Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение этиологии и особенностей течения внебольничных пневмоний (ВП) остаётся одной из основных проблем в клинике внутренних болезней. Это связано с растущей заболеваемостью, увеличением числа летальных исходов, ростом экономи-ческих затрат, связанных с лечением данной патологии (Синопальников А. И., 2001; Чучалин А. Г., 2006, 2010; Johnstone J. et al., 2008; Marcos M. A. et al., 2009).
В последние десятилетия наблюдаются быстрые изменения в этиологи-ческой структуре ВП. Происходит изменение соотношения спектра уже из-вестных бактериальных агентов. Установлены новые, ранее не известные пневмотропные возбудители – легионелла пневмофила и хламидия пневмо-нии, ТОРС-ассоциированный коронавирус, метапневмовирус, бокавирус (Царькова Л. Н., 2000; Мельниченко П. И., 2003; Синопальников А. И., 2003; Зубков М. Н., 2005; Чучалин А. Г., 2007). Ведущими возбудителями ВП во всем мире остаются пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмонии и хламидия пневмонии (Страчунский Л. С., 2001; Мельниченко П. И., 2003; Синопальников А. И., 2003; 2003; Чучалин А. Г., 2006, 2010; Champunot R. et al., 2010), но их доля в этиологическом спектре отличается не только в разных странах мира, но и в различных регионах России, и тре-бует регулярного мониторирования. Доказанным является факт значитель-ного влияния респираторных вирусов на возникновение пневмоний у детей, у взрослых же этот вопрос менее исследован (Ewig S,. Torres A., 1999).
В последнее время серьезную угрозу для здравоохранения приобрел рост уровня резистентности к антибиотикам актуальных возбудителей ВП, особенно пенициллинорезистентных штаммов пневмококка. Эпидемиологические исследования в различных регионах мира демонстрируют широкий диапазон распространения антибиотикорезистентного пневмококка – от 5% в Швеции до 80% в Азии и 10% в России, но во многих регионах и республиках России, в том числе и в Карелии, данная проблема остается малоизученной (Карапетян Т. А., 2008).
Противоречивыми являются мнения ученых о клиническом значении микробиологического феномена антибиотикорезистентности (Гонзалес Р., 2001; Ewig S. et al., 1999; Watanabe H. et al., 2000; Wu Т. Т. et al., 2000; Robinson R. F., 2008; White А. N. et al., 2009; Nascimento-Carvalho С. M. et al., 2010). Одни находят прямую корреляцию между антибиотикорезистен-тностью микробов и тяжестью клинических проявлений при ВП (Ewig S. et al., 1999; Watanabe H. et al., 2000), другие, напротив, отрицают данный факт ( Pallares R. et al., 1995.; Wu Т. Т. et al., 2000; Aspa J. et al., 2004; Nascimento-Carvalho С. M. et al., 2010;). В странах с различным географическим поло-жением и климатическими условиями наблюдается существенная разница в этиологической структуре ВП и значительная вариабельность частоты пени-циллинорезистентных штаммов пневмококка (Гучев И. А., 2004; Roux A. et al., 2004). Холодный климат высоких широт оказывает негативное влияние на респираторную систему и способствует более тяжелому и затяжному те-чению ВП. На частоту развития ВП и ее течение значительное влияние ока-зывает климатический и сезонный факторы - большинство исследователей наблюдают рост ВП особенно тяжелого течения в холодное время года (Молчанов Н. С., Ставская В. В., 1971; Чучалин А. Г., 1995; Дроздович Е. Л., 1998; Рысев А. В., 2002; Мельниченко П. И., 2003; Liberman D. et al., 1996). В то же время есть информация о росте ВП пневмококковой этиологии летом (White А. et аl., 2009).
Имеется острая необходимость изучения этиологической структуры и уровня пенициллинорезистентности пневмококка в северных регионах для разработки региональных стандартов лечения, выбора стартовой антибактериальной терапии, которая в значительной степени определяет исход заболевания.
