Введение к работе
- З - уальность проблемы. Гормонально-активные или гормонпро-
т,.»дАот:
—дуцируів^ие опухоли коркового вещества надпочечных яелеэ являются одной из наиболее тяжелых и сложных форм эндокринной патологии. Своевременно не диагностированные, эти заболевания приводят к гибели больных не только при наличии злокачественных форм, но и доброкачественных, вследствие развития кардио-васкулярных, инфекционных, метаболических осложнений, нарушений функций паренхиматозных органов (О.В.Николаев, В.И.Керцман, 1970; М.П.Павловский, 1970; И.В.Комиссаренко и соавт.,1987; А.И.Нечай и соавт.,1988; Bledsoe, 1У74; Bertasna, 1981; Scott, 1985; Зографски, 1987).
До настоящего времени остаются'невыясненными причины возникновения, механизмы развития опухолей коры надпочечников и их удельный вес в структуре хирургической эндокринной патологии. Нуждаются в углубленном анализе клинические характеристики новообразований с учетом их морфогенеза, гормональной активности, периода развития заболевания, пола и возраста больных, особенно детского. Параллельно необходимы детальные исследования качественных и количественных характеристик секреторной активности различных видов опухолей с оценкой их диагностической значимости и роли в патогенезе гиперкортицизна. Известные методы топической диагностики несовершенны, имеют невысокие разрешающие возможности и эффективность ( А.Й.Бухман, 1975; П.П.Герасименко, 1982; Geeihoed, Druy, 1983, Ltndberg at al., 1985).
Учитывая тяжесть и сложность оперативных вмешательств по поводу опухолей коры надпочечішков, сопровождающихся значительным количеством осложнений и сравнительно высокой летальностью, настоятельно необходимыми являются разработка или усовершенствование методов предоперационной подготовки, обезболивания, тех-
- 4 -ники операций, обеспечения их радикальности и безопасности.
Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей коры надпочечников остаются неудовлетворительными (О.В.Николаев, Е.И.Тараканов, 1963; Н.И.Переводчикова и соавт., 1972; В.М.Трофимов, 1966; Hag et al., 1980; Caxion et al. , 1982; Nader et al., 1983). В связи с этим актуальным является дополнение хирургического метода специфической противоопухолевой терапией. Такие возможности представляет внедрение первого отечественного адренокортикостати-ческого препарата - хлодитана, синтезированного в Киевском НИИ эндокринологии и обмена веществ (В.П.Комиссаренко, А.Г.Резников, 1972, 1972; И.В.Коииссаренко, С.И.Рыбаков, 1973; И.В.Коыиссарешю, 1977).
Представляет несомненный научно-практический интерес исследование функционального состояния гипофизарно-надпочечникоаой системы и некоторых желез внутренней секреции при опухолях кора надпочечников с точки зрения их роли в патогенезе гипернортицизма и процессах восстановления гомеостаза после оперативного лечения. Недостаточно изучены морфологические, особенно электрокномикро-скопические характеристики опухолей коры надпочечников в аспекте определения критериев злокачественности, выяснения состояния чне-опухолевой адреналовой ткани. Эти данные имеют большое значение для определения тактики лечения, выбора объема операции.
Таким образом, совокупность ряда нерешенных вопросов, касающихся диагностики и лечения гормонально-активных опухолей коры надпочечных желез, предопределила актуальность и явилась побудительных мотивом для выполнения названной работы.
Цель и задачи исследования. Разработать критерии клинико-горшнальной, топической диагностики и предложить оптимальные унифицированные тактико-технические принципы хирургического и
комбинированного лечения больных с гормонально-активными опухолями коркового вещества надпочечных желез.
Реализация поставленной цели осуществлялась путем решения следующих задач:
-
Детально изучить клиническуо картину опухолей коры надпочечников с учетом этапов развития заболевания, пола и возраста больных, морфологии и гормональной активности новообразований.
-
Провести кошілексное исследование стероидных горионов и их метаболитов для уточнения характера секреторной активности различных видов опухолей, определения диагностической и дифференциально-диагностической ценности отдельных показателей, их значимости з патогенезе гиперкортицязма.
-
Изучить разрешащие возможности и эффективность различных методов топической диагностики опухолей коры надпочечников.
. 4. Усовершенствовать тактические принципи и технические приемы оперативных вмешательств, метода обезболивания, ведения интра- и послеоперационного периодов, профилактики осложнений.
-
Разработать методы применения адренокортикостатического препарата хлодитана для лечения злокачественных опухолей коры надпочечных хселез.
