Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Распространенность курения и ее динамика за последние годы в мире 11
1.2 Заболевания и смертность, ассоциированные с курением. Влияние компонентов табачного дыма на организм 14
1.3 Синдром эндогенной интоксикации в условиях активного регулярного табакокурения 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Критерии включения и протокол исследования 38
2.2 Клиническая характеристика больных 40
2.3 Специальные методы исследования 42
2.4 Методы статистической обработки материала 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1 Комплексная оценка курительного статуса и основных показателей состояния здоровья у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению 58
3.2 Оценка качества жизни, тревоги и депрессии у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению 78
3.3 Характеристика показателей эндогенной интоксикации у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению 90
Заключение 102
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
Приложения 141
- Заболевания и смертность, ассоциированные с курением. Влияние компонентов табачного дыма на организм
- Клиническая характеристика больных
- Методы статистической обработки материала
- Оценка качества жизни, тревоги и депрессии у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению
Заболевания и смертность, ассоциированные с курением. Влияние компонентов табачного дыма на организм
Курение является причиной развития более чем 25 заболеваний [16, 20]. От болезней, связанных с курением, ежегодно умирают около 5 миллионов человек. В России курение уносит 300-400 тыс. жизней ежегодно [16, 45, 83].
На фоне эпидемии табакокурения, прежде всего, наблюдается катастрофический рост болезней органов дыхания [9, 59, 68].
Как известно, ведущую роль в заболеваемости и смертности населения играют сердечно-сосудистые заболевания [46]. Причины их различны, но одним из факторов риска является курение. Курение способствует развитию ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), гиперхолестеринемии. Среди курящих выше риск инсульта поражения, периферических сосудов [26, 30, 56, 90, 132, 221].
Курение - фактор риска заболеваемости онкологическими заболеваниями [16, 50, 98]. Так, 90% всех установленных случаев рака легких приходится на долю курящих [159, 186, 187]. Исследования показывают, что у курящих выше, чем у некурящих, риск развития рака желудка, глотки и гортани, полости рта, пищевода, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы и других органов [59, 152, 199, 209,225].
Курение является одним из факторов риска диабета, аллергических заболеваний, патологии органа зрения [111, 134]. Имеются неоспоримые научные данные о том, что пренатальное воздействие табачного дыма вызывает неблагоприятные состояния здоровья и развития детей [73, 224]. Курение негативно влияет на наследственный фон и во многом его сильно искажает. Отмечается снижение способности к зачатию у обоих полов [69]. Курение является одним из факторов риска почечной патологии [138], заболеваний пищеварительной системы [111], ревматических заболеваний [42].
Опасность представляет не только активное, но и пассивное курение [23, 37, 132]. Сегодня установлено, что пассивное курение — причина рака легкого у некурящих [152]. У детей, родители которых курят дома, повышен риск острых респираторных заболеваний, у них наблюдается снижение функции внешнего дыхания [91], развитие бронхиальной астмы [106]. У детей под воздействием дыма может повышаться артериальное давление, учащаться пульс, увеличивается риск развития аллергических заболеваний [163].
Но имеются данные и о том, что курение не сразу приводит к развитию заболеваний [122]. Это связано с тем, что проходит значительный период времени, иногда более 10-15 лет, прежде чем появятся клинические проявления заболевания, которые дадут основания человеку осознать болезнетворную силу курения. Имеются, также, данные, что курение снижает риск развития болезни Паркинсона и Альцгеймера [221].
Научные доказательства влияния табака на здоровье: на рак губы и рта, рак трахеи и легких и на сосудистые заболевания, собирались в течение 200 лет, начиная с середины 18 века. Доказательства связи между курением и возникновением этих заболеваний всячески игнорировались до тех пор, пока не были проведены 5 эпидемиологических исследований - (случай-контроль), показывающие статистически достоверную связь между раком легкого и курением, и опубликованные в 1950 г. - одно в Великобритании и четыре в США [186, 199, 237]. Это послужило началом серьезных научных исследований, которые показали связь курения также и с другими заболеваниями. В 1953 г. Levin ML. впервые определил, что 62% из 92% всех случаев рака легких среди мужчин были обусловлены курением [187]. Этот расчет определял главный вопрос: сколько случаев смерти можно было предотвратить, если бы население совсем не курило. В настоящее время известно, что курение связано с развитием около 40 заболеваний. Одним из таких исследований, показывающих значительную связь между курением и раком легких, было исследование, проведенное в период с 1951 по 1991 гг. на британских докторах. Причем было определено, что смертность нарастала в течение этих 40 лет по-разному. Так, в последние 20 лет (1971-91) смертность среди курящих росла значительно быстрее и была в 2 раза выше, чем в первые 20 лет наблюдения. Было также отмечено, что среди тех докторов, которые перестали курить еще до 35 лет, продолжительность жизни увеличивалась и не отличалась от некурящих [162].