Респираторные вирусы могут не только влиять на частоту возникновения ВП, но и выступать в качестве независимых этиологических агентов заболевания, а также участвовать в формировании вирусно-бактериальных ассоци-аций (Щерба Ю. В., Гончарова И. В., 2005). Особенно актуальной стала данная проблема в связи с появлением новых вирусов, вызывающих атипичную пневмонию (Чучалин А. Г., 2009; Mlinaric-Galinovic O. G. et al., 2009). Особенности эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения ВП вирусной и смешанной вирусно-бактериальной этиологии в различных регионах России, в том числе и в Карелии, требуют более детального изучения.
Большую роль в клиническом течении ВП наряду с этиологическим агентом играют другие модифицирующие факторы: пожилой возраст пациентов, объем поражения легочной ткани, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, алкоголизм и другие (Ивашкин В.Т. и соавт., 1996; Данциг И. И. и соавт., 1999; Worf S. J., T. R. Rogers T. R., 1998).
По большинству климатоэкологических показателей Республика Карелия (РК) относится к «дискомфортной» зоне ближнего севера России (Доршакова Н. В., 1997). Заболеваемость ВП у взрослого населения Карелии в 1999-2009 годах колебалась от 4,2 до 6,2, превышая общероссийский уровень в 1,5 раза. За этот период летальность от ВП в Карелии возросла почти в 4 раза с 0,21 до 0,81 на 1000 человек, что также превышает уровень смертности в Российской Федерации – 0,20 - 0,30 на 1000 человек (Вовк Е. И., Верткин А. Л., 2008).
Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение этиологи-ческой структуры ВП у населения Карелии, распространенности антибио-тикорезистентного пневмококка, особенностей течения ВП в зависимости от этиологического фактора и лекарственной устойчивости пневмококка, роли атипичных возбудителей и респираторных вирусов в развитии заболевания, а так же влияния сезонных климатических условий Карелии и немикробных модифицирующих факторов (возраста пациента, коморбидного фона, злоу-потребления алкоголем) на частоту развития и особенности течения ВП.
Целью исследования явилось определение взаимосвязи клинического течения и этиологического фактора внебольничной пневмонии с учетом влияния некоторых немикробных воздействий для оптимизации лечения данной патологии.
Задачи исследования
-
Оценить влияние сезонного фактора на частоту развития внебольничных пневмоний у взрослого населения Карелии в 1999-2009 гг.
-
Определить современную этиологическую структуру внебольничной пневмонии в данном регионе: роль типичной, атипичной бактериальной, вирусной и вирусно-бактериальной флоры в развитии заболевания.
-
Выявить особенности клинического течения внебольничной пневмонии в зависимости от этиологического фактора.
-
Определить распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка среди больных внебольничной пневмонии в Карелии и особенности обусловленной ими пневмонии.
-
Оценить влияние немикробных модифицирующих факторов (локализации и распространенности воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний, злоупотребления алкоголем) на особенности течения внебольничной пневмонии у взрослого населения Карелии.
Научная новизна исследования
Научную новизну исследования составляют:
установленные сезонные подъемы количества заболеваний внебольничной пневмонией среди взрослого населения в Республике Карелия;
определенная этиологическая структура внебольничных пневмоний в Республике Карелия в 1999-2009 гг.;
выявленные особенности клинического течения внебольничных пневмоний у взрослого населения Республики Карелия в зависимости от этиологического фактора;
установленная распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка среди больных внебольничной пневмонией в Карелии и особенности клинического течения обусловленной ими пневмонии;
выявленное влияние на течение внебольничных пневмоний у взрослого населения Республики Карелия немикробных модифицирующих факторов: локализации и распространенности пневмонии, возраста пациента, коморбидного фона, злоупотребления алкоголем.
