Введение к работе
Актуальность исследования. Рак молочной железы (РМЖ) в России, странах Европы и Америки занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женщин. Ежегодно в мире выявляется 1 млн. новых случаев РМЖ. В России в 2002 г. было диагностировано 45857 случаев заболевания РМЖ, смертность составила 22,1 тыс. (Летягин В.П. и соавт.., 2002; Аксель Е.Л. 2002, Althuis M.D. 2005). Это третья по значимости причина смерти женского населения, после болезней системы кровообращения и летальных исходов от несчастных случаев.
Ведущую роль в диагностике РМЖ и выборе методов лечения играет врач-патологоанатом. Заболевание верифицируется на основании цитологического исследования материала, полученного на дооперационном этапе при аспирационной пункции тонкой иглой (АПТИ) новообразования молочной железы, а также при интраоперационном и плановом гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала. Частое использование хирургами-онкологами интраоперационных, так называемых «срочных», биопсий связано с тем, что дооперационные методы диагностики нередко не дают четкого ответа на вопрос, с каким видом патологии имеет дело клиницист. Морфологическая верификация патологического процесса как злокачественного новообразования, недостаточна для индивидуального прогноза РМЖ. Для клинициста, назначающего лечение и определяющего прогноз течения заболевания таких больных, важную роль играют многие факторы. В первую очередь оценивается клиническая стадия, учитывающая размер опухоли, состояние лимфатических узлов и наличие или отсутствие отдаленных метастазов, далее следует определение степени злокачественности (СЗ) опухоли, ее гистологическая форма, наличие инвазии сосудов, рецепторный статус и ряд других прогностических факторов. Определение СЗ большинством исследователей ставится на третье место по значимости. В зарубежной литературе для оценки степени дифференцировки различных вариантов инвазивных форм РМЖ (кроме медуллярного) предлагается использовать термин «Histologic grade» - гистологическая степень злокачественности (ГСЗ), а для медуллярного, протокового и долькового рака in situ используется термин «Nuclear grade» - ядерная степень злокачественности (ЯСЗ).
Степень дифференцировки или СЗ оценивается по сумме отдельных качественных и количественных признаков, выраженных в баллах. «Золотым стандартом» для определения гистологической СЗ является рекомендованная ВОЗ и Всемирным противораковым союзом (2004) Ноттингемская сумма баллов (НСБ). При определении ядерной СЗ в настоящее время применяются различные схемы. Чаще упоминается методика, предлагаемая Американским противораковым комитетом, основанная на оценке размеров ядер опухолевых клеток.
В современных отечественных руководствах по морфологической диагностике РМЖ для оценки СЗ предлагается использовать схему HJ.G Bloom - W.W. Richardson (1957), причем только для инфильтрирующих протоковых карцином. Несмотря на большое количество исследований, посвященных РМЖ, в отечественной литературе отсутствуют четкие критерии определения СЗ его различных гистологических форм. Схема НСБ в последнее время все чаще подвергается критике из-за своей низкой воспроизводимости (Автандилов Г.Г., Григорьева С.Г., 2007; Dalton L. W. и соавт., 2000; Meyer J.S. и соавт., 2005; Tawfik О. и соавт., 2007). Причиной ее является недостаточная детализация ряда критериев, что приводит в отдельных случаях к малоинформативным заключениям патологоанатомов с формулировками: «рак молочной железы I-II (вариант П-Ш) степени злокачественности», нередко СЗ вовсе не указывается. Параметры ядерной СЗ, приводимые разными авторами (Robbins Р. и соавт., 1995; Fitzgibbons P.L. и соавт., 2005; Damjanov I., Fan F., 2007) часто не совпадают.
До настоящего времени не разработано объективных общепризнанных критериев цитологической оценки СЗ. Гистологическая и цитологическая оценка СЗ достаточно часто не совпадают.
