Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. комплексная диагностика и лечение рака щитовидной железы 14
1.1 .Иммуноморфологические исследования в диагностике опухолей щитовидной железы 14
1.2. Интраоперационные исследования при раке щитовидной железы 28
1.3. Диагностика рецидивов рака щитовидной железы 30
1 4 Первично-множественные злокачественные опухоли щитовидной железы и их диагностика 31
1.5.Комплексное лечение рака щитовидной железы 33
1.6. Состояние иммунной реактивности у больных раком щитовидной железы и иммунная терапия рака 50
1.7.Психологические особенности онкологических больных, больных тиреоидной патологией и вопросы психологической реабилитации 58
ГЛАВА II. Клинические наблюдения и методы исследования 69
2.1.Характеристика клинических наблюдений 69
2.2.Методы исследования 76
ГЛАВА III. Результаты комплексной диагностики первичного рака щитовидной железы и его рецидивов 86
3.1.Возможности иммуноморфологических методов исследования в диагностике опухолей щитовидной железы 86
3.2. Интраоперационные исследования при выполнении органосохраняющих и комбинированных операций при раке щитовидной железы 96
3.3.Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ в ранней диагностике регионарных и местных рецидивов рака щитовидной железы 99
3.4.Первично-множественные злокачественные опухоли у больных раком щитовидной железы в Республике Татарстан и их диагностика. 105
3.5.Комплексная диагностика рака щитовидной железы и его рецидивов в условиях специализированного центра 114
ГЛАВА IV. Результаты комплексного лечения рака щитовидной железы 117
4.1.Лечение папиллярного рака щитовидной железы 117
4.2.Лечение фолликулярного рака щитовидной железы 129
4.3. Лечение медуллярного рака щитовидной железы 138
4.4.Лечение недифференцированного рака щитовидной железы 145
4.5.Состояние гормонального статуса после операции у больных
раком и аденомами щитовидной железы и гормональная терапия .151
ГЛАВА V. Реабилитация больных раком щитовидной железы 158
5.1.Напряженность гуморального антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к условно патогенной микрофлоре у больных раком щитовидной железы после радикального противоопухолевого лечения и на фоне терапии пробиотиками 158
5.2. Состояние микробиоценоза кишечника у больных раком щитовидной железы после радикального противоопухолевого лечения и на фоне терапии пробиотиками 169
5.3. Психологические особенности больных раком щитовидной железы после радикального противоопухолевого лечения и роль группового психологического тренинга в их реабилитации 172
Обсуждение полученных результатов 188
Выводы 208
Практические рекомендации 211
Список литературы
- Диагностика рецидивов рака щитовидной железы
- Интраоперационные исследования при выполнении органосохраняющих и комбинированных операций при раке щитовидной железы
- Лечение медуллярного рака щитовидной железы
- Состояние микробиоценоза кишечника у больных раком щитовидной железы после радикального противоопухолевого лечения и на фоне терапии пробиотиками
Диагностика рецидивов рака щитовидной железы
Иммуноморфологические исследования (иммуногистохимическое и иммуноцитохимическое) в последнее десятилетие приобрели большое значение в изучении тиреоидного канцерогенеза на биомолекулярном уровне (прежде всего, его этиологической основы) [Трошина Е.А. и соавт., 1995; Абросимов А.Ю., 1997]. Велико их значение и среди методов уточняющей диагностики опухолей щитовидной железы [Петров СВ. и соавт., 1996; 2004; Пальцев М.А. и соавт., 1997; Aratake Y. et all., 1991; Rosai J. et al., 1992; Cheung C.C. et al., 2001; Cha C. et al., 2002], поскольку и гистологический и цитологический методы исследования имеют свои ограничения в диагностике заболеваний данного органа [Никитина Н.И., 1976; Майор Н.Н., Цодикова Л.Б., 1996; Новик В.И. и соавт., 1997; Лебедева Т.П. и соавт., 2001; Хмельницкий O.K., 2002]. Именно они нередко помогают выбрать адекватную тактику лечения новообразований щитовидной железы.
