Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Патоморфоз туберкулеза в современных эпидемических условиях 11
1.2. Морфологические особенности прогрессирования деструктивного туберкулеза легких 18
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1. Общая характеристика 32
2.2. Методы, морфологического исследования 35
2.3. Методы микробиологического исследования 37
Глава 3. Патоморфоз туберкулеза в г.Москве 39
3.1. Патологоанатомическая характеристика туберкулеза легких.39
3.2. Характеристика диссеминированного туберкулеза, как основной причины смерти 58
Глава 4. Патоморфологическая характеристика диссеминированного туберкулеза легких с учетом особенностей течения специфического процесса 76
4.1. Особенности морфологии органов дыхания при хроническом и подостром течении туберкулезного процесса 76
4.2. Особенности морфологии органов дыхания при остропрогрессирующем туберкулезном процессе 85
4.3. Патоморфологические о собенности развития казеозной пневмонии 96
Глава 5. Морфологические признаки синдрома острого повреждения легких при казеозной пневмонии 107
5.1. Морфофункциональное состояние аэрогематического барьера и альвеолярного эпителия 107
5.2. Особенности макрофагальной реакции 119
Обсуждение результатов исследования 125
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение 147
- Морфологические особенности прогрессирования деструктивного туберкулеза легких
- Методы, морфологического исследования
- Характеристика диссеминированного туберкулеза, как основной причины смерти
- Особенности морфологии органов дыхания при остропрогрессирующем туберкулезном процессе
Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних двух десятилетий в Российской Федерации наблюдается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом (Хоменко А.Г., 1997, 1998; Шилова М.Ф., 1999). При этом до 80% больных составляют лица трудоспособного возраста (Лебедев В.М., с соавт., 1997; Мамонов О.А., с соавт., 1997; Голубчикова В.Т., с соавт., 1997; Саин Д.О., 1997; Убайдуллаев A.M., 1997; и др.). Появление «экономических и рабочих» мигрантов привело к резкому их притоку в крупные города России и, прежде всего, в Москву.
Несовершенство' организационных мероприятий по выявлению инфицированных и заболевших среди нерезидентов обусловило ухудшение эпидемиологических показателей по туберкулезу в столичном мегаполисе (Литвинов В.И. с соавт. 2003; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2002). Этому же способствовала бесконтрольность распространения возбудителя среди ассоциальных элементов', количество которых в Москве также возросло (Козлова М.К., с соавт., 1997; Гветадзе Н.Ш., 2000, Сон И.М., 2002).
Все чаще в качестве основной причины смерти указывают на остропрогрессирующие формы специфического воспаления, в том числе диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ), который нередко верифицируют только на аутопсийном материале (Ерохин В.В., с соавт., 1996; Капков Л.П., 1999; Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. 2001). Изменение клинико-морфологической картины заболевания, стремительное прогрессирование которого происходит на фоне сниженного иммунного ответа и широкого спектра неспецифических поражений органов дыхания, создает немалые трудности для своевременного выявления и дифференциальной диагностики этой, формы туберкулезного процесса (СоловьеваИ.П.ЛазареваЯ.В., 2005; ЧеремисинаИ.А., 2000).
Для того, чтобы остановить распространение туберкулезной инфекции в столичном мегаполисе, необходимо изучить патоморфоз, и оптимизировать диагностику остропрогрессирующего туберкулеза легких, и, прежде всего, его гематогенно-диссеминированной формы, современные варианты течения которой практически не изучены. Достижения в области фундаментальных исследований структурно-функциональных основ легочного газообмена позволяют по новому подойти к оценке тканевых и клеточных реакций органов дыхания, в ответ на проникновение и гематогенную диссеминацию микобактерий туберкулеза (Ерохин В.В., 1987; Лепеха Л.Н., 1995, 2000, 2004). Остается актуальным определение места ДТЛ в современной танатологической структуре туберкулеза в г.Москве, что возможно только в условиях крупного фтизиатрического учреждения с анализом сконцентрированного патологоанатомического материала.
Цель исследования: Изучить морфологические особенности остропрогрессирующего ДТЛ, его патоморфоз и место в современной структуре смертности от туберкулеза в г.Москве.
Задачи:
Дать патологоанатомическую характеристику туберкулеза^ как основной причины смерти в г.Москве, за 1999-2003 г.г.
Изучить патоморфоз ДТЛ, определить место остропрогрессирующих его форм в структуре смертности от туберкулеза в г.Москве.
Оценить морфологические особенности специфического процесса на аутопсийном и операционном материале больных с остропрогрессирующим течением диссеминированного туберкулеза легких
Определить характер неспецифических изменений органов дыхания, их связь с гематогенной диссеминацией туберкулезной инфекции при остропрогрессирующем течении диссеминированного туберкулеза легких.
Изучить ультраструктурную организацию альвеолоцитов 1-го и 2-го типа, дать оценку морфофункционального состояния* аэро-гематического барьера и внутриклеточной выработки сурфактанта в различных участках резецированной легочной ткани больных казеозной пневмонией.
Определить характер и изучить особенности макрофагальной реакции легких при остропрогрессирующих формах ДТЛ.
Научная* новизна. Впервые в г. Москве проведен патологоанатомический анализ легочных форм1 туберкулеза, изучен патоморфоз диссеминированного туберкулеза легких, определено место остропрогрессирующих его форм в структуре смертности от туберкулеза в современных эпидемических условиях (1999-2003 г.г.).
Установлено, что в 60,7% диссеминированный туберкулез легких в изучаемый, период имел остропрогрессирующее течение. Непосредственной причиной смерти в 69,7% являлось прогрессирование туберкулезного процесса и развитие дыхательной недостаточности.
Получены новые данные о характере тканевых и клеточных реакций органов дыхания, состоянии альвеолярного эпителия» и макрофагальных элементов при» остром прогрессировании диссеминированного туберкулеза легких. Выявлены» морфологические признаки острого повреждения легких, респираторного дистресс-синдрома взрослых при развитии казеозной пневмонии.
Практическая значимость. Изучение патоморфоза, выявление современных вариантов течения диссеминированного туберкулеза легких может стать основной для разработки организационных мероприятий по борьбе с туберкулезом, направленных на снижение резервуара специфической инфекции в г.Москве.
Совокупность данных о характере тканевых и клеточных реакций, отражающих специфические и неспецифические изменения органов дыхания в ответ на гематогенную диссеминацию туберкулезной инфекции позволяют выработать алгоритм клинико-морфологической диагностики остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза легких.
Полученные данные позволяют разработать тактику комплексного лечения больных с диссеминированным туберкулезом легких, прогнозировать, исход заболевания.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются при обучении врачей фтизиатров и фтизиопатологов, в работе фтизиопатологоанатомического центра и экспертизе диагностических и лечебных мероприятий в противотуберкулезных и общелечебных учреждениях г. Москвы при разборе летальных исходов от диссеминированного туберкулеза легких.
Положения, выносимые на защиту. 1. Современная-ситуация по туберкулеза в г. Москве характеризуется высокими^ темпами развития ДТЛ с доминированием казеозно-некротического компонента с исходом в казеозную пневмонию в виде сегментита и лобита в образованием острых пневмониогенных каверн. Среди умерших - представителя различных социальных групп, но преобладают безработные мужчины трудоспособного возраста.
Положительный^ патоморфоз ДТЛ, наблюдаемый в 80-х годах, приобрел к началу нового тысячелетия' отрицательную динамику. Тяжесть заболевания* усугубляется наличием полиморфных неспецифических изменений органов дыхания, осложняющих течение и вызывающих трудности диагностики основного процесса.
Морфологические признаки специфического воспаления при остропрогресирующем диссеминированом туберкулезе характеризуются обширностью очагов деструкции, слабо выраженной продуктивной реакцией и низкой активностью фибропластических процессов по периферии очагов казеоза.
