Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Распространенность патологии щитовидной железы в популяции 11
1.2. Эпидемиология йододефицита 26
1.3. Компоненты метаболического синдрома и состояние щитовидной железы 32
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 49
ГЛАВА 3. Потребление йода и уровень йодурии взрослого населения новосибирска, связь с патологией ЩЖ 57
3.1. Потребление продуктов и препаратов, содержащих йод 57
3.2. Иодообеспеченность взрослой популяции г. Новосибирска в возрастной группе 45-69 лет 60
ГЛАВА 4. Функциональное и структурное состояние щитовидной железы 66
4.1. Функциональное состояние щитовидной железы 66
4.1.1. Показатели ТТГ и Т4 в популяционной подвыборке мужчин и женщин 45-69 лет; у лиц без очаговой, функциональной и диффузной патологии; референсные значения ТТГ 66
4.1.2. Распространенность функциональной патологии по данным скрининга у мужчин и женщин 45-69 лет 68
4.2. Диффузная и очаговая патология в структуре заболеваний ЩЖ. у мужчин и женщин 45-69 лет по данным физикального и ультразвукового обследования 69
4.2.1. Распространенность диффузного и узлового зоба у мужчин и женщин 45-69 лет по данным физикального и ультразвукового обследования 69
4.2.2. Особенности функции ЩЖ при очаговой и диффузной патологии 72
ГЛАВА 5. Структурно-функциональные показатели щж у лиц с метаболическим синдромом, взаимосвязь с отдельными компонентами метаболического синдрома 75
5.1. Распространенность диффузного и диффузно-узлового зоба по данным пальпации ЩЖ у обследованных с метаболическим синдромом и без метаболического синдрома 75
5.2. Показатели ТТГ, Т4 при МС у мужчин и женщин 45 - 69 лет 76
5.3. Связь показателей ТТГ, Т4 и объема щитовидной железы с компонентами метаболического синдрома 77
5.3.1 Окружность талии и показатели ТТГ, Т4, объема щитовидной железы 77
5.3.2. Артериальная гипертензия и показатели ТТГ, Т4, объема щитовидной железы 78
5.3.4. Уровни липидов крови и показатели ТТГ, Т4 и структурное состояние щитовидной железы 80
5.3.5. Показатели глюкозы плазмы крови и значения ТТГ, Т4, объем щитовидной железы 83
5.4. Компоненты метаболического синдрома у женщин с уровнем 85
ТТГ > 4,05 мЕд/л 85
5.5. ТТГ и компоненты метаболического синдрома 88
ГЛАВА 6 обсуждение результатов 93
Выводы: 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Компоненты метаболического синдрома и состояние щитовидной железы
- Иодообеспеченность взрослой популяции г. Новосибирска в возрастной группе 45-69 лет
- Диффузная и очаговая патология в структуре заболеваний ЩЖ. у мужчин и женщин 45-69 лет по данным физикального и ультразвукового обследования
- Связь показателей ТТГ, Т4 и объема щитовидной железы с компонентами метаболического синдрома
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время заболевания щитовидной железы (ЩЖ) по своей распространенности занимают первое место среди эндокринной патологии [68,190]. По результатам наиболее крупных эпидемиологических исследований распространенность гипотиреоза у женщин составляет 4 -21%о и 3 - 16%) у мужчин [157,166]. У женщин субклинический гипотиреоз встречается в 2 - 2,5 раза чаще, чем у мужчин [103]. В старшей возрастной группе распространенность субклинического гипотиреоза составляет 10 - 16%», [70,130,174]. Распространенность субклинического тиреотоксикоза, по данным различных исследований, варьирует от 0,6%> до 3,9%, в зависимости от чувствительности метода, используемого для определения ТТГ, и йодного обеспечения региона [136,157,166]. Распространенность диффузно-токсического зоба в общей популяции относительно высока и достигает 1 - 2%> [35,81].
Эпидемиологические работы, изучающие структуру тиреоидной патологии у взрослых людей, имеют большой научный и практический интерес. Сопоставление результатов эпидемиологических исследований позволяет раскрыть закономерности развития и прогрессирования большинства заболеваний ЩЖ и выявить их взаимосвязь с другой соматической патологией [161,167].
