Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Состояние лимфоидных органов после воздействия ионизирующей радиации 13
1.2. Изменения регионарных лимфатических узлов при развитии злокачественной опухоли 32
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Методы иммунологических исследований 41
2.3. Морфологические методы исследования и морфометрия 43
2.4. Статистическая обработка полученных данных 43
Глава 3. Возрастные изменения строения аксиллярных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 45
3.1. Изменения структур лимфатических узлов 45
3.2. Клетки коркового плато 54
3.3. Клетки паракортекса 56
3.4. Клетки в лимфоидных фолликулах без герминативных центров 57
3.5. Клетки мантия лимфоидных фоллрікулов с центрами размножения 58
3.6. Клетки герминативных центров лимфоидных фолликулов с центрами размножения 59
3.7. Клетки мякотных тяжей 61
3.8. Клетки в мозговых синусах 63
Глава 4. Изменения аксиллярыых лимфатических узлов в зависимости от возраста пациенток при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 87
4.1. Изменения структур лимфатических узлов 87
4.2. Клетки коркового плато 94
4.3. Клетки паракортекса 95
4.4. Клетки в лимфоидных фолликулах без герминативных центров 96
4.5. Клетки мантия лимфоидных фолликулов с центрами размножения 97
4.6. Клетки герминативных центров лимфоидных фолликулов с центрами размножения 99
4.7. Клетки мякотных тяжей 101
4.8. Клетки в мозговых синусах 101
Глава 5. Сравнительная анатомия аксиллярных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без консервативного лечения и после неоадъювантной лучевой терапии 129
5.1. Соотношение структур лимфатических узлов 129
5.2. Клеточный состав коркового плато 131
5.3. Клеточный состав паракортикальной зоны 132
5.4. Клеточный состав лимфоидных фолликулов без центров размножения 133
5.5. Клеточный состав мантийной зоны лимфоидных фолликулов с центрами размножения 135
5.6. Клеточный состав герминативных центров лимфоидных фолликулов со светлыми центрами 137
5.7. Клеточный состав мякотных тяжей 140
5.8. Клеточные элементы в просвете мозговых синусов 140
Глава 6. Клинико-лабораторная характеристика больных различных возрастных групп при раке молочной железы без и после неоадъювантной лучевой терапии 143
6.1. Клиническая характеристика пациенток различных возрастных групп при раке молочной железы без и после неоадъювантной лучевой терапии 143
6.2. Общий анализ крови больных различных возрастных групп при раке молочной железы без и после неоадъювантной лучевой терапии 145
6.3. Иммунограмма периферической крови пациенток различных возрастных групп при раке молочной железы без и после неоадъювантной лучевой терапии 147
Заключение 162
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы
- Изменения регионарных лимфатических узлов при развитии злокачественной опухоли
- Морфологические методы исследования и морфометрия
- Клетки в лимфоидных фолликулах без герминативных центров
- Клетки в лимфоидных фолликулах без герминативных центров
Введение к работе
Актуальность темы:
Рак молочной железы является самой частой формой злокачественного новообразования у женщин в большинстве экономически развитых стран. Согласно эпидемиологическим исследованиям за последние 40 леї" показатели заболеваемости раком молочной железы устойчиво возрастают (Чиссов В.И. и соавт., 1995; Basset L.W., 1992; Bradley A.L., Sharp K.W., 1995; Баринов В.В. и др., 2007).
Ежегодно в мире выявляется около 800 000 - 1 000 000 заболевших (Се-миглазов В.Ф., 1993). Только в Западной Европе в 1990 году зарегистрировано 157 000 новых случаев рака молочной железы (Esteve J., 1993); каждая 10 женщина (8-13 по разным данным) рискует заболеть этой формой злокачественной опухоли в течение жизни (Sondik E.J., 1994; Asko-Seljavaara S., Smitten von К., 1997; Баринов В.В. и др., 2007).
На территории бывшего СССР в год регистрировалось 51 000 (Заридзе Д.Г., Басиева Т.Х., 1990), в России - более 34 000 вновь выявленных случаев рака молочной железы. Характерен четко определяемый пик заболеваемости -40-50 лет (Левпшн В.Ф., 1994; Баринов В.В. и др., 2007), а в последние годы возросло количество больных в возрасте 30-40 лет (Залуцкий И.В., Шаповал Е.В., 1996; Серова Н.Н., Колычева Н.И., 1996; Баринов В.В. и др., 2007).
В России каждый день у 102 женщин диагностируется рак молочной железы (Возный Э.К. и др., 1996), показатель заболеваемости на 100 000 населения в 1991 году составил 40,5 (Иванов В.М. и др., 1995). В нашей стране под диспансерным наблюдением в 1997 г. находилось около 300 000 женщин (Артамонова Т.Н., Иванов М.Н., 1997). Из 480 000 находившихся под наблюдением в 2004 г. больных при раке молочной железы 225 048 женщин наблюдались 5 лет и более. Средний показатель выживаемости при данной патологии составил 55% (Баринов В.В. и др., 2007)
С 50-х годов в литературе содержится множество сообщений о реакции
лимфоидных органов людей и экспериментальных животных на воздействие ионизирующей радиации (Bruyn de P.P., Robertson R.C., 1949; Fuller J.B., Laughlin J.S., 1951; Hahii P.F., Carothers EX., 1953; Smith С et al., 1958; Harris P.F., 1958).
