Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания печени, обусловленные гепатотропными вирусами, являются ведущей проблемой современной гепатологии. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики показало, что этиология инфекционных заболеваний печени не ограничивается «вирусами гепатитов». Наряду с этим гепатит может вызываться вирусами, обладающими гепатотропностью, но не относящимися к «вирусам гепатитов» (вирус , вирусы герпеса, вирус иммунодефицита человека, вирус краснухи, вирусы , вирус , вирусы и др.), потенциально обладающие способностью вызывать генерализованный процесс [Шерлок Ш., 1999, Михайлов М.И., 2007].
Кроме того, даже при использовании всех современных методов выявления известных в настоящее времяна сегодняшний день вирусов гепатита сохраняется группа криптогенных гепатитов, которые составляют, по данным различных авторов, 5-25% всех хронических гепатитов [Ключарева А.А. и др., 2001, Абдурахманов Д.Т., 2002, Czaja A.J. et al., 1993, Schreiber G.B. et al., 1996, Pessoa M.G. et al., 1998].
В то же время остается неясной роль вирусов семейства герпеса, обладающих гепатотропным потенциалом, в формировании диффузных поражений печени, в том числе вызываемых вирусом гепатита В (ВГВ) и вирусом гепатита С (ВГС).
В последние годы возросло значение герпетических инфекций (ГИ) по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, что объясняется их широким распространением и трудностями диагностики. Инфицированность и заболеваемость постоянно растут, опережая естественный прирост населения Земли. Это связано также с увеличением числа больных с иммунодефицитными состояниями, при которых ГИ являются оппортунистическими. С другой стороны, при герпесвирусной инфекции (ГВИ) развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма [Гранитов В.М., 2001, Каражас Н.В. и др., 2007, Шарова И.Н., Яшина Н.В., 2007]. Герпесвирусы (ГВ) способны к реактивации и вызвать заболевание как у иммунокомпрометированных, так и у иммунокомпетентных лиц.
Среди взрослого городского населения в разные периоды жизни, по данным разных авторов, 60-90% лиц инфицируются хотя бы одним, а чаще – несколькими видами ГВ. При этом у 30-50% из них отмечаются рецидивы заболевания [Дидковский Н.А. и др, 2004, Семенова Т.Б., Молочков В.А., 2005, Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н., 2007].
У больных с различными клиническими формами ГВИ нередко отмечаются функциональные нарушения печени либо вследствие первичного поражения печени, либо как часть генерализованного процесса, либо как реакция печени на поражение другого органа.
Однако до сих пор остаются неизученными многие эпидемиологические, клинические, иммунопатогенетические аспекты герпетических поражений печени. Отсутствует однозначное мнение о самостоятельной роли вирусов семейства герпеса в развитии острого и хронического поражения печени, участии их в развитии патологии у пациентов с уже имеющимися хроническими заболеваниями печени (ХЗП). В связи с этим актуальным является изучение клинико-биохимических и морфологических особенностей поражения печени при ГИ у больных ХЗП, а также усовершенствовать алгоритм диагностики ХЗП у данной категории пациентов.
Цель исследования
Оценить влияние вирусов герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ) на течение хронических заболеваний печени различной этиологии.
Задачи исследования
-
Определить частоту инфицирования вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ) у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии с помощью серологических и молекулярно-биологических методов.
-
Оценить характер течения герпетической инфекции у пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии.
-
Установить клинико-биохимические особенности поражения печени у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии, инфицированных вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ).
-
Выявить морфологические особенности поражения печени у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии, инфицированных вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ).
-
Определить частоту и характер поражения печени у больных герпетическим энцефалитом.
Научная новизна
-
Впервые проведена оценка инфицированности вирусами герпеса пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии. Установлено преобладание микст-инфекции ВПГ-1 и ВЭБ латентного и/или персистирующего течения и не отмечено их влияние на клинико-биохимические и морфологические проявления хронических заболеваний печени.
-
Впервые показано значение реактивации герпетической инфекции у пациентов с алкогольным поражением печени: реактивация ВПГ-1-инфекции – приводило к нарастанию белково-синтетической дисфункции, ЦМВ-инфекции – усилению желтухи и прогрессированию геморрагического синдрома.
-
В данной работе у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии впервые было выявлено усиление некрозо-восполительной активности под влиянием реактивации ВПГ-2-инфекции.
-
У пациентов с герпетическим энцефалитом впервые дана сравнительная характеристика клинико-биохимических и морфологических проявлений хронических заболеваний печени и герпетического гепатита.
Практическая значимость
1. Дана клинико-биохимическая и морфологическая характеристика поражений печени у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии, инфицированных вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ).
2. Установлено, что декомпенсация алкогольного цирроза печени в виде прогрессирования геморрагического синдрома, нарастания желтухи и снижения белково-синтетической функции печени усиливается при реактивации ЦМВ и ВПГ-1-инфекции, что может являться показанием для назначения специфической противовирусной терапии (ацикловир и др.).
3. Предложено расширение алгоритма этиологической диагностики хронических заболеваний печени путем определения маркеров герпетической инфекции с помощью серологических и молекулярно-биологических методов (специфические IgG- и IgM и ДНК герпесвирусов сыворотки крови).
Положения выносимые на защиту
1. Показана высокая частота инфицированности вирусами герпеса пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии и дана характеристика течения герпетической инфекции с преобладанием микст-инфекции ВПГ-1 и ВЭБ.
2. У больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии герпетическая инфекция латентного и персистирующего течения не оказывала влияния на клинико-биохимические и морфологические проявления хронических заболеваний печени.
3. Реактивация ВПГ-1-, ВПГ-2- и ЦМВ-инфекций способствует прогрессированию алкогольного цирроза печени.
4. Герпетический гепатит проявлялся умеренной гиперферментемией в отсутствии желтухи, наличием незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов. Применение ацикловира приводит к нормализации клинико-лабораторных показателей.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических и гастроэнтерологическом отделениях и в отделении реанимации ФГУ ГКБ №12 ДЗ г. Москвы, в научно-исследовательскую работу клинического отдела и отдела вирусных гепатитов ФГБУ ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН. Полученные результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе кафедры госпитальная терапия № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации.
Материалы диссертационной работы представлены на ХV Российской конференции «Гепатология сегодня» (2010 г., г. Москва), на ХVI Российской гастроэнтерологической неделе (2010 г., г. Москва), на 21-ой конференции Азиатской Тихоокеанской Ассоциации по изучению печени (APASL) (2011 г., г. Бангкок, Тайланд).
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников ФГУ ГКБ № 12 ДЗ г. Москвы 18 января 2012 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественной литературе, 2 из них в рецензируемых изданиях ВАК Российской Федерации.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 121 страницах машинописи и иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками и 2 клиническими наблюдениями. Состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, описания клинического материала и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 157 работ, из них 67 отечественных и 90 зарубежных источников.
