовании патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей занимают рентгенологические методы. Рентгеноконтрастное исследование желчевыделительной системы (холецистохолангиография с применением контрастных веществ per os или введенных внутривенно) позволяет в ряде случаев отдифференцировать хронический бескаменный и калькулезный холецистит, а также отличить холестериновые конкременты от смешанных. Холестериновые желчные камни плавают в контрастной желчи в верхнем отделе желчного пузыря (при вертикальном положении больного), имеют невысокую интенсивность и нечеткость очертаний, смешанные (холестерин-пигментно-известковые) камни обладают большой плотностью и интенсивностью, чаще множественные [27, 72]. Рентгенологическими методами диагностируются врожденные аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, что в ряде случаев может свидетельствовать о возможности образования камней в желчном пузыре при наличии других факторов риска. Однако рентгенологические методы имеют и ряд недостатков, офаничивающих их применение, а именно: при проведении исследования пациент получает лучевую нагрузку; не редким противопоказанием для них является аллергия на введение рентген контрастного вещества; в 1/3 случаев желчный пузырь рентген негативен; рентгенологически не всегда удается выявить холестериновые желчные камни, т.к. в ряде случаев они не задерживают рентгеновские лучи. Малоинформативно, а в ряде случаев и противопоказано, проведение исследования у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции печени, резком нарушении концентрационной функции желчного пузыря [29, 35, 52,72, 77, 149].
Инструментальные методы обследования
Традиционно в медицинской науке и практике было принято обращать внимание на биомедицинские аспекты заболевания: клинические и метаболические параметры, характеризующие состояние больного и отражающие результаты лечения. Медицина в настоящее время оперирует такими понятиями как: "распространенность", "число новых случаев", "заболеваемость", "смертность", "процент излечения". Это может быть достаточно, если речь идет об остром заболевании, однако при хронических заболеваниях на первый план выходят такие аспекты как влияние заболевания на жизнь больного, его психический и социальный статус, оценка результатов лечения самим больным [119, 176].
Понятие "качество жизни" начало входить в лексикон отечественной медицины в течение последнего десятилетия, когда приобрели широкую распространенность многоцентровые, в том числе многонациональные клинические испытания новых препаратов. Современные требования к терапевтическим вмешательствам диктуют необходимость включения в их оценку эффективности и безопасности оценку и показателей качества жизни [188].
Понятие "качество жизни" имеет более глубокий смысл. На смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит биопсихосоциальная (глобальная) модель, в центре которой больной как личность, со своими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом. Заболевание влияет не только на самого индивидуума, но и на его семью, профессиональное окружение. Такие воззрения являются новым осмыслением традиций гуманистической медицины в эпоху технического прогресса [119].
Понятие "качество жизни" определить нелегко, оно непостоянно, многофакторно, всегда индивидуально. Среди множества определений КЖ можно выделить несколько типов: перечисляющие компоненты качества жизни, акцентирующиеся на "голосе больного", и факторы наиболее общего типа, такие, например, как "интеграция заболевания в повседневную жизнь больного" [88, 99]. Среди составляющих качества жизни обычно называют функциональные возможности, восприятие самим пациентом симптомов заболевания, влияние заболевания на индивида, его семью. "Мерами" качества жизни считают психологические, социальные и функциональные аспекты жизни, связанные с заболеванием [99]. Рассуждая об индивидуальном качестве жизни, можно определить его как оценку соответствия индивидуальных желаний и стремлений с их исполнением или возможностью исполнения. Определение, в котором делается попытка объединить все аспекты качества жизни, звучит следующим образом: возможности физического и социального функционирования, воспринимаемые больным как определенный уровень физического и психического благополучия [88].
Качество жизни, по определению ВОЗ,- «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума» [88]. Изучение качества жизни позволяет определить факторы, которые способствуют улучшению жизни и обретению ее смысла [119].