В настоящее время лучевая терапия широко применяется не только для терапии злокачественных опухолей, но и для профилактики и лечения развития метастазов в лимфатических узлах. Следует отметить, что облученные опухолевые клетки могут приобретать или усиливать свою антигенность к иммунной системе организма (Liu К. et al., 2005).
Воздействие ионизирующей радиации вызывает различные внешние и внутренние повреждения. Хорошо известно развитие анемии после облучения (Grigiene R. et al., 2005), радиодерматиты (Maeng H.G. et al., 2006), повреждения слизистых оболочек (Demirer S. et al., 2006), язвы прямой кишки (Nakabayashi M. et al., 2006). В различных органах и тканях, в том числе гемопоэтических и лимфоидных, после облучения формируются участки геморрагии и микронекрозов (Мейселъ М.Н., Мантейфель В.М., 1963; Nakamura W. et al., 1971; Watarai J. et al., 1989; Comely J.R. et al., 1992).
Часто радиационные поражения приводят к ишемическим некрозам и завершаются фиброзом органов и тканей (Park K.J. et al., 2000; Huang E.Y. et al., 2000; Wazer D.E. et al., 2001; Johansson S. et al., 2002; Hanna Y.M. et al., 2002; Meric F. et al., 2002; Hirota S. et al., 2002; Gothard L. et al, 2004; Bajrovic A. et al., 2004; Neuhof D., Debus J., 2006).
Объем нормальных лимфатических узлов после облучения быстро и значительно уменьшается (Liszka G. et al., 1997; Muggenburg В.A. et al., 1999; Wisner E.R. et al., 2000; Наші F.F. et al., 2001; Chikui T. et al., 2004; Wijesuriya R.E. et al., 2005; Maschuw K. et al., 2006). Радиационное воздействие на лимфатические узлы приводит к уменьшению объема лимфоидной ткани и замещению ее фиброзной. Функциональные изменения характеризуются потерей фильтрационной функции и снижением пропускной способности. Склероз лимфатических узлов и селезенки после облучения сходен с возрастной инво-
люцией (Burge IS., 1975; Papilian V.V. et al., 1976, 1979a, 19796; Dailey M.O. et al., 1980; Comely J.R. et al., 1992; Shvero I et al., 2001; Черенкова M.M., 2008). На облучение также реагируют герминативные центры фолликулов селезенки, причем формирование экстрафолликулярных лимфоидных скоплений не нарушено (Trez de С. et al., 2002; Maeng H.G. et al., 2006).
В подколенных лимфатических узлах крыс после тотального рентгеновского облучения было обнаружено отсутствие митозов в светлых центрах фолликулов и корковом веществе. При облучении с протекцией всех отдаленных от лимфатических узлов участков тела, регенерация узлов проходила быстрее вследствие миграции лимфоцитов из необлученных органов (Михайлов В.П., ГусихинаВ.И., 1975).
Число фолликулов после облучения восстанавливается спустя 3 недели после воздействия, так как рентгеновское облучение разрушает лимфоидные клетки фолликулов, а стромальные клетки фолликулов персистируют и сохраняют способность собирать лимфоциты. Фолликулы восстанавливаются в местах присутствия персистирующих стромальных клеток (Hoshi Н. et al., 1984).
Длительно живущие лимфоциты и плазматические клетки из лимфатических узлов мышей и крыс более устойчивы к облучению, относительно других клеточных популяций у данных животных (Miller J.J., Cole L.J., 1967а, 19676). Под влиянием гамма-облучения происходит редукция пропорции и абсолютного числа В-клеток и, в меньшей степени, Т-лимфоцитов в селезенке и лимфатических узлах. Изменения сочетаются с блоком миграции антиген-чувствительных клеток в лимфатические узлы (Шарецкий А.Н. и др., 1997). Гибель В- и Т-клеток в интерфазу вследствие радиационного поражения может быть усилена воздействием митогенами или антигенами (Anderson R.E., Warner NX., 1975).
Однако, по другим данным Т-клетки из селезенки мышей более чувствительны к гамма-облучению, чем В-лимфоциты, но в тимусе, брыжеечных лима-тических узлах и периферической крови оба типа клеток одинаково радиочувствительны (Durum S.K., Gengozian N., 1978). Радиационное воздействие резко
снижает пролиферативный индекс инфильтрирующих опухоль Т-лимфоцитов (SuwaT. etal.,2006).
Восстановление популяций клеток облученных лимфатических узлов происходит вследствие миграции рециркулирующих лимфоцитов из крови и других лимфоидных органов (Sato С, Sakka М., 1969; Gibertini G. et al, 1972; Visakorpi R., Kosunen T.U., 1972; Пожарисская Т.Д., Лаврентьева И.И., 1978; Лаврентьева И.И. и др., 1979; Ярилин А.А., Полушкиш Е.Ф., 1981).
