Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1 Особенности формирования и течения жировой болезни печени в зависимости от этиологического фактора 10
1.2. Роль вегетативной нервной системы в условиях патологии печени 25
1.3 Изучение психологических особенностей и качества жизни при па тологии печени 32
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика больных 37
2.2 Методы исследования 40
2.2.1 Методы клинического исследования 40
2.2.2 Клинические, биохимические и иммунологические исследования, проводимые пациентам 41
2.2.3 Инструментальные методы исследования 41
2.2.4 Оценка состояния вегетативной нервной системы 42
2.2.5 Оценка психосоматического статуса 43
2.3 Формирование и характеристика изучаемых групп 45
2.3.1 Распределение пациентов на сравниваемые группы 45
2.4 Методы лечения 45
2.5 Статистическая обработка полученных данных 46
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика и психовегетативные особенности больных хроническим алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом 47
3.1 Особенности клинического течения алкогольных и неалкогольных стеатогепатитов 47
3.2 Особенности вегетативной регуляции у пациентов с алкогольным и неалкогольным стеатогепатитами и группы контроля
3.2.1 Частотный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции при жировой болезни печени различной этиологии 53
3.2.2 Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции при жировой болезни печени различной этиологии 55
3.2.3 Индексы регуляторных систем вегетативной нервной системы 57
3.2.4 Показатели временного анализа состояния системы регуляции сердечного ритма 58
3.2.5 Оценка исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по данным вариационной пульсограммы 59
3.3 Особенности индивидуально-психологических характеристик по данным психологических опросников 61
3.4 Качество жизни больных с алкогольным и неалкогольным стеатоге-патитами 65
3.5 Результаты лечения больных с неалкогольной жировой болезнью печени 68
ГЛАВА 4 Использование аналитических методов прикладной статистики 70
Заключение 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Список литературы
- Роль вегетативной нервной системы в условиях патологии печени
- Оценка состояния вегетативной нервной системы
- Частотный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции при жировой болезни печени различной этиологии
- Особенности индивидуально-психологических характеристик по данным психологических опросников
Роль вегетативной нервной системы в условиях патологии печени
Жировая болезнь печени (ЖБП) имеет большое распространение в популяции и развивается как у лиц употребляющих алкоголь, так и не употребляющих алкогольные напитки. Независимо от этиологического фактора жировая болезнь печени имеет две основные формы: стеатоз и стеатогепатит, которые у отдельных больных могут привести к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме [145].
Исследования в Японии и Италии показывают, что распространенность жировой болезни печени в общей популяции составляет до 58%. Наиболее важными факторами риска жировой болезни печени являются ожирение, инсу-линорезистентность и злоупотребление алкоголем. По данным итальянских исследователей, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, жировая болезнь печени возникает в 46% случаев, в 76% - у лиц с ожирением, в 95% у лиц, имеющих два фактора риска, - ожирение и употребление алкоголя. Эти расчеты показывают, что жировая болезнь печени больше ассоциирована с ожирением, чем со злоупотреблением алкоголя [63].
По данным разных исследователей у 80% больных с ожирением, сахарным диабетом 2 типа или при использовании некоторых лекарств развиваются ЖБП. Среди лиц, которые в течение нескольких лет потребляют 30-60 г алкоголя в день (а это 10-20% населения) распространенность ЖБП была только у 45%. В то время как алкогольный стеатогепатит (АСГ) развивается в 85% в группе алкогольной ЖБП, а неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) развивается только у 20% больных в группе НАЖБП. Прогрессирование стеатогепатита в цирроз печени почти одинаково в обеих группах [58]. Эти статистические данные показывают, что алкоголь, по-видимому, приводит к ЖБП реже, чем ожирение, сахарный диабет или прием некоторых лекарственных препаратов. Однако, стеатогепатит развивается более быстрыми темпами у лиц злоупотребляющих алкоголем [76].
По этиологическому фактору принято выделять алкогольную жировую болезнь печени (АЖБП) и неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП); соответственно алкогольный стеатогепатит (АСГ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). НАСГ заметно уступает распространенности алкогольному стеато-гепатиту (АСГ), соотношение составляет НАГС/АСГ=1/10-15. При гистологических исследованиях доля НАСГ 7-9%. В настоящее время НАСГ и АСГ анализируется в литературе раздельно, но общая морфологическая картина позволяет предполагать наличие общих патогенетических звеньев и общих лечебных подходов.