4. Поражение сосудистого русла легких носит распространенный диффузный характер, проявляется в виде пан- и тромбоваскулитов. а в терминальной стадии - аллергических васкулитов. Это вызывает развитие ишемии, фибринозной пневмонии, ателектазов и эмфиземы. При казеозной пневмонии имеются все признаки острого повреждения легких с формированием гиалиновых мембран и развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Публикация и апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции по патологической анатомии, посвященной памяти профессоров И.К.Есиповой и В.Н.Галанкина (Москва,2002); 12 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002); заседании Московского . общества фтизиатров (Москва,2003);
Межрегиональной научно-практической конференции, повященной 70-летию кафедры патологической анатомии и патологической физиологии БГМУ (Уфа, 2004); 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); II Съезде Российского общества патологоанатомов; межлабораторной конференции ГУ научно-исследовательского института морфологии человека РАМН (Москва, апрель,2006)
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись объемом страниц компьютерного текста, состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, изложение материала и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 152 источника, из них 112 отечественных и 40 иностранных авторов. Диссертация илюстрирована 9 таблицами и 76 рисунками. FJIABA? 1і 0БЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1Ш Патоморфоз туберкулеза в современных эпидемических условиях.,
Внедрение в 50-70 г.г. широкого спектра противотуберкулезных препаратов- привело к положительным сдвигам в эпидемиологической^ ситуации по туберкулезу, обусловили его патоморфоз (Хазанов- AT., 1965; ЄтруковіАИ, Соловьева; И:Пі, 1980; Пузик ВШ;, 1984). Если; смертность от этого заболевания в; доантибактериальную сферу была результатом прогрессирования специфического процесса в 82% случаев^ то ві 1975 - 1980і г.г. она снизилась до 30%. В этот период все: чаще сообщалось о преобладании* фиброзно-кавернозного туберкулеза в качестве основной^ морфологической его формы, в; то время как, диссеминированный туберкулез; легких (ДТЛ), казеозную пневмонию» (КИ) и* генерализованные специфические процессы выявляли относительно редко (Струков А.И:, ЄоловьеваїИ.И:, 1976);
В! условиях^ применения? противотуберкулезных препаратов, особенностью танатогенеза туберкулеза стало его сочетание с сердечнососудистой патологией; злокачественными новообразованиями^Уварова ОїШ, ДобьічиншАИі, 1972; ТкачукВШ,.1973).
Ві связи с увеличением срока* жизни* больных сталю чаще наблюдаться такие заболевания? как хронический* бронхит, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы, что в свою очередь, способствовало возникновению благоприятных, условий! для нагноительных процессов; развития* неспецифической пневмонии: Треть больных туберкулезом в описываемое время погибало от нетуберкулезных заболеваний;(Струков А.Й, СоловьеваИШ;, 1986).
На стыке 70 - 80-х годов наметилась тенденция» к росту показателей смертности от туберкулеза. Стали широко применять. термин^ «реверсия» туберкулеза (Хоменко A.F., 1985; Рабухин* А.Е.,
1978; CullinanP., Meredith S.K., 1991; T.P. Shanley, H. Schmal, H.P. Friedi, et al, 1995). Это наблюдение объясняли фактом удлинения жизни больных (Пятночка И.Т., 1985; Каваляускас К.П., 1987; Молотков В.Н., Иванюта О.М., Двойрин М.С., 1984; Van den Brande P., et al, 1991), появлением нозологических форм, являющихся сателлитами специфического процесса и создающими неблагоприятный фон для его течения (Судник СИ, Ломако М.Н., 1981; Гавриленко B.C., Калиничев Г.А., Свистунов А.С., 1984; Визель А.А., Папкова И.Н., 1987).
Определенную роль в развитии этой теории сыграли работы З.С. Земсковой и И.Р. Дорошковой (1984; 1986), доказавших возможность трансформации микобактерий туберкулеза в L-формы, их персистирования и реактивации в ранее неактивных очагах специфического воспаления.
При анализе непосредственных причин смерти стали чаще выделять прогрессирование туберкулезного процесса (Закопайло Г.Г., Качан Н.В., 1989; Астахов В.И., Калиничев Г.А., 1988, 1995; Mihaltan F., Chiotan D., Galbenu P., Bercea O., 1991). Впервые казеозная пневмония была отмечена в качестве основной и непосредственной причины смерти (Уварова О.А., Терехова Т.Г., Дюканова М.Я., 1979). Стали говорить о возвращении к «доантибиотической» заболеваемости , изменении структуры смертности от туберкулеза (N. Nagata, Н. Miyazaki, 1993; Neagu М.Е., 1992), а также «постарении» первичных его форм. (Brain J.D., 1988). Параллельно выявляли более раннее снижение иммунной реактивности организма (De Meer G., Van Geuns H.A., 1992; Watson J., 1993), подавление клеточного и усиление гуморального иммунитета (Елынанская М.П., 1984; Елыпанская М.П., Ерохин В.В., 1984).
В связи с изменением социальной обстановки и усилением миграционных процессов во всех странах мира резко участился туберкулез мигрантов (A.J. Plant, R.I. Rushworth, et al, 1991), в том числе нераспознанный при жизни, что сразу же отразилось на показателях смертности (Уварова О.А., Добычина А.И., 1972; М. Brokman, 1990; J. Szopinski, P. Remiszewski, D. Szymanska, 1993).
В 80-90-х годах появились первые сравнительные исследования случаев остропрогрессирующего и генерализованного туберкулеза (Казак Т.И., Гринберг Л.М., Трегубов Е.С., 1984; Жингель И.П., Леденева О.А., Трегубенкова Т.Ф., 1987). Отмечалась высокая смертность от этих форм в течение первого года выявления (Калиничев Г.А., ДобинВ.Л., 1989; Нечаева О.Б., Кадочникова Н.Н., 1991).
В последнее десятилетие прошлого столетия и начале нового появилась информация об особенностях клинического течения и морфологических проявлений отдельных форм туберкулеза (Краснов С.А., 1997; Бабаева И.Ю., 2001; Новоселов П.Н., 2001). Так, Саин Д.О. с соавт. (1991), на материалах Республики Молдовы, И.Ю. Бабаева в Краснодарском крае (2001) отметили возросшее число случаев остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза, особенно милиарных его форм и казеозной пневмонии. В очагах диссеминации авторы описывали экссудативно-некротические процессы с образованием острых полостей распада.
В работе Казак Т.И., Гринберга Л.М. (1993), изучавших показатели смертности на Среднем Урале, так же отмечено их возрастание от остропрогрессирующих форм туберкулеза и снижение от легочно-сердечной и хронической почечной недостаточности (результат амилоидоза почек). Среди умерших преобладали лица пожилого возраста, больные и асоциальные элементы. У последних нарушение алгоритма лечения и неадекватная химиотерапия приводили к 2-4-х кратному повышению смертности (М. Datta, D.Turco, G. Antinolfi, et al, 1988).
Прогрессирование туберкулезного процесса, летальные исходы заболевания стали связывать с нарастанием лекарственной устойчивости микобактерий»туберкулеза, усиления^их вирулентности (L.M. Thompson, TJ. Cleuary, et al, 1992; M. Goble, M.D. Iseman, L.A. Madsen, et al, 1993). Чаще всего выделителями таких мико бактерий являются больные-маргиналы с деструктивными формами туберкулеза легких (Бондина СВ., 1992). Смертность в этой группе наблюдения- в несколько раз выше, чем у остальных заболевших (Худушина Г.А., Маслакова М.Г., 1998).