После локального воздействия 3000 Р на подколенные лимфатические узлы кроликов было найдено формирование новых центров размножения между 6 и 10 днем после облучения (Kett К. et al., 1979). Высокие дозы облучения не полностью инактивируют стволовые кроветворные клетки, возможно, что происходит мобилизация периферических стволовых клеток. В селезенке, манди-булярных и мезентериальных лимфатических узлах формируются небольшие очаги экстрамедуллярного кроветворения (Larsen R.H. et al., 2006). Тимозин ускоряет процессы регенерации лимфоидной ткани после рентгеновского облучения (Goldstein A.L. et al., 1970; Vavrova J., Petyrek P., 1976).
В процессе восстановления лимфоидных органов и их иммунных функций после облучения важное значение имеют нелимфоидные клетки (Samlowski W.E. et al., 1987). По мнению SJanczewska с соавт. (1999), стромальные клетки играют важную роль в быстром восстановлении лимфоидных органов после лучевого воздействия. В красном костном мозге содержатся субсеты стволовых стромальных клеток, которые созревают уже после заселения лимфатических узлов. Эти стволовые клетки имеются только в биоптатах васкуляризированных участков мозга и отсутствуют при заборе чистых клеточных популяций.
Таким образом, в литературе содержатся результаты исследования влияния ионизирующей радиации на лимфоидные органы различных экспериментальных животных в нормальных условиях. Кроме того, изучен клеточный состав лимфатических узлов, которые были стимулированы различными антигенами уже после облучения. Однако, результатов исследования воздействия радиационного облучения на лимфатические узлы после их активации опухоле-
выми антигенами до развития метастазов в литературе крайне мало: до воздействия облучения стимуляция иммунитета была проведена в эксперименте только различными вакцинами. Также в литературе полностью отсутствуют результаты исследований воздействия облучения на лимфатические узлы субпопуляции лимфоцитов крови больных различного возраста.
Цель исследования: Установить влияние лучевой терапии на аксилляр-ные лимфатические узлы и соотношение субпопуляций лимфоцитов крови больных женщин до менопаузы и в постменопаузальном периоде при раке молочной железы.
Задачи исследования:
Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию ак-силлярньтх лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы различных возрастных групп без неоадъювантной консервативной терапии.
Изучить изменения подмышечных лимфатических узлов больных различного возраста со злокачественными опухолями молочной железы после лучевой терапии.
Определить направление изменений соотношения субпопуляций лимфоцитов крови пациенток при раке молочной железы различных возрастных групп без неоадъювантного лечения и после лучевой терапии
Научная новизна:
Впервые проведено сравнительное изучение структурных изменений ак-силлярных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без консервативного лечения и после неоадъювантной лучевой терапии в зависимости от возраста. Обнаружена четко выраженная тенденция к возрастанию объема соединительнотканных компонентов и сокращению мозгового вещества в лимфатических узлах по мере увеличения возраста обследованных больных. Практически во всех структурных зонах лимфатических узлов больных старше-
го возраста как без предварительной терапии, так и после лучевой терапии больше число ретикулярных клеток и тканевых базофилов при одновременном снижении митотической активности.
Впервые продемонстрировано, что в лимфатических узлах женщин всех возрастных групп без консервативного лечения и после лучевой терапии может полностью отсутствовать мозговое вещество, мякотные тяжи и мозговые синусы замещены различными типами соединительной ткани.
Впервые получены данные, что после облучения в цитограмме лимфоид-ных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения происходят максимально выраженные изменения, а в клеточном составе структур мозгового вещества - минимальные.
Впервые показано, что в структурах лимфатических узлов после лучевой терапии могут присутствовать продукты рассасывания геморрагии, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей.
Впервые обнаружено, что с увеличением возраста у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток. К такому же эффекту приводит лучевая терапия, кроме того, снижается численность супрессорных/киллерньтх Т-лимфоцитов.
Теоретическое и практическое значение работы:
Лучевая терапия опухолей молочной железы приводит к нарушению специфических функций аксиллярных лимфатических узлов. В лимфатических узлах, удаленных при радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы, могут быть найдены тканевой детрит и форменные элементы крови, поступившие из места хирургической агрессии. Кроме того, в структурах лимфатических узлов после лучевой терапии могут присутствовать продукты рассасывания геморрагии, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей. Применение неоадъювантного лучевого лечения при раке молочной железы сопровождается суммированием его иммуносупрессив-ного эффекта с возрастным снижением показателей иммунитета. Вследствие
того, что после неоадъювантной терапии имеются выраженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования внедрены в практику преподавательской и научно-исследовательской работы на кафедрах патологической анатомии, гистологии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий ГУ НИИ химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.
На защиту выносятся следующие основные положения:
С увеличением возраста в лимфатических узлах больных при раке молочной железы постепенно возрастает содержание соединительной ткани и сокращается объем мозгового вещества. В различных структурах данных органов больше число ретикулярных клеток и тканевых базофилов при одновременном снижении митотической активности.