В российском исследовании, проведенном в 4 городах России, также выявлена связь между курением и смертностью от рака легких и верхних дыхательных путей, рака мочевого пузыря, а также заболеваниями легких, в том числе туберкулезом легких и обструктивными заболеваниями легких, определен повышенный риск развития ИБС и инсульта [50].
Были проведены также исследования, доказывающие значительное влияние курения на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), риск которых у курящих на 70% выше, чем у некурящих. Причем, интенсивность курения увеличивает риск ССЗ - у лиц, выкуривающих 2 и более пачки сигарет в день, риск в 2-3 раза выше [46].
По данным ВОЗ, курение, не считая СПИДа, является единственной главной причиной быстрого роста смертности [140]. По прогнозу, сделанному Lopez А. с соавт. в середине 90-х годов, в 2002 г. по сравнению с серединой 90-х годов ежегодное число смертей, обусловленных курением увеличится с 3 до 8 млн., а к 2020 г. курение станет единственной ведущей причиной смерти и единственной огромной проблемой для общественного здоровья в мире [189]. Если в 1990 г. из 30 млн. смертей, произошедших в мире, 3 млн. были вызваны курением, то в 2030 г. из 60 млн. смертей 10 млн. будут вызваны курением [112, 206, 207]. К 2020 г. Более 70% смертей будут происходить в странах с низкими и средними доходами населения [112]. Исследования еще в 1998 г. показали, что курение на протяжении всей жизни человека в среднем возрасте увеличивает смертность в 2-3 раза [162]. Так, в возрасте 35-69 лет умрет около 47% мужчин, которые начали курить до 25 лет, в то время как среди некурящих мужчин умрет только 29%, то есть половина из тех, кто курит, будут убиты этой вредной привычкой [154].
Курение не только само по себе, но и в сочетании с другими факторами риска значительно увеличивает риск ССЗ и смертности от них [158]. Так, по данным российских исследователей, у мужчин 50-69 лет (г. Москва) наличие одного фактора риска: артериальной гипертонии или курения, или гиперхолестеринемии увеличивает смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и мозговых инсультов в 3,5 раза, сочетанное же действие нескольких факторов риска увеличивает смертность в 5-7 раз [92].
Была изучена связь между эпидемией курения среди населения и увеличением смертности. Так, через 30-40 лет от начала эпидемии курения начинает расти смертность среди курящих мужчин, затем по мере роста курения среди женщин, начинается рост смертности среди них [112]. Как уже говорилось, во многих развитых странах курение стало популярным среди населения в течение первой половины 20-го столетия, а значительное повышение смертности от табака можно было наблюдать в конце 20-го столетия [204]. Во многих развивающихся странах курение табака стало широко распространенным среди населения в последние 30-40 лет, так что значительное повышение смертности будет наблюдаться в 21 веке, то есть в настоящее время стоит ожидать такого закономерного развития событий.
Клиническая характеристика больных
Оценка уровня тревоги и депрессии проводилась при помощи Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS, которая заполнялась пациентами собственноручно.
Шкала разработана A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики [246]. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии.
При формировании шкалы HADS авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и прочее). Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги.
Адаптация шкалы для использования в отечественной практике произведена М.Ю. Дробижевым в 1993 г. Результаты повторного использования адаптированной шкалы в выборках пациентов, страдающих различными соматическими заболеваниями, подтверждают устойчивость и валидность ее внутренней структуры, а также релевантность граничных показателей.
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: «тревога» (7 вопросов) и «депрессия» (7 вопросов). Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).
