Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди проблем, стоящих перед современной медициной, одной из актуальных является профилактика и лечение неинфекционных заболеваний, определяющих почти 90% уровня смертности в развитых странах. Артериальная гипертензия (АГ) среди них занимает ведущее место.
Углубленный патофизиологический и патоморфологический анализ болезни стал отличительной чертой клинической хирургии. «Голый» техницизм отходит как бы на задний план. Вперед «выходит» исключительная значимость обобщения накопленного научно-практического опыта в ее различных областях. Стало очевидным, что опыт в хирургии имеет большее значение, чем эксперименты на животных или простой анализ клинических наблюдений. Результаты хирургического лечения позволяют более полно раскрыть причины конкретной патологии.
Сказанное об исключительной значимости хирургического опыта в
раскрытии причин различных заболеваний подтверждается опытом, на
копленным в хирургии желез внутренней секреции. С убедительностью,
не вызывающей никаких сомнений, это подтверждено опытом (к настоя
щему времени очень большим), накопленным в хирургии надпочечни
ков. Значимость его в последние годы еще более возросла, так как ста
ло возможным оценивать эффективность хирургии надпочечников в
связи с данными, полученными при проведении гормональных и совре
менных визуализирующих их методах исследования. Идеи, которые
были положены в основу показаний к операциям на надпочечниках,
подтверждены отдаленными результатами. Все сказанное относится к
хирургии первичного гиперальдостеронизма (ПГА), чему посвящено нас
тоящее исследование.
Менее чем за сорок лет учение о ПГА, сформированное Сооп'ом в
1V55 г., эволюционировало от представлений о нем как о редком и ма
лозначимом заболевании к пониманию одной из ведущих его ролей в
развитии тяжелых сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых наруше
ний. Изменились не только представления о редкости единичной альдо-
стеронпродукцирующей аденомы коры надпочечника (АПА). Накопленный
опыт позволил утверждать, что часто гиперальдостеронизм обусловлива
ется не АПА, а диффузно-узловод гиперплазией коры надпочечника
,нередко микро- или макроузловой). Энуклеация «вторичной» АПА коры
надпочечника или производимая в таких наблюдениях односторонняя
адреналэктомия приводит лишь к непродолжительному улучшению сос
тояния. Возросший интерес к проблеме ПГА связан также с прогрессом
в дальнейшей разработке лабораторной диагностики, прежде всего с
внедрением в клиническую практику радиоиммунологических методов
определения альдостерона и активности ренина в плазме крови. Он
связан и с более широким внедрением в клиническую практику неинва-
зивных методов визуализации надпочечников. К ним относятся ультра
звуковое исследование (УЗИ), рентгенокомпьютерная томография (РКТ),
магнитно-резонансная томография (МРТ), сканирование надпочечников.
Это позволило значительному количеству лиц, страдающих АГ, произ
вести в амбулаторных условиях визуализацию надпочечников. При выяв
лении в них тех или иных изменений (тем более если выявлялись
узловые образования), больные, у которых отмечались повышение артериального давления (АД) и гипокалиемия, стали более своевременно направляться в специализированные отделения для дальнейшего углубленного исследования в плане исключения или подтверждения ПГА. Все чаще опухоли коркового и мозгового слоев надпочечников «случайно» обнаруживаются при УЗИ и РКТ, производимых по поводу предполагаемых заболеваний печени, желчного пузыря, почек.
Значительно углубилось понимание роли эндокринных нарушений в патогенезе АГ. Стало общепризнанным, что нарушения в ренин-ангио-тензин-альдостероноаой системе (РААС) являются обязательным патофизиологическим факторов в развитии гипертензии любого генеза. Поэтому необходимость дальнейшей разработки различных аспектов проблемы ПГА очевидні.