Лучевая терапия приводит к появлению участков некрозов и различных по размерам геморрагии, увеличению числа кровеносных сосудов в аксилляр-ных лимфатических узлах. В структурах узлов после облучения присутствуют продукты рассасывания геморрагии, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей.
С увеличением возраста в крови у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток (CD 16+). К такому же эффекту приводит лучевая терапия, при этом, кроме того, снижается численность супрессорных/киллерных Т-лимфоцитов (CD8+).
Апробация материалов диссертации:
Основные положения диссертации доложены на Российской научно-
практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» (Томск, 2007), пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии (Новосибирск, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуй-ской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы перина-тологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008), Российской научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, пршстических врачей pi научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск, 2008).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 207 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 72 рисунками. Список литературы включает 389 источников (129 отечественных и 260 иностранных).
Автор искренне благодарен научным руководителям д.м.н. С.Э. Красиль-никову и д.м.н. О.А.Орлову за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы.
Изменения регионарных лимфатических узлов при развитии злокачественной опухоли
Одним из звеньев генерализации неопластического процесса, в том числе и рака молочной железы, является метастазирование опухолевых клеток в лимфатические узлы. Генерализация злокачественного процесса рассматривается как сложный биологический процесс, зависящий от совокупности свойств неопластических клеток и реакций различных органов и тканей организма (Терещенко И.П., Кашулина А.П., 1983). Ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что секретируемые опухолевыми клетками метаболиты оказывают раздражающее действие на лимфоидную ткань и вызывают в ней ответную реакцию. При этом появлению новых метастазов предшествуют нарушения структуры и функции регионарных лимфатических узлов (Винницкая В.К., 1967; Трапезников Н.Н., Серов А.А., 1978; Серов А.А., 1978, 1980; Серов А.А., Кадагидзе З.Г., 1983; Шуркус В.Э. и др., 1998).
Существует ряд работ, посвященных морфофункциональным изменениям регионарных лимфатических узлов при опухолевом росте (Рудницкая А.Ю. и др., 1980; Трапезников Н.Н., Серов А.А., 1978; Серов А.А., 1978, 1980; Серов А.А., Кадагидзе З.Г., 1983; Лобода В.И., Гриневич Ю.А., 1982, 1983; Анисимова Л.О., 1983; Кравченко СВ., Микульская С.К., 1983; Цыплаков Д.Э., Зиганшина Л.Е., 1988; Цыплаков Д.Э., Петров СВ., 1997а, 19976; Tsyplakov D.E. et al., 1997; Шуркус В.Э. и др., 1998). Все эти авторы рассматривают изменения в лимфатических узлах до (I, реже II стадия заболевания) и после появления в них метастазов.
П.Гонсальво (1989) в преметастатической фазе обнаружил гиперплазию и инфильтрацию ретикуло-эндотелиальньши элементами регионарных лимфатических узлов. Лнмфо-гистио-тучноклеточная инфильтрация стромы, появляющаяся при предраке, прогрессирует при развитии злокачественной опухоли (Краевский Н.А. и др., 1993).
По данным исследований Д.Э.Цыплакова, СВ.Петрова (1997а, 19976) и D.E.Tsyplakov с соавт. (1997), на I стадии канцерогенеза резко увеличивается площадь паракортикальной зоны, объем посткапиллярных венул. При этом в данной структурно-функциональной зоне возрастает количество CD2+ и CD3+ лимфоцитов, CD10+ лимфобластов и CD30+ активированных лимфоцитов. Кроме того, имеет явную теьщенцию к увеличению процент CD1+ и протеин S-100+ пнтердигитирующих ретикулярных клеток, отвечающих за антигенную стимулящію.
В это же время происходит манифестация гуморальных иммунных реакций. Развивается гиперплазия лимфоидных фолликулов, в которых увеличивается число CD1+ и CD35+ дендритных ретикулярных клеток. В мантийной зоне фолликулов нарастает бласттрансформация и антителогенез. В мякотных тяжах при этом возрастает процент антителобразующих плазматических клеток. На I стадии канцерогенеза активизируется и макрофагально-фагоцитарная система лимфатического узла. Наиболее выраженным проявлением макрофагальной реакции принято считать синусный гистиоцитоз. Действительно, на данной стадии отмечают значительное расширение синусной системы лимфатического узла с одновременным увеличением в ней ретикулярных клеток и Lysozyme+ свободных макрофагов. По сравнению с контролем здесь значительно больше Т- и В-клеток, иммунобластов, плазматических клеток, а также эозинофилов и нейтрофилов. Подобная структура синусов определяется как реактивный синусный гистиоцитоз. Нередко в синусах лимфатических узлов без признаков метастазирования присутствуют и тучные клетки. На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что на ранних стадиях опухолевого роста лимфатические узлы вовлечены в стимуляцию противоопухолевого иммунитета и, по-видимому, сдерживают метастазирование (Цыплаков Д.Э., Петров СВ., 1997а, 19976; Tsyplakov D.E. etal., 1997).