Паренхиматозная жировая дистрофия печени связана, главным образом, с накоплением триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов. Морфологическим субстратом паренхиматозной жировой дистрофии являются свободные липиды, которые появляются в цитоплазме при деструкции мембранных структур клетки, которая в свою очередь возникает при нарушении связи белков с липидами-декомпозиции. Центральную роль в метаболизме жиров в организме играет нормальный метаболизм триглицеридов в печени. Свободные жирные кислоты током крови приносятся в печень, где они преобразуются в триглицериды, фосфолипиды и сложные эфиры холестерина. Утилизация свободных жирных кислот в печени происходит в трех направлениях: 1) окисление в митохондриях, 2) синтез и экспорт ЛПНП, 3) изготовление и хранение триглицеридов в виде капель липидов. Липопротеины секретируются в плазму, после того как липиды образуют комплексы с белками, которые также синтезируются в клетках печени. Количество триглицеридов в гепатоцитах при нормальном метаболизме невелико и трудно определяются при обычных микроскопических исследованиях [77]. При окраске срезов печени гемотоксилином и эозином признаками жировой дистрофии будет визуализация бледной и пенистой цитоплазмы гепатоци-тов. В дальнейшем при увеличении жировых включений в цитоплазме появляются мелкие вакуоли. Таким образом, в гепатоцитах вначале появляются гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем мелкие капли их (мелкокапельное ожирение), которые в дальнейшем сливаются в крупные капли (крупнокапельное ожирение) или в одну вакуоль, которая сдвигает ядро на периферию при заполнении всей цитоплазмы. Обычно жировые отложения в печени начинается на периферии, реже в центре долек; при значительно выраженной дистрофии ожирение клеток печени имеет распространенный характер.
Принято выделять 4 категории жировой болезни печени: тип 1 - простой стеатоз, тип 2 - стеатоз и лобулярное воспаление, тип 3 и 4 - стеатоз, лобуляр-ное воспаление и баллонная дегенерация гепатоцитов + фиброз. Особое внимание уделяется пациентам с признаками воспаления и фиброза, т.е. со стеатоге-патитом, т.к. дальнейшая негативная эволюция процесса приводит к развитию цирроза печени [6, 58].
Подавляющая масса населения, а по данным ВОЗ - 90%, употребляет алкоголь, причем 40-45% населения употребляет алкоголь регулярно (преимущественно мужчины). Потребление этанола на душу населения в России занимает одно из первых мест в мире и достигает 17 л/год. По данным ВОЗ при употреблении 8 литров алкоголя на душу населения, начинается деградация общества. Поэтому эта проблема приобретает не только медицинское, но и социальное значение. По официальным данным в России алкоголизмом страдают свыше 10 млн. человек, а в США 13,8 млн. человек и около 14 тысяч из них умирают от цирроза печени [23]. В Европе 15% жителей (58 млн.) употребляют избыточное количество алкоголя [93]. Смертность от болезней печени в России в 3 раза выше мировой [51, 80].
Оценка состояния вегетативной нервной системы
Методы клинического исследования включали сбор жалоб, направленных на уточнение наличия болевого, диспепсического, астенического синдромов, желтухи. Одновременно уточнялись жалобы, которые могли быть проявлениями вегетативных нарушений: выявлялась ортостатическая гипотензия, дизурия, гипергидроз, нарушение сна, нарушения перистальтики кишечника. Проводился сбор анамнеза, который включал следующие параметры: внутривенное введение наркотиков, заболевание вирусным гепатитом, выявление и лечение опи-сторхоза, прием медикаментов, наличие артериальной гипертензии, длительность, частота и дозы принимаемого алкоголя. Посредством опроса пациентов и их родственников изучался алкогольный анамнез. Опасной дозой считалось употребление более 40 г чистого этанола в день для мужчин и более 20 г чистого этанола в день для женщин [66]. Скрытая алкогольная зависимость выявлялась с помощью теста CAGE [9].
При осмотре обращалось внимание на так называемые «алкогольные стигмы»: расширение сосудов лица и носа, инъекция склер, гипертрофия околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, яркие телеангиоэктазии, контрактура Дюпюитрена, наличие дефицита или повышенной массы тела [76].