Описанный Сооп'ом синдром представляет частный случай одного из патофизиологических вариантов АГ, в котором ведущим фактором служит гиперальдостеронизм. Но он не является единой нозологической единицей. У больных с типичными клиническими и лабораторными признаками ПГА в соответствующем понимании опухолевого процесса опухоли коры надпочечников нередко отсутствуют, а выязляется диффузная (включая микро- или макроузловую) гиперплазия коры обоих надпочечников, преимущественно ее клубочковой зоны. Гетерогенность ПГА ещ-? более очевидна в связи с установлением эктопического гиперальдосте-ронизма, альдостерон-продуцирующей карциномы (АПК), глюкокортико-ид-подавляемого гиперальдостеронизма (ГПА), ренин реактивной альдостерон-продуцирующей аденомы надпочечника.
Недостаточная ясность в понимании различных аспектоз этилогии
и патоморфогенеза ПГА затрудняет решение практических вопросоз. Прежде всего имеются в виду целесообразность, и выбор хирургического (адреналэктомии) или медикаментозного лечения при той или другой «разновидности» ПГА. Многие ранее опубликованные исследования основывались на недостаточно большом клиническом материале или были опубликованы тогда, когда только начинали внедряться в клиническую практику современные методы визуализации надпочечников. Не столь редко наблюдения не были верифицированы данными об уровне альдостероне и активности ренина в плазме крови, а отдаленные результаты часто не столь длительны, чтобы с большой обьективностью можно судить о том, какие морфологические изменения в надпочечниках в в действительности «лежали в основе» ПГА в каждом наблюдении. При морфологических исследованиях акцент делался на гистологическое исследование аденоматозных (узлозых) образований и не придавалось должное значение исследованию ткани надпочечникоз в отдаленных от узлозых образозаний участков его.
Неоднозначно решается вопрос о показаниях к хирургическому лече. нию ПГА в связи с различными изменениями в коре надпочечников. Если при единичной АПА необходимость хирургического лечения не вызывает сомнений, то показания к нему при диффузной макро- или микроузловой гиперплазии коры надпочечникоз решается неоднозначно. Альтернативой хирургическому методу при этой морфологической форме ПГА является длительное лечение спиронолактонэми. Но сразу же напрашивается вопрос: может ли око обеспечить адекватное лечение
при макро-, да и при микроузловой гиперплазии коры надпочечников. Известно, что при болезни Иценко-Кушинга широко используются бло-каторы биосинтеза стероидных гормонов. И также известно, что если у больных, страдающих ею, в надпочечниках отчетливо выявляется более или менее значительные узловые образования, производится хотя бы односторонняя адреналэктомия. У них не столь редко производится тоїальная двусторонняя адреналэктомия, когда ни лучевая, ни специфическая химиотерапия оказываются недостаточно эффектизными.
Хотя хирургическое лечение при ПГА, обусловленном гиперплазией коры надпочечникоз казалось бы должно быть результативным после двусторонней тотальной адреналэктомии, неясно, почему она при этой морфологической форме ПГА не всегда эффективна. В связи с этим исключительную важность приобретает разработка тестов, на основании которых можно прогнозировать результаты тотальной адреналэктомии. Надо всегда быть уверенным в том, что у больных, которым предполагалось произвести двустороннюю адреналэктомию, отсутствуют необратимые изменения в почках и сосудах. Судя же по всему, операции на обоих надпочечниках производятся у самой тяжелой категории больных. Наконец, в дальнейшем может быть положительно решен вопрос о пор-тализации (в различных вариантах) левого надпочечника (после удаления правого).
В нашей стране различным аспектам (включая хирургичесгие) проблемы ПГА посвящено небольшое количество журнальных сообщений и несколько кандидатских диссертаций. На них указывается в обзоре литературы. Некоторые аспекты рассмотрены в специальных главах монографий О. В. Николаева и Е. Н. Тараканова (1963), Г. А. Ратнер и В. П. Чернышева (1973), В. И. Керцмана (1977), А. П. Калинина и соавт. (1990). Докторской диссертации, полностью посвященной хирургическому лечению ПГА, в нашей стране нет. В монографиях Р. А. Ратнер и соавт. (1968), И. К. Шхвацабая и Н. М. Чихладзе (1984), хотя и специально посвященных гиперальдостеронизму, его хирургические аспекты рассматриваются кратко.
Цель работы: углубленное изучение двух клинических вариантов ПГА, обусловленного или единичной АПА коры одного надпочечника или диф-фузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников, в связи с определением значимости хирургического метода лечения при каждом из них.