При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений (табл. 10).
Определение веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и ОП как универсальных маркёров эндогенной интоксикации, получило значительное распространение, как в научных, так и в клинических исследованиях. ВНиСММ, определяемые в плазме крови, эритроцитах и моче, являются новыми биохимическими показателями, характеризующими метаболический статус по низко - и среднемолекулярным веществам белкового и небелкового происхождения [78]. ВНиСММ, являющиеся универсальными маркёрами эндогенной интоксикации, определялись экстракционно-спектрофотометрическим методом в модификации. Замер ТХУ-экстрактов выполняли на спектрофотометре СФ-2000. Экстракты плазмы крови и эритроцитов замеряли на длинах волн 242, 254 и 282 нм. ТХУ-экстракт мочи – 236, 254, 280 нм.
Анализ материалов исследования проводился на персональном компьютере IntelPentium IV с помощью программы STATISTICA, версия 10 для MS Windows. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом 2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р 0,05; р 0,01; р 0,001, тем самым минимальная достоверность различий составила 95%.
Методы статистической обработки материала
Эндотоксикационный синдром характеризуется появлением в тканях и биологических жидкостях организма избытка метаболитов нормального или измененного обмена веществ. К эндотоксинам относят продукты естественного обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, класс средне-молекулярных веществ разной природы, перекисные продукты, разнородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные экзо– и эндотоксины. В состав данной группы веществ входят как низкомолекулярные метаболиты (продукты белкового обмена, производные нуклеотидов), так и белковые молекулы размером до 5000Д. [87]. Повышение концентрации токсических веществ в организме связано с формированием синдрома полиорганной недостаточности, при котором системы детоксикации и регуляции гомеостаза, в свою очередь, подвергаются токсическому повреждению. При этом выделение клеткой продуктов нарушенного метаболизма (первичных токсинов) исходно связано с поражением клеточных мембран, в свою очередь, нарушение структурно-функциональной организации мембран связано с дисбалансом в системе липопероксидации и антиоксидантной защиты, активацией эндогенных фосфолипаз и сдвигами в фосфолипидном спектре [183].
Оценка тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению проводилась при обращении в Центр здоровья по определению содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) на эритроцитах, в плазме крови и моче. К ВН и СММ относят пептиды, гликопептиды, нуклеопептиды, эндорфины, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты, некоторые гуморальные регуляторы – инсулин, глюкагон, некоторые витамины, нуклеотиды, олигосахариды, производные глюкуроновых кислот и другие. Их концентрация поддерживается в организме на постоянном и индивидуальном уровне, а распределяются они в крови между белками-носителями и гликокаликсом эритроцитов [45].
При оценке уровня ВН и СММ в плазме крови на различных спектрах установлено, что у активных регулярных курильщиков значимо повышается уровень ВН и СММ, определяемых при длине волн 242 нм и 282 нм, уровень которых составил 0,09±0,07 опт.ед. и 0,33±0,07 опт.ед., тогда как в контрольной группе значимо ниже - 0,06±0,05 опт.ед. и 0,29±0,06 соответственно (р 0,05). Отличий от группы некурящих по спектру 254 нм получены не было (табл. 34). Таким образом, суммарный уровень ВН и СММ в периферической крови у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, был в 1,11 раз выше аналогичного показателя контрольной группы (р 0,01), составляя 22,72±6,33 опт.ед. (в контрольной группе 20,52±5,13 опт.ед.).
Содержание ВН и СММ в плазме крови у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению (М±SD) Показатель Некурящие (n=30) Курящие (n=102) ВН и СММ (Х=242), опт.ед. 0,06±0,05 0,09±0,07 ВН и СММ (Х=254), опт.ед. 0,15±0,03 0,15±0,05 ВН и СММ (Х=282), опт.ед. 0,29±0,06 0,33±0,07 S ВН и СММ, опт.ед. 20,52±5,13 22,72±6,33 Примечание: - p 0,05, - p 0,01, по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.
При этом, у курильщиков мужского пола содержание ВН и СММ было статистически значимо выше, чем у представительниц женского пола (табл. 35). Наибольшие различия были получены по суммарному уровню ВН и СММ в плазме крови, который у мужчин в 1,3 раза выше, чем у женщин (р 0,001).