Изучение иммунологического статуса у разных возрастных категорий больных выявило выраженные признаки иммуносупрессии1 у пожилых (Shirai, A. Sato; К. Chida, et al; 1990; De Meer G., Van Geuns H.A., 1992; Watson J., 1993; Wiesner В., Roth G., Hamel V., 1990; L.T. Lee, C.J. Chen., S.F. Tsai, et al, 1992), больных с изменением, социального статуса (Урсов И.Г., Леонов О.Г., 1990; Chapman? R.S., Claudon SM., 1992). Трудности этиотропного лечения таких больных сопряжены^ с несвоевременным и, поздним выявлением! болезни, неадекватной или нерегулярной химиотерапией (Шилова М.В., 1995; M.Datta; М.Р. Radhamani, R. Selvaraj, et al, 1993).
Среди неблагоприятных факторов роста заболеваемости туберкулезом органов дыхания* большая* роль отводится, экологическому состоянию территорий'проживания, что одинаково важно для городской и сельской местности, если последняя является зоной активного земледелия: Так, Bv ряде работ показана! прямая- корреляция между содержанием» токсических веществ в воздухе и увеличением деструктивных форм туберкулеза легких (Винник Л.А., 1996; Новоселов П.Н., 2001). Сообщается, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Саратовской области, обусловлена высоким, антропогенным загрязнением окружающей среды; заболеваемость и смертность здесь в 2,2 раза выше, чем в зонах более низкого экологического риска (Худзик Л.Б., Казимирова Н.Е., и др., 1996). Показано также, что хроническая пестицидная интоксикация снижает резистентность организма к туберкулезной инфекции и приводит к бурной генерализации процесса (Арифанова СИ., Вахидова Г.А., 1991; Убайдуллвев A.M., Черенок З.Ф., 1984).
Нарушение реакций гуморального и клеточного иммунитета особенно характерно для жителей крупных городов и промышленных регионов. Установлено, что состояние и интенсивность биосинтетических процессов в клеточных популяциях легкого напрямую зависят от экологических условий (Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М., 1996). Их неблагоприятное влияние приводит к снижению регенерационной способности различных тканевых структур бронхолегочной системы, развитию диффузного склероза, нарушению газообменной функции органа.
Неблагоприятные факторы среды обитания оказывают влияние не только на организм человека, но и на сами возбудители инфекции, в том числе микобактерии. Л.К. Суркова (1997) недавно продемонстрировала изменение биологических свойств микобактерии туберкулеза в ответ на воздействие малых доз радиации: происходила их L-трансформация, изменялась вирулентность и чувствительность к туберкулостатикам.
Анализируя особенности патоморфоза туберкулеза в Санкт-Петербурге за 1984-1991 годы, Ариель Б.М. с соавторами (1998), наряду с устойчивыми возрастно-половыми показателями, преобладанием легочного туберкулеза над внелегочным, продемонстрировали возрастание удельного его веса, как основного заболевания, преобладание деструктивных форм и неспецифических изменений органов дыхания, осложняющих течение специфического процесса и его благополучный исход. Обращается внимание на трудности своевременного выявления и диагностики туберкулезного процесса в условиях современного городского мегаполиса.
Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в столичном мегаполисе г. Москвы, где также сосредоточено большое количество крупных промышленных предприятий и транспортных систем, имеет свои особенности, связанные, прежде всего, с миграционной политикой государства. Резко изменившиеся социально-экономические условия жизни в стране привели к тому, что в Москву стало прибывать множество иностранцев со статусом беженца или без него, иногородних жителей в поисках работы, а также лиц без определенного места жительства, в том числе освобожденных из мест лишения свободы. Было установлено, что заболеваемость туберкулезом среди указанных контингентов превышает таковую среди жителей-резидентов в 20 раз (Гветадзе Н.Ш., 1999, Литвинов В.И. соавт 2003).
Высокая заболеваемость туберкулезом нерезидентов, невозможность эффективного медицинского контроля очагов инфекции* (рынков, пешеходных переходов, городского наземного, и, особенно, подземного транспорта) приводит к дальнейшему распротсранению туберкулеза в мегаполисе. Высокая миграционная способность больных, сложность их диспансерного наблюдения обуславливает большую эпидемическую опасность, чем бациллярные больные среди местного населения города (Сон И.М. с соавт., 2002).
В сложившихся эпидемических условиях многие исследователи отмечают возрастание в столичных медицинских учреждениях удельного веса остропрогрессирующих форм« туберкулеза, в том числе казеозной пневмонии (Краснов С.А., с соавт., 1990-1994; Митинская Л.А., Яворский К.М., 1991; Наумов В.Н., с соавт., 1994; Земскова З.С. с соавт., 2001). Подчеркивается высокая частота сочетания различных форм туберкулезного процесса с неспецифическим воспалением, приобретающим нередко решающую роль в фатальном исходе основного заболевания: При этом установлено, что наиболее часто неспецифические пневмонии имеют место у больных с распространенным деструктивным туберкулезом органові дыхания(
Новоселов П.Н., 2001) .Развитию вторичной инфекции у таких больных. способствует ослабление резистентности; организма, нарушении дренажной функции бронхиального дерева, селекция патогенной микрофлоры под влиянием противотуберкулезных препаратов (Казарова
ТА:, Семина ЛТ., 1995; G.A. Pankey, 1982).
Тяжелая клиническая картина специфического процесса! с присоединением неспецифической пневмонии, развитием токсико- аллергических реакций, напоминает, по мнению ряда; авторов (Богуш;
Л:Н;, 1979; Краснов С.А., 1007),, течение туберкулеза в его терминальной? стадии в доантибактериальную эру.
Следовательно, рост числа; остропрогрессирующих формі туберкулеза с ранней обширной деструкцией? органов; дыхания* развитием казеозной пневмонии, позволяет заключить^ что патоморфоз* этого заболевания, претерпев в* своем развитии' фазу положительной динамики.(1950-1970 гг.) и относительной стабилизации;(1980»г.г.), be современный период характеризуется преимущественно: неблагоприятными тенденциями:
Причинами отрицательного патоморфоза туберкулеза, наряду с: кризисом антибактериальной терапии- развитием лекарственной устойчивости возбудителя и изменения* его биологических свойств; следует считать социальные и общебиологические факторы снижения; качества жизни населения; Это привело к формированиюнизкош общей» резистентности макроорганизма к специфической и неспецифической инфекциям (Худушина Т.А., с соавт., 1994; Хоменко А.Г., 1995, 1996).
В сложившихся эпидемических условиях особую актуальность приобретают исследования патоморфоза туберкулеза, в том числе в крупных промышленных городах, которые не только являются резервуарами инфекции, но, в силу своих социальных и гигиенических условий, обусловливают ее массивность, изменчивость и широкое распространение. Вместе с тем, такие исследования еще не приобрели регулярного характера, находятся в стадии накопления фактического материала. Это относится в первую очередь к столичному мегаполису. Москва, где возросшая миграционная активность населения создает определенные трудности своевременного выявления и эффективного лечения больных с различной патологией органов дыхания, в том числе туберкулеза.
1.2. Морфологические особенности прогрессирования деструктивного туберкулеза легких
Изучение патогенеза и морфологических форм туберкулеза всегда было приоритетным направлением отечественной фтизиопульмонологии (Абрикосов А.И, 1904; Струков А.И., 1948; Рапопорт Я.Л., 1962; Пузик В.И., с соавт., 1973; Ерохин В.В., Земскова З.С., 1998, 2000).
Основы патогенеза и первая убедительная характеристика отсропрогрессирующего туберкулеза органов дыхания была дана А.И. Абрикосовым в 1904 году. Он отметил преобладание в легких экссудативных фокусов бронхопневмонии, которые быстро распространяются к периферии, не имеют выраженной продуктивной реакции и в короткий срок достигают состояния творожистой (казеозной) пневмонии.