Опубликованные на сегодняшний день исследования, оценивающие распространенность тиреоидной патологии у взрослого населения, значительно отличаются по дизайну. В такие работы включались как репрезентативные выборки, так и клинические группы, например, пациенты, госпитализированные в специализированный стационар [62,68]. В связи с этим в литературе представлены разные данные по распространенности патологии щитовидной железы, что определяет актуальность эпидемиологических исследований.
При том, что Новосибирская область и Новосибирск ранее не относились к очагам зобной эндемии, в 1996 году появились сообщения о том, что у 47% школьников Новосибирска имеется увеличение ЩЖ. У 40% детей препубертатного возраста выявлен йододефицит различной степени выраженности [53]. В рамках международной программы ВОЗ «МОНИКА» (Изучение тенденций и основных определяющих факторов сердечно - сосудистых заболеваний - руководитель академик Ю.П. Никитин) сотрудниками НИИ терапии СО РАМН в 1995 году было проведено эпидемиологическое исследование с целью определения распространенности патологии щитовидной железы у жителей молодого возраста г. Новосибирска. У 83% жителей молодого возраста (25 - 34 лет) Новосибирска выявлен йододефицит, в основном легкой и умеренной степени тяжести. По результатам гормональных исследований у 3% обследованных выявлены функциональные нарушения щитовидной железы [52]. Остается актуальным продолжение эпидемиологических исследований распространенности патологии ЩЖ в старших возрастных группах.
Распространенность метаболического синдрома во всем мире колеблется от 25% до 35% [172]. Взаимоотношения различных составляющих метаболического синдрома и функции щитовидной железы неоднозначны. С одной стороны, имеются многочисленные исследования, подтверждающие взаимосвязь гипотиреоза с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС) и нарушениями липидного обмена, с другой - нарушения углеводного обмена и гиперсимпатикотония тесно коррелирует с гипертиреозом. При этом инсулинорезистентность встречается как при гипо-, так и при гипертиреозе [61,68]. Учитывая высокую распространенность патологии ЩЖ и метаболического синдрома в популяции, изучение связи этих заболеваний является актуальным в целях улучшения диагностики и лечения.
Цель работы:
Изучить распространенность структурно - функциональных нарушений щитовидной железы у взрослого городского населения Западной Сибири на примере г. Новосибирска и их взаимосвязи с основными компонентами метаболического синдрома.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту потребления йодированной соли и уровень йодурии
в популяционной выборке мужчин и женщин 45-69 лет г. Новосибирска.
Изучить распространенность зоба и очаговых изменений щитовидной железы у мужчин и женщин в возрасте 45-69 лет по данным физикального и ультразвукового исследования.
Оценить основные гормональные показатели и частоту функциональных нарушений щитовидной железы по данным гормональных исследований в мужской и женской подвыборках 45-69 лет.
Изучить связь уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) с основными компонентами метаболического синдрома: окружностью талии, артериальной гипертензией, уровнями липидов крови, содержанием глюкозы плазмы крови.
Научная новизна:
Впервые в Сибири проведено одномоментное клинико-эпидемиологическое исследование распространенности структурной и функциональной патологии щитовидной железы в подвыборке у мужчин и женщин 45-69 лет.
Проведена оценка потребления йодированной соли и показатели экскреции йода с мочой у взрослого населения 45-69 лет.
Определены референсные значения ТТГ в изучаемой подвыборке, представлена распространенность гипотиреоза и тиреотоксикоза, диффузного и узлового зобов.
Выделена группа с высоконормальными уровнями ТТГ, в которой имеются повышение отдельных компонентов метаболического синдрома,
требующие определенного немедикаментозного или медикаментозного
вмешательства.
5. Впервые проведена оценка показателей ТТГ, Т4 относительно
метаболического синдрома и его компонентов в выборке мужчин и
женщин в возрасте 45-69 лет.
Положения, выносимые на защиту:
Уровень потребления йодированной соли мужчинами и женщинами 45-69 лет г. Новосибирска ниже рекомендуемого популяционного критерия для профилактики йододефицита. Показатели йодурии свидетельствуют о наличии у 46% обследованных лиц йодной недостаточности легкой и средней тяжести.
