Введение к работе
Актуальность проблемы. В России рак молочных желез (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности женского населения от злокачественных новообразований (ХаЙленко ВА и соавт., 1995; Чиссов В.И. и соавт., 1999; Заридэе Д.Г. и соавт., 2001). Заболеваемость имеет тенденцию к постоянному росту, в среднем на 2% ежегодно (Чиссов В.И. и соавт., 1998). Пятилетняя выживаемость больных РМЖ в России, по данным Д.Г. Заридзе и соавт. (2001), составляет 55%. Как видно, проблема РМЖ остается одной из актуальных проблем в современной онкологии и главной - в маммологии.
Повышение эффективности лечения больных РМЖ во многом определяется качеством ранней диагностики и уточнением критериев прогноза заболевания. В литературе приводится значительное количество клинико-морфологических факторов прогноза заболевания (Белоус ТА. и соавт., 1997; Франк ГА и соавт., 1997; Волченко Н.Н., 2000), среди которых наиболее важным является состояние регионарных лимфатических узлов (ЛУ). Они служат существенным барьером, препятствующим генерализации опухолевого процесса по всему организму.
Реактивные изменения в лимфоидной ткани при раках различной локализации стереотипны (Рудницкая А.Ю. и соавт., 1980), выражаются в паракортикальной или фолликулярной гиперплазии, плазматизации, гистиоцитозе синусов. Описываются изменения кровеносного русла (Иваниченко И.Ф. и соавт., 1975), склеротические и липоматозные процессы в регионарных лимфоидкых органах (Barsu М. etal, 1982). Большинство опубликованных работ, касающихся метастатического поражения лимфоузлов, посвящено его клинической диагностике (Мечев Д.С. и соавт., 1985; Шипуло М.Г. и соавт., 1990), представлено сравнительной характеристикой структуры первичной и метастатической опухоли (Bruun R.B. et al.,1989). Однако сведения о морфологии и морфогенезе реактивных изменений в регионарных ЛУ и процессах метастазирования РМЖ в них фрагментарны. Данные литературы часто противоречивы, нередко носят лишь описательный характер и не всегда могут быть использованы, с нашей точки зрения, в практической деятельности патоморфолога.
Цель работы. Установить частоту, особенности и пути метастазирования рака молочных желез в регионарные лимфатические узлы, характер роста и развития метастазов опухоли, морфологию и морфогенез реактивных процессов в лимфоидных образованиях с целью улучшения качества микроскопической диагностики метастатического рака в лимфоузлах на
ранних этапах его развития и определения морфологических критері* гвгаВГ||Ж||КбММЙ1АЯ I
кгщж\
СИБЛсогекл |
Задачи исследования:
1. Уточнить некоторые клинико-статистические показатели рака молочных желез у
женщин Удмуртской Республики за 1993-2002 годы.
2. Изучить морфологию и динамику реактивных процессов в регионарных лимфатиче
ских узлах при раке молочных желез с учетом возраста больных, гистологической формы
опухоли, степени ее злокачественности, местной иммунной клеточной реакции в молочной
4 железе и длительности заболевания.
-
Установить частоту, пути и особенности метастазирования рака молочных желез в зависимости от возраста женщин, размера ракового узла, гистологического варианта и степени злокачественности опухоли, а также давности болезни.
-
Изучить морфологию и морфогенез метастатического рака молочных желез в регионарных лимфатических узлах с учетом характера реактивных (иммунных) изменений в лимфоиднои ткани и длительности заболевания.
5. Уточнить морфологические критерии оценки прогноза рака молочныхжелез.
Научная новизна. Преимущественно при ранних формах РМЖ (1-И стадии или T&.o-zNo-
1Мо) впервые выявлены и описаны четыре морфологических варианта реактивных процессов в регионарных ЛУ, характеризующих длительность заболевания, и условия их формирования. Первые три варианта являются стадиями единого процесса в отличие от четвертого, который наблюдается у больных с поздними регионарными метастазами и, в определенной мере, отражает картину вторичного иммунного ответа.