Оценка качества жизни составляет одно из приоритетных направлений современной медицины, являясь неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики [145]. Качество жизни -это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни [87, 99]. В современной медицине широко используется термин "качество жизни, связанное со здоровьем" [102]. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, не дает полной и объективной характеристики состояния больного. При этом остается неизученным вопрос о влиянии болезни на другие аспекты жизни больного, в первую очередь, на его эмоциональную и социальную сферу [135]. Такое одностороннее исследование не позволяет понять степень дезадаптации больного человека в целом. Ослабление выраженности симптомов, повышение удовлетворенности, ощущение благополучия и комфорта - важнейшая оценка результатов медицинской помощи с точки зрения, как пациента, так и врача. Эти важные характеристики, а также эмоции, поведение, обстановку в семье измерить гораздо труднее, чем физические параметры (например, артериальное давление или содержание натрия в сыворотке крови). Сегодня стало очевидным, что субъективное мнение болеющего человека столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования [165].
При тестировании качества жизни основное внимание уделяют оценке индивидуального восприятия пациентом своих функциональных возможностей [119]. Использование подобных методик необходимо, так как многие нюансы, оказывающие существенное влияние на самочувствие пациента, вне подхода, позволяющего оценить качество жизни, ускользают от внимания исследователя.
В современной зарубежной медицинской литературе широко распространен термин "качество жизни, обусловленное здоровьем" (Health-related Quality of life - World Health Organization. Measurement of level of health: Report of study group - 1957) [135]. Качество жизни, обусловленное здоровьем, оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус [88,119].
Показатели качества жизни, так же как и клиническая картина заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения, и в случае необходимости, проводить его коррекцию. Участие больного в оценке своей болезни является ценным и надежным показателем общего состояния пациента [198]. Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки качества жизни, которыми являются опросники (индексы и профили). В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников [119, 135].
В настоящее время используется более 400 общих и специальных опросников. Опросники можно разделить на две большие группы - общие и специальные. Общие опросники применяют для оценки Качества жизни, как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях [135]. Этот вид опросников имеет широкий охват компонентов Качества жизни. С их помощью проводят исследование норм Качества жизни в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях. Некоторые общие опросники позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (короткая форма SF-36, МНР -Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире [99]. Другие опросники позволяют определить индекс (конкретную цифровую характеристику) исследуемого показателя -Индекс здоровья Rosser, Индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономических расчетов [119]. Специальные опросники являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так как содержат специфические для них компоненты. При помощи специальных опросников оценивается какая-либо одна категория Качества жизни (физическое или психическое состояние), или оценка Качества жизни при конкретном заболевании, или оценка определенных видов лечения при конкретном заболевании [88]. В литературе практически не встречаются исследования Качества жизни у пациентов с хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменной болезни: до и после холецистэктомии. В тех единичных работах, где были проведены исследования по этому разделу [15, 88] указывается на снижение качества жизни при желчнокаменной болезни по всем шкалам функционирования. Но в этих работах сравнивались между собой результаты разных опросников у пациентов с ХБХ и ЖКБ, не проводилось сравнение с группой здоровых лиц [84, 88]. В повседневной практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет комплайенс. Английское слово compliance, означающее «согласие, уступчивость, податливость», в медицинском понимании также означает готовность, желание, внутренний долг (обязанность) пациента выполнять назначения врача [93, 124]. Отсутствие комплайенса считается симптомом. Первично оно возникло, как представление о согласии пациента принимать назначенные врачом-психиатром лекарства, но в дальнейшем распространилось на согласие выполнять любые терапевтические рекомендации, и, наконец, превратилось в более сложное понятие в определение системы: врач - метод лечения - пациент, которое привлекает внимание различных специалистов, прежде всего психологов, социологов, врачей любой специальности [254]. Понятие комплайенс описывает поведение больного в отношении выполнения всех медицинских назначений: правильность приема лекарств, точность выполнения нелекарственных процедур, соблюдение диеты, ограничение вредных привычек, формирование здорового образа жизни. Однако чаще всего под комплайенсом понимают соблюдение больным режима лекарственной терапии. Значение, которое вкладывается в определение термина комплайенс, наделено оттенком патернализма [88]. Поэтому для описания терапевтического поведения больных был предложен ряд других понятий, подчеркивающих необходимость уважения точки зрения больного в отношении возможных методов лечения, формирования партнерских отношений между врачом и пациентом, совместного определения тактики терапии. Предлагается использовать термины: «терапевтический альянс», «согласие с медицинскими рекомендациями», «приверженность терапии», «терапевтическое сотрудничество». Тем не менее, «комплайенс», по-прежнему, широко используется для описания терапевтического поведения больных [124, 135].