Всем пациентам измерялись рост и масса тела, высчитывался индекс мае-сы тела по формуле вес (кг)/рост (м ). При пальпации и перкуссии живота оценивались размеры печени, характер края, поверхность, болезненность печени, размеры селезенки. 2.2.2 Клинические, биохимические и иммунологические исследования, проводимые пациентам
Всем пациентам проводился клинический анализ крови, исследовались биохимические параметры сыворотки крови: общий билирубин и его фракции, холестерин и триглицериды, сахар крови, креатинин, протромбиновый индекс. Кроме того, обязательно исследовались трансаминазы (АЛТ, ACT), общий белок и белковые фракции с подсчетом абсолютного количества альбумина, маркеры холестаза (щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин), мочевина, сахар крови, калий, натрий. Исследование биохимических параметров сыворотки крови проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 60i фирмы Thermo Fisher Scientific в биохимической лаборатории первой городской клинической больницы г. Новокузнецка и кафедры лабораторной диагностики Новокузнецкого ГИУВа.
При подозрении на аутоиммунное заболевание, на наличие вирусного поражения печени проводилось исследование методом иммуноферментного анализа на автоматическом иммуноферментном анализаторе Lazurit фирмы «Dynex technology». При выявлении антител к вирусным гепатитам В и С, пациент исключался из группы исследуемых.
Эхографическая структура и размеры печени и селезенки, наличие асцита, ширина просвета воротной и селезеночной вен оценивались по УЗИ на аппарате Accuvix V-20 фирмы Medison по общепринятой методике [132, 149]. Стеатоз был диагностирован по УЗИ на основании наличия одного из трех критериев: (1) диффузное увеличение печени и повышение эхогенности печени с явным кон 42 трастом по сравнению с эхогенностью почек; (2) диффузное повышение эхоген-ности печени с нечеткостью сосудистого рисунка или диафрагмы, (3) яркая эхо-генность печени с дистальным затуханием эхосигнала [154]. Многим пациентам проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), на которой оценивалось состояние слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Использовался фиброгастроскоп «Olympus» GIF-E40.
С помощью анализа кардиоинтервалограммы, которая объективно отражает характер вегетативного влияния на функцию сердечно-сосудистой системы, нами оценивались вегетативные особенности пациентов [49, 93]. В тихом отдельном помещении при температуре 22С пациентам записывали электрокардиограмму по 100 кардиоциклов во II стандартном отведении в условиях покоя и активном ортостазе [20, 23]
Для расчета показателей вариабельности сердечного ритма использовался прибор «Поли-Спектр-Ритм» фирмы «НейроСофт» г. Иваново. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является общепризнанным способом оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности. При анализе ВСР использовали короткие (5-минутные) записи по 100 кардиоциклов в соответствии с Международным стандартом (1996) [98, 140]. При анализе спектральных характеристик сердечного ритма исключали все артефакты, нестационарные участки и переходные процессы. Проводили активную ортостатическую пробу для изучения вегетативного обеспечения работы сердечно-сосудистой системы в процессе срочной адаптации к внешним воздействиям [19, 28, 93]. После 5-минутной записи ритмограммы в положении лежа, испытуемому предлагалось встать (не очень быстро, но без задержек) и стоять, при этом запись производилась еще в течение 6 мин. [37, 46]. При исследовании характера вегетативных изменений у всех изучаемых групп нами использовались методы частотного, спектрального и временного анализа сердечного ритма [29, 40].
Для определения исходного тонуса вегетативной нервной системы использовали комплекс параметров статистического (Мо - мода, АМо - амплитуда моды, ВР - вариационный размах, ИН - индекс напряжения) и спектрального методов анализа ВСР (HF - мощность спектра высокочастотного компонента ВСР (мс ), LF - мощность спектра низкочастотного компонента ВСР (мс ), VLF- мощность спектра очень низкочастотного компонента ВСР (мс ) [55]. Среди групп алкогольного и неалкогольного стеатогепатита и контроля были выделены группы: симпатотоники, ваготоники и эйтоники. Вегетативную реактивность мы оценивали по показателям ИН2/ ИН1, с учетом показателей исходного вегетативного тонуса.