Как было показано в дальнейшем, важным моментом в обострении специфического процесса является нарушение реактивности организма, ослабление или полное исчезновение иммунитета у больных (Абрикосов А.И., 1939, 1947; Пузик В.И., 1940; Рабухин-А.Е., 1945; Авербах М.М., Хоменко А.Г., с соавт., 1996). Было установлено, что наиболее частым видом обострения туберкулезного очага является развитие перифокальной десквамативной пневмонии с переходом в казеозную и прорывом* казеозных масс в бронхи (Пузик В.И., с соавт., 1973; Залесский P.P., Лесная А.А., 1983, 1984; Струков А.И., Соловьева ИіП., 1986).
Уже ранние исследования операционного материала показали, что у больных с преобладанием деструктивных казеозно-некротических процессов в легких имеется слабая местная лимфоидная реакция, что свидетельствует о низком уровне развития, клеточного иммунитета (Пузик В.И., Дорошенкова А.Е., 1981; Брауде В.И., 1983).
На протяжении последних двух десятилетий, благодаря комплексным клинико-морфологическим сопоставлениям, были классифицированы типы тканевых реакций, имеющие место при прогрессировании туберкулезного процесса в легких (Авруцкий М.Я., с соавт., 1987; Абулкасимов СП., с соавт., 1991, 1994; Безуглов-Н.В., с соавт., 1991; Ерохин В.В., Земскова З.С., 1998; Новоселов-П.Н., 2001).
Первоочередное внимание при этом всегда уделялось изучению проявлений острого и подострого течения фиброзно-кавернозного туберкулеза, который может быть результатом прогрессирования большинства форм туберкулеза первичного или вторичного периодов (Ерохин В.В., Земскова З.С., 1998). Характерно, что первоначально процесс развивается в одном легком, а в финале, вследствие бронхогенной диссеминации МБТ и поражения бронхов, становится двусторонним и распространенным (Струков А.И., Соловьева И.П.,
1986). Характерно, что в настоящее время фиброзно-кавернозный, туберкулез часто принимает острое прогрессирующее течение с развитием распространенной сливной лобулярной, сегментарной, долевой или тотальной казеозной пневмонии (Краснов С.А., 1997; Новоселов П.Н., 2001). В фокусах казеозной пневмонии наблюдается распад тканей и формирование острых пневмониогенных каверн. Процесс распространяется и по контакту, особенно в. нижнем полюсе каверн, и по бронхам, с развитием генерализованного казеозного эндопанбронхита. У больных наблюдается высокая проницаемость микроциркуляторного русла легких, появляются признаки развития острой дыхательной-недостаточности (Ерохин В.В., с соавт., 1996, 2002; Краснов С.А., 1997).
Известно, что проникновение компонентов плазмы через воздушно-кровяной барьер происходит при непосредственном повреждении эндотелиальной выстилки капилляров различными1 эндо- и экзотелиальными токсинами (Herbst М., 1986; Dansons С.А., et al., 1989). Наблюдаемую при этом гипергидратацию клеток и тканей относят к «токсическому отеку» легкого, который часто приводит к необратимой деструкции клеток респираторного эпителия, в том числе А2, структур легочного сурфактанта, и развитию острой дыхательной недостаточности (Chretien J., Basset F., 1985).
Впервые клинические и морфологические признаки острой дыхательной недостаточности с наличием гиалиновых мембран в терминальных отделах легких при аутопсиях были описаны у 12 больных в 1967 году (Ashbaugh D.G., et al., 1967). Авторы отметили, что такое состояние органов дыхания имеет большое морфологическое сходство с респираторным дистресс-синдромом (РДС) новорожденных и назвали его РДС взрослых, что в дальнейшем поддержали многие исследователи (Кауфман О.Я. с соавт., 2000; Reid R.T., Donelly, 1996).
Позднее, для характеристики различных критических состояний респираторного отдела стали применять более широкое понятие -синдром острого повреждения легких (Bernard G.R., et al., 1994; Doyle R.L., et al., 1995; Garber B.G., et al., 1996). Широко известна следующая его формулировка, которую дал А.П. Зильбер (1996 ): «Синдром острого повреждения легких - это компонент полиорганной недостаточности, связанный с первичным или вторичным повреждением всех слоев альвеолокапиллярной мембраны (эндотелиального, интерстиция, альвеолярного), эндо- и экзогенными факторами».
Необходимо отметить, что вновь описанный синдром был известен врачам ранее под названием «шоковое» легкое или отек легкого некардиогенной природы (Есипова И.К., 1979, 1986; Pison U., et al., 1995). Сегодня становится понятным, что вследствие своих специфических анатомических и физиологических особенностей; вне зависимости от этиологии заболевания легкие практически всегда оказываются вовлеченными в патологический процесс у больных в критическом состоянии (Кауфман О.Я., с соавт., 2000).
Установлено, что развитию РДСВ предшествуют массивные инфекции, сепсис и ряд других изменений, вызванных действием шокогенных факторов, активирующих комплемент (Есипова И.К., с соавт., 1982; Brigham К., Spraad R., 1989; Киров М.Ю. с соавт., 2004). В результате выделяются анафилотоксины СЗа и С5а, влияющие на подвижность клеток белой крови. Агрегаты активированных гранулоцитов прилипают к эндотелию, дегранулируют с высвобождением лизосомальных ферментов и свободных радикалов, которые повреждают мембраны воздушно-кровяного барьера и вызывают быстрое повышение его проницаемости для различных компонентов плазмы (Matthay М.А., 1985; Voelkel N.F., 1989). Их выход во внутриальвеолярное пространство приводит к деструкции и/или инактивации внеклеточных мембранных структур сурфактанта, принимающих непосредственное участие в биомеханике дыхания и защите альвеол от «затопления» жидкостью (Биркун А.А., с соавт., 1981; Ерохин В.В., Романова Л.К., 2000; Scarpelli Е.М., 1968).
В норме онкотическое давление плазмы крови (37 см водн. ст.) складывается из онкотического давления тканевой жидкости (18 см водн. ст.), гидродинамического давления крови (15 см водн. ст.) и давления, обусловленного поверхностным натяжением альвеол, которое составляет около 4 см водн. ст. (Березовский В.А., Горчаков В.Ю., 1982). Поэтому, при дефиците сурфактанта и высоком поверхностном натяжении резко увеличивается проницаемость воздушно-кровяного барьера, нарастает транссудация жидкости из кровеносных капилляров, происходит выход форменных элементов крови во внутриальвеолярное пространство (Кауфман О.Я., с соавт., 2000).
По мере изучения биофизико-химических свойств легочного сурфактанта, представления о его защитной функции, по отношению к структурам легкого, постоянно расширяются. В рамках интересующей нас проблемы обращает внимание способность ПАВ, помимо своей основной функции (снижение поверхностного натяжения), подавлять выброс лейкоцитами агрессивных эффекторов повреждения воздушно-кровяного барьера (Jwaarden J.F., Golde L.M.G., 1995).
В последнее время широко изучаются свойства ассоциированных с фосфолипидами специфических белков сурфактанта активировать фагоцитоз и протеолитический потенциал AM (Luisetti М., et al., 1987$ Robertson В., Tacusch H.W., 1995). Сообщается о способности белков сурфактанта связывать различные микробы и вирусы, в том числе МБТ, и усиливать их поглощение макрофагами (Jwaarden J.F., et al., 1991; Downing J.F., et al., 1995; Riordan D.M., et al., 1995). Определенная роль в противоинфекционной защите легких отводится собственным микробоцидным свойствам сурфактанта, которые усиливаются при взаимодействии с альвеолярными макрофагами. Установлено, что предварительная инкубация различных штаммов грамположительных пневмо- и стрептококков с ПАВ здоровых людей и лабораторных животных повышает бактерицидную активность гомологичных макрофагов БАЛ (Van Jwaarden J.F., et al., 1990).
