Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц. Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците аг антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Большую озабоченность в настоящее время вызывает и тот факт, что ХОБЛ остается единственным из терапевтических заболеваний, смертность от которого не только не уменьшается, но, как показывают проведенные исследования, продолжает увеличиваться [Авдеев С.Н., 2002; Чучалин А.Г., 2006, 2008; Postma D., 2008]. Кроме того, в настоящее время поступает все больше сообщений о значительном «омоложении» ХОБЛ.
Лечение ХОБЛ является трудной задачей для современной медицины в связи со сложностью патогенеза и появлением обширного спектра осложнений, таких, как декомпенсированное легочное сердце и прогрессирующая дыхательная недостаточность, которые, в свою очередь, могут существенно влиять на время возникновения, течение и прогноз сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [Синопальников А.И., 2007; Чучалин А.Г., 2009]. Частой фоновой патологией у пациентов с ХОБЛ в настоящее время является и метаболический синдром (МС) [Вирт А., 2006; Grundy S., 2004].
В индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность МС составляет, по данным различных авторов, от 10 до 30%. Это заболевание чаще, как считают большинство авторов, встречается в работоспособном возрасте у мужчин, у женщин его частота возрастает в менопаузальном периоде [Мычка В.Б., 2008; Ferranini Е., 2007].
Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и про-грессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран [Джеллингер П., 2004; Trujillo М., 2006].
Вместе с тем и сама кардиальная патология способна приводить к углублению расстройств респираторной функции бронхо-легочного аппарата и негативно влиять на прогноз и темпы развития ХОБЛ. Однако среди большого количества исследований, посвященных различным аспектам патогенеза ХОБЛ и МС, имеется ограниченное число работ по комплексной оценке функционального состояния кардиореспира-торной системы. Не полностью изучена роль каждого из заболеваний в прогрессиро-вании кардиореспираторной патологии, нет единой точки зрения на тактику ведения и методики лечения подобных пациентов.
Цель работы: установить распространенность МС среди пациентов с ХОБЛ (по данным ретроспективного анализа историй болезни), а также особенности течения ХОБЛ на фоне МС и основные патогенетические и патоморфологические причины,
влияющие на тяжесть течения и прогноз у данной категории больных; разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на дифференцированную коррекцию выявленных нарушений и предотвращение быстрого прогрессирования легочно-сердечной недостаточности и развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХОБЛ и МС.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность метаболического синдрома и ее динамику среди пациентов с ХОБЛ различных возрастных групп по данным ретроспективного анализа медицинской документации за период с 1995 по 2009 г.
-
Выявить особенности течения и прогноза ХОБЛ на фоне МС по сравнению с изолированным течением ХОБЛ.
-
Установить основные патогенетические механизмы прогрессирования ХОБЛ на фоне МС, а также время возникновения и характер возникающей сердечнососудистой патологии.
-
Определить особенности морфологических изменений, лежащих в основе необратимого прогрессирования и осложненного течения ХОБЛ на фоне МС по результатам секционного материала.
-
Разработать медикаментозные подходы к лечению пациентов с ХОБЛ и МС и проанализировать клиническую эффективность предложенных схем лечения.
Научная новизна
-
Изучены особенности распространенности МС среди пациентов с ХОБЛ различных возрастных групп и ее динамика за последние 14 лет, а также степень влияния МС на тяжесть течения, прогноз и характер осложнений у пациентов с бронхообст-руктивной патологией. Определены основные возрастные интервалы и параметры, коррелирующие с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
-
Установлена роль МС в формировании патоморфологических изменений у пациентов с ХОБЛ.
-
Выявлена и оценена роль эндотелиальной дисфункции и гемореологических нарушений в прогрессировании кардиореспираторной патологии, развитии сердечнососудистых и тромбоэмболических осложнений и возникновении необратимой легочной гипертензии (ЛГ) у пациентов с ХОБЛ на фоне МС.
-
Отмечены высокая диагностическая значимость инструментальных методов исследования (компьютерной коронарографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру) в диагностике, оценке степени тяжести ишемической болезни сердца (ИБС) и риск сердечно-сосудистых осложнений у данной группы больных.