В непораженных метастазами лимфатических узлах при переходе во II стадию происходят существенные изменения. Морфологическое исследование лимфатических узлов позволило С.В.Кравченко и С.К.Микульской (1983) выделить четыре варианта реакции лимфатических узлов на опухолевые антигены: диффузную гиперплазию клеток лимфоидной ткани (первый вариант), ре-тикулярно-лимфоидную гиперплазию (второй вариант), ретикулярно-лимфоидную гиперплазию в мозговом слое (третий вариант) и лимфоидную гиперплазию с продуктивно-десквамативными и склеротическими изменениями (четвертый вариант).
Первый вариант реактивных изменений в лимфатическом узле характеризуется диффузной гиперплазией клеток лимфоидной ткани. В корковом слое определялось большое количество фолликулов округлой формы, лимфоидное кольцо фолликула занимало значительную площадь по сравнению с зародышевым центром. В отдельных фолликулах зародышевые центры отсутствовали и были представлены лимфоидными клетками; паракортикальная зона при этом была расширена. Иногда из-за гиперплазии лимфоидной ткани трудно было разделить корковое и мозговое вещество. В расширенных синусах выявлялись скопления лимфоцитов (Кравченко СВ., Микульская С.К., 1983).
На втором варианте гиперплазия преимущественно касалась ретикулярных и лимфоидных элементов в мозговом веществе. Отмечалась дифференци-ровка клеточных элементов в сторону плазматических и тучных клеток (Крав ченко СВ., Микульская С.К., 1983).
Диффузные гиперпластические процессы ретикулярно-лимфоидного характера выявляются при третьем варианте. В мозговом слое лимфатического узла фолликулы имели оформленный вид и достигали значительных размеров. Их гипертрофия отмечалась за счет «реактивных центров», в клетках которых определялись фигуры митоза. Что касается лимфоидного кольца в таком фолликуле, то оно было значительно меньше по отношению к «реактивному центру». В мякотных тяжах отмечалось преобладание гиперпластических процессов ретикулярных элементов, а также в них обнаруживались диффузно расположенные тучные клетки (Кравченко СВ., Микульская С.К., 1983).
Резкое уменьшение числа клеток лимфоидного ряда было отмечено при четвертом варианте. Корковый слой имел истонченный вид, лимфоидные фолликулы были небольших размеров, паракортикальный слой почти не определялся. В капсуле и мякотных тяжах развились склеротические процессы, а их клетки подверглись дистрофическим изменениям (Кравченко СВ., Микульская С.К., 1983). В.И.Лобода и Ю.А.Гриневич (1983) охарактеризовали подобные изменения как «нестимулированная» клеточная реакция. При этом было отмечено замещение лимфоидной ткани жировой клетчаткой.
Морфологические методы исследования и морфометрия
Не было найдено достоверных изменений в структурной организации подмышечных лимфатических узлов, непораженных метастазами и удаленных у больных до 50 и старше 50 лет при раке молочной железы без предшествующего неоадъювантного консервативного лечения (табл. 2).
На основании литературных данных мы предполагали обнаружить больший объем соединительнотканного компонента в лимфатических узлах пациенток старшего возраста, так как по данным М.Р.Сапина с соавт. (1978), в локтевых лимфатических узлах человека удельная площадь соединительнотканных элементов на срезе возрастала с 29,9±2,1% (17-21 год) до 49,9±1,69% (61-75 лет), в глубоких шейных - с 32,5±1,2% (17-21 год) до 40,7±1,0% (61-75 лет). Удельная площадь капсулы на срезах лимфатических узлов павианов-гамадрилов составляла у новорожденных 6,5%, у взрослых 7,12% (Сапин М.Р. и др., 1978). Сходные данные получены Ю.И.Бородиным и В.Н.Григорьевым (1986), они также свидетельствуют об увеличении удельной площади капсулы в процессе старения организма. Однако в литературе имеются сведения (Виноградова С.С, 1971), из которых следует, что удельная площадь капсулы в процессе жизнедеятельности может постепенно уменьшаться.
Кроме того, М.Р. Сапин и соавт. (1978) показали, что в процессе старения организма удельная площадь коркового вещества сокращается, а мозгового -возрастает, что ведет к уменьшению индекса отношения площади коркового вещества к мозговому. Однако, согласно данным Ю.И.Бородина и В.Н.Григорьева (1986), указанный показатель с течением времени повышается.
При этом была отмечена четко выраженная тенденция к возрастанию площади соединительнотканных компонентов на срезе лимфатических узлов более старших женщин. У них выше относительная площадь капсулы, соединительнотканных трабекул в корковом веществе органов и прослоек в мозговом (табл. 2).
Объемная плотность капсулы на срезе узла у больных до 50 лет в пределах вариационного ряда составляла от 4% до 11%, а в старшей возрастной группе была в промежутке 6%-15%, соединительнотканных трабекул в корковом веществе было 0%-5% (то есть у некоторых пациенток младшей возрастной группы прослойки соединительной ткани в паренхиме коркового вещества не были найдены и небольшие волокна коллагена присутствовали только по ходу промежуточных синусов) и 1%-6%, соответственно, прослоек соединительной ткани в мозговом веществе - 3%-8% и 5%-10%, также соответственно (рис. 1-5).