Как показали результаты экспериментальных и клинических исследований, при развитии туберкулеза легких функциональная активность фагоцитирующих мононуклеаров поддерживается на достаточно высоком уровне до тех пор, пока в альвеолах сохраняется повышенное содержание сурфактанта. Оно наблюдается во время адаптационной перестройки компонентов сурфактантной системы в ответ на генерализацию МВТ в респираторном отделе и развитие здесь защитной гранулематозной реакции (Филиппенко Л.Н., с соавт., 1988; Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 2004). Именно в этот период AM отличаются высокой жизнеспособностью, повышенным содержанием маркерного фермента - кислой фосфатазы. Они имеют хорошо развитую ультраструктурную организацию ядра и цитоплазмы, хорошо выраженные фагоцитарные углубления поверхности.
По мере прогрессирования специфического воспаления и затухания внутриклеточной выработки сурфактанта активность фагоцитарной функции AM снижается. Появляются фагоциты со слабо развитым лизосомальным аппаратом, накапливающие в цитоплазме фагоцитированный материал. Об этом же свидетельствуют данные биохимических исследований, обнаруживших в таких мононуклеарах низкую активность кислой фосфатазы, катепсинов и эластазы (Алиева Л.П., 1988).
Подавление внутриклеточной выработки сурфактанта и одновременное затухание фагоцитарной функции AM Лепеха Л.Н. (1995) наблюдала при длительном введении здоровым и больным туберкулезом кроликам одной из комбинаций противотуберкулезных препаратов, содержащей этамбутол.
Выявленные в ходе экспериментальных исследований закономерности морфофункционального состояния фагоцитирующих AM были подтверждены на клиническом материале. Установлено, что по мере прогрессирования туберкулезного процесса, развития деструктивных изменений различных компонентов альвеолярной стенки и нарушения липидного обмена легких, среди фагоцитирующих AM возрастает число «пенистых» клеток (липофагов), содержащих включения нейтральных липидов (Ерохин В .В., Лепеха Л.Н., 2004).
Из анализа литературы следует, что гипергидратация стромальных и клеточных элементов межальвеолярной перегородки приводит к гипоксическому воздействию на процессы выработки сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, в которых снижается интенсивность синтеза фосфолипидов, появляются гранулы нейтральных липидов (Chretien J., et al., 1985; Ерохин B.B., 1987; Лепеха Л.Н., 1995). Параллельно отмечают нарушения биохимического состава ПАВ (Antalikova L., et al., 1982), инициацию процессов перекисного окисления липидов сурфактанта в условиях острой гипоксии различного генеза (Hefrher J.E., Repine J.E., 1989).
По мнению некоторых исследователей (Загорулько А.К., 1989; Биркун А.А., с соавт., 1981), наблюдаемое при туберкулезе снижение выработки сурфактанта в альвеолоцитах 2-го типа происходит в результате обусловленного гипоксией фиброзирования легочной паренхимы. Однако при саркоидозе легких, который сопровождается еще большим, чем при диссеминированном туберкулезе, склерозированием легочной паренхимы, содержание и поверхностная активность сурфактанта БАЛ остаются нормальными или даже достоверно превышают уровень контроля (Houda Y., et al., 1988). В то же время, при развитии в легких специфического, гранулематозного, воспаления, изменения системы сурфактанта наблюдали не только в очаге инфекции, но и в макроскопически нормальных участках паренхимы (Ерохин, В.В., Филиппенко Л.Н., 1988; Лепеха Л.Н., 1995). Более того, при, фиброзно-кавернозном туберкулезе снижение поверхностно-активных свойств сурфактанта имеют место не только на стороне поражения, но и в контрлатеральном легком (Ерохин В'.В", с соавт., 1996).
Исходя1 из приведенных сообщений следует, что при туберкулезе легких нарушения выработки сурфактанта альвеолоцитами.2-го типа не ограничиваются очагом патологического процесса, а распространяются на весь орган. Это подтверждает приоритет микроциркуляторных нарушений органов дыхания, способствующих быстрому распространению специфической инфекции в различные их отделы, и развитию неспецифических изменений паренхимы (отек, ателектаз и др.), осложняющих течение основного процесса (Биркун А.А., с соавт., 1981; Загорулько А.К., 1989; Ерохин В.В., с соавт., 1988; Адыев А.В!, 1992).
Значительный вклад в изучение состояния внеклеточной выстилки альвеол и клеточных (А2 и AM) компонентов сурфактантной системы при развитии в легких туберкулезного процесса внесли, работы отечественных исследователей (Ерохин В.В., 1974, 1987; Бойков А.К., 1975; Лепеха Л.Н., 1995, 2000), показавших связь этих изменений с диффузным нарушением микроциркуляции, повышением сосудистой проницаемости легкого.
Как показали специальные экспериментальные исследования, уже в первые сутки подкожного введения морским свинкам МБТ повышается проницаемость эндотелиальной выстилки легочных капилляров, о чем свидетельствует нехарактерное для нормы проникновение молекул маркера - рутениевого-красного в цитоплазму отдельных ее клеток (Лепеха Л.Н., 1995). На третьи сутки такие «окрашенные» клетки можно видеть в составе альвеолярного эпителия. В полной мере деструктивные изменения респираторного отдела проявляются на 5-е сутки воспалительной реакции в виде интерстициального и внутриклеточного отека, инфильтрации, стенок альвеол макрофагами, сегментоядерными лейкоцитами и лимфоцитами, выявляемых по всему гистологическому срезу легкого. В этот же период в отдельных участках паренхимы (места генерализации МБТ) наблюдается значительная экссудация жидкости и белков крови во внутриальвеолярное пространство и разрушение мембран сурфактанта.
Отмеченные изменения сурфактанта можно отнести к наиболее ранним признакам его деструкции, которые на начальном этапе развития специфического процесса носят локальный характер, в полной мере проявляются лишь в фокусе воспаления. При этом компенсаторной выработки ПАВ на границе с очагами специфического воспаления не происходит из-за неблагоприятного влияния туберкулезной инфекции на синтетические процессы в альвеолоцитах 2-го типа. Прямое введение МБТ в легкое собак (прокол грудной клетки) показало, что деструктивные изменения цитоплазматической сети и митохондрий в этих клетках наблюдаются уже в первые 15-30 минут; через несколько часов в месте введения инфекции альвеолоциты полностью разрушаются (Бойков А.К., 1974; Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 2004). Развитие дефицита ПАВ приводит к спадению альвеол и быстрому распространению воспалительного процесса на прилежащие участки.
Характерная картина наблюдается и в отдаленной от очагов легочной паренхиме, где также происходит повышение проницаемости воздушно-кровяного барьера, и где оно приводит к развитию внутриклеточного, а затем и внутриальвеолярного отека.
Прогрессирование специфического воспаления, появление в легких множественных очагов казеоза, окруженных слоем специфической грануляционной ткани, т.е. массивное распространение МБТ, приводит к развитию заметных деструктивных изменений сурфактанта не только в очагах инфекции, но и отдаленной легочной. паренхиме. Одним из ранних морфологических признаков нарушения его структурной полноценности в этот период является появление в альвеолах, фагосомах, AM и материале БАЛ таких мембранных образований, как «гигантские слоистые шары» (Ерохин В.В., с соавт., 1984,1988; Лепеха Л.Н., 1995).
В терминальный период воспаления соседние очаги сливаются между собой, образуя крупные фокусы с полостями распада. Количество воздушной легочной паренхимы сокращается до 30-40% площади среза, ее участки чередуются с зонами выраженного внутриальвеолярного отека, ателектаза, эмфизематозного расширения альвеол. Соответственно, материал сурфактанта выявляется непосредственно в жидком содержимом альвеол в виде фрагментов разрушенных мембран, ОПТ и осмиофильных полиморфных гранул.
