Введение к работе
Актуальность темы. Хронические диффузные заболевания печени характеризуются неуклонным прогрессированием фиброза печени с формированием в конечном итоге цирроза печени, поэтому выявление и уточнение степени фиброза печени выраженности крайне важны в практической медицине [Ивашкин В. Т., 2003; Хазанов А.И., 2003; Camma С. et al., 2001; Donato F. et al., 2001].
Однако многие вопросы, связанные с диагностикой и лечением хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), остаются недостаточно изученными. Ранняя диагностика ХДЗП и правильная лечебная тактика способны до известной степени предотвратить возможные неблагоприятные последствия, поэтому важной задачей общей врачебной практики является определение степени выраженности фиброза, определяющее прогноз дальнейшего течения и обратимости выявленных изменений путем определения индивидуальной лечебной тактики для каждого пациента, прежде всего в первичном звене здравоохранения.
Так как прогноз и управление развитием ХДЗП в значительной степени зависит от стадии патологического процесса, все большее значение приобретает поиск неинвазивных скрининговых методов оценки прогрессирования изменений печеночной ткани [Takahata Т. et al., 2004; Leroy V. et al., 2004].
Среди многочисленных предлагаемых методов оценки степени изменения печеночной паренхимы большое место отводится кратковременной эластографии печени [Ивашкин В. Т., 2006; Ziol М. et al., 2004]. Это обусловлено высокой диагностической точностью данного метода, его высокой чувствительностью и специфичностью, возможностью контроля в динамике.
Однако до сих пор не было проведено исследований позволяющих верифицировать значение индекса гистологической активности при проведении эластографии. Малоизученным остается клиническое значение эластографии в качестве скринингового метода при неалкогольном стеатогепатите и алкогольной болезни печени, а также возможности применения эластографии в первичном звене здравоохранения.
Также в доступной нам литературе не было обнаружено сведений о принципах назначения гепатопротекторов на амбулаторном этапе. В то же время, на этапе первичного врачебного звена пациенты года-
ми получают различные препараты, принадлежащие к группе гепатопротекторов, и разработка принципов их применения в общей врачебной практике является необходимым условием способным качественно повлиять на результаты лечения пациентов с ХДЗП.
Цель работы. Оценить терапевтическую эффективность различных гепатопротекторов при хронических диффузных заболеваниях печени и оптимизировать их применение в первичном звене здравоохранения.
Задачи исследования:
Оценить информативность ультразвукового исследования, статической сцинтиграфии гепатобилиарной зоны и кратковременной эластографии при диагностике поражения паренхимы печени у больных хроническим вирусным гепатитом С, при алкогольной болезни печени и при неалкогольном стеатогепатите.
Оценить эффективность назначения к комбинированной противовирусной терапии различных гепатопротекторов у больных хроническим вирусным гепатитом С.
Оценить эффективность назначения различных гепатопротекторов при алкогольной болезни печени и неалкогольном стеатогепатите.
Сформулировать лечебно-диагностический алгоритм по ведению больных с хроническими диффузными заболеваниями печени и по применению гепатопротекторов при данных заболеваниях в первичном звене здравоохранения.
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение кратковременной эластографии и пункционной биопсии печени с учетом ИГА и, в частности, с учетом влияния воспалительно-некротических изменений в паренхиме печени на показатели ее эластичности. В результате данного изучения установлено выраженное влияние воспалительно-некротических и дистрофических изменений на результаты кратковременной эластографии. Впервые проведено исследование показателей кратковременной эластографии при АБП и установлено более выраженное поражение печени при АБГЇ согласно данным кратковременной эластографии паренхимы печени.
Впервые проведено изучение антифиброзного эффекта адеметио-нина и урсодезоксихолевой кислоты при ХДЗП и установлено их положительное влияние на торможение процессов фиброгенеза в ткани печени и регресс диффузно-дистрофических изменений в ткани печени.
Впервые сформулированы диагностические алгоритмы ведения больных ХДЗП на этапе первичного звена здравоохранения с использованием современных методов инструментальной диагностики, полуколичественной оценки преимущественной вероятности АБП или НАСГ, а также оптимизировано применение гепатопротективной терапии при ХДЗП на основании указанных алгоритмов.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет контролировать морфофункциональное состояние паренхимы печени в динамике неинвазивными методами и систематизировать применение гепатопротекторов при ХДЗП в условиях первичного врачебного звена, что представляется особенно важным с учетом многолетней длительности и наблюдения и лечения больных ХДЗП на данном этапе практического здравоохранения.
Положения выносимые на защиту:
Метод кратковременной эластографии позволяет оценивать наличие и распространенность изменений в печеночной паренхиме, но не позволяет судить об их морфологической сущности, так как на результаты исследования методом кратковременной эластографии индекс гистологический активности, а именно выраженность воспалительных изменений и стеатоза гепатоцитов влияет в не меньшей мере, нежели выраженность фиброза печени.
Включение адеметионина или урсодезоксихолевои кислоты в схему терапии при ХГС не обладает значительными преимуществами в сравнении со стандартной комбинацией интерферона и рибавирина, но позволяет добиться лучших результатов при наличии сопутствующей патологии печени.
Использование адеметионина приводит к оптимальным результатам при алкогольной болезни печени, в то время как использование урсодезоксихолевои кислоты оптимально при неалкогольном стеатогепатите.
4. Использование эссенциальных фосфолипидов оптимально только
как стартовая терапия, до уточнения этиологии заболевания, по
скольку несмотря на некоторые клинико-биохимические улучше
ния не приводит к значительному регрессу диффузно-
дистрофических изменений в паренхиме печени.
Внедрение. Основные методы и результаты исследования вне
дрены в практическую деятельность терапевтических отделений по
ликлиники Муниципального учреждения здравоохранения «Город-
екая больница 2» г. Омска (далее МУЗ ГБ-2), в практическую работу иммунологической лаборатории ООО «КДЛ ОМТЕСТ».
Апробация работы. Материалы исследования изложены на заседании Омского общества терапевтов (Омск, 2009), на 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007), VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2007), 13-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), на X Юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010)
Публикации. По результатам исследования опубликовано 8 научных работ из них две в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, дизайна и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 23 рисунками и схемами. Указатель литературы включает 168 современных источников, в том числе 147 публикаций зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