Распространенность структурной и функциональной патологии щитовидной железы в г.Новосибирске соответствует региону с легким йодо дефицитом.
Диапазон значений ТТГ у городского населения Новосибирска в возрасте 45-69 лет без диффузной и очаговой патологии щитовидной железы не выходит за пределы рекомендуемых международных нормативов.
При наличии метаболического синдрома по критериям NCEP АТР III (2004), ВНОК (2008) средний уровень ТТГ выше, чем у людей того же возраста без признаков метаболического синдрома, в значениях Т4 достоверных различий не выявлено.
Практическая значимость полученных результатов: Проведена оценка потребления йодированной соли взрослым населением в возрасте 45-69 лет. Получены показатели распространенности структурной и функциональной патологии щитовидной железы. Результаты проведенного клинико-эпидемиологического исследования могут служить исходными данными, необходимыми для последующего мониторинга за состоянием йодной обеспеченности населения и для контроля эффективности реализации
профилактических программ. Выделена группа с высоко-нормальным уровнем ТТГ, у которой, нередко, уже имеются отдельные компоненты нарушенного метаболизма.
Практическое внедрение результатов исследования:
Основные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ППВ и кафедре эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний Новосибирского государственного медицинского университета, в повседневной практике эндокринологов и терапевтов поликлиник города.
Апробация диссертации состоялась 12.12.08. на межлабораторном семинаре с участием сотрудников лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний и лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних болезней НИИ Терапии СО РАМН.
Основные материалы диссертации доложены на II Сибирском конкурсе молодых ученых на « I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока» (Новосибирск, 2005); на VI Всероссийской конференции молодых ученых в рамках 13 Международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск, 2006); на врачебных конференциях в Городском эндокринном центре и городском обществе эндокринологов (Новосибирск, 2006); на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); на конкурсе молодых ученых в рамках российской конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 статей, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, 7 тезисов, в сборниках одно методическое пособие для врачей.
Компоненты метаболического синдрома и состояние щитовидной железы
Проблема сочетанности болезней остается одной из важнейших в медицине, затрагивая интересы клиники, теоретических и организационных дисциплин. Сосуществование и взаимное влияние заболеваний усложняет формирование диагноза, в логической структуре которого должна найти отражение конкретная индивидуальная синтропия [39].
Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии.
Впервые данную концепцию сформулировал М. Reaven в 1988г. [150]. Обобщив результаты многочисленных исследований, он сделал вывод, что гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровняв липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови, а также артериальная гипертония могут развиваться в результате понижения чувствительности клеток тканей к инсулину. Для обозначения упомянутого симптомокомплекса автор предложил термин "синдром X". В 1989 г. N.M. Kaplan дополнительно выделил абдоминальное ожирение как важнейший этиологический фактор формирования инсулинорезистентности и, объединив его с тремя основными клиническими последствиями данного метаболического нарушения (сахарным диабетом II типа, артериальной гипертонией и гипертриглицеридемией), ввел понятие "смертельный квартет", подчеркнув этим, что наличие подобного сочетания существенно повышает смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний [125]. Начиная с середины 90-х г.г. чаще всего используется термин "метаболический синдром", предложенный М. Henefeld и W. Leonhardt еще в 1980 г. [112]. Распространенность метаболического синдрома во всем мире колеблется от 25% до 35% [172]. Современные критерии диагностики метаболического синдрома представлены в таб. 4.
По данным A. Roos, 2007, низконормальный уровень свТ4 ассоциирован с инсулинорезистентностью и 4-5 компонентами метаболического синдрома, поэтому для снижения кардиоваскулярного риска необходима коррекция тироидной дисфункции на ранних стадиях при низконормальном уровне свТ4 [178]. Также учитывая данные полученные, в Норвежском популяционном исследовании, что уровень ТТГ в пределах референсных значений положительно и линейно ассоциирован с фатальными коронарными событиями [184].