-
Показано, что существующие схемы лечения ХОБЛ на фоне МС не полностью корригируют нарушения сердечно-сосудистой и легочной систем, изменения микроэлементного состава плазмы и гемореологические нарушения, а сложность процессов, вызывающих неадекватность в их работе, требует применения целого ряда препаратов с различными механизмами действия и разработки новых подходов к организации медицинской помощи данной категории больных.
Практическая значимость работы
На основе уточненного патогенеза ХОБЛ на фоне метаболических нарушений разработаны рекомендации по лечению пациентов с данной патологией, что позволило сократить количество обострений как основного, так и сопутствующего заболеваний, уменьшить сроки нетрудоспособности пациентов, сократить количество сердеч-
но-сосудистых осложнений у них, замедлить скорость формирования дыхательной и сердечной недостаточности и улучшить прогноз заболевания.
Проведенные исследования, позволившие уточнить некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недостаточности, сроки формирования ИБС и степень поражения сосудов сердца у больных с ХОБЛ и МС, показали целесообразность коррекции МС разработанным комплексом препаратов, включающих препарат магния (Магнерот), а также антигипертензивной терапии препаратами с центральным механизмом действия (Моксонидин) или антагонистами рецепторов ангио-тензина II (Лозартан, Телмисартан) в сочетании с индапамидом-ретардом (Арифон-ретард) на фоне гиполипидемической (Фенофибрат, Аторвастатин) и антиоксидант-ной, метаболической и дезагрегирующей терапии (Мексидол, Актовегин, Зилт) для профилактики ранних сердечно-сосудистых осложнений, снижения скорости прогрессирования легочпо-сердечной недостаточности и улучшения прогноза заболевания у данной группы больных.
Реализация результатов исследования
Метод лечения ХОБЛ на фоне МС внедрен в практику пульмонологического отделения городской больницы №4 г. Самары, кардиологического отделения МСЧ №2 г. Самары, пульмонологического и кардиологического отделений клиник Самарского военно-медицинского института.
Основные положения диссертации используются в преподавании на кафедре военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института, в ходе подготовки врачей-интернов и клинических ординаторов по специальностям «Терапия» на циклах «Пульмонология» и «Кардиология».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Распространенность МС среди пациентов с ХОБЛ составляет более 24%. Присоединение МС приводит к изменению клинического течения ХОБЛ, увеличению количества сердечно-сосудистых осложнений в более раннем возрасте, ухудшению прогноза заболевания, что связано с особенностями взаимодействия и взаимовлияния отдельных звеньев патогенеза ХОБЛ и МС.
В основе прогрессирования ХОБЛ на фоне МС и формирования сердечнососудистых осложнений лежат инсулинорезистентность и дислипидемия, что приводит к расстройствам эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса, гемореоло-гическим нарушениям, которые, в свою очередь, потенцируют развитие хронической гипоксии, легочной гипертензии (ЛГ), дыхательной недостаточности и быстрое формирование ИБС и хронической ишемической болезни мозга.
Наличие МС у пациентов с ХОБЛ ускоряет формирование пневмосклеротических изменений в легких, эмфизематозное повреждение легочной ткани и формирование мышечных «муфт» вокруг сосудов, ограничивающих их возможности к дилатации, а также приводит к микротромбообразованию в сосудах внутренних органов, что сопряжено с формированием полиорганной патологии, затрудняющей лечение основного заболевания.
Современная комплексная терапия ХОБЛ в сочетании с МС помимо базисной терапии должна включать комплекс препаратов, нормализующих микроэлементный (Магнерот) и липидный (Фенофибрат, Аторвастатин) состав плазмы, а также гипотензивные средства, влияющие на гемодинамику малого круга кровообращения (Лозартан) и не оказывающие побочных эффектов при ХОБЛ (Моксонидин, Телмисартан) в
сочетании с индапамидом-ретардом (Арифон-ретард) на фоне антиоксидантной, метаболической и дезагрегирующей терапии (Мексидол, Актовегин, Зилт).
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены на: IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2009); 42-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2009); XVI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральной печати - 6; защищено 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 255 источников (128 отечественных и 127 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 50 таблицами и 36 рисунками.
