Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время более 30% населения России страдает гипертонической болезнью (ГБ), прогрессирование которой приводит к тяжелым патоморфологическим изменениям "органов-мишеней", что является одним из основных факторов, определяющих смертность (Чазова И.Е., 2003). При этом церебро-васкулярная патология, развивающаяся при ГБ, является еще и важнейшей медико-социальной проблемой. Это обусловлено тяжестью ее течения, проявляющейся выраженным нарушением качества жизни, а также неуклонным ростом встречаемости данной патологии, преимущественно за счет лиц трудоспособного возраста (Бурцев Е.М., 1995, Кипарисова Е.С., 2001).
При ГБ преимущественно поражаются интрацеребральные артерии и микроциркуляторное русло, с развитием в них функциональной, а затем структурной перестройки, следствием чего является возникновение гипертонической или дисциркуляторной ангиоэнцефалопатии (ДЭ). Тем не менее, не ясным остается влияние последующих изменений, возникающих в сосудистой системе головного мозга, на течение самой ГБ. Особенную актуальность в прогностическом плане имеет решение вопроса: на какой стадии ДЭ отмечается наиболее существенное ее воздействие на клиническое течение заболевания и качество жизни больных.
В последнее время активно изучается диагностическое и прогностическое значение начальной стадии ДЭ в отношении развития стенотического и тромботического процесса. Установлено, что изменения церебральной гемодинамики в большинстве случаев компенсируются резервными возможностями организма (Кипарисова Е.С., 2001). Разработанные специалистами принципы диагностики и лечения поздних стадий ДЭ, в основном направлены на профилактику ее тяжелых патологических форм, таких как транзиторные ишемические атаки (ТИА) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Клинические проявления и роль ДЭ второй стадии у больных ГБ, при этом, остаются исследованными недостаточно. В литературе не описано ее влияние на формирование кардиологических синдромов и показатели качества жизни. Не изучены сопутствующие этой стадии ДЭ изменения суточного профиля артериального давления (АД) и состояние мозгового кровотока, а также подходы к их коррекции.
Опубликованные в настоящее время данные о влиянии различных групп гипотензивных и вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику противоречивы. В ряде работ имеются сведения о способности некоторых средств, снижающих системное АД, усугублять ишемические изменения головного мозга, что является небезопасным у лиц с ДЭ. При этом не определена роль и эффективность препаратов, улучшающих мозговой кровоток на разных стадиях ДЭ, в особенности при второй стадии. До настоящего времени не полностью изучены эффекты их влияния на клиническое течение ГБ, изменения ее кардиологических и неврологических симптомов, в том числе на особенности колебаний суточного АД и мозговой кровоток.
Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучений клинического течения ГБ, динамики ее инструментальных характеристик и оценка эффективности терапии, влияющей на проявления заболевания, у больных с ДЭ второй стадии.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и терапии у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии с учетом особенностей клинического течения заболевания.
Задачи исследования
1. Изучить особенности кардиальных проявлений у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии, в сравнении с пациентами ГБ с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии.
2. Оценить некоторые характеристики качества жизни и психологического статуса у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии, в сравнении с пациентами гипертонической болезнью с первой стадией дисциркуляторной энцефалопатии.
3. Оценить влияние дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии на выраженность изменений, регистрируемых при суточном мониторировании артериального давления у больных гипертонической болезнью.
4. Дать характеристику особенностей мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии.
5. Оценить краткосрочное и долгосрочное (через 12 месяцев) влияние терапии, включающей лизиноприл и винпоцетин, на клинические проявления, инструментальные характеристики сердечно-сосудистой системы и состояние мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии.
Научная новизна исследования. Впервые оценена роль дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии, как независимого фактора прогрессирования гипертонической болезни, реализующегося развитием у больных нестабильной гемодинамики, увеличением пульсового артериального давления и ночного повышения артериального давления.
Выявлено значимое снижение показателей качества жизни при развитии ДЭ второй стадии у больных ГБ.
Определено диагностическое значение суточного мониторирования артериального давления и транскраниальной ультразвуковой допплерографии в верификации второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии у больных гипертонической болезнью.
Впервые оценено влияние комплексной терапии, включающей лизиноприл и винпоцетин, на вариабельность, пульсовое артериальное давление, нагрузку давлением и степень ночного повышения артериального давления, вазоспазм и общее периферическое сопротивление мозговых артерий у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии.
На основании комплексного обследования больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии определены показания для комбинированной долгосрочной терапии лизиноприлом и винпоцетином.
Теоретическая и практическая значимость работы. Определено значение кардиальных проявлений, качества жизни и психологического функционирования у больных гипертонической болезнью в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии.
Выявлены показатели суточного мониторирования артериального давления и транскраниальной ультразвуковой допплерографии у больных гипертонической болезнью, позволяющие диагностировать вторую стадию дисциркуляторной энцефалопатии.
Оптимизирована комплексная терапия гипертонической болезни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии, в зависимости от показателей пульсового артериального давления, вариабельности АД, нагрузки давлением и степени ночного повышения артериального давления, вазоспазма и общего периферического сопротивления мозговых артерий.
Выявлена высокая эффективность и определены показания для комбинированной долгосрочной терапии лизиноприлом и винпоцетином у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии.
Подготовлена усовершенствованная медицинская технология «Диагностика и лечение гипертонической болезни при развитии дисциркуляторной энцефалопатии», утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2010 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии у больных гипертонической болезнью способствует прогрессированию заболевания, путем развития нестабильной гемодинамики, снижения показателей качества жизни, психологического функционирования и нарушения мозгового кровотока.
2. Диагностирование второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии у больных гипертонической болезнью возможно на основании анализа показателей суточного мониторирования артериального давления и транскраниальной ультразвуковой допплерографии.
3. Оптимальным вариантом долгосрочной (12 месяцев) комплексной терапии гипертонической болезни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии является комбинация ингибитора АПФ лизиноприла и вазоактивного препарата группы винпоцетина.
Личный вклад автора. Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении 150 больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией. Непосредственно автором проводилось клиническое обследование пациентов, оценка параметров качества жизни, данных ЭКГ, Эхо-КГ, суточного мониторирования АД (СМАД), транскраниальной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), а также статистическая обработка полученных результатов.
Апробация и реализация работы. Основные материалы исследований были доложены на итоговой конференции кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК «Актуальные вопросы внутренних болезней» Санкт-Петербург, Россия, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.
Результаты исследования были внедрены в практическую работу кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК СПбГМА им И.И. Мечникова, ГУЗ клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, сети медицинских центров ООО «Ришар» г. Санкт-Петербурга, городской поликлиники №87 (Санкт-Петербург).
Результаты работы включены в план тематических занятий со студентами, слушателями факультета повышения квалификации врачей и преподавателей СПбГМА им. И.И. Мечникова.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем журнале, входящем в перечень ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные данные, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 211 наименований, из них 108 иностранных источника. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 28 таблицами.