По литературным данным основой нарушений, наблюдаемых при метаболическом синдроме, является инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинэмия. По данным Материалов 31-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации 2006 г. Peeters указал, что легкое повышение уровня ТТГ по данным ряда исследований ассоциировано с избытком веса и инсулинорезистентностью особенно у женщин. Больным с МС помимо гиперинсулинемии свойственны и некоторые другие гормональные нарушения: повышение продукции АКТГ, кортизола, лептина, снижение функции щитовидной железы [7].
Какое влияние оказывают гормоны щитовидной железы на жировой обмен? При гипертиреозе усиливается всасывание жиров из кишечника, мобилизация его из депо, а также окисление жирных кислот в печени с увеличением образования кетоновых тел и холестерина, без гиперхолестеринемии. При гипотиреозе уменьшается мобилизация жира из депо и распад холестерина, появляется склонность к ожирению (несмотря на уменьшение всасывания жира из кишечника) и развитие атеросклероза вследствие гиперхолестеринемии [76].
Четкое понимание этиологии и патогенеза связи метаболического синдрома и функции щитовидной железы до сих пор отсутствует, но существует ряд исследований по изучению показателей ТТГ, свТ3 и свТ4 у лиц с ожирением.
По данным, полученным в результате ретроспективного кросс-секционного исследования проеденного на 226 женщинах с ожирением или избыточной массой тела находящихся в эутиреозе была выявлена положительная корреляционная связь уровня ТТГ со степенью ожирения, массой тела, ОТ, уровнем инсулина натощак и индексом НОМА. Показатель свТ4 не имел корреляционной связи с вышеописанными параметрами [142].
В исследовании Bastermir (2007) изучена связь между инсулинорезистентностью и уровнем ТТГ, про л актина в эутиреоидной популяции. Исследовано 165 человек. В результате получено, что уровень пролактина у лиц с инсулинорезистентностью и сохраненной чувствительностью к инсулину не отличается. Уровень ТТГ у лиц с инсулинорезистентностью незначительно выше, чем у лиц с нормальной чувствительностью к инсулину. Наблюдалась значимая положительная корреляционная связь между пролактином и уровнем ТТГ у лиц с отсутствием инсулинорезистентности и нормогликемией. Но связь теряется у лиц с инсулинорезистентностью и уровнем глюкозы сыворотки крови 100mg/dl. Полученные данные информируют о устойчивой связи между пролактином и ТТГ в выборке с сохраненной чувствительностью к инсулину у полных людей. Чувствительность к инсулину вовлечен в тесную связь с ТТГ и пролактином посредством серотонин - и допамиэргической системы [142].
По данным G. De Pergola, 2007г. у женщин с ожирением уровень ТТГ и свТз прямо ассоциирован с ОТ, инсулинорезистентностью и АД, свТ3 ассоциировал с ИМТ, ОТ. Выявлена отрицательная корреляционная связь свТ4 с индексом НОМА и уровнем инсулина натощак. ТТГ положительно коррелировал с ОТ. При проведении многофакторного регрессионного анализа свТ3 как зависимая величина связана с переменными ОТ, индексом НОМА, АД и концентрацией липидов, как независимая величина свТ3 ассоциирован положительно только с переменной ОТ. ТТГ как зависимая величина ни с какими показателями не связана, а как независимая величина только с ОТ. Таким образом, прогрессивное центрального типа ожирение у женщин связано с уровнем свТ3 и ТТГ, независимо от чувствительности к инсулину, метаболических параметров и АД. Эти результаты подтверждают, что центральное отложение жира ассоциировано с параллельным увеличением уровня свТ3, возможно, как явление адаптации термогенеза, вызывается повышение секреции ТТГ, через свободные тиреоидные гормоны для возможного уменьшения ожирения [118].
Иодообеспеченность взрослой популяции г. Новосибирска в возрастной группе 45-69 лет
Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется лог - линейная зависимость, согласно которой даже небольшое снижение уровня Т4 приводит к многократному повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более чувствительно отражает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования. Определение функционального состояния ЩЖ, по данным гормональных исследований (ТТГ, Т4) проведено в 50% подвыборке у 280 человек, (125 мужчин и 155 женщин). Средний уровень ТТГ у лиц обоего пола составил 1,8 ± 0,2 мЕд/л, у мужчин - 1,4 ± 0,1 мЕд/л, что достоверно ниже, чем у женщин - 2,1 ± 0,2 мЕд/л, (р=0,001). В обследованной подвыборке средний показатель Т4 составил 92,8 ±1,1 нмоль/л, у мужчин 92,15 ± 1,5 нмоль/л, у женщин 93,4 ± 1,4 нмоль/л (таб. 11).