Направленность ультраструктурных изменений альвеолоцитов 2-го типа также свидетельствует о нарушениях синтеза и/или секреции сурфактанта при генерализации МБТ в легких. Так, в прилежащих к очагам казеоза альвеолах преобладают небольшие молодые альвеолоциты 2-го типа без признаков секреции или крупные клетки с вакуолизированными внутриклеточными структурами, иногда с полностью разрушенной цитоплазмой. В ряде случаев имеет место нарушение процессов выведения материала сурфактанта на клетки (Ерохин В.В., 1987). В цитоплазме А2 часто располагаются характерные капли нейтрального жира, достигающие иногда крупных размеров (Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 2004).
Эти данные коррелируют с наблюдениями биопсированной и резецированной легочной ткани больных туберкулезом, в которых подчеркивается роль деструктивных изменений микроциркуляторного русла, эндотелиальной выстилки капилляров и альвеолоцитов, в развитии всех видов отека, активации фиброзных изменений межальвеолярных перегородок, что отражается на внутриклеточной выработке сурфактанта (Ерохин В.В., 1987; Ерохин В.В., Филиппенко Л.Н., 1988; Загорулько А.К., с соавт., 1988). В цитоплазме альвеолоцитов 2-го типа отмечено появление включений нейтральных липидов, максимально выраженное при фиброзно-кавернозной и гематогенно-диссеминированной формах заболевания (Ерохин В.В., с соавт., 1982; Лепеха Л.Н., 1995). Эти же клетки определяются в материале БАЛ, что авторы рассматривают в качестве неблагоприятного прогностического признака туберкулезного процесса (Лепеха Л.Н., Николаева Г.М., 1998).
При оценке результатов морфологических исследований специфического воспаления в эксперименте и клинике обращает внимание зависимость структурных нарушений легочной паренхимы от состояния сосудистого русла, микроциркуляции органа. Поэтому определенный научно-практический интерес имеет специальное изучение особенностей прогрессирования гематогенно- диссеминированной формы заболевания, для которой характерно диффузное поражение сосудистой системы (Пузик В.И., с соавт., 1973; Ерохин В.В., с соавт., 2000). Вместе с тем, изучению этой формы специфического воспаления в настоящее время уделяется недостаточное внимание. Исторически сложилось представление о ней, как о медленно текущей, продуктивной, хорошо излечиваемой в сети фтизиатрических учреждений форме туберкулеза.
Действительно, в 50-70-е годы излечиваемость от ДТЛ наблюдалась не менее, чем у 80% больных (Струков А.И., Соловьева И.П., 1976). Такой же низкий процент летальных исходов от диссеминированного туберкулеза, преобладание в их числе форм с хроническим течением, выраженностью инволютивных процессов, отмечают эти авторы и в 80-е годы (Струков А.И., Соловьева И.П., 1986).
Исход заболевания зависел от многих причин, среди которых решающими были организационные принципы терапии, а также темпы развития процесса. Интересно, что при остром течении диссеминированного туберкулеза чаще всего наблюдали рассасывание, рубцевание, инкапсуляцию, уплотнение части мелких очагов с их частичным или полным обызвествлением. При подостром и хроническом течении эффективность лечения была менее выражена. В кортикальных отделах легких (субплеврально) по ходу септ происходило образование множественных очажков инкапсулированного казеоза и звездчатые рубцы. Организация их приводила к образованию сетчатого фиброза (пневмосклероза), диффузно развивающихся участков дис- и ателектаза, эмфиземы. При развитии гематогенно-диссеминированного туберкулеза с кавернами, возникающие формы обычно относили к кавернозным или фиброзно-кавернозным, что занижало статистику смертности от ДТЛ, которая, по данным разных авторов, составляла 13-18% (Хоменко А.Г., 1988,1996).
С начала 90-х годов классические морфологические признаки диссеминированного туберкулеза, такие как преобладание продуктивной клеточной реакции, малая склонность к распаду, тенденция к фиброзированию и деформации бронхососудистого пучка (Струков А.И., Соловьева И.П., 1976), вывляются в небольшом проценте случаев (Суркова Л.К., 1997; Бабаева И.Ю., 2001). Среди характерных морфологических признаков ДТЛ в современных условиях авторы отмечают преобладание экссудативно-альтеративной тканевой реакции, склонность к формированию острых полостей распада, крупных пневмониогенных каверн, быстрое развитие гематогенной диссеминации, развитие казеозной пневмонии в исходе данной морфологической формы.
Гистологические исследования сосудистой реакции легких позволили выявить серьезные изменения кровеносной сети из-за тромбообразования или пролиферации эндотелия, развитие продуктивного васкулита, а также узурирование сосудистой стенки, приводящее к летальному исходу.
Полиморфизм изменений микроциркуляционного русла при ДТЛ сегодня отмечают многие исследователи (Ерохин В.В., 1987; Бабаева И.Ю., 2001; Суркова Л.К., 1997). В ряде случаев подчеркивается распространенный диффузный характер глубоких поражений эндотелиальной выстилки, развитие васкулитов, отека легких (Ерохин В.В., с соавт., 2002, 2005).
Вместе с тем, морфологические исследования легких при остропрогрессирующем ДТЛ не носят целенаправленного характера, не имеют концептуального подхода к оценке масштаба и глубины деструктивных нарушений микроциркляционного русла и респираторного эпителия. До конца не ясен патогенез развития ОДН, ее вклад в общую морфологическую картину заболевания.
В доступной нам литературе не обнаружены сведения о реакции компонентов воздушно-кровяного барьера, состоянии альвеолярного эпителия, и, особенно, альвеолоцитов 2-го типа - источника выработки сурфактанта при остром прогрессировании ДТЛ. Учитывая данные экспериментальных исследований, в развитии неспецифических изменений легочной паренхимы может существенную роль играть дефицит сурфактанта, связанный как с нарушениями выработки ПАВ в альвеолоцитах, так и разрушением мембран сурфактанта в зонах повышенной проницаемости сосудов.
С этой точки зрения определенный научный интерес представляет специальное изучение тканевых и клеточных реакций органов дыхания при тяжелом остром течении ДТЛ, особенно с исходом в КН. Данные морфологического исследования позволят выделить наиболее характерные признаки острого прогрессирования этой формы заболевания, ее перехода в КП, что в современных эпидемических условиях имеет важное практическое значение.
Морфологические особенности прогрессирования деструктивного туберкулеза легких
Изучение патогенеза и морфологических форм туберкулеза всегда было приоритетным направлением отечественной фтизиопульмонологии (Абрикосов А.И, 1904; Струков А.И., 1948; Рапопорт Я.Л., 1962; Пузик В.И., с соавт., 1973; Ерохин В.В., Земскова З.С., 1998, 2000).
Основы патогенеза и первая убедительная характеристика отсропрогрессирующего туберкулеза органов дыхания была дана А.И. Абрикосовым в 1904 году. Он отметил преобладание в легких экссудативных фокусов бронхопневмонии, которые быстро распространяются к периферии, не имеют выраженной продуктивной реакции и в короткий срок достигают состояния творожистой (казеозной) пневмонии.
Как было показано в дальнейшем, важным моментом в обострении специфического процесса является нарушение реактивности организма, ослабление или полное исчезновение иммунитета у больных (Абрикосов А.И., 1939, 1947; Пузик В.И., 1940; Рабухин-А.Е., 1945; Авербах М.М., Хоменко А.Г., с соавт., 1996). Было установлено, что наиболее частым видом обострения туберкулезного очага является развитие перифокальной десквамативной пневмонии с переходом в казеозную и прорывом казеозных масс в бронхи (Пузик В.И., с соавт., 1973; Залесский P.P., Лесная А.А., 1983, 1984; Струков А.И., Соловьева ИіП., 1986).