Иммуногистохимический и иммуноцитохимический методы диагностики опухолей щитовидной железы основаны на выявлении в различных типах опухолевых клеток экспрессии различных структурных и функциональных биомолекул, белковых продуктов онкогенов и генов-супрессоров, в том числе и некоторых ферментов. Преимущества иммуноморфологических методов исследования по сравнению с молекулярно-биологическими связаны с возможностью выявления накопленного белкового продукта в конкретных клетках и тканях при сохранении их морфологической структуры. При этом идентификация различных опухолей щитовидной железы проводится с помощью высокоспецифичных антител, способных связываться со строго определенными антигенами, против которых они направлены. Для репрезентабелыюсти морфологического материала, полученного при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, целесообразно последнюю проводить под контролем УЗИ [Christensen L. et al., 2000].
Первой диагностической задачей, успешно решаемой с помощью иммуноморфологических методов при раке щитовидной железы, является определение рака и метастазов тиреоидного происхождения.
Клетки А-клеточного рака (папиллярного и фолликулярного) щитовидной железы экспрессируют тиреоглобулин, тироксин, трийодтиронин, тиреопероксидазу, ТТГ-рецептор, гены тиреоглобулина, тиреопероксидазы, ТТГ-рецептора [Петров СВ. и соавт., 1996, 1998, 1999; 2004; De Micco С. et al., 1991; Hennen G., 1994; Garcia S.et al., 1998; Rosai J. et al., 1992; Arturi F. et al., 1997]. Папиллярный рак щитовидной железы характеризуется низкой активностью тиреопероксидазы [Сенчук В.В., 2004; Tanaka Т. et al., 1996], что, в сложных случаях, может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического критерия этой формы карциномы [Tanaka Т. et al., 1996]. Как показали исследования В.В.Сенчука (2004), в клетках папиллярного рака снижена (по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы) не только активность тиреопероксидазы, но и снижено содержание тиреоглобулина; повышена активность ферментов антиоксидантной защиты и изменена экспрессия генов актина. Иногда метастазы дифференцированного рака щитовидной железы утрачивают способность экспрессировать тиреоглобулин, и последний не определяется при иммуноморфологическом исследовании [Tung C.C.et al., 1995; Ozamu О. et al., 1999], а также при генетическом анализе метастаза [Arturi F. et al., 1997], что затрудняет диагноз. У 14 больных с рецидивирующими метастазами папиллярного рака щитовидной железы в лимфатических узлах шеи O.Osamu и соавт. [1999] наблюдали анапластнчсскую трансформацию клеток рецидивов метастазов. Гистологическое и иммуногистохимическос исследования подтвердили, что при каждом следующем регионарном рецидиве папиллярного рака частота низкодифференцированного подтипа в метастазах возрастает. Отмечено значительное повышение пролиферативной активности клеток (по индексам PCNA и ядерного антигена Ki-67). Снижение степени дифференцировки клеток высокодифференцированного рака в метастазах затрудняет лечение радиоактивным йодом. С целью стимуляции дифференцировки клеток опухоли для повышения ее способности захватывать йод проводят вспомогательную терапию с 13-цис-ретиноловой кислотой [Simon D., Korber С, Krausch М. et al., 2002]. Таким образом, наличие тиреоглобулина в клетках опухоли свидетельствует о тиреоидной принадлежности рака, в то время как его отсутствие не исключает тиреоидный генез новообразования.
Клетки В-клеточного рака щитовидной железы характеризуются высокой активностью фермента сукцинатдегидрогеназы [Смирнова Е.А., 1971; Райхлин Н.Т. и соавт., 1993; Пачес А.И., Пропп P.M., 1995]. В последние годы для индификации онкоцитов стали применять моноклональные антитела к оксидазе цитохрома С, одного из ферментов митохондриальной дыхательной цепи [Rosai J. et al., 1992], а также к ряду других митохопдриальных антигенов, например, антитела MITO-113 [Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2004].