Видимо, отсутствие достоверных отличий между больными младшего и старшего возраста объясняется тем, что наше исследование проведено на женщинах рядом расположенных возрастных групп. Несмотря на то, что у части больных старшего возраста склеротическая трансформация достаточно выражена, у других обследованных пациенток в данной группе склеротические изменения выражены слабо. Не исключено, что это может быть вызвано индивидуальными различиями, гормональными изменениями (менопауза не у всех женщин наступает к 50 лет), предшествующими процессами как в самих узлах, так и в регионе лимфосбора.
Как известно, хроническая воспалительная реакция может приводить к развитию онкологических процессов. При разрушении тканей при воспалительной реакции лимфатические капилляры, сосуды и лимфатические узлы оказываются наполненными некротическими массами, клетками красной и белой крови и сгустками фибрина (Панченков Р.Т. и др., 1986; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990). Диссеминировано блокируется микролимфатический дренаж тканей и пассаж лимфы через лимфатические узлы. Все это парализует барьерную и иммунную функции лимфатической системы (Жданов Д.А., 1952; Ottaviani G., 1970; Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990).
По лимфатическим сосудам осуществляется транспорт микробных токси нов и метаболитов из гнойно-воспалительного очага в регионарные и коллекторные лимфатические узлы (Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990). Последние представляют собой мощный биологический фильтр, способный задержать продукты распада (Ottaviani G., 1970; Schroer Н., Hauck G., 1977; Сапин М.Р., Борзяк Э.И., 1982; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).
Барьерная функция лимфатических узлов при воспалении состоит в замедлении лимфооттока и создании оптимальных условий для фагоцитоза, накопления лимфоцитов и максимального сближения их с макрофагами (Поликар А., 1965; Sterns R, Doris P., 1967; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).
Задержку антигенов в лимфатических узлах нельзя свести к простой фильтрации. Афферентная лимфа впадает в краевой синус, далее через систему промежуточных синусов поступает в мозговые синусы, в которых течение лимфы замедляется. Все синусы окаймлены литоральными клетками, обладающими фагоцитирующими свойствами. Задержка чужеродных веществ, связанная с замедлением тока лимфы, сопровождается оседанием их и захватыванием фагоцитирующими клетками. Эти процессы эффективны, когда афферентная лимфа перемещается медленно, поэтому условия циркуляции лимфы играют значительную роль (Поликар А., 1965; Nicoll P., Taylor А., 1977; Гареев Р.А. и др., 1982; Сапин М.Р., Борзяк Э.И., 1982).
Токсико-инфекционное поражение лимфатических узлов завершается пролиферативными и фибропластическими процессами (Сапин М.Р. и др., 1978; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986). При этом, детоксикационно-транспортная функция регенерирующих и склерозированных узлов оказывается существенно нарушенной.
Кроме того, хроническое воспаление в молочной железе способствует развитию соединительной ткани в последней, а это приводит к снижению интенсивности лимфообразования и к уменьшению объема лимфы, притекающей к аксиллярным лимфатическим узлам от молочной железы.
Клетки в лимфоидных фолликулах без герминативных центров
Между пациентками до 50 лет и старше 50 лет при раке молочной железы не было найдено достоверных различий при изучении цитоархитектоники клеток в мантийной зоне лимфоидных фолликулов с центрами размножения подмышечных лимфатических узлов (табл. 6).
Было обнаружено недостоверное уменьшение относительной численности незрелых клеточных элементов - иммунобластов и плазмобластов при возрастании процента макрофагов с увеличением возраста больных. Следует отметить, что разница в численной плотности бластов была более выраженной, то-гда как, число макрофагов на 10 мкм площади среза мантийной зоны практически не различалось между сравниваемыми группами пациенток (табл. 6).
В старшей возрастной группе был несколько меньше процент делящихся клеток, тогда как абсолютное количество фигур митозов было намного, но все равно недостоверно, меньше у женщин старше 50 лет (табл. 6).
Большинство веществ из погибших клеток и тканей при прогрессии опухоли обладает антигенной активностью и стимулирует деление и дифференци-ровку В-клеток в лимфатических узлах. После стимуляции антигеном В-лимфоциты коркового плато начинают интенсивно делиться и в данной зоне формируются лимфоидные фолликулы (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).
При этом в мантийной зоне фолликулов нарастает бласттрансформация и антителогенез. Лимфоидное кольцо фолликула занимает значительную площадь по сравнению с зародышевым центром, площадь гиперплазированных фолликулов с реактивными центрами имеет тенденцию к увеличению. Здесь наблюдается высокое содержание В-лимфоцитов и плазмобластов (Кравченко СВ., Микульская С.К., 1983; Цыплаков Д.Э., Петров СВ., 1997а, 19976; Tsyplakov D.E. et al., 1997). Все это приводит к высокому содержанию численности незрелых клеток В-ростка и митозов в мантийной зоне фолликулов.
Возрастные изменения численности клеточных элементов повторяют тенденции, описанные выше, и останавливаться еще раз на рассмотрении их возможных причин не будем.