Уже ранние исследования операционного материала показали, что у больных с преобладанием деструктивных казеозно-некротических процессов в легких имеется слабая местная лимфоидная реакция, что свидетельствует о низком уровне развития, клеточного иммунитета (Пузик В.И., Дорошенкова А.Е., 1981; Брауде В.И., 1983).
На протяжении последних двух десятилетий, благодаря комплексным клинико-морфологическим сопоставлениям, были классифицированы типы тканевых реакций, имеющие место при прогрессировании туберкулезного процесса в легких (Авруцкий М.Я., с соавт., 1987; Абулкасимов СП., с соавт., 1991, 1994; Безуглов-Н.В., с соавт., 1991; Ерохин В.В., Земскова З.С., 1998; Новоселов-П.Н., 2001).
Первоочередное внимание при этом всегда уделялось изучению проявлений острого и подострого течения фиброзно-кавернозного туберкулеза, который может быть результатом прогрессирования большинства форм туберкулеза первичного или вторичного периодов (Ерохин В.В., Земскова З.С., 1998). Характерно, что первоначально процесс развивается в одном легком, а в финале, вследствие бронхогенной диссеминации МБТ и поражения бронхов, становится двусторонним и распространенным (Струков А.И., Соловьева И.П., 1986). Характерно, что в настоящее время фиброзно-кавернозный, туберкулез часто принимает острое прогрессирующее течение с развитием распространенной сливной лобулярной, сегментарной, долевой или тотальной казеозной пневмонии (Краснов С.А., 1997; Новоселов П.Н., 2001). В фокусах казеозной пневмонии наблюдается распад тканей и формирование острых пневмониогенных каверн. Процесс распространяется и по контакту, особенно в. нижнем полюсе каверн, и по бронхам, с развитием генерализованного казеозного эндопанбронхита. У больных наблюдается высокая проницаемость микроциркуляторного русла легких, появляются признаки развития острой дыхательной-недостаточности (Ерохин В.В., с соавт., 1996, 2002; Краснов С.А., 1997).
Известно, что проникновение компонентов плазмы через воздушно-кровяной барьер происходит при непосредственном повреждении эндотелиальной выстилки капилляров различными1 эндо- и экзотелиальными токсинами (Herbst М., 1986; Dansons С.А., et al., 1989). Наблюдаемую при этом гипергидратацию клеток и тканей относят к «токсическому отеку» легкого, который часто приводит к необратимой деструкции клеток респираторного эпителия, в том числе А2, структур легочного сурфактанта, и развитию острой дыхательной недостаточности (Chretien J., Basset F., 1985).
Впервые клинические и морфологические признаки острой дыхательной недостаточности с наличием гиалиновых мембран в терминальных отделах легких при аутопсиях были описаны у 12 больных в 1967 году (Ashbaugh D.G., et al., 1967). Авторы отметили, что такое состояние органов дыхания имеет большое морфологическое сходство с респираторным дистресс-синдромом (РДС) новорожденных и назвали его РДС взрослых, что в дальнейшем поддержали многие исследователи (Кауфман О.Я. с соавт., 2000; Reid R.T., Donelly, 1996).
Методы, морфологического исследования
Полученные при аутопсии кусочки органов, а. также резецированной легочной ткани фиксировали в 10%. растворе забуференного формалина (рН 7,2 -7,4), обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заключали в парафин. Срезы толщиной 3-4 микрона окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван - Гизону с фукселином, использовали для гистологического исследования очагов специфического поражения, перифокальных и более отдаленных, относительно нормальных зон органа.
С целью изучения особенностей неспецифического поражения респираторного отдела у больных КП проводили светооптическое и электронно-микроскопическое исследование резецированной легочной паренхимы. Для этого непосредственно в операционной, после торакотомии и выделения легкого из внутриплевральных сращений, до обработки корня, производилась «мини-краевая резекция» участков, максимально удаленных от зон казеозно-некротического поражения.
Из полученного материала вырезали фрагменты величиной около 2 мм3 и фиксировали 3 часа в 2,5% растворе глутарового альдегида на ОДМ какодилатном буфере (рН 7,2 -7,4) 1 час, дофиксировали 1% OSO4 на ОДМ фосфатном или какодилатном буфере (рН 7,2 - 7,4). После промывания в этом же буфере материал обезвоживали в спиртах восходящей концентрации окиси пропилена и заключали в эпон-аралдит общепринятым способом (Гайер Г., 1974).
Подготовку полу- и ультратонких срезов проводили на ультратоме LKB - 8800 (Швеция). После дополнительного контрастирования 3% спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца ультратонкие срезы просматривали в электронном микроскопе JEM- 100В («Джеол» -Япония).
Полутонкие срезы окрашивали 1,0% раствором толуидинового синего и использовали для дополнительной оценки состояния микроциркуляторного русла, респираторного эпителия, макрофагальной реакции легких. В тех случаях, когда макроскопически поражение тканей носило нечеткий характер, а микробиологическое исследование больного не было проведено из-за кратковременного пребывания в стационаре, во время аутопсии выделяли кусочки тканей и мазки с поверхности разрезов легких для определения МБТ. Для этого после фиксации метиловым спиртом препараты окрашивали по Цилю - Нильсену и просматривали под микроскопом с помощью иммерсионного объектива. В ряде случаев выявление кислотоустойчивых мико бактерий проводилось люминесцентным методом. Для этого фиксированный над племенем горелки мазок или депарафинированный гистологический срез окрашивали, рабочим- раствором; аурамина и родамина, промывали водой, обесцвечивали солянокислым спиртом, промывали водой, окрашивали 0,25% раствором метиленової синьки. Количество микобактерий подсчитывалось также как и при прямой бактериоскопии мазка или гистологического среза по Циль - Нильсену. Положительный ответ давался при обнаружении не менее 3-х бактерий в препарате. Статистический анализ по материалам патологоанатомических протоколов вскрытий осуществляли с помощью программы ПРОЗЕКТУРА, разработанной отделом мониторинга здоровья населения Комитета Здравоохранения г. Москвы под руководством Главного патологоанатома г. Москвы профессора О .В . Зайратьянца. В 2001 году программа была адаптированак работе фтизиопатологоанатомического Центра, дополнена сведениями, содержащими элементы социального фактора. Результаты исследований подвергали статистической обработке среднего значения, доверительного интервала и степени достоверности полученных результатов. Различия основных параметров считались достоверными при Р 0,05.
Характеристика диссеминированного туберкулеза, как основной причины смерти
При характеристике ДТЛ как основной причины смерти было установлено, что более чем в половине случаев эта форма заболевания являлась первоначальной формой туберкулеза. Так, из 286 случаев казеозной пневмонии у 160 умерших (56%) источником её являлся диссеминированный туберкулез легких. В 69,3% случаев генерализованного туберкулеза и у 58% умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких первоначально диагностировали диссеминированный туберкулез.
В последнем случае обращали внимание зеркально-симметричные очаги в легких; наличие «штампованных» каверн верхних долей, средней доли правого легкого (рис.14), шестых сегментов. Наблюдалась преимущественно кортико-плевральная локализация очагов, поражение всех компонентов легочной паренхимы, сочетание эмфиземы легких с межкавитарным сетчатым пневмосклерозом, выявление в ряде случаев продуктивной тканевой реакции в очагах воспаления.
Проведённый нами статистический анализ показал, что в среди умерших в г.Москве преобладали мужчины (578 чел, 85,6%), тогда как женщины составили только 14,4% (97 чел.). Возраст основной массы умерших колебался от 30 до 59 лет с пиком возрастного промежутка 40-49 лет (рис. 16).
При распределении умерших по срокам выявления ДТЛ в 31,9% случаев давность заболевания составила менее года, в 62,7% - более года, и лишь в 0,5% исследований - более 10 лет, что свидетельствовало об остроте протекания специфического процесса (рис.17).