Впервые изучена динамика изменений массы и количества регионарных лимфоузлов в различные периоды опухолевого роста в молочной железе. Установлено, что особенность комбинации патоморфологических изменений в лимфоиднои ткани, характер и степень их выраженности находятся в тесной зависимости от реактивности организма (в широком смысле этого слова), локализации опухоли и длительности заболевания.
Выявлена взаимозависимость характера реакции регионарных ЛУ с частотой и типом метастазирования РМЖ. Впервые подробно изучен морфогенез метастатического рака в лимфоузлах с начальных этапов его развития, включающий в себя стадию образования многоядерных клеточных элементов из одиночных опухолевых клеток, их цитотомию, формирование мелкой раковой ячейки с дальнейшим увеличением размеров метастаза, ангио- и стромогенезом.
Разработана и предложена морфологическая классификация метастазов рака в лим-фоидных образованиях по топографии и величине метастатического очага, выяснены условия их возникновения и пути переноса раковых клеток. Выявлены и описаны неблагоприятные морфологические признаки прогноза заболевания.
Практическая значимость. Правильная оценка полиморфных изменений в регионар-Hbix'JjyjJдотекающих в виде трех основных морфологических вариантов, поможет в определенней мере'судить о длительности заболевания, точнее определить частоту и разновидности опухо(тевык.метастазов.
- ~~—3>ИНИе" морфологических критериев повышения частоты метастазирования в регионарные ЛУ поможет установить своевременность (или несвоевременность) обращения больных в специализированное лечебное учреждение.
Результаты исследования явятся определенным вкладом в разработку сложных вопросов морфологии и морфогенеза не только метастатического РМЖ, но и опухолей других
5 локализаций, особенно при не выявленном первичном очаге.
Предложенная гистологическая классификация метастазов РМЖ в регионарные ЛУ будет способствовать повышению качества микроскопической диагностики метастатических опухолей, более точной интерпретации условий их развития и выявлению некоторых морфологических факторов прогноза заболевания.
Все вышеизложенное, с нашей точки зрения, послужит теоретическим обоснованием для выбора тактики лечения, профилактики осложнений и снижения летальности больных.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Полиморфизм реактивных изменений в регионарных лимфоузлах при РМЖ укладывается в четыре основных морфологических варианта, первые три из которых развиваются как последовательные стадии, а четвертый - при позднем метастазировании. Динамика структурных нарушений лимфоидной ткани в целом стереотипна и обусловлена в основном длительностью опухолевого процесса в молочной железе и наличием метастазов в лимфоидной ткани.
-
Микроскопическому изучению должны подвергаться все найденные регионарные ЛУ, в том числе очень мелкие. Подавляющая часть метастазов РМЖ в лимфоузлах регистрируется на фоне лимфоидноклеточного опустошения какТ-, так и В-зависимыхзон. Наибольший процент летальности наблюдается при субтотальных и тотальных метастазах рака и поражении более 33,3% лимфоидных образований у одной больной.
-
Световая микроскопия в диагностике клеточно-диссеминированных, мелкоячеистых, интрафолликулярных и трабекулярных метастазов в регионарных лимфоузлах мало эффективна и должна сопровождаться обязательным проведением электронно-микроскопической и/или иммунногистохимической верификации опухолевого процесса.
-
При комбинированных РМЖ в метастатической опухоли регионарных ЛУ нередко регистрируется только один компонент (чаще дольковый), который представлен в основном опухолевыми клетками секреторного типа.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения взрослой патологии Республиканского патологоанатомического бюро, патогоанатомического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера, Ижевского маммологического центра, в учебный процесс кафедр патологической анатомии и онкологии Ижевской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии» (Ижевск, 1995, 1999), I Международном медицинском конгрессе (Ижевск, 1996), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии» (Ижевск, 1998), Юбилейной конференции «АСМИ - 10 лет» (Ижевск, 1999), Межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2003), заседаниях Ассоциации врачей-патологоанатомов Удмуртской Республики
(Иизкх, 1997,1998,2002,2003),
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 72 рисунками, в том числе 67 микрофотографиями, содержит 8 таблиц, список сокращений. Библиография включает 249 источников, втом числе 167 на русском языке и 82 - на иностранном.
