Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет. Несмотря на совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний печени, количество больных ЦП не уменьшается (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). Ежегодная смертность от ЦП и его осложнений растет, составляя, в среднем, около 300 тыс. человек в мире. Наиболее частыми причинами, определяющими развитие более 80 % ЦП, являются вирусы гепатитов В, С, D и хроническая интоксикация алкоголем (Бюрроуз Э., 2001).
Основными причинами смерти больных ЦП являются осложнения портальной гипертензии (ПГ), наиболее опасным из которых является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и слизистой оболочки (СО) желудка при развитии портальной гипертензионной гастропатии (Mc Cormac T.T., Sims J., Eyre-Brook I. et al, 1985). Понятие «застойная гастропатия» было введено McCormack и др., для описания изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с ПГ. Учитывая, что при портальной гипертензии гемодинамические и микроциркуляторные нарушения выявляются практически во всех органах брюшной полости, из которых отток крови осуществляется через портальную вену, в литературе аналогичные изменения СО тонкой и толстой кишки стали обозначаться как «портальная гипертензионная дуодено-энтеропатия и колонопатия» (Tam TN, Lee SD, 1995).
В настоящее время не изучена частота развития и критерии диагностики портальной гипертензионной колонопатии (ПГК), а также варикозно расширенных аноректальных вен у больных ЦП. Кроме того недостаточно изучены клинические и лабораторные проявления у больных ЦП с наличием ПГК. До сих пор нет единого мнения о факторах риска и механизмах формирования ПГК и ее связи с другими проявлениями цирроза печени.
Современные клинические и экспериментальные исследования подтверждают важную роль нарушений нормального состава интестинальной микрофлоры в патогенезе таких осложнений ПГ, как печёночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит (Rambaud J-C, Buts J-P, 2006; Tannock G.W., 1999). Тем не менее в современной литературе отсутствуют работы, посвященные роли нарушения состава кишечной микрофлоры в развитии симптомов, обусловленных нарушением функции кишечника, и воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки у больных ЦП с наличием ПГК.
Приведенные факты делают очевидной актуальность изучения методов диагностики и клинических проявлений портальной гипертензионной колонопатии у больных ЦП.
Цель работы
Изучить частоту развития и клинико-морфологические проявления портальной гипертензионной колонопатии у больных циррозом печени.
Задачи исследования
1.Оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных ЦП с наличием ПГ и изучить частоту развития ПГК по результатам эндоскопического и морфологического исследования.
2. Дать морфологическую характеристику слизистой оболочки толстой кишки у больных циррозом печени.
3. Изучить влияние ПГК на течение цирроза печени.
4. Изучить клинические проявления ПГК у больных ЦП.
5. Уточнить частоту выявления и роль нарушения нормального состава толстокишечной микрофлоры в формировании кишечных клинических проявлений и развитии воспалительных изменений СО толстой кишки у наблюдаемых больных.
Научная новизна исследования
Впервые было проведено морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки для выявления морфологических критериев ПГК. Впервые было проведено сравнительное эндоскопически-морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки у больных ЦП и показано преимущество морфологического метода исследования в выявлении ПГК. Разработаны морфологические критерии диагностики ПГК.
Впервые выполнен анализ клинических проявлений у больных ЦП с наличием и отсутствием ПГК.
Доказана роль нарушений нормального состава кишечной микрофлоры в формировании симптомов, связанных с нарушением функции кишечника, а также установлена связь развития воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры.
Практическая значимость
При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки у больных ЦП следует проводить дифференциальную диагностику между признаками ПГК и воспалительными изменениями, а также дифференцированно подходить к оценке варикозно расширенных аноректальных и геморроидальных вен.
При проведении эндоскопического исследования толстой кишки у больных ЦП с неизмененной слизистой оболочкой толстой кишки необходимо выполнять биопсию слизистой оболочки толстой кишки для выявления эндоскопически негативной ПГК (при отсутствии противопоказаний).
У больных ЦП наличие клинических симптомов нарушения функции кишечника, а также эндоскопических признаков воспаления ассоциируется с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры, что следует учитывать при разработке схем лечения данной категории больных.
При ведении больных ЦП следует учитывать, что ПГК может быть источником оккультных кровотечений и лежать в основе формирования железодефицитной анемии у данной группы пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота выявления портальной гипертензионной колонопатии по результатам эндоскопического и морфологического исследований у больных циррозом печени составила 42,1%.
-
Морфологический метод исследования является более информативным в диагностике портальной гипертензионной колонопатии.
-
У всех пациентов с циррозом печени с признаками портальной гипертензионной колонопатии выявляются нарушения нормального состава кишечной микрофлоры.
-
У большинства больных циррозом печени с портальной гипертензионной колонопатией с нарушениями кишечной микрофлоры выявлялись функциональные кишечные расстройства, что свидетельствует о роли дисбиоза кишечника в формировании симптомов кишечной диспепсии у данных пациентов.
-
Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры играет ведущую роль в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки, при этом активность воспаления определяется степенью выраженности дисбиотического процесса.
Внедрение полученных результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику отделений гастроэнтерологии, терапии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», отделения гастроэнтерологии ФГУ «Клиническая больница Управления Делами Президента РФ». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и на кафедре гастроэнтерологии ФУВ РГМУ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были обсуждены на совместном заседании преподавателей кафедры гастроэнтерологии ФУВ и кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Материалы диссертации доложены на IX-X съездах научного общества гастроэнтерологов России (2009 г, 2010г.), на Международной конференции гастроэнтерологов в Лондоне-2009 г.
Публикации
Материалы диссертации отражены в 11 научных публикациях и материалах научно-практических конференций, 3 из которых в издании, рекомендованном ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из 7 глав, в которых представлены введение, обзор литературы, сведения о пациентах и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель включает 200 работы, из них 92 отечественных и 108 зарубежных источников.