Динамическое ультразвуковое исследование
Для изучения комплайеиса необходимо оценить поведение больного в отношении всех медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Для описания терапевтического поведения больных и их приверженности к лечению мы предлагали пациентам ответить на ряд вопросов: 1. Насколько пунктуально Вы выполняете врачебные назначения (ближе к 100% выполняю все назначения или наполовину, на 50%)? 2. Способны ли Вы приобрести медикаменты для лечения Вашего заболевания на сумму около 1 тысячи рублей? 3. Что препятствует полному соблюдению всех врачебных назначений и рекомендаций, с перечислением причин? 4. Какой Ваш средний ежемесячный доход? 5. Способны ли Ваши родственники оказать финансовую поддержку в период болезни? 6. В целях быстрейшего выздоровления и качественного лечения готовы ли Вы тщательно соблюдать диету, режим и принимать все необходимые лекарства? 7. Хотите ли Вы получать самое современное качественное лечение своего заболевания? 8. Как Вы оцениваете проведенное лечение предыдущего обострения Вашего заболевания? 9. Обращались ли Вы к врачу с просьбой заменить дорогостоящие лекарственные препараты на более дешевые? 10. Строго ли Вы соблюдаете прописанную вам диету в период обострений, ремиссий? 11. Как Вы относитесь к необходимости длительного приема лекарственных препаратов, соблюдению диеты?
При проведении лечения ХБХ и ЖКБ мы базировались на концепции , согласно которой названные заболевания являются стадиями одного заболевания - ЖКБ. В зависимости от формы заболевания проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия. Используемые препараты: 1. Мебеверина гидрохлорид назначался по 200 мг 2 раза в сутки перед едой. Это высокоэффективный препарат, является блокатором натриевых каналов, применяется для коррекции моторных нарушений желчного пузыря, сфинктера Одди. У пациенток с ЖКБ и ХБХ препарат использовался в течение 4-х недель. 2. С целью коррекции психовегетативных нарушений использовался сульпирид по 50мг 2 раза в день в течение 4 -х недель. 3. Для улучшения реологии желчи назначалась УДХК, обладающая холеретическим и холелитолитическим эффектами. Лечение проводилось в дозе 10 мг на кг в сутки, препарат назначался однократно на ночь. Статистическая обработка материала
Материал наблюдений обрабатывался традиционными методами на ЭВМ при помощи стандартной программы офиса Excel в системе Windows ХР, при помощи автоматизированной системы Statistica фирмы StatSoft inc., USA [19]. Для решения задач были использованы методы факторного, корреляционного, дисперсионного анализов, метод малых квадратов. Оценивалась достоверность различий абсолютных и относительных показателей с использованием коэффициентов множественной регрессии, распределение показателей было нормальным, поэтому мы использовали оценку критериев «Т» Стьюдента и «Z» для трех уровней значимости - 5%, 1%, 0,1%.
При клиническом обследовании у пациентов выделялись болевой, диспепсический, астеновегетативный синдромы. У большинства больных с ЖКБ выявлялись чаще жалобы на постоянные или периодические боли в правом подреберье (89,9%), ноющего характера, различной интенсивности, и часто связанные с физической нагрузкой (59,5%). Приступы тупых, ноющих болей определялись у 59,3% пациентов ХБХ, преобладающим - было чувство давления, распирания, дискомфорта в правом подреберье. Болевой синдром, сопровождаемый иррадиацией в правую половину живота, правую ключицу, выявлялся чаще у пациенток с хроническим бескаменным холециститом (59,3%).