Задачи исследования:
установление особенностей клинической картины и соответствующих лабораторных данных у больных ПГА, обусловленном или единичной альдостерон-продуцирующей аденомой коры одного надпочечника или диффузно-узлозей гиперплазией коры обоих надпочечников;
проведение дискриминантного анализа наиболее характерных клинических и лабораторных признаков ПГА с целью выработки скринин-гог»ых алгоритмизированных диагностических программ;
изучение информативности различных методов видуализации надпочечников;
оценка значимости гистологических исследований в верификации различных форм ПГА;
оценка значимости гистологического исследования биоптата почки в плане оценки отдаленных результатов хирургического лечения и в плане дополнительной верификации гиперальдостеронизма;
изучение отдаленных результатов хирургического лечения различных форм ПГА.
Научная новизна. Впервые с использованием современных методов лабораторных и электрофизиологических исследвоаний на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ клинической картины ПГА, обусловленного или единичной АПА одного надпочечника илк диффузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников. Разработане система алгоритмизированной скрининговой диагностики ПГА.
На относительно большом материале в сравнительном аспекте проанализированы данные, полученные при определении уролия некоторых гормонов в периферической крови, в крови надпочечниковых вен, в кpoв^ бассейна нижней полой вены.
Установлена информативная значимость различных визуализирующих надпочечники методов исследования.
У больных, у которых верифицирована единичная АПА и получавших верошпирон до установления диагноза, выявлено наличие спиронолакто-новых телец в ее клетках.
Установлено, что не столь редко только длительное катамнестичес-кое наблюдение позволяет верифицировать патоморфологическую фор му ПГА.
Практическая значимость работы. Выработана скрининговая алгоритмизированная программа (схема 1 и 2), реализация которой позволяеі заподозрить ПГА и своевременно направить больных в специализированные отделения для окончательной верификации заболевания. Оптимизировано обследование больных ПГА (схема 3). Уточнены показания к хирургическому лечению больных ПГА в связи с его патоморфологическоС формой. Оптимизированы предоперационная подготовка, обезболивание и послеоперационное введение, дана оценка хирургическим доступам н надпочечникам. Предложенное комплексное использование методов диагностики способствует более «строгой» верификации изменений в надпочечниках.
Доказано, что лишь длительное (иногда многолетнее) наблюдение за больными, подвергшимися оперативному вмешательству на одном и: надпочечников, позволяет окончательно решить вопрос о характере па томорфологических изменений в надпочечниках, обусловивших развитие ПГА.
Публикации и внедрение результатов в практику здравоохранения По материалам проведенных исследований опубликованы 17 работ, методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ, информационное письмо для врачей Московской области, издана лекция для врачей-курсантої институтов и факультетов усовершенствования врачей.
Основные положения работы доложены на X съезде хирургов Закав казья (Баку, 1980), на Международном симпозиуме «Физиология гипофи зарно-адренокортикэльной системы» (Ленинград, 1990), на научно-практи ческой конференции «Актуальные вопросы медицинской диагностики) (Баку, 1990), на IV Всесоюзном съезде специалистов по лабораторної
Клинической диагностике (Москва, 1991), на )1 Всероссийском Съезде эндокринологов (Челябинск, 1991), на VI Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Самара, 1992), на I Всероссийском симпозиуме «Хирургия надпочечников» (Санкт-Петербург, 1992), на заседаниях Московского областного научного общества эндокринологоз (1991, 1992), на совместном заседании отделений терапевтической, хирургической эндокринологии, рентгенологического и патоморфологического отделов МОНИКИ им. М. ф. Владимирского (февраль 1993).
Данные, полученные в результате проведенных исследований, используются для целей распознавания генеза АГ и церебральных нарушений в клиниках МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и при проведении практических занятий с курсантами ФУВ этого института.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех
глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических реко
мендаций и списка литературы. Диссертация изложена насЦ0 страницах
машинописного текста, содержит ^2 схем,,""таблиц, иллюстрирована2&s
рисунками. Список литературы включает работы/^ртечественных/^^|
зарубежных авторов.