Главным цитоспецифическим маркером С-клеточного (медуллярного) рака является кальцитонин. Кроме кальцитонина клетки С-клеточного рака щитовидной железы экспрессируют хромогранин А, хромогранин А РНЕ5,нейрон-специфическую энолазу (NSE), синаптофизин, CGRP (calcitonin-gene-related peptide), соматостатин, рецепторы соматостатина 1-5 типов, VIР (vasoactive intestinal peptide), АКТГ, меланинстимулирующий гормон, простагландины, серотонин, хорионический гонадотропнії, РЭА, bcl-2, пролактинстимулирующий фактор, субстанцию Р (substance Р) [Райхлин Н.Т. и соавт., 1993; Пачес А.И. и Пропп P.M., 1995; Петров СВ., 1996,1998; Пальцев М.А. и соавт., 1997; Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2000, 2004; Elisei R. et al., 1994; Hennen G., 1994; Dottorini M.E. et al., 1996].
Интраоперационные исследования при выполнении органосохраняющих и комбинированных операций при раке щитовидной железы
Главной задачей релаксационных тренингов является обучение методу прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону [Карвасарский Б.Д., 1999; Менделевич В.Д., 1999; Свядощ A.M., 2000]. Джекобсон исходил из общеизвестного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение - их релаксацией. Если человек хочет направить свои усилия на сохранение здоровья, то на стрессовый импульс он должен осознанно отвечать релаксацией. С помощью этого вида активной защиты человек может помешать воздействию стрессового импульса, задержать его или (если стрессовая ситуация еще не наступила) ослабить стресс, предотвратив тем самым психосоматические нарушения в организме. Активизируя деятельность нервной системы, релаксация регулирует настроение и степень психического возбуждения, позволяет ослабить или сбросить вызванное стрессом психическое и мышечное напряжение. Снимая с помощью произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц («дифференцированная релаксация»), можно выборочно влиять на отрицательные эмоции. Каждая область мозга функционирует в связи с периферическим нейромускулярным аппаратом, создавая церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация разрешает влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга. Под релаксацией Джекобсон понимал не только релаксацию мышц, но и состояние, противоположное психической активности [Карвасарский Б.Д., 1999; Свядощ A.M., 2000].
«Гештальт-терапия» помогает создать гармоничные отношения между мотивационной сферой человека и его телом [Карвасарский Б.Д., 1999; Свядощ A.M., 2000], что важно и для больных злокачественными опухолями.
Для нормализации эмоционального состояния, повышения самооценки, преодоления страхов, психокоррекции стрессовых и кризисных состояний помогает рисование [Карвасарский Б.Д., 1999; Свядощ A.M., 2000] .
У онкологического больного, по мнению А.Ш.Тхостова (1984), на любом этапе лечения имеются психологические защитные ресурсы, помогающие адаптироваться к сложившейся ситуации, и они должны быть использованы в психотерапевтической работе.
После психотерапии, как пишут многие исследователи [Блинов Н.Н., -Чулкова В.А., 1996; Володин БЛО. и соавт., 1999; Манихас Г.М., Оршанский Р.Н., 1999; Simonton С, Simonton S., 1996, 2001; Payne D.K. с соавт., 1997; Lewis J.A. et al., 2001], пациенты отмечают улучшение своего психологического статуса (значительное уменьшение чувства одиночества, гнева, депрессии и тревоги и повышение уровня уверенности в себе).