Частотный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции при жировой болезни печени различной этиологии
При сборе жалоб и объективном обследовании у пациентов выявлялись следующие синдромы: вегетативных нарушений, болевой, диспепсический. ИМТ статистически значимо различался во всех группах. Среднее значение у больных с АСГ-М=24,43 (стандартное отклонение SD=4,09), среднее значение ИМТ у больных с НАСГ М=34,17(стандартное отклонение SD=3,50), в группе здоровых ИМТ М=22,69 (SD=1,45) (р 0,05).
Астенический синдром - самый частый у пациентов со стеатогепатитом, был представлен слабостью, быстрой утомляемостью, усталостью, снижением работоспособности; нарушением сна: сон поверхностный, непродуктивный, пациентов беспокоила инверсия сна - сонливость днем и бессонница ночью; периодически отмечались головокружения в ортостазе. К проявлениям вегетативных расстройств были отнесены жалобы на приступы сердцебиения и дрожи. Диспепсический синдром был представлен сухостью во рту, жаждой, горечью во рту, снижением аппетита, плохой переносимостью жирной пищи. Кишечная диспепсия выражалась вздутием живота, ощущением плохого отхождения газов.
Болевой синдром в животе у пациентов был частым и разнообразным, но неинтенсивным. Чаще всего это были тупые распирающие боли малой интенсивности или эквиваленты боли в виде тяжести, давления, дискомфорта в правом подреберье и в эпигастрии. Боли в правом подреберье чаще были связаны с дисфункцией желчевыводящих путей, наличием желчнокаменной болезни. Диспептические жалобы в виде тошноты, горечи во рту, отрыжки и изжоги также встречались часто у больных с алкогольными и неалкогольными стеато-гепатитами и были сопряжены с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастритом. Частота встречаемости и статистически значимые различия жалоб диспепсического характера и болей отражена в таблице 5. Таблица 5 - Распределение жалоб диспепсического характера и болей
Боли, тяжесть, дискомфорт в правом подреберье 9 15,25 38 62,30 4 13,33 Боли преимущественно в эпигастрии 20 33,90 34 55,74 5 16,67 Тошнота, горечь во рту, отрыжка, изжога 22 37,29 36 59,02 5 16,67 Примечание: - р 0,05 - различия между АСГ и группой контроля; - р 0,05 - различия между группой НАСГ и группой контроля; - р 0,05 - различия между группой АСГ и группой НАСГ.
Частота встречаемости эрозивных изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и желчнокаменной болезни отражены в таблице 6.
Обращает на себя внимание тот факт, что боли в эпигастрии, диспептиче-ские жалобы преобладали у пациентов с НАСГ. В то время как эндоскопические изменения в виде эрозивного гастрита со статистически значимыми различиями встречались у больных с АСГ - 36 (61,02%) по сравнению с группой НАСГ - 9 (14,75%), а изменения характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни примерно в одинаковом процентном содержании в группе АСГ - 40 (67,78%) и НАСГ - 42 (68,85%).
Боли в эпигастрии, диспептические жалобы были более четко связаны с наличием дефектов слизистой оболочки у больных с НАСГ. С другой стороны, пациенты с АСГ, имеющие эрозивные дефекты пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании, реже предъявляли соответствующие жалобы. При целенаправленном расспросе многие пациенты, как правило, отмечали, что боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка все же были, но интенсивность их была слабовыраженной. Боли и дискомфорт в правом подреберье также статистически значимо преобладали в группе с НАСГ - 38 человек (62,3%), по сравнению с группой АСГ - 9 пациентов (15,25%). Наличие желчнокаменной болезни на стадии конкрементов или билиарного сладжа при УЗИ значительно преобладало у больных с НАСГ - 38 пациентов (62,30%), а у больных с АСГ - 5 пациентов (8,47%).
Наличие эрозивных изменений, отека слизистой н/3 пищевода желудка, недостаточности кардии 40 67,78 42 68,85 5 16,67 Эрозии желудка и ДПК 36 61,02 9 14,75 4 13,33 Наличие конкрементов, билиарного сладжа при УЗИ 5 8,47 38 62,30 1 3,33
Примечание: - р 0,05 - различия между АСГ и группой контроля; - р 0,05 - различия между группой НАСГ и группой контроля; - р 0,05 - различия между группой АСГ и группой НАСГ.
У 48 пациентов с НАСГ (в 78,69%) выявлялась артериальная гипертензия, у больных с АСГ артериальное давление было в пределах нормы.
