Введение к работе
Актуальность проблемы. Риск смерти от сердечно-сосудистых
заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью лгких (ХОБЛ)
повышен в 2-3 раза и составляет около 50% всех случаев смерти [McGarvey
L.P., 2007]. Наиболее часто встречающимся заболеванием сердечно-сосудистой
системы у больных ХОБЛ является артериальная гипертония (АГ) [Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease (updated 2013)]. Результаты ряда исследований
продемонстрировали как влияние АГ на частоту госпитализаций и риск смерти больных ХОБЛ, так и увеличение распространнности АГ по мере нарастания степени тяжести ХОБЛ [Jensen H.H., 2002; Mannino D.M., 2008].
Учитывая неуклонную тенденцию возрастания числа больных ХОБЛ с сопутствующей АГ, общность патофизиологических процессов, составляющих основу данных заболеваний, отсутствие согласованности о характере АГ у больных ХОБЛ, дальнейшее изучение взаимосвязи, взаимовлияния этих патологических состояний представляет интерес как с научной, так и с практической точки зрения.
Выявление определнных патогенетических, клинико-функциональных особенностей АГ у больных ХОБЛ перспективно с точки зрения разработки прогностических критериев данной коморбидной патологии и определения основных терапевтических стратегий, направленных, прежде всего, на сдерживание прогрессирования заболеваний, контроль симптомов, подбор эффективной и безопасной фармакотерапии, улучшение прогноза.
Наиболее многочисленной и перспективной группой пациентов, для
которой необходима разработка активной терапевтической тактики, составляют
больные ХОБЛ, имеющие среднетяжлую и тяжлую стадии (GOLD II и III)
[Mannino D.M., 2008]. С этой точки зрения дальнейшее изучение особенностей
течения АГ у больных среднетяжлой и тяжлой стадиями ХОБЛ, определение
отличительных клинико-функциональных и патофизиологических
характеристик, оценка эффективности и безопасности применения основных
групп антигипертензивных препаратов при данной коморбидной патологии являются актуальными.
Цель исследования - изучение клинико-морфофункциональных
характеристик и патофизиологических особенностей АГ у больных ХОБЛ, определение критериев эффективности и безопасности антигипертензивной терапии при наличии данной коморбидной патологии.
Задачи исследования
1. Разработать отличительные фенотипические характеристики пациентов с
сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст.
2. Провести сравнительный анализ параметров АД, морфофункциональных
характеристик сердца, магистральных сосудов, почек, микроциркуляции,
тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и гемореологии у больных
изолированной АГ 1-2 ст. и сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст.
3. Провести анализ параметров АД и морфофункциональных характеристик
сердца у больных изолированной ХОБЛ II-III ст.
4.Провести сравнительный анализ показателей системного воспаления, эндотелиальной функции, состояния оксидантной и антиоксидантной систем у больных изолированными АГ 1-2 ст., ХОБЛ II-III ст. и сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст.
5. Провести сравнительный анализ параметров АД, морфофункциональных характеристик сердца, маркров системного воспаления, эндотелиальной функции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у больных коморбидной патологией в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.
6. Изучить динамику состояния органов-мишеней (сердце, магистральные сосуды, почки), микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и гемореологии, маркров системного воспаления, эндотелиальной функции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у пациентов с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст. на фоне антигипертензивной терапии препаратами различных групп (ИАПФ, БАР, АК, комбинации ИАПФ и АК).
7. Изучить антигипертензивную эффективность и безопасность применения
БАБ у пациентов с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст.
8. Разработать дополнительные критерии эффективности антигипертензивной
терапии у пациентов с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст.
Научная новизна исследования. Продемонстрировано нарушение механизмов регуляции АД, геометрии и диастолической функции левого желудочка у больных изолированной ХОБЛ II-III ст. при отсутствии значимых сердечно-сосудистых заболеваний.
Выдвинута концепция существования общих органов-мишеней АГ и
ХОБЛ, включающих сердце, почки, магистральные сосуды,
микроциркуляторное русло.
Изучена связь между степенью изменений морфофункциональных показателей сердца и почек с тяжестью бронхиальной обструкции, активностью системной воспалительной реакции, оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст.
Получены данные, свидетельствующие о наличии плейотропных
механизмов действия изученных лекарственных средств (эпросартан,
амлодипин, трандолаприл/верапамил), позволяющих осуществлять
комплексную органопротекцию, влиять на степень сердечно-сосудистого риска и патогенетические механизмы прогрессирования ХОБЛ.