Известно, что изменение функции щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз) неизменно ведет к нарушениям психической деятельности [Добржанская А.К., 1973; Балаболкин М.И., 1998; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002]. Для больных тиреотоксикозом характерны повышенная возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, суетливость, торопливость, чрезмерная лабильность настроения, обидчивость, повышенная утомляемость, малая продуктивность. Их не покидает постоянное ощущение внутреннего беспокойства, тревоги, напряжения. Основными психопатологическими синдромами являются астеноневротические и тревожно-депрессивные [Добржанская А.К., 1973; Балаболкин М.И., 1998; Дедов И.И., 2000]. При тяжелом тиреотоксикозе могут иметь место бредовые, депрессивные, ипохондрические, делириозные состояния и состояния спутанности, могут развиваться острые психозы. Психопатологические синдромы и психозы, возникающие у больных, имеют прямую связь с тиреотоксикозом [Добржанская А.К., 1973]. Для больных с гипотиреозом характерны быстрая утомляемость, замедление темпа психических процессов, медлительность и персеверация мышления, снижение памяти, нарастающая адинамия, утрата прежних навыков и способностей. Частым симптомом как субклинического, так и манифестного гипотиреоза является депрессия. При гипотиреозе могут иметь место шизоидные и аффективные психозы [Добржанская А.К., 1973; Балаболкин М.И., 1998; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002]. Для больных с впервые выявленными эутиреоидными формами тиреопатий (по результатам тестирования MMPI) характерным является виутриличностный конфликт на уровне базовых потребностей (зависимость/независимость, доминирование/подчинение, близость/автономность) [Жедунова Л.Г., Терпугова OB., 2002]. Таким образом, при тиреоидной патологии вне зависимости от состояния функции щитовидной железы имеют место различной степени выраженности психические расстройства (от психологических донозологическнх реакций до острых психозов).
После операции у больных карциномами щитовидной железы наряду с психологической дезадаптацией развивается и гормональная, связанная с потерей части или всей щитовидной железы, что, несомненно, может влиять на их психологический статус, поскольку дисрегуляция одной из систем организма непременно отразится на функционировании других систем [Анохин П.К., 1975; Акмаев И.Г., 1997; Марютина Т.К., Ермолаев О.Ю., 2001; Вельшер Л.З. и соавт., 2002]. В свою очередь, как было показано выше, послеоперационный гипотиреоз, как и дистресс, неблагоприятно влияет на иммунитет. Таким образом, у больных раком щитовидной железы создается порочный круг: психологическая дезадаптация, связанная с диагнозом «рак», лечением - гормональные нарушения, связанные с потерей части или всей щитовидной железы, - иммунные нарушения, связанные с первыми двумя векторами. В литературе не встретили работ, касающихся психологических особенностей (если таковые имеются) и психотерапии больных раком щитовидной железы. Поэтому целью нашего экспериментального психодиагностического и психотренингового исследования явилось выявление особенностей личности больных карциномами щитовидной железы и построение усредненного профиля, свойственного этим больным, а также изучение влияния психологического тренинга на нервно-психический статус этих больных в процессе реабилитации после радикального противоопухолевого лечения. Знание характерологических особенностей больных раком щитовидной железы позволит прогнозировать поведение и реакции пациентов, в том числе и при возникновении рецидивов заболевания, и поможет выбрать оптимальную манеру поведения с ними при проведении диспансерного наблюдения и тактику дальнейшего лечения.
Лечение медуллярного рака щитовидной железы
После тиреоидэктомий гипопаратиреоз развился у 80,0% (у 4 из 5), парез гортани - у 20,0% (у 1 из 5) больных, после органосохраняющих операций подобные осложнения не отмечены.
Выживаемость больных анапластическим раком щитовидной железы ввиду малочисленности наблюдений высчитана на всю группу. Пятилетняя выживаемость составила 55,6%.
Итак, основным методом лечения анапластического рака является комбинированный метод при объеме операции -тотальная тиреоидэктомия.