Выявлена слабая положительная корреляционная связь между уровнем ТТГ и полом, г = 0,2 , (р 0,05), отрицательная корреляционная связь между уровнем Т4 и ТТТ г = -0,163 , (р 0,05).
Продолжаются дискуссии о тех значениях, к которым должны стремиться врачи при проведении гормональной заместительной терапии гипотиреоза, для определения данных параметров в нашем исследовании была сформирована подвыборка 155 человек (55%) в которую вошли обследованные без диффузной, очаговой патологии ЩЖ, в анализ не включались лица, имеющие в анамнезе оперативное вмешательство, находящиеся на заместительной гормональной терапии. В данной подвыборке были проанализированы средние показатели ТТГ, Т4.
Из всех обследованных без патологических изменений ЩЖ женщины составили 24% - 68 человек, мужчины - 31% - 87 человек. Среднее значение ТТГ составило 1,3±0,1 мЕд/л, у мужчин - 1,2±0,1,мЕд/л, у женщин - 1,5±0,1 мЕд/л (р=0,08). У мужчин и женщин без структурной патологии ЩЖ не получено достоверных различий средних значений ТТГ. Данные значения могут быть рекомендованы как оптимальные при проведении заместительной гормональной терапии гипотиреоза.
Данный уровень может быть рекомендован как оптимальный при проведении заместительной гормональной терапии гипотиреоза (таб. 12).
Для определения референсных значений показателей уровня ТТГ в нашем исследовании была сформирована подвыборка 168 человек (60%), в которую вошли обследованные без диффузной, очаговой патологии ЩЖ, в анализ не включались лица, имеющие в анамнезе оперативное вмешательство и находящиеся на заместительной гормональной терапии.
По полученным нами данным 2,5 и 97,5 перцентили уровня ТТГ у лиц без структурной патологии составили 0,36 мЕ/л и 3,47 мЕд/л. Таким образом, в популяционной подвыборке взрослых г.Новосибирска (45-69лет) референсный уровень ТТГ составляет - 0,36 - 3,47 мЕд/л.
При проведении скринингового обследования у 92% (257 человек) отмечались нормальные показатели тиреоидных гормонов. Из них 1,8% (5 человек) имели в анамнезе тиреотоксикоз, 5,1% (13 человек) получают терапию препаратами тиреоидных гормонов. Таким образом, у 85,1% всех обследованных получены нормальные значения тиреоидных гормонов и нет в анамнезе патологии ЩЖ.
Группа мужчин и женщин, с гипотиреозом составила 7% (мужчины -1,3%, женщины - 5,7%) от всех обследованных) (рис. 6). Из них впервые выявлен субклинический гипотиреоз у 5%, а 2% обследованных получали заместительную гормональную терапию по поводу ранее выявленного гипотиреоза, но не достигли медикаментозной компенсации заболевания. Соотношение мужчин и женщин, имеющих субклинический гипотиреоз, составило 1:4. В мужской популяционной выборке доля впервые выявленного субклинического гипотиреоза составила 3,2% (4 человека). В женской популяционной выборке гипотиреоз выявлен у 10,3%) (16 человек), из них у 6,5% (10 человек) - впервые выявленный субклинический гипотиреоз, 3,8% (6 человек) не компенсированы на проводимой заместительной гормональной терапии.
Из обследованных 280 человек - в анамнезе 1,8% (5 человек) имели тиреотоксикоз, в настоящий момент препаратов не принимают и находятся в эутиреозе. В настоящий момент у 1% (3 человек) выявлен тиреотоксикоз: в эту группу вошли 2 - женщины (0,7%) с истинным тиреотоксикозом, 1-мужчина (0,3%) с медикаментозным тиреотоксикозом (принимает L -тироксин). Из за малого количества человек оценить особенности структуры ЩЖ и связь с компонентами метаболического синдрома при тиреотоксикозе не представляется возможным.