Всем пациентам проводилось клиническое, биохимическое исследование крови. У 9 пациентов с АСГ (в 15,25% случаев) встречался анемический синдром легкой степени, при этом определялся мегалобластический тип кроветворения. Другие показатели общего анализа крови были нормальными. В группах, исследуемых с НАСГ и здоровых лиц, все показатели общего анализа крови были в норме.
По биохимическим показателям во всех 3 группах получили статистически значимые различия по выраженности синдрома холестаза (уровню билирубина щелочной фосфатазы, ГГТ), большие в группе с АСГ (р 0,05). Причем соотношение АСТ/АЛТ в группе с АСГ равно 1,46; а в группе с НАСГ равно 0,77. В группе с НАСГ значительно преобладали ИМТ, уровень холестерина. Так как у обследуемых больных не было печеночно-клеточной недостаточности, уровни альбумина, протромбиновый индекс были в норме.
Приведенные в настоящей главе данные позволяют охарактеризовать группу пациентов с АСГ и НАСГ. Первое место у пациентов с хроническими стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии занимают жалобы, связанные с астеническим синдромом, которые сочетаются с вегетативными проявлениями. НАСГ сопряжен с повышением ИМТ, гиперхолестеринемией, желчнокаменной болезнью, артериальной гипертензией, то есть с проявлениями метаболического синдрома.
Боли в эпигастрии, диспептические жалобы статистически значимо преобладали у пациентов с НАСГ. В то время как эндоскопические изменения в виде эрозивного гастрита чаще встречались у больных с АСГ - 36 (61,02%) по сравнению с группой НАСГ - 9 (14,75%), а изменения характерные для гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни примерно в одинаковом процентном содержании (в группе АСГ - 40 (67,78%) и НАСГ - 42 (68,85%)). Боли в эпигастрии, диспептические жалобы были более четко связаны с наличием дефектов слизистой оболочки у больных с НАСГ. Боли и дискомфорт в правом подреберье также преобладали в группе с НАСГ - 63,3%, по сравнению с группой АСГ -15%. Наличие желчнокаменной болезни на стадии конкрементов или билиарно-го сладжа при УЗИ значительно преобладало у больных с НАСГ - 38 пациентов (62,30%), а у больных с АСГ - 5 пациентов (8,47%). При биохимическом исследовании ACT преобладала над АЛТ в группе АСГ, и наоборот, АЛТ чаще определялась выше ACT у больных с НАСГ. Статистически значимо (р 0,05) в группе с АСГ преобладали маркеры холестаза, повышенный уровень билирубина и щелочной фосфотазы.
Особенности индивидуально-психологических характеристик по данным психологических опросников
В связи с ростом злоупотребления алкоголя, распространением ожирения, инсулинорезистентности и метаболического синдрома во всем мире наблюдается тенденция к увеличению распространенности жировой болезни печени, что является актуальной медико-социальной проблемой. Это обусловлено ростом заболеваемости лиц экономически активного возраста, скрытым течением стеатогепатита, серьезным прогнозом и нередко выявлением болезни на стадии цирроза печени. Большинством практических врачей не учитывается практическая эффективность первичной профилактики жировой болезни печени. Скрытое течение стеатогепатитов, неспецифичность и слабая выраженность жалоб является причиной позднего обращения к врачу с одной стороны и поздней диагностики с другой стороны. Следует учитывать сложность профилактики жировой болезни печени различной этиологии. Проблема злоупотребления алкоголем очень актуальна и в нашей стране. В литературе часто приводятся различные эпидемиологические данные и цифры по этому поводу, но все они только верхушка айсберга под названием «алкогольная болезнь печени». Как говорилось выше, алкоголизм у пациентов формируется раньше и чаще, чем АБП. Алкогольная зависимость - это сложная биохимическая «комбинация» превращения этанола в центральной нервной системе с выработкой в конечном этапе эндорфинов и дофамина, которые становятся «жизненно» необходимы пациентам с алкоголизмом. Эти люди в нашем обществе подвергаются различным видам социального порицания, административного и уголовного наказаний, но в силу определенных особенностей заболевания, не воспринимаются социумом как тяжелобольные. Очень сложно сломать сформированные в обществе стереотипы питания и малоподвижного образа жизни, которые ведут к развертыванию инсулинорезистентности и метаболического синдрома. Следует отменить недостаточную квалификацию участковых терапевтов в вопросах наблюдения, лечения больных с жировой болезнью печени, а также отношение к этой группе пациентов как не нуждающейся в лечении. Но по данным ряда авторов жировая болезнь печени алкогольной и неалкогольной этиологии на стадии стеатогепатита, обычно протекающая бессимптомно, может давать про-грессирование фиброза и формирование цирроза печени у 5-15% пациентов. Поэтому важно своевременное выявление этой категории больных и проведение углубленного обследования.