У 1 больной плоскоклеточным раком щитовидной железы была выполнена комбинированная тиреоидэктомия с операциями Крайля и типа
Крайля и резекцией возвратного нерва. Далее была проведена дистанционная лучевая терапия. Пациентка после операции прожила менее одного года. Таким образом, у 77,5% (у 438 из 565) больных раком щитовидной железы были выполнены органосохраняющие операции, у 22,5% (у 127 из 565) больных - тиреоидэктомии. У 274 (62,6%) больных раком щитовидной железы, которым выполняли органосохраняющие операции, первичная опухоль классифицировалась как рТ1-3.
Из таблицы следует, что частота гипопаратиреоза, пареза гортани и послеоперационная летальность зависели от объема оперативного вмешательства (различия статистически значимы для гипопаратиреоза и пареза гортани).
Выживаемость всей группы больных (563 больных) после предпринятого в клинике лечения была следующей: 5-летняя - 93,7%, 10-летняя — 85,1%, 15-летняя - 79,4%, 20-летняя - 77,7%.
Анализ кривых выживаемости больных раком щитовидной железы в зависимости от гистопатологического типа рака показал, что он определяет показатели выживаемости больных.
Полученные различия в выживаемости больных статистически значимы при сравнении кривых выживаемости больных папиллярным и фолликулярным раком (log rank р=0,04), папиллярным и медуллярным (log rank р=0,00), папиллярным и анапластическим (log rank р=0,00), фолликулярным и медуллярным (log rank р=0,014), фолликулярным и анапластическим раком (log rank р=0,00). При сравнении кривых выживаемости больных медуллярным и анапластическим раком (log rank р=0,064) полученные различия статистически не значимы.
Выживаемость больных раком щитовидной железы: 5-, 10- и 15-летняя выше таковой больных первично-множественными злокачественными опухолями щитовидной железы (71,0%, 64,5% и 57,4%), но полученные различия при сравнении кривых выживаемости статистически не значимы (log rank р=0,209).
Состояние гормонального статуса после операции у больных раком и аденомами щитовидной железы После операции на 14-21-й день без назначения тиреоидных гормонов уровень ТТГ в сыворотке крови пациентов раком щитовидной железы зависел от объема резекции ткани щитовидной железы (таблица 63). Уровень его увеличивался прямо пропорционально объему удаляемой ткани щитовидной железы (р 0,05).
При резекции перешейка или части доли уровень ТТГ оставался практически на дооперационном уровне, при гемитиреоидэктомии уровень его возрастал в 2-2,5 раза, при субтоталыюй тиреоидэктомии — в 8-9 раз, при тотальной тиреоидэктомии - в 13-14 раз по сравнению с дооперационным уровнем.
После органосохраняющих операций гормональная терапия проводилась в заместительном режиме.
Дозы L-тироксина подбирались индивидуально. При подборе дозы учитывали: объем резекции щитовидной железы, возраст больного, время года (зима-лето) и послеоперационные показатели ТТГ и Т4 (свободного и общего). В процессе лечения проводилась коррекция дозы L-тироксина в зависимости от уровня ТТГ и тиреоидных гормонов, а также от общего состояния пациента. Средние эмпирически подобранные дозы L-тироксина для заместительной терапии у больных раком щитовидной железы на первом году после операции представлены в таблице 64.
Из таблицы следует, что суточные дозы L-тироксина у больных раком щитовидной железы достоверно увеличиваются с увеличением объема резекции железы, что наглядно демонстрирует медиана суточных доз.
Средние эмпирически подобранные суточные дозы L-тироксина для заместительной терапии у больных раком щитовидной железы после различных по объему резекций щитовидной железы (мкг) до операции 1,79±0,44 п=22 1,78±0,23 п=44 2,12+1,31 п=37 2,41+0,54 п=13 Уровни Т4 (общего и свободного) после операции у больных раком щитовидной железы на эмпирически подобранных суточных дозах L-тироксина оставались в пределах нормы (таблица 66). Таблица 66 Уровни общего и свободного Т4 у больных раком щитовидной железы после различных по объему резекций щитовидной железы на фоне заместительной терапии L-тироксином (нмоль/л и пмоль/л)
Из таблицы следует, что у больных аденомами, как и раком щитовидной железы, уровень ТТГ на 14-21-й день после операции зависел от объема резекции ткани щитовидной железы. Уровень его достоверно возрастал с увеличением объема резекции железы (р 0,05) и достоверно отличался от дооперационного при резекциях в объеме равном или больше, чем гемитиреоидэктомия (р 0,05).