Пальпация щитовидной железы является скрининговым методом при проведении массовых эпидемиологических исследований [46]. Распространенность диффузного увеличения ЩЖ в обследованной популяционной выборке - 560 человек составила 25% (141 человек), частота увеличения 1 степени составила - 19% (104 человека), 2 степени -2% (9 человек). У мужчин частота диффузного зоба 14% (39 человек), у женщин - в 37% (102 человека). Диффузно-узловой зоб пальпируется у 3% (15 человек), в том числе у мужчин - в 2%, у женщин - в 3%.
УЗИ ЩЖ является, как известно, верифицирующим методом. В этой связи мы провели сравнение результатов визуально-пальпаторного метода и УЗИ в 50%» подвыборке (280 человек). По данным УЗИ, у 15% обследованных имело место увеличение ЩЖ, что реже, чем по результатам пальпации - 21%, что свидетельствует о гипердиагностике диффузного увеличения ЩЖ при физикальном обследовании. Пальпаторно увеличение ЩЖ чаще выявлялось у женщин - 14,6%, чем у мужчин - 5% (р=0,0002). По данным УЗИ женщины с объемом ЩЖ более 18 мл, составили 10,4%, а мужчины с объемом ЩЖ более 25 мл - 5% от числа обследованных. Соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. (таб. 13).
Диффузная и очаговая патология в структуре заболеваний ЩЖ. у мужчин и женщин 45-69 лет по данным физикального и ультразвукового обследования
В литературе продолжаются дискуссии об определении верхней границы «нормальных» значений для ТТГ в популяции. В общей популяции у 70-80% людей уровень ТТГ находится в диапазоне между 0,3 и 2,0 мЕд/л (Z. Baloch, 2003). Рекомендации Национальной академии клинической биохимии США предлагают сузить норматив для уровня ТТГ до 0,4-2,5 мЕд/л. Одним из аргументов для этого стали результаты исследования NHANES-III, которое показало, что уровень ТТГ 2,5 - 5,0 мЕд/л определяется только у 5% популяции (J.G. Hollowell, 2002).
Мы решили разделить обследованных на две подгруппы: ТТГ 2,5 мЕд/л, и ТТГ 2,5 мЕд/л. В липидном спектре получены статистически значимые различия в содержании ТГ, ОХС и ХС-ЛНП у лиц с уровнями ТТГ 2,5мЕд/л, по сравнению с имевшими ТТГ 2,5 мЕд/л (р 0,05) (рис. 12). Средние показатели САД, ДАД, ОТ в обеих дефинициях не имели значимых отличий (рис. 13). Средний уровень глюкозы плазмы крови у обследованных с уровнем ТТГ 2,5 мЕд/л составил 5,9 ± 0,14 ммоль/л, в другой группе глюкоза плазмы крови - 5,9 ± 0,12 ммоль/л, (р 0,05).
В литературе продолжаются дискуссии о характере изменений компонентов метаболического синдрома в пределах нормальных значений ТТГ в популяции. Для определения высоконормального уровня ТТГ, при котором, может быть, происходят изменения метаболических параметров в сторону, характерную для субклинического гипотиреоза, проанализированы квинтили распределения уровней ТТГ у лиц обоего пола. Средний уровень в первом квинтиле САД составил 143,7 ± 3,0 мм.рт.ст., в пятом квинтиле - 147,1 ± 3,5 мм.рт.ст. (р 0,05). Показатель ДАД в первом квинтиле - 94,1 ± 3,0 мм.рт.ст. в пятом - 94,5 ± 2,1 мм.рт.ст. (р 0,05). Показатели САД, ДАД не имеют значимых различий в квинтилях ТТГ (р 0,05) (рис. 14).
Среднее значение глюкозы плазмы крови при высоконормальных показателях ТТГ составило 6,2 ± 0,2 ммоль/л, в группе с низконормальным уровнем - 5,9 ± 0,2 ммоль/л, намечалась тенденция к различию (0,3 ммоль/л), но статистической достоверности оно не достигло (р 0,05) (рис. 18).