-
Проанализировать отдаленные результаты лечения, определить основные мероприятия по реабилитации больных.
-
Изучить функциональное состояние гипофиэарно-надпочечни-ковой, гипофиэарно-гонадной систем, инсулярного аппарата поджелудочной железы до и в различные срока после оперативного лечения опухолей коры надпочечников.
-
Изучить морфологические характеристики различных видов опухолей в плане определения критериев {Злокачественности и так-тихи лечения.
Научная новизна. Комплексное исследование показателей секреторной активности различных видов гормонально-активных опухолей коры надпочечных желез показало, что большинство из них являются новообразованиями со смешанным, полигормональным характером секреции. Спектр продуцируемых опухоляш гормонов не отличается от такового у здоровых лиц или больных с гиперпластическиш формами гиперкортицизма.
Повышенные показатели секреторной активности опухоли у больных с доброкачественной кортикостеромой, кортикоандростерокой не различается достоверно с данными, полученными при обследовании пациентов с болезнью Иценко-^ушинга. Гормональная активность ало-качественных опухолей, включая андростерому, в 2-4 и более раз вше по сравнению с добсокачествекными.
Морфогенез опухолей коры надпочечника, особенно злокачественных, с клиникой глхжокортикоидного, смешанного и андрогенного гиперкортицизма строго не детерминирован определенной зоной коркового вещества. В их онкогенезе пожимают участие адпенокортико-циты всех зон. Происхождение альдостерон более отчетливо связано с клетками клубочковой зоны. Обнаружены однотипные характерные ультраструктурные изменения в опухолях и внеопухолевой адренало-вой ткани. Клинико-корфологические особенности опухолей свидетельствуют о прогрессии их в ряду: кортикостерома - коргикоандро-стероыа - андростерома.
Проведенное комплексное исследование функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-гонадной систем, инсулярного аппарата поджелудочной келезы выявило ряд отчетливых нарушений их деятельности. Они характеризуются изменениями базальних уровней соответствующих групп гормонов периферических желез
и тропных гормонов гшюфиза, наличием патологических суточных ритмов их секреции, извращеных функциональных проб, нарушений скорости секреции и метаболизма гормонов. Определение содержания гормонов в крови, оттекающей от опухоли и контрлатеральной железы, является основанием для раздельной оценки их функциональной активности, определения источников секреции и идентификации определенных гормонов. После удаления гормонально-активных опухолей коры надпочечников восстановление нарушенных эндокринных функций происходит в течение 6-30 месяцев. 7 больных, оперированных по поводу кортикостеромы, кортикоандростеромы, до 1-3 лет и более сохраняется секреторная недостаточность коры оставшегося надпочечника.
Детально изучено влияние первого отечественного адренокор-тикального ингибитора хлодитана на клиническое течение и гормональную активность опухолей коры надпочечников. Установлено, что эффект действия препарата зависит от дозы и длительности лечения, распространенности патологического процесса, объема выполненной операции. Разработаны методы комбинированного лечения злокачественных опухолей коры надпочечников с использованием хлодитана.
Предложен метод лечения хронической послеоперационной над-почечниковой недостаточности с помощью ксенотрансплантации органных культур коры надпочечников новорожденных поросят. Доказано, что пересаженная культура обладает отчетливой гормональной активность», о чем свидетельствует клиническое течение гипокортицизыа, возможность снижения доз и' отмены 'заместительной терапии, восстановление физиологического уровня кортикосгероидов в организме.
Практическая ценность. Установлено, что гормонально-активные
- 8 -опухоли коры надпочечников заниыаат 2,5 - 2,8 в структуре хирургической эндокринной патологии. Более 50# опухолей являются злокачественными . Соотношение опухолевых и гиперпластических форм гилеркортицизма равняется 1:2,2.
Проведено углубленное изучение и систематизация клинических признаков различных видов опухолей коры надпочечников и усовершенствована их клиническая классификация. Проанализированы количественные характеристики их гормональной активности. Клинико-гор-ыональные данные являются основой для объективного заключения о наличии определенного вида гилеркортицизма. Установление диагноза опухоли и ее локализации, дифференциация гиперпластических и опухолевых форм гилеркортицизма по этим признакам маловероятны.