Таким образом, существует реальная необходимость разработки отечественных стандартов для объективизации определения дифференцировки РМЖ морфологическими методами исследования, в частности гистологическим и цитологическим. На основании вышеизложенного определены цель и задачи настоящего исследования.
Повысить точность диагностики степени злокачественности различных вариантов рака молочной железы гистологическим и
цитологическим методами на основании сравнительного гоучения ряда общих морфологических признаков.
-
Изучить в сравнительном плане степень тканевого и клеточного атипизма при различшых вариантах рака молочной железы гистологическим и цитологическим методами исследования.
-
Определить уровень пролиферативной активности опухолевых клеток различных вариантов рака молочной железы иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител Кі-67.
-
Изучить экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, а также онкобелка HER2 опухолевыми клетками различных вариантов рака молочной железы иммуногистохимическим методом.
4. Разработать критерии цитологической диагностики степени
злокачественности различных вариантов рака молочной железы.
Научная новизна
На основании комплексного морфологического исследования предложены объективные критерии, определения СЗ при гистологическом исследовании операционного материала, основанные на кариометрических показателях, которые могут применяться для всех гистологических форм РМЖ.
Разработана схема определения цитологической СЗ РМЖ, в основу которой положены кариометрические показатели.
Проведено сопоставление между определением СЗ
гистологическими и цитологическими методами. Статистическим анализом подтверждена высокая достоверность предложенных критериев.
Показано, что рак молочной железы характеризуется относительно высоким уровнем пролиферативной активности опухолевых клеток, определяемой по экспрессии Кі-67, который статистически значимо ассоциирован как с митотической активностью клеток опухоли, так и с гистологической ядерной степенью злокачественности. Рак молочной железы высокой степени злокачественности отличается, преимущественно, негативным статусом рецепторов половых гормонов и гиперэкспрессией HER2, однако эти признаки не могут расцениваться как самостоятельные критерии опухолевой анаплазии.
Практическая значимость.
Детализация ряда критериев традиционной методики НСБ
позволяет более точно оценивать СЗ различных форм РМЖ по операционному материалу. Предложенная схема определения ядерной СЗ применима к использованию для материала пункционных биопсий молочной железы толстой иглой и АПТИ. Оценка СЗ по ядерной атипии обеспечит лучшую согласованность результатов цитологического и гистологического методов. Разработанные цитологические и гистологические схемы определения СЗ РМЖ позволяют выработать тактику лечения больных разными формами РМЖ на дооперационном этапе.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Система градации степени злокачественности рака молочной железы (Ноттингемская сумма баллов) обладает низкой воспроизводимостью и требует включения объективных критериев ядерного полиморфизма. При гистологических исследованиях наиболее важными признаками ядерного полиморфизма являются диаметр ядер опухолевых клеток, особенности контура ядерной мембраны и структуры хроматина, наличие атипических ядрышек.
-
Параметры ядерной атипии опухоли позволяют выделить отдельную систему градации всех гистологических форм рака молочной железы - ядерную степень злокачественности, которая может использоваться как при гистологическом, так и цитологическом исследованиях. Ядерная степень злокачественности, определенная различными методами, коррелирует с гистологической степенью злокачественности.
-
Ядерная степень злокачественности рака молочной железы согласуется с митотической активностью клеток опухоли и уровнем их пролиферативной активности, определяемым по экспрессии Ki-67.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования используются в практической работе патологоанатомических отделений ЦКВГ ФСБ России, ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова Департамента здравоохранения г. Москвы, 2 ЦВЕТ им. П.В. Мандрыка МО РФ.
Апробация материалов диссертации Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ЦКВГ ФСБ России (Москва, 2008); Всероссийской юбилейной научно-практической конференция патологоанатомов (Красноярск, 2008); заседании кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО МГСМУ Росздрава (2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 -в журналах «Хирург» и «Медицинская визуализация», включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание доктора и кандидата наук».
Объем и структура работы