У больных раком щитовидной железы после гемитиреоидэктомии уровень ТТГ был несколько выше, чем у больных аденомами щитовидной железы (таблицы 63 и 67), но разница не была статистически значимой (р=0,151).
В таблице 68 представлены средние эмпирически подобранные дозы L-тироксина у больных аденомами щитовидной железы после различных по объему резекций щитовидной железы. Из нее следует, что у больных аденомами, так же, как и раком щитовидной железы, после операции суточные дозы L-тироксина определялись объемом резекции железы (таблица 68).
Состояние микробиоценоза кишечника у больных раком щитовидной железы после радикального противоопухолевого лечения и на фоне терапии пробиотиками
Таким образом, у больных раком щитовидной железы при первичной опухоли Т1-3, отсутствии отдаленных метастазов, ракового роста но резекционной линии при срочном гистологическом исследовании целесообразны органосохраняющне операции на щитовидной железе. В наших наблюдениях шейные лимфаденэктомии носили лечебный характер у 80,8% больных медуллярным раком, у 75% - анапластическим, 69,8% -папиллярным и у 48,6% больных фолликулярным раком или у 20-50% больных раком щитовидной железы они были напрасными (профилактическими). Во избежание выполнения профилактических лимфаденэктомии и для обеспечения радикальности первого оперативного вмешательства при раке щитовидной железы целесообразно, по-видимому, проводить поиск сторожевого лимфатического узла, о котором пишут некоторые авторы (Романчишен А.Ф., 1992; Dixon Е. et al., 1998; Catarci М. et al., 2001; Pelizzo M. et al., 2001; Rettenbacher L. et al., 2002), или проводить биопсию лимфатических узлов во время первого вмешательства с последующей отсроченной лимфаденэктомией при обнаружении метастазов при плановом гистологическом исследовании в данных узлах (Романчишен А.Ф., Липская Е.В., 2004).
Практически важно изучение послеоперационных осложнений у больных раком щитовидной железы. По нашим данным, наиболее частыми были гипопаратиреоз (25,5%) и парез возвратных нервов (3,2%). После тиреоидэктомий гипопаратиреоз развился у 59,8% (у 76 из 127) больных, после органосохраняющих операций - у 15,5% (у 68 из 438) больных. Парез возвратных нервов после тиреоидэктомий имел место у 7,9% (у 10 из 127), после органосохраняющих операций - у 1,8% (у 8 из 438) больных. Послеоперационная летальность после тиреоидэктомий составила 1,6%, после органосохраняющих операций — 0% (р=0,07). Частота послеоперационного гипопаратиреоза (р=0,000) и частота пареза возвратных нервов (р=0,002) зависели от объема оперативного вмешательства. Если частота пареза возвратных нервов у оперированных больных соответствовала данным литературы, то частота пшопаратпреоза была несколько выше той, что приводится другими авторами (Валдина Е.А., 1981; 2000; Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Романчишен А.Ф. и соавт., 2003). Поэтому в клинике необходимо разработать интраоперационную методику визуализации паращитовидпых желез. При местно-распространенных формах рака щитовидной железы выполняли и комбинированные операции. Наиболее часто при комбинированных операциях резецировали возвратные нервы, гортань, стенку пищевода и грудной лимфатический проток (Глава IV, таблицы 34, 44, 52, 60).