В нашей работе исследовались психовегетативные особенности больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии, что позволило оценить вегетативные нарушения, психологические особенности и качество жизни этих пациентов.
В исследование вошли 59 пациентов с неалкогольными и 61 пациент с алкогольными стеатогепатитами, у которых имелись биохимические маркеры гепатита и определялись дистрофические изменения печени по УЗИ, а также были исключены такие причины поражения печени как вирусные гепатиты В и С, лекарственные и аутоиммунные. В исследование были включены 30 человек (группа контроля) без признаков поражения печени, при отсутствии наличия возможных этиологических факторов повреждения печени. Из 59 пациентов с АСГ в исследование вошли 42 мужчины и 17 женщин, из 61 пациентов с НАСГ в исследование вошли 33 мужчины и 28 женщин, в контрольной группе 15 мужчин и 15 женщин соответственно. Из них наиболее многочисленная группа -люди трудоспособного возраста, до 60 лет - 106 пациентов.
Критерием для определения пациентов в группу алкогольного стеатогепатита считалось употребления опасной дозы алкоголя - более 40 г чистого этанола в день для мужчин и более 20 г - для женщин.
Астенический синдром - самый частый у пациентов со стеатогепатитами, был представлен слабостью, быстрой утомляемостью, усталостью (в группе АСГ у 30 человек (50,85%), в группе НАСГ у 33 пациентов (54,10%)) снижением работоспособности (в группе АСГ у 15 человек (25,42%), в группе НАСГ у 24 пациентов (39,24%), нарушением сна (в группе АСГ у 59 человек (100%), в группе НАСГ у 54 пациентов - 88,52%)); нарушения памяти и внимания (в группе АСГ у 22 пациентов (37,29%) и группе НАСГ у 12 пациентов (19,67%); периодически отмечались головокружения в ортостазе (в группе АСГ у 11 пациентов (18,64%) и группе НАСГ у 12 пациентов (19,35%)). К проявлениям вегетативных расстройств были отнесены жалобы на приступы сердцебиения (в группе АСГ у 36 пациентов (61,02%) и группе НАСГ у 36 пациентов (59,02%)) и дрожи (в группе АСГ у 10 пациентов (16,95%) и группе НАСГ у 20 пациентов (32,79%)). Диспепсический синдром представлен сухостью во рту, жаждой, горечью во рту, снижением аппетита, плохой переносимостью жирной пищи. Кишечная диспепсия представлена вздутием живота, ощущением плохого от-хождения газов.
Из других вегетативных жалоб часто встречались нарушения моторики кишечника в виде чередования запоров и поносов (в группе АСГ у 38 пациентов (64,4%) и группе НАСГ у 18 пациентов (29,5%)) нарушения мочеиспускания (поллакиурия, недержание мочи) (в группе АСГ у 6 пациентов (10,17%) и группе НАСГ у 6 пациентов (9,84%)), нарушения половой возбудимости (в группе АСГ у 10 пациентов (16,95%) и группе НАСГ у 20 пациентов (32,79%)).
Болевой синдром в животе у пациентов был частым и разнообразным, но маловыраженным. Чаще всего это были тупые распирающие боли малой интенсивности или эквиваленты боли в виде тяжести, давления, дискомфорта в правом подреберье и в эпигастрии. Боли в эпигастрии в 55,74,7% и диспептиче-ские жалобы в 59,02% случаев преобладали в группе пациентов с НАСГ, по сравнению с группой АСГ, где боли в эпигастрии - в 33,9%, а диспептический синдром определялся в 37,29% случаях. В то время как эндоскопические изменения в виде эрозивного гастрита статистически значимо чаще встречались у больных с АСГ - 36 (61,02%) по сравнению с группой НАСГ - 9 (14,75%), а изменения характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни примерно в одинаковом процентном содержании (в группе АСГ - 40 (67,78%) и НАСГ -42 (68,85%)).