На основании полученных результатов выявлена группа пациентов с
сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст., для которой характерны совокупность
отличительных демографических, клинико-функциональных,
патофизиологических особенностей и прогнозируемый профиль ответа на
антигипертензивную терапию. Данная категория пациентов может быть
выделена как отдельный фенотип ХОБЛ II-III ст., сочетающийся с АГ 1-2 ст., который относится к группе высокого сердечно-сосудистого риска, обусловленного комбинацией факторов риска в сочетании с ранним поражением органов-мишеней, степень которого усугубляется наличием ХОБЛ.
Практическая значимость работы. Разработаны отличительные фенотипические критерии пациентов с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст., позволяющие осуществлять дифференцированный подход к оценке степени тяжести коморбидной патологии и назначению антигипертензивной терапии.
На основании результатов исследования клинико-фунциональных
параметров у больных с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст. установлены признаки поражения органов-мишеней, определяющие наличие высокой степени сердечно-сосудистого риска у данной категории пациентов.
Предложены дополнительные критерии оценки степени тяжести коморбидной патологии в виде сочетания АГ и ХОБЛ, включающие маркры системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты.
Изучена эффективность и безопасность представителей основных классов антигипертензивных препаратов, разработаны дополнительные критерии эффективности терапии с учтом выявленных плейотропных механизов действия.
На защиту выносятся следующие положения:
-
У больных изолированными АГ 1-2 ст., ХОБЛ II-III ст. и их сочетанием выявлены отличительные особенности показателей СМАД, центральной гемодинамики, маркров системного воспаления, оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции и антиоксидантной защиты. Максимальная степень патологических изменений вышеуказанных параметров определяется у больных с коморбидной патологией.
-
У больных с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст. выявлены более значимые нарушения функции почек, тканевой микроциркуляции, гемореологии в сравнении с больными изолированной АГ 1-2 ст.
-
Проведнное комплексное сравнительное изучение клинико-функциональных и патофизиологических параметров в исследуемых группах свидетельствует о негативном влиянии ХОБЛ на состояние
сердца, почек, магистральных сосудов, микроциркуляторного русла и
гемореологического статуса, что позволяет определить их как общие органы-мишени при сочетании АГ и ХОБЛ.
-
Патогенетическую основу для прогрессирования данной коморбидной патологии составляют процессы системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты.
-
Выявленные клинико-функциональные особенности у больных с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст. свидетельствует в пользу существования отдельного клинического варианта или фенотипа ХОБЛ, сочетающегося с АГ, имеющего высокую степень сердечно-сосудистого риска и сходный профиль ответа на антигипертензивную терапию.
-
Антигипертензивная терапия ИАПФ, БАР, дигидропиридиновыми АК или комбинацией ИАПФ и недигидропиридиновых АК у больных с сочетанием АГ 1-2 ст. и ХОБЛ II-III ст. позволяет осуществлять эффективный контроль АД, уменьшать степень поражения общих органов-мишеней и сердечно-сосудистого риска у данной категории пациентов.
-
Установленные плейотропные АД - независимые эффекты ИАПФ, БАР и АК способны влиять на ключевые патогенетические механизмы прогрессирования ХОБЛ.
-
Применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ характеризуется высоким профилем антигипертензивной эффективности и безопасности.
Личный вклад
Соискателем самостоятельно сформулированы цели и задачи
исследования, разработан дизайн исследования, проведен подбор, обследование
и наблюдение пациентов, удовлетворяющих критериям включения в
исследование, с заполнением медицинской документации. Автором
самостоятельно проведены оценка одышки у больных ХОБЛ с использованием
модифицированного вопросника Британского медицинского совета (mMRC),
спирометрия, суточная пульсоксиметрия, суточное мониторирование АД,
исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и реологических свойств
крови, определение С-реактивного белка, МАУ. Обзор отечественной и
зарубежной литературы по изучаемой проблеме, анализ, обработка,
систематизация и интерпретация полученных клинико-инструментальных и
лабораторных показателей, формулировка выводов и практических
рекомендаций выполнены самостоятельно.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования
используются в работе кардиологического, пульмонологического и
консультативно-поликлинического пульмонологического отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы», учебной работе кафедры терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 28 печатных работ, в том числе 18 работ опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация диссертации. Проведена на совместном заседании кафедр терапии и семейной медицины, госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 2 терапевтического отделения Отдела дифференциальной диагностики туберкулза ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН, Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗРФ 06 ноября 2013 г. Материалы диссертации доложены на Московском международном форуме кардиологов (июнь 2012 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2012 г.); ХХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2013 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, сентябрь 2013 г.); II Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, октябрь 2013 г.); YIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, ноябрь 2013 г.).
Объм и структура работы. Диссертационная работа представлена на
257 страницах машинописного текста, иллюстрирована 74 таблицами и 18
рисунками. Состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 294 источника (90 отечественных и 204 иностранных) и приложения.