Таким образом, уже при высоконормальных значениях ТТГ в диапазоне от 1,71 - 4,05 мЕд/л липидный спектр крови характеризуется более высокими значениями ОХС, ХС-ЛНП, ТГ и коэффициентов атерогенности по сравнению с меньшими значениями ТТГ. В значениях САД, ДАД, ОТ, глюкозе плазмы крови между первым и пятым квинтилями ТТГ достоверных различий также не получено.
В период с 1985 по 1997 годы в Новосибирске не проводилась массовая йодная профилактика, не было в продаже йодированной соли, однако, в последние годы наметилась положительная динамика по проведению массовой профилактики йододефицитных состояний: в продаже регулярно имеется йодированная соль, появляются другие продукты питания, обогащенные йодом. Следствием хронического дефицита йода в питании у взрослых является высокая распространенность диффузно - узлового и многоузлового зоба. Если в странах с достаточным потреблением йода распространенность узлового зоба составляет 5%, то в условиях йододефицита она может составлять 30 - 40% [25,70,166].
С целью оценки потребления йодированной соли проанкетировано 560 человек, женщины (275 человек) составили 49,1%, мужчины (285 человек) - 50,9%. Доля лиц, потребляющих йодированную соль, оказалась равной 33%, что превышает данные Г. А. Герасимова, полученные при социологическом исследовании, проведенном в 2001 году в России, когда только около 20% населения постоянно использовали йодированную соль. Не потребляют йодированную соль 57% женщин и 47% мужчин. В 30% случаев мужчины не знают, какую соль покупает супруга. Таким образом, намечается положительная динамика в количестве потребляемой соли, но уровень потребления соли не достигает рекомендуемого популяционного критерия для профилактики йододефицита. Эффективной профилактическая программа является тогда, когда более 90% населения потребляет качественную йодированную соль [16]. Если содержание йода в соли оптимально, то на фоне ее массового использования медиана концентрации йода в моче должна находиться выше 100 мкг/л [ВОЗ, 2001]. Медиана йодурии у женщин, потребляющих йодированную соль - 96,6 мкг/л, у мужчин -123,6 мкг/л.
Связь показателей ТТГ, Т4 и объема щитовидной железы с компонентами метаболического синдрома
В 2002г. Г.А. Герасимов с соавторами предложил критерии оценки эффективности программ йодной профилактики 1. Медиана йодурии 100-300мкг/л; 2. Количество образцов с концентрацией йода менее 100мкг/л 50%; 3. Количество образцов с концентрацией менее 50 мкг/л 20 %; 4. Количество домашних хозяйств (семей), потребляющих качественную йодированную соль 90%. По этим критериям программа йодной профилактики в г. Новосибирске проходит недостаточно эффективно.
В крайних квартилях йодурии [70,7; 167,3 мкг/л] проанализирована очаговая патология ЩЖ. Частота очаговой патологии у мужчин в первом квартиле составила 30%, в четвертом квартиле - 20%, (р=0,6). У женщин очаговая патология в первом квартиле встречается в 42%, в четвертом квартиле в 25%, (р=0,02). Таким образом, у женщин при более низком уровне йодурии процент очаговой патологии достоверно выше. Что подтверждает теорию, что во взрослой популяции в результате легкого йодного дефицита происходит гиперстимуляция ЩЖ, которая инициирует гиперпластические процессы ведущие, в том числе к узлообразованию, этот процесс по литературным данным, может приостановить нормальное потребление йода [177].
Для оценки функции ЩЖ у жителей г. Новосибирска в возрасте 45-69 лет и распространенности функциональных нарушений определен уровень ТТГ и Т4 в 50% выборке - 280 человек. Уровень ТТГ наиболее чувствительно отражает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования [70,109]. Средний уровень ТТГ в обследованной выборке составил 1,8 ± 0,2 мЕд/л, у мужчин - 1,4 ± 0,1 мЕд/л, что ниже, чем у женщин - 2,1 ± 0,2 мЕд/л (р 0,05). Продолжаются дискуссии о тех значениях, к которым должны стремиться врачи при проведении гормональной заместительной терапии гипотиреоза. Для определения данных параметров в нашем исследовании была сформирована подвыборка 155 человек (55%) без структурной и функциональной патологии. Среднее значение ТТГ составило 1,3 ± 0,1 мЕд/л, у мужчин - 1,2 ± 0,1 мЕд/л, у женщин - 1,5 ± 0,1 мЕд/л (р=0,08). У мужчин и женщин без структурной патологии ЩЖ не получено достоверных различий средних значений ТТГ. Данные значения могут быть рекомендованы как оптимальные при проведении заместительной гормональной терапии гипотиреоза.