При анализе данных социальной характеристики умерших от диссеминированного туберкулеза легких обращало внимание количество безработных, которые в последние два года исследования (2002-2003 г.г.) составили соответственно 49% и 58%, количество пенсионеров выросло с 13 до 18%, число работающих (рабочих) увеличилось с 3,3 до 4,6%.
Исследование факторов риска в изучаемые годы показал рост числа страдающих алкоголизмом с 56,2 до до 64%, показательным является рост количества употреблявших наркотики, которое за два года исследования увеличилось с 19,2% (29) до 47% (81). Количество освобожденных из мест лишения свободы выросло с 15,8 до 17,4%.
Изучение сроков госпитализации умерших от ДТЛ, выявило увеличение числа досуточной летальности с 7,2 до 9,8%, числа трехсуточной летальности 21,6 и 26,7% соответственно, что свидетельствует о поздней госпитализации умерших.
Особое внимание было уделено характеристике комбинированных основных заболеваний, в которых одним из компонентов был диссеминированный туберкулез легких. При этом были отмечены практически все классы нозологических форм, включенных в Международную классификацию болезней X пересмотра. Наиболее часто встречались различные формы алкогольной зависимости (класс F), болезни органов дыхания (класс J), болезни систем кровообращения (класс I), пищеварения (класс К). В 3% случаев отмечено сочетание туберкулёза со злокачественными новообразованиями легких (класс С) (рис.15, табл. 9, рис.18).
Исходя из сроков диагностики, морфологической характеристики и особенностей течения ДТЛ нами были выделены следующие группы наблюдения: 1) с подострым и хроническим течением (рис.19.а.б); 2) с остро прогрессирующим течением (рис.20.а,б); 3) с развитием казеозной пневмонии (рис.21).
В первую группу включены 265 случаев (39,3%) со сроками заболевания до 10 лет, наличием курсов противотуберкулезной терапии в анамнезе. Вторую группу составили 371 случая ( (55%) острого течения ДТЛ, диагностированного менее, чем за год до смерти. В третью группу включены 39 случаев КП (5,7%), как терминальной стадии данной формы заболевания.
Во всех рассмотренных случаях подострого и хронического течения ДТЛ (1 группа наблюдений) при макроскопическом исследовании в верхних и средних долях органа находили крупные и более мелкие ацинозные и подозные очаги (обычно без тенденции к слиянию) уплотненного казеоза. По периферии обычно имелись признаки организации разной степени выраженности, формирования фиброзной капсулы различной плотности. Выявляли характерные симметричные штампованные, «очковые», каверны с плотной стенкой.
В верхних долях имели место явления склерозирования легочной паренхимы, формирования множества плотных сероватых соединительнотканных прослоек, полей пневмоцирроза и гиалиноза. В 227 наблюдениях (70,4%) вовлечение в склеротический процесс бронхов приводило к образованию цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов, в большинстве случаев осложненных нагноением.
Плевра, как правило, была утолщена, имела плотную консистенцию, сероватый, тусклый цвет. Во всех случаях наблюдали апикальные сращения висцеральной и париетальной плевры, выраженный склероз в междолевых ее отделах. В 11 случаях происходило формирование эмпиемы, носящей ограниченный характер.
Внутригрудные лимфатические узлы были увеличены за счет гиперплазии фолликулов; в 12% случаев отмечалось массивное их обызвествление.
При визуальном изучении легких пациентов с остропрогрессирующим диссеминированным туберкулезом (2 группа наблюдений) обращала внимание более часто встречающаяся двусторонняя симметричная локализация фокусов, преимущественно в верхних долях легких, с распространением как в периферические, латеральные и дорзальные отделы, так и в базальном направлении. На разрезе выявляли разновеликие очаги казеозного некроза: ацинозные, ацинозно-лобулярные, лобулярные, сливные лобулярные и нодозные, при слиянии которых формировались казеозные сегментиты и лобиты. Практически во всех случаях в казеозно-некротических участках отмечена секвестрация казеозных масс с последующим формированием острых пневмониогенных каверн (рис.22).
Особенности морфологии органов дыхания при остропрогрессирующем туберкулезном процессе
При гистологическом исследовании органов дыхания больных с остропрогрессирующим ДТЛ обращают внимание крупные и мелкие очаги свежего казеозного некроза, многочисленные туберкулезные бугорки и гранулемы с распадом, локализованные преимущественно в кортикоплевральных отделах, по ходу лимфатических сосудов и/или периваскулярно (рис.38). Вокруг очагов видна тонкая неравномерная фиброзная капсула. Чаще всего она состоит из рыхло расположенных коллагеновых волокон, формирующих небольшие островки среди специфической грануляционной ткани (рис.39). Последняя содержит эпителиоидные клетки, моноциты, макрофаги и единичные клетки Пирогова-Лангханса. Одновременно рыхлые коллагеновые волокна формируются вокруг всех очагов диссеминации, но обычно располагаются диффузно и не образуют сплошной линии в виде выраженной капсулы.
Полностью инкапсулированные очаги казеоза, иногда уплотненного, наблюдали только у больных молодого возраста с небольшим сроком болезни. У них же имели место очаговые и диффузные фиброзные изменения легочной паренхимы, особенно выраженные в верхних, реже средней долях органа, что документирует апико-каудальную направленность распространение специфического процесса.
Для процесса диссеминации большое значение имело вовлечение в специфическое воспаление сосудов. В этих случаях наблюдалось специфическое воспаление в стенках мелких сосудов и периваскулярно (рис.40,41).
При изучении структурных изменений микроциркуляторного русла в различных участках легкого были выявлены значительные дистрофические нарушения эндотелия, его пролиферацию, признаки развития васкулита и тромбообразования (рис. 42,43). Наличие сформированных тромбов наблюдали в 111 случаях (53%) (рис.44). Характерно, что тромбообразование в ряде случаев сопровождалось инфарцированием прилежащих участков паренхимы. Площадь инфаркта коррелировала с калибром пораженного сосуда. Некротизированные участки иногда подвергались секвестрации, сливались с очагами казеоза (рис.45). Это приводило к формированию острых пневмониогенных каверн, имеющих двухслойные стенки, состоящие из более широкого казеозно-некротического и узкого - неравномерного, грануляционного слоев (рис. 46). В составе последнего выявляли значительное количество лимфоцитов и молодых макрофагов с темной и светлой цитоплазмой, тогда как зрелые макрофагальные элементы, особенно эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, были единичными. При окраске по ван-Гизону наблюдали небольшое число волокнистых структур соединительной ткани, т.е. процессы отграничения были слабо выражены.
Некроз тканей в очаге специфической инфекции сопровождался развитием серозно-фибринозного воспаления в перифокальной зоне (рис. 47). Альвеолы заполнены серозной жидкостью, содержат нити и свертки фибрина, умеренное количество лимфоцитарных и макрофагальных элементов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, эритроциты. В более отдаленных участках паренхимы происходит слияние зон внутриальвеолярного отека и дистелектаза. Здесь же имеются очаги уже сформированного ателектаза, в том числе с признаками фиброзирования и пневмосклероза. Рядом с ними, обычно субплеврально, располагаются поля эмфизематозно измененной альвеолярной ткани.
В макроскопически неизмененных зонах легкого выявляется компенсаторная гипертрофия альвеол и альвеолярных ходов. Наблюдается умеренная инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфоидно-гистиоцитарными элементами, некоторая активация фибриллогенеза в интерстиции. Стенки альвеол утолщены также за счет полнокровия капиллярной сети, отека элементов соединительной ткани.
Похожие диссертации на Патоморфоз и морфологическая характеристика диссеминированного туберкулеза по материалам фтизиопатологоанатомического центра Москвы (1999 - 2003 гг.)