Изучены разрешающие возможности, эффективность, семиотика различных методов визуализации надпочечных желез. При опухолях с клиникой глюкокортикоидного, смешанного, андрогенного гилеркортицизма высокоинфорыативныы является метод ультразвукового сканирования. Он не имеет противопоказаний, безопасен, прост, может быть многократно повторен. Особенно ценным метод является при обследовании детей. При первичном альдостерониэме методом выбора является селективная флебография надпочечников с определением гормонов в раздельных пробах крови, оттекающей от каждой железы. Ангиография показана при сомнительных или отрицательных данных ультразвукового исследования» когда есть основания предполагать наличие опухоли по клинико-гормотальным данным, а также при больших опухолях для решения вопроса об их операбельности./
Расширены показания для оперативного лечения опухолей коры надпочечных желез. Предложены усовершенствованные комплексные схемы предоперационной подготовки, обезболивания, ведения интра-и послеоперационного периодов. Разработаны унифицдрованные так-
тико-техшческие подходи и приемы при проведении оперативных вмешательств по поводу опухолей коры надпочечников с учетом их вида, размеров, возраста и состояния больных.Чрескатетернал эмболи-зация сосудистого русла опухоли приводит к ее частичной или полной девиталиэации и снижению секреторной активности. Эта манипуляция может использоваться с целью повышения операбельное опухоли, уменьшения нровопотери.-При иноперабельшх опухолях вмешательство является паллиативным способом продления жизни больных.
В комплекс лечения злокачественных опухолей коры надпочечников обязательно включение хлодитана. Определены показания для его применения, дозировки, режимы приема для взрослых и детей в зависимости от цели лечения, объема операции.
Предложена схема гормональной терапии острой надпочечниковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде и способ лечения хронического гипокортицизма методом ксенотрансплантации органных культур коры надпочечников новорожденных поросят.
Разработана схема диспансерного наблюдения за больными, опе-рировашшми по поводу гормонально-активных опухолей коры надпочечных желез.
Основные,положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Большинство гормонально-активных опухолей коры надпочечных келез являются новообразованиями со смешанным,- полигормональным характером секреции, что подтверждается их морфогенезом, который не детерминирован определенной зоной коркового вещества. Спектр продуцируемых опухолями гормонов не отличается от такового у здоровых лиц или больных с гиперпластическиш фордами гиперкор-тицизма. Различия касается количественных показателей,
-
Развитие гормонально-активных опухолей коры надпочечников
-10-сопровождается выраженными нарушениями функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-гонадной систем, инсу-лярного аппарата поджелудочной железы, которые ликвидируются в различные сроки после радикального лечения.
3. Современные методы клинико-гормональных исследований поз
воляют достоверно диагностировать различные виды гкперкортицизма.
ЛиЙеренпі'ои;^ cm опухолевых и гиперпластических форм в подав-
ляЕчеы большинстве случаев возможна только с помощью методов то
пической диагностики. Среди последних предпочтительными являются
неинвазионные методики, в частности ультразвуковое сканирование.
Ангиографию следует применять по определенным ограниченней! пока
заниям.
4. Разработанный комплекс тактико-технических подходов и
приемов, включающий усовершенствованнее методики предоперацион
ной подготовки, обезболивания, оперативных вмешательств, исполь
зование адренокортикоцитостатического препарата хлодитана, мето
дов реабилитации обеспечивает безопасность и радикальность опера
ций, профилактику осложнений, улучшение непосредственных исходов
и отдаленных результатов лечения больных с гормонально-активными
опухолями коры надпочечных желез.
Реализация результатов исследований. Результаты исследований используются в материалах лекций и при проведении практическое занятий на курсах для врачей-эндокринологов при Киевском НИИ эндокринологии, на кафедре внутренних болезней с курсом эндокринологии Києеского медицинского института, на кафедре педиатрии К' 3 Киевского института усовершенствования врачей. Научно-практические рекомендации и разработки внедрены в лечебных учреждениях 13 'областей УССР, что подтверждено соответствующими актами о внед-
- II -
рении. По материалам диссертации изданы методические рекомендации - 4, информационные письма - 5, имеется I изобретение и 3 рационализаторских предложения.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсувались на III Всесовэном съезде эндокринологов (1989), У Конгрессе эндокринологов Румынии с международным участием (1987), III и ІУ съездах эндокринологов Украинской ССР (1982, 1987), ХУІ съезде хирургов Украинской ССР (1988), XI съезде хирургов Закавказских ресцублшс (1984), ІУ съезде патологоанатомов Украинской ССР (1986), II Всесоэзной конференции педиатров-эндокринологов (1988), X конференции эндокринологов Прибалтийских республик (1979).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ.
Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Основной текст работы изложен на 342 страницах машинописи, иллюстрирован 56 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы включает 595 источников: 193 - отечественных и 402 - иностранных.