Являясь сторонниками органосохраняющих операций и заместительной гормональной терапии (т.к. только эутиреоз обеспечивает нормальное функционирование органов и систем организма, в том числе и иммунной системы), мы впервые в сравнении изучили гормональный статус и суточные дозы L-тироксина после различных по объему резекций щитовидной железы у больных раком и доброкачественными опухолями (аденомами). После операции, как у больных раком щитовидной железы, так и аденомами, уровень ТТГ гипофиза зависел от объема резекции железы. У больных карциномой
203 после частичного удаления доли и после гемитиреоидэктомии уровень ТТГ был несколько выше, чем у больных аденомами (Глава IV, таблицы 63 и 67) (из-за малочисленности групп полученные различия статистически не значимы). Суточные дозы L-тироксина для заместительной терапии, по нашим данным, зависели от объема резекции и от характера заболевания (рак или аденома) щитовидной железы (Глава IV, таблицы 64 и 68). У больных аденомами суточные дозы L-тироксина после аналогичных по объему операций были меньше суточных доз L-тироксина больных раком щитовидной железы (после гемитиреоидэктомии - р=0,001; субтоталыюй тнреондэктомии - р=0,086). После гемитиреоидэктомии больные аденомами чаще, чем больные раком щитовидной железы, шли в послеоперационном периоде без L-тироксина (35,3% против 19,0%). Таким образом, компенсаторные возможности оставленной ткани щитовидной железы у больных аденомами выше, чем у больных карциномой. Медиана суточных доз L-тироксина у больных раком щитовидной железы после частичной резекции доли или резекции перешейка составляет 25 мкг, после гемитиреоидэктомии — 50 мкг, после субтоталыюй тиреоидэктомии - 125 мкг, после тотальной тнреондэктомии - 150 мкг. Наш клинический опыт показал, что назначение L-тироксина больным раком щитовидной железы после органосохраняющих операций в супрессивном режиме (200 мкг) приводило к регрессии остатка щитовидной железы.
Для определения целесообразности применения пробиотических препаратов с целью иммунной реабилитации нами впервые было проведено исследование напряженности гуморального антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к условно патогенной микрофлоре, состояния микробиоценоза кишечника у больных раком щитовидной железы после радикального противоопухолевого лечения и влияния пробиотиков на них. У больных раком щитовидной железы на ранних сроках после радикального противоопухолевого лечения, как и до лечения, наблюдается снижение напряженности гуморального иммунитета к эндотоксину и антигенам основных представителей условно патогенной микрофлоры кишечника (Глава V, таблицы 73 и 71).
На отдаленных сроках после радикального лечения рака щитовидной железы происходит перераспределение больных по уровню антител к эндотоксину и антигенам Е. coli, Ps.aeruginosae и Pr. mirabilis на две группы: 40-60% больных с концентрацией антител ниже нормы и 40-60% - с концентрацией антител выше нормы (Глава V, таблица 80).
При возникновении рецидивов карциномы щитовидной железы происходит увеличение доли больных до 83% с очень низким гуморальным иммунитетом ко всем изучаемым антигенам.
Нами также было показано, что на ранних сроках после радикального лечения, как и до лечения, у больных раком щитовидной железы имеет место дисбиоз кишечника, о чем свидетельствует повышенный уровень протеолитической активности копрофильтратов больных (Глава V, таблицы 82 и 84). Комплексная терапия после радикального противоопухолевого лечения в течение одного месяца с применением пробиотиков, нормализующих микрофлору кишечника, и энтеросорбентов приводит, как показали исследования, к снижению общей протеолитической активности копрофильтратов. Это свидетельствует о нормализации микробиоценоза кишечника. Но данная терапия в течение месяца не привела к увеличению доли больных с нормальными концентрациями антител к эндотоксину и антигенам условно патогенной микрофлоры. Нами продолжены исследования по более длительному применению пробиотиков (в течение трех и шести месяцев) у больных раком щитовидной железы.