Теоретическая и практическая значимость
Разработан и внедрен комплексный метод верификации этиологии вне-больничной пневмонии с использованием культуральной, ПЦР- и ИФА-диа-гностики респираторных патогенов в различных биологических средах (мок-роте, назофарингеальных мазках, антител в крови), выявлены особенности клинического течения пневмонии в зависимости от этиологического бактериального и вирусного факторов и особенностей макроорганизма: возраста, наличия сопутствующих заболеваний, злоупотребления алкоголем.
Определена высокая распространенность антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, циркулирующих на территории Республики Карелия, и их клиническая значимость. Полученная информация позволяет прогнози-ровать течение пневмонии, развитие осложнений, оптимизировать антибактериальную терапию с целью профилактики данных явлений.
Выявленная сезонность развития внебольничной пневмонии в Карелии позволяет определить оптимальные сроки вакцинации населения в межэпидемический период, организовать подготовку лечебных учреждений к приему больных внебольничной пневмонией, а также прогнозировать развитие внебольничных пневмоний в условиях глобальных изменений климата.
Обнаруженная роль атипичных бактерий и респираторных вирусов в развитии внебольничной пневмонии доказывает необходимость внедрения в учреждения практического здравоохранения современных серологических и молекулярно-генетических методов идентификации данных патогенов.
В связи с высоким уровнем распространенности антибиотикорезистентных штаммов пневмококка необходимо внедрение современных методов выявления данного феномена и изучение его влияния на клиническое течение пневмоний.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У взрослого населения Республики Карелия установлена сезонная взаимосвязь частоты внебольничных пневмоний, обусловленная неблагоприятным воздействием климатогеографических условий северного региона.
-
Этиологическая структура внебольничных пневмоний в Карелии в последнее десятилетие (1999-2009 гг.) характеризовалась преобладанием пневмококка и атипичных бактерий, редким выявлением невысокопатогенных респираторных вирусов, золотистого стафилококка, грамотрицательной флоры и вирусно-бактериальных ассоциаций.
-
В проведенном исследовании установлено, что лекарственная устойчивость не оказывала негативного влияния на тяжесть течения пневмонии и частоту осложнений, но способствовала увеличению сроков разрешения заболевания.
-
Тяжесть клинических проявлений, частота развития осложнений и затяжного течения внебольничных пневмоний прямо зависели от биологических вирулентных свойств бактерий и вирусно-бактериальных ассоциаций.
-
На клиническое течение внебольничной пневмонии любой этиологии негативное влияние оказывали следующие немикробные модифицирующие факторы: возраст пациента, распространенность воспалительного процесса более чем на 2 сегмента, средне- и верхнедолевая локализации пневмонии, коморбидный фон: наличие сахарного диабета, цереброваскулярной болезни, хронической сердечной недостаточности, анемии, хронической обструктивной болезни легких, а также злоупотребление алкоголем
Личный вклад автора. Автором собраны и обобщены литературные данные, выполнено клинико-анамнестическое обследование 993 больных ВП, интерпретированы результаты лабораторного, инструментального, бактериологического, иммуноферментного и молекулярно-генетического иссле-дований. Лично автором выполнялся забор материала (мокроты, мазков из носоглотки) для ПЦР-анализа. С участием автора выполнялась статистическая обработка. Лично автором проведен анализ полученных данных, сформулированы выводы.
Апробация и реализация работы. Основные положения работы доложены на IV Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе» (Петрозаводск, 2003 г.), заседании терапевтического общества Карелии (2007 г.), врачебных конференциях Отделенческой клинической больницы на ст. Петрозаводск. Результаты работы используются в процессе преподавания на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет».
Разработаны и утверждены начальником Региональной дирекции медицинского обеспечения на Октябрьской железной дороге открытого акционерного общества «Российские железные дороги» рекомендации для врачей «Внебольничная пневмония у взрослых. Этиология, клиника, диагностика, профилактика».
Результаты исследования и практические рекомендации используются в лечебной работе стационарного и поликлинического отделений негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на ст. Петрозаводск» открытого акционерного общества «Российские железные дороги», терапевтическом стационаре Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 статьи в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 181 источник, в том числе 122 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 20 рисунками.