Кроме того, мы сравнили уровни ВН и СММ в плазме крови активных регулярных курильщиков в зависимости от индекса пачка/лет, отражающего длительность курения и его интенсивность (табл. 36). Полученные данные свидетельствуют о том, что у лиц, имеющих ИПЛ более 10 пачка/лет, уровень ВН и СММ в плазме крови статистически значимо выше при длине волн 242 нм и составляет 0,11±0,07 опт.ед, тогда как в контрольной группе -0,06±0,04 опт.ед. (р 0,01). Уровень ВН и СММ, определяемых при длине волн 282 нм так же значимо выше у курильщиков с ИПЛ более 10 пачка/лет -0,34±0,07 опт.ед. против 0,29±0,06 опт.ед. в группе курильщиков, имеющих ИПЛ менее 10 пачка/лет (р 0,05). Суммарный уровень ВН и СММ в плазме крови лиц, имеющих ИПЛ более 10 пачка/лет в 1,2 раза выше, чем у курильщиков с меньшим ИПЛ (р 0,01). Е ВН и СММ, опт.ед. 40,78±9,75 49,56±7,84 Примечание: - p 0,05, - p 0,01, по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни. При сравнении аналогичных показателей между группами мужского и женского пола, а так же групп с ИПЛ менее и более 10 пачка/лет, статистически значимых различий не было выявлено.
Определение содержания токсических продуктов в моче лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, может отражать уровень СЭИ в организме и является очень важным индикатором работы его детоксицирующих систем. Так, мы увидели, что количество ВН и СММ в моче курящих лиц на длине волн 236 нм составляло 0,94±0,45 опт.ед, что значимо выше, чем в группе контроля - 0,52±0,20 опт.ед. (р 0,01) (табл. 38). Суммарный уровень ВН и СММ в моче курильщиков превышал аналогичный показатель группы некурящих в 1,4 раза (р 0,01).
При сравнении показателей, отражающих уровень ВН и СММ в моче, между группами мужского и женского пола, а так же групп с ИПЛ менее и более 10 пачка/лет, статистически значимых различий не было выявлено.
Анализ содержания олигопептидов (ОП) показал (рис. 17), что у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, содержание ОП в плазме крови составило 0,50±0,41, что было статистически значимо выше аналогичного показателя в группе контроля – 0,30±0,08 (р 0,001). По уровню ОП на эритроцитах в ходе анализа так же были выявлены значимые различия между группой курящих и некурящих лиц, 0,68±0,22, и 0,53±0,21 соответственно (р 0,01). На фоне этого в моче активных курильщиков содержание ОП составило 5,54±2,53, что не имело значимых различий с группой контроля.
Суммарный уровень ВН и СММ (Ко) рассчитывался по формуле: Ко=(Е242 + Е254 + Е282) х 40 опт. ед. В периферической крови у активных регулярных курильщиков Ко был в 1,11 раза выше аналогичного показателя контрольной группы (p 0,05), составляя 22,72±6,33 опт.ед., в контрольной группе 20,52±5,13 опт.ед. (табл.39).
Оценка качества жизни, тревоги и депрессии у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению
Анализ содержания олигопептидов показал, что у активных курильщиков содержание ОП в плазме крови и на эритроцитах было статистически значимо выше аналогичного показателя в группе контроля (р 0,001 и р 0,01). На фоне этого в моче содержание ОП не имело значимых различий с группой контроля.
При оценке расчетных параметров выраженности эндогенной интоксикации было установлено, что в крови активных курильтщиков по сравнению с некурящими пациентами статистически значимо выше содержание общего пула ВН и СММ, но нет различий по содержанию катаболического пула ВН и СММ. Поскольку уровень общего пула ВН и СММ считается универсальным маркером наличия эндотоксикоза, можно утверждать, что при активном регулярном табакокурении наблюдается развитие СЭИ, различной степени выраженности, однако без выраженной активации катаболических процессов и роста катаболического пула ВН и СММ.
При расчете показателя распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов, установлено, что данный параметр в контрольной группе статистически значимо ниже, чем в группе исследования (p 0,001), что свидетельствует об относительно большем увеличении количества ВН и СММ в плазме, чем на гликокаликсе эритроцитов и отражает нарастание количества метаболитов в плазме.
Коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза активных регулярных курильщиков был значимо выше аналогичного параметра группы некурящих, что свидетельствует об усилении экскреции ВН и СММ с мочой у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, являясь адаптивной реакцией организма.
Коэффициент, характеризующий элиминацию и почечную деградацию ОП в группе исследования достоверно не отличался от контроля, так как экскреция ОП с мочой снижена. Интегральный индекс синдрома эндогенной интоксикации ИИ у активных регулярных курильщиков табака достоверно не отличался от контрольной группы.
Таким образом, активное регулярное табакокурение сопровождается синдромом эндогенной интоксикации и характеризуется статистически достоверным увеличением в сравнении с контрольной группой общего пула ВН и СММ плазмы крови, преимущественным накоплением ВН и СММ в плазме в сравнении с гликокаликсом эритроцитов, повышением уровня экскреции ВН и СММ с мочой. Интегральный индекс СЭИ у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, достоверно не отличался от группы контроля.
Мы провели анализ корреляционных взаимосвязей между показателями, характеризующими ЭИ и параметрами курительного статуса, тревоги и депрессии, качества жизни, а так же с полученными данными при обследовании курящих пациентов в Центре здоровья. По данным проведенного анализа общий пул ВН и СММ в плазме крови (Ко) имел прямые корреляционные взаимосвязи с такими показателями, как стаж курения, интенсивность курения, индекс пачка/лет, наличие и выраженность симптомов ХОБЛ по опроснику САТ, возраст легких, наличием гипоксии миокарда, кроме того, были выявлены отрицательные корреляционные связи с показателем ОФВ1/ФЖЕЛ, параметрами КЖ – ФФ, РФФ, ОЗ, ЖА, СФ.
При анализе корреляционных взаимосвязей между катаболическим пулом ВН и СММ (Кк) в крови активных курильщиков, были установлены прямые взаимосвязи со стажем курения, интенсивностью курения, индексом пачка/лет, количеством баллов по опроснику САТ, наличием гипоксии миокарда и обратные связь с индексом ОФВ1/ФЖЕЛ, ФФ, РФФ, ОЗ, ЖА, СФ, ПЗ, а так же всем физическим компонентом и психическим компонентом здоровья в целом. Кроме того, была установлена прямая взаимосвязь с уровнем депрессии по госпитальной шкале HADS. Интенсивность катаболических процессов в плазме (ИКпл) имеет прямые взаимосвязи с наличием и выраженностью симптомов ХОБЛ по опроснику САТ и с уровнем депрессии, а так же обратных корреляционных связей с параметрами качества жизни – ФФ, ОЗ, ЖА, СФ, ПЗ, психический компонент здоровья.
Показатель распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов (К1) по нашим данным имеет прямые корреляционные связи со стажем курения, интенсивностью курения, индексом пачка/лет, степенью никотиновой зависимости, результатами опроса САТ. Кроме того, были установлен обратные корреляционные связи с такими показателями КЖ, как ФФ, РФФ,ОЗ, физический компонент здоровья.
При оценке корреляционных связей между коэффициентом элиминации ВН и СММ почками (К2) и параметрами курительного статуса прямые или обратные взаимосвязи не были выявлены. Но, было обнаружено, что К2 имеет обратную взаимосвязь с уровнем тревоги и прямую связь с ФФ.
Таким образом, мы можем сделать вывод, что наличие и выраженность СЭИ у активных курильщиков напрямую зависит от длительности и интенсивности курения, чем они выше, тем более выраженная ЭИ будет у пациента. При этом, влияние оказывается как на общее содержанием ВН и СММ в крови, так и на катаболический пул. Кроме того, мы видим закономерное влияние выраженности СЭИ на показатели качества жизни, которые тем хуже, чем выше расчетные показатели выраженности СЭИ. Наличие взаимосвязей с некоторыми параметрами, отражающими состояние здоровья, можно трактовать двояко. С одной стороны, изменения показателей состояния здоровья могут быть одной из причин появления СЭИ, с другой стороны, именно ЭИ может ухудшать состояние функциональных систем организма, тем самым приводя к формированию замкнутого порочного круга.