Преобладающими диспепсическими жалобами были тошнота, отрыжка горьким, снижение аппетита, горечь или сухость во рту, выявленные у (более 50%) пациентов ХБХ группы, что также отличалось от ЖКБ группы (менее 50%). Кишечная диспепсия: метеоризм, расстройства стула по типу чередующихся поносов и запоров наблюдалась без определенного различия в обеих группах с частотой 9,2-53,2%.
Результаты оценки темперамента по личностному опроснику Айзенка у больных с ХБХ и ЖКБ
При ультразвуковом исследовании отмечено нарушение эхоархитектоники печени в виде умеренного диффузного усиления эхосигналов, которое наблюдалось у 13 (22%) больных ХБХ группы, у 40 (50%) больных группы ЖКБ. При этом эхоскопического увеличения печени у пациенток в исследуемых группах не отмечалось. У всех больных с ХБХ определялось утолщение стенок желчного пузыря от 3,5+- 2,3 мм, которое часто носило неравномерный характер. Данные УЗИ оценивались в соответствии с рекомендациями Европейской гепатобилиарологическои ассоциации, согласно которой диагноз хронического холецистита ставится при наличии 2х обязательных или Обязательного и Зх дополнительных признаков [95, 91]. Обязательные признаки - неравномерное утолщение стенки ЖП свыше 5 мм и положительный сонографический синдром Мерфи. Дополнительные признаки: увеличение размеров ЖП более 5 см, превышающих возрастную норму, наличие тени от стенок ЖП, негомогенность содержимого ЖП, ограничение подвижности стенки ЖП.
Толщина стенки желчного пузыря у пациентов группы ЖКБ была 3,8±1,23 мм, что указывает на воспалительный процесс, так как толщина стенки наполненного ЖП здорового человека равна 1 - 2 мм, при сокращении ЖП она увеличивается до 3,0 мм. Поэтому значения, превышающие 3,5 мм свидетельствуют о патологии. Толщина стенки ЖП у лиц исследуемых групп (ЖКБ, ХБХ) без патологии печени, почек, отсутствии хронической сердечной недостаточности, а также неравномерное утолщение стенок ЖП, которые имеют неровный внутренний контур (3-х слойный), при наличии положительного сонографического симптома Мерфи с ограничением подвижности ЖП свидетельствуют о воспалительном процессе в ЖП [91, 95]. Средний объем желчного пузыря, определяемый у каждой пациентки, не отличался от контрольной группы (от 24 см до 57 см ). У всех пациенток ЖКБ в просвете желчного пузыря имелись гиперэхогенные включения (конкременты) размером от 2 до 20 и более мм в диаметре, в количестве от 1 до множественных. Ширина общего желчного протока была 4,8±0,21мм, что не отличалось статистически значимо от контроля - 4,1 ±0,54 мм. Также оценивалось состояние печени и поджелудочной железы. Повышенная эхогенность поджелудочной железы была у 47 (72,3%) пациентов группы ЖКБ и у 54 (87,1%) пациенток группы ХБХ. Проток поджелудочной железы, который визуализировался у 2/3 пациенток в обеих подгруппах, изменен не был.
Всем обследованным больным также проведено динамическое ультразвуковое исследование с целью выявления двигательных нарушений желчного пузыря. Объем желчного пузыря натощак был больше у пациенток с ХБХ, причем у 3 больных он достигал 60,5мл. В ХБХ группе больных также отмечено достоверное (р 0,001) уменьшение скорости опорожнения желчного пузыря через 40 минут по сравнению с контрольной группой. Данные нарушения определились у подавляющего большинства 95% (72 больных) с ЖКБ и у 80% группы ХБХ (60 больных).