Также не было найдено достоверной разницы между пациентками до 50 лет и из старшей возрастной группы при исследовании клеточного состава герминативных центров лимфоидных фолликулов с центрами размножения (табл. 7).
Среди недостоверных, но достаточно ярко выраженных тенденций можно отметить большее относительное содержание ретикулярных клеток и макрофагов в центрах фолликулов старшей группы больных. Одновременно у данной категории женщин был ниже процент моноцитов (рис. 6, 8-11) (табл. 7).
Относительное количество стромальных элементов колебалось от 6% до 8% в младшей возрастной группе и от 7% до 10% у пациенток старше 50 лет. Процент макрофагов у больных до 50 лет составлял 3%-5%, у женщин старше 50 лет - 3%-8%.
Однонаправленная тенденция присутствует и в численной плотности данных клеточных элементов. У пациенток старше 50 лет больше количество на единицу площади среза центра фолликула ретикулярных клеток и макрофагов, меньше - моноцитов (рис. 6, 8-11) (табл. 7).
Абсолютное число клеток стромы у женщин младшей возрастной группы находилось в пределах 0,3-0,64 клеток на 103 мкм2 площади среза герминативного центра, у больных старше 50 лет - 0,42-0,72 клеток. Численная плотность макрофагов у пациенток до 50 лет колебалась от 0,15 до 0,35 клеток, у женщин более старшего возраста - 0,21-0,56 макрофагов на единицу площади среза зоны.
Была отмечена высокая митотическая активность в герминативных центрах лимфатических узлов обеих групп больных (табл. 7). Относительное число делящихся клеток у некоторых женщин и в той и в другой группах достигало 5%, абсолютное содержание - 0,35 митозов на 103 мкм2 площади среза зоны.
Параллельно высокой митотической активности в цитограмме светлых центров было много клеток с явлениями деструкции в ядре и цитоплазме (табл. 7). Процент нежизнеспособных клеток иногда был равен 3% в обеих сравниваемых группах, а численная плотность - 0,24 клетки на указанную единицу площади среза.
Возможные причины высокого содержания клеточных элементов стромы были рассмотрены выше, также ранее были изложены причины возрастной динамики численности отдельных клеток.
Мы уже отмечали наличие антигенной стимуляции клеток лимфатических узлов при развитии опухоли в регионе лимфосбора. Это стимулирует деление идифференцировку В-клеток, которые в корковом плато формируют лимфоидные фолликулы с высокой митотической активностью.
Старение затрагивает весь организм, включая и иммунную систему. Одним из наиболее важных элементов иммунной системы являются дендритные клетки, так как их способность к индукции первичного иммунного ответа через специализированное представление антигена определяет начало иммунной реакции. Данные клетки иммунной системы, представленные в лимфатических узлах и крови, также, как определяющие местные иммунные реакции, например, клетки Лангерганса в коже, подвергаются возрастным изменениям. В модели на старых мышах дендритные клетки лимфатических узлов продемонст рировали признаки падения функциональных свойств и явления дегенерации с уменьшением экспрессии адгезивных молекул, снижением способности к формированию отростков, подавлением способности к поиску и определению антигена. Наоборот, дендритные клетки из крови пожилых людей не теряли способности к индукции Т-клеточного иммунного ответа. Возможно, что потеря некоторых функций дендритных клеток с увеличением возраста индивидуума участвует в возрастных нарушениях иммунной защиты (Grewe М., 2001).
Возрастание числа нежизнеспособных клеток в старшей возрастной группе, по-видимому, также обусловлено снижением митотической активности. Следует отметить, что в качестве клеток с деструктивными изменениями были рассмотрены клетки с необратимыми некробиотическими изменениями ядра или цитоплазмы (кариопикноз, кариорексис, кариолизис, выраженная вакуолизация ядра или цитоплазмы). Подобные изменения клетки приобретают при воздействии на них иммунокомпетентных клеток организма (когда данные объекты стали по какой-либо причине антигенными для этого организма: ошибки во время митоза, влияние микроорганизмов, воздействие некоторых физических (ионизирующие излучения) и химических факторов (перекисное окисление) и т.п.), ферментов бактерий и лейкоцитов, ферментов из разрушенных собственных тканей организма, активации ферментов собственных лизосом и т.д.
Клетки в лимфоидных фолликулах без герминативных центров
Как мы уже указывали, лимфоидные фолликулы без центров размножения после лучевого воздействия были найдены только у отдельных пациенток до 50 лет и полностью отсутствовали у женщин старшей возрастной группы. В связи с этим провести сравнительный анализ цитограммы клеток данных структур между пациентками до 50 и старше 50 лет нам не удалось.
При изучении цитоархитектоники оставшихся фолликулов у больных младшей возрастной группы была отмечена очень низкая митотическая актив ность (значения вариационного ряда для относительной численности делящихся клеток были в пределах от 0% до 1%, абсолютного числа - 0-0,12 митозов на № мкм площади среза фолликула), и что у данной категории больных было достаточно много ретшсулярных клеток (величины значений вариационного ряда- 12%-15% и 1,08-1,8 клеток, соответственно) и клеток с признаками деструктивных изменений (значения вариационного ряда - 0%-5% и 0-0,6 клеток, также соответственно) (табл. 13).