В популяционной подвыборке взрослых г.Новосибирска (45-69лет) референсный уровень ТТГ составляет - 0,36 - 3,47 мЕд/л. В крупном исследовании NHANES-III, 2000, проведенном в США, показано, что в общей популяции взрослых, референсный уровень ТТГ варьирует в пределах 0,45 - 4,12 мЕд/л. По данным литературы распространенность различных концентраций ТТГ в крови характеризуется лог - нормальным распределением: менее 5,0 мЕд/л определяется у 97% человек, у 70 - 80% уровень ТТГ находится между 0,3 и 2,0 мЕд/л [109]. По данным полученным в Дании (987 человек) референсный уровень ТТГ- 0,58 - 4,1 мЕд/л. Полученные нами данные соответствуют данным международных исследований: менее 5,0 мЕд/л определяется у 94,3%. у 76% обследованных уровень ТТГ находится между 0,3 и 2,0 мЕд/л. Ученые предполагают, что если из референсной популяции тщательным образом исключить всех людей с легкими формами заболеваний ЩЖ, референсный уровень ТТГ будет находится в пределах 0,45-2,5 мЕд/л [5].
По результатам наиболее крупных эпидемиологических исследований распространенность гипотиреоза у женщин составляет 4 -21% и 3 - 16% у мужчин [157,166]. У женщин субклинический гипотиреоз встречается в 2 - 2,5 раза чаще, чем у мужчин. В старшей возрастной группе распространенность субклинического гипотиреоза составляет 10 - 16%, [68,130,174]. По полученным нами данным группа мужчин и женщин, с гипотиреозом составила 7% (соотношение мужчин и женщин, имеющих субклинический гипотиреоз, составило 1:4). В мужской популяционной выборке доля впервые выявленного субклинического гипотиреоза
составила 3,2% (4 человека). В женской популяционной выборке гипотиреоз выявлен в 10,3% (16 человек), из них у 6,5% (10 человек) -впервые выявленный субклинический гипотиреоз, 3,8% (6 человек) не компенсированы на проводимой заместительной гормональной терапии. Полученные данные о распространенности гипотиреоза у женщин и мужчин характерны для жителей, проживающих в условиях легкого и умеренного йо до дефицита и совпадают с данными В.В. Фадеева, представившего результаты мировых и Российских исследований, где общая распространенность субклинического гипотиреоза приведена 7 -10% среди женщин и 2 - 3% среди мужчин. Наши данные по распространенности субклинического гипотиреоза близки к цифрам полученным по Московскому населению, где распространенность гипотиреоза у взрослых составила 6,9% [68]. Учитывая большой процент впервые выявленного субклинического гипотиреоза и большую распространенность в женской подвыборке, для раннего выявления нарушения функции ЩЖ может быть рекомендован скрининг ТТГ у женщин г Новосибирска в возрасте старше 45 лет.
Распространенность болезни Грейвса в общей популяции относительно высока и достигает 1 - 2% или более у женщин [35,157,166]. Группа обследованных с тиреотоксикозом составила 1% (3 человека) (мужчины - 0,3%, женщины - 0,7% от всех обследованных) при существующей нижней границы нормы ТТГ = 0,167 мЕд/л, что меньше, чем данные полученные при проведении скрининга в Москве, где при нижней границе нормы ТТГ = 0,45 мЕд/л распространенность субклинического тиреотоксикоза составила 4,2% [69]. Если взять за нижнюю границу нормы уровень ТТГ 0,45 мЕд/л, то процент мужчин и женщин с тиреотоксикозом (45 - 69 лет) в г. Новосибирске возрастает до 3,9%.