Кроме того, у большинства пациенток ХБХ группы отмечалась эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря в виде мелкозернистой взвеси, хлопьевидных образований диаметром 2-3 мм или чаще всего, скопления сгущенной желчи, занимающей до 1/3 объема у отдельных пациенток. Это уже позволяло предположить коллоидную нестабильность желчи.
При динамической оценке сократимости желчного пузыря было зарегистрировано значительное отставание (р 0,001) при опорожнении желчного пузыря в группе ЖКБ, через 40 минут на 31,1% медленнее, чем в контрольной группе. Следует отметить, что у 12 (18,5%) пациенток сокращение желчного пузыря отставало более чем на 50% от контроля, что говорит о выраженной гипомоторной дисфункции желчного пузыря у этих больных. Данные динамического ультразвукового исследования ЖП табл. 12. Таблица 12 - Показатели динамического ультразвукового исследования желчного пузыря исследуемых групп, М±т.
С целью подтверждения воспалительного процесса в желчном пузыре, выявления степени воспаления определялся С-реактивный белок (СРБ) пузырной желчи. У пациентов ХБХ и ЖКБ групп СРБ был положительным (+) или (++). Таким образом, у больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью подтверждалось наличие воспалительного процесса в желчном пузыре. При исследовании было установлено, что у больных обеих групп имелись значительные нарушения биохимического состава пузырной желчи. У всех пациенток групп ЖКБ и ХБХ в пузырной порции было статистически значимо повышено содержание холестерина и фосфолипидов (р 0,001), что превышало почти вдвое данные, полученные в контрольной группе. Содержание желчных кислот при этом было снижено (р 0,01) почти в 2 раза.
Анализируя биохимический состав желчи, выявлен однонаправленный, статистически значимый характер изменений у больных обеих групп, при этом, более выраженные изменения биохимического состава желчи выявлены в группе ЖКБ. Уровень холестерина был статистически значимо повышен в обеих группах в сравнении с контролем. Что касается уровня билирубина, то его показатели были несколько ниже в исследуемых группах, но статистически значимо не отличались от контроля. Концентрация общих липидов в группах ХБХ и ЖКБ выше по сравнению с контрольной группой, но статистически значимых различий между группами не выявлено. Результаты исследования биохимического состава пузырной желчи в исследуемых группах представлены в табл. 13.
Показатели Контроль, п=36 ХБХ, п=76 ЖКБ, п=79 ххк 10,310,21 6,9210,23 3,710,2 Индекс Thomas-Hofman 0,82+0,15 1,3310,15 » 1,7210,3 Индекс Swell 1,0110,02 1,7610,12 1,8110,02 Индекс Рубенса (ФХК) 0,4710,03 0,52+0,01 0,5510,02 При анализе показателей индексов литогенности исследуемых групп ХБХ и ЖКБ выявлены грубые изменения. Снижение холатохолестеринового коэффициента (ХХК) у пациентов ЖКБ группы оказалось статистически значимо различным (р 0,01) по сравнению с ХБХ группой, что указывало на более выраженную дестабилизацию в коллоидном состоянии пузырной желчи у больных группы ЖКБ. По сравнению с контролем статистически значимо 101 (р 0,001) более высокими в группе ЖКБ были индексы Рубенса, с превышением в 2 раза в группе ЖКБ были индексы Swell и Thomas - Hofman. Статистически значимых различий в показателях литогенности между подгруппами зарегистрировано не было. Таким образом, использование для оценки коллоидной стабильности желчи не только абсолютных концентраций билиарных липидов, но их соотношений, в виде расчетов индексов литогенности, показало более выраженные нарушение коллоидного состава желчи у пациентов группы ЖКБ. Важно отметить, что у больных ХБХ и ЖКБ имеют место выраженные нарушения моторной функции билиарной системы, что согласуется с высказанной нами выше концепцией о важном месте гипомоторной ДЖВП в патогенезе инфекционно-воспалительных поражений билиарного тракта.