Выше мы уже рассматривали возможные причины отсутствия данных структур у обследованных женщин после облучения. Видимо, также с действием ионизирующей радиации связано выраженное снижение митотической активности в лимфоидных фолликулах без герминативных центров.
Согласно литературным данным, ионизирующая радиация приводит к супрессии митотической активности и дифференцировки клеток В-лимфоцитарной линии, при этом уменьшается число В-лимфоцитов в фолликулах лимфатических узлов (Anderson R.E., Warner NX., 1975; Ярилин А.А. и др., 1976; Anderson R.E. et al., 1977; Pettersen E.O. et al., 1981; Sainte-Marie G., Peng F.S., 1983; Дозморов И.Н. и др., 1984; Farinas M.C. et al., 1990; Корнев M.A., Кульбах О.С, 1992; Chen D. et al., 1997; Шарецкий А.Н. и др., 1997). Облучение снижает митотический индекс и синтез ДНК в тимусе и медиастинальных лимфатических узлах (Хуссар Ю.П., Лущиков Е.П., 1973; Рябченко Н.И. и др., 2005а, 20056). Причем, чем митотически активнее клетки, тем более выражено супрессивное действие ионизирующей радиации (Anderson R.E., Warner N.L., 1975).
То есть подавление митотической активности приводит к отсутствию или к резкому снижению численности фолликулов, а в тех фолликулах, которые образовались, уменьшено число делящихся клеток.
Не было найдено достоверных различий между пациентками до 50 лет и старше 50 лет при раке молочной железы при изучении цитоархитектоники клеток в мантийной зоне лимфоидных фолликулов с центрами размножения подмышечных лимфатических узлов (табл. 14). Было только найдено недостоверное возрастание процента и численной плотности макрофагов с увеличением возраста больных (табл. 14).
Значения вариационного ряда, полученные при исследовании процента макрофагов у женщин до 50 лет находились в промежутке 2%-5%, у пациенток старше 50 лет - 3%-5%. Для абсолютной численности данных клеток минимальное и максимальное значение вариационного ряда у больных до 50 лет были равны 0,18 и 0,55 клеток на 103 мкм2 площади среза мантийной зоны фолликула со светлым центром, у женщин старшей возрастной группы - 0,27 и 0,6 макрофагов, соответственно.
Кроме того, обратили внимание на очень низкую митотическую активность (снижены относительное и абсолютное число митозов) и высокое количество клеток с признаками деструктивных изменений (и процент и численная плотность клеток) у пациенток обеих групп (табл. 14). Митозы были найдены в мантийной зоне только у 8 из 35 больных до 50 лет и также у 8 из 34 пациенток старшей возрастной группы. Относительное число нежизнеспособных клеток у отдельных пациенток достигало 4%.
Возрастание численности макрофагов с увеличением возраста обследованных, несомненно, связано с тем, что постепенно, но не так выражено уменьшается количество других клеток. Макрофаги относятся к относительно долгоживущим клеткам и, в связи с этим, их количество с возрастом уменьшается несколько медленнее.
Падение митотической активности В-клеток обусловлено воздействием облучения, это рассмотрено выше и хорошо известно (Anderson R.E., Warner N.L., 1975; Ярилин А.А. и др., 1976; Anderson R.E. et al., 1977; Pettersen E.O. et al., 1981; Sainte-Marie G., Peng F.S., 1983; Дозморов И.Н. и др., 1984; Farinas M.C. et al., 1990; Корнев M.A., Кульбах O.C., 1992; Chen D. et al., 1997; Шарец-кийА.Н. и др., 1997).
По-видимому, также с лучевой терапией связано и большая численность клеток с признаками деструкции. Описана дегенерация клеток и структур лим-фоидных органов после облучения (Лебкова Н.П., 1966; Congdon С.С., 1966; Беспалова Л.А. и др., 1978; Шиходыров В.В. и др., 1979; Muller Е., Muntener М., 1979; Nagarkatti М. et al, 1996; Квачева Ю.Е., Власов П.А., 1997; Власов П.А., КвачеваЮ.Е., 1998).
После облучения были обнаружены повреждения ДНК и деградация хроматина печени, щитовидной железы, лейкоцитов крови, клеток селезенки, тимуса и красного костного мозга, связанные с апоптозом (Иванник Б.П. и др., 2000; Рябченко Н.И. и др., 1996, 2000). Следует отметить, что облучение может вызвать р53-зависимый апоптоз. Апоптоз в данном случае индуцируется литанией CD4 на клеточной поверхности и не зависит от гена р53. Этот ген играет роль в уменьшении числа лимфоцитов с патологически измененной ДНК вследствие мутаций, но не в случае физиологических изменений ДНК и нормальных рекомбинаций генома (Malcomson R.D. et al., 1997; Houten van N. et al., 1997).
![Патоморфологические особенности и прогноз серозного рака яичников у женщин разного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4395/193878.png "Патоморфологические особенности и прогноз серозного рака яичников у женщин разного возраста [Электронный ресурс] Ефремов Олег Тихонович")
