Введение к работе
Актуальность темы. По данным ВОЗ в последние десятилетия в мире отмечается рост заболеваемости и смертности вследствие хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) [WHO. The world health report, 2003]. Одной из наиболее сложных и определяющих актуальность изучения ХДЗП проблем в современной гепатологии остается цирроз печени (ЦП) и весь комплекс связанных с ним осложнений (портальная гипертензия, печеночная недостаточность), включая развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [Armstrong G.L. et al.,2000]. Внедрение и широкое применение современных методов молекулярной биологии (в первую очередь, полимеразной цепной реакции) привели к пересмотру традиционных представлений об этиологической структуре цирроза печени; более половины наблюдений которых, как и более 2/3 случаев ГЦК в мире обусловлено инфекциями вирусами гепатита В и С.
В Российской Федерации в 2000-2002 гг. отмечался пик заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С – 42,5 и 21,2 случая на 100000 тысяч населения соответственно, что с учетом естественного течения HBV-, HCV- и HDV-инфекции, характеризующегося высокой частотой хронизации и последующего прогрессирования до терминальных форм поражения печени, предполагает в ближайшие десятилетия увеличение числа больных не только хроническими гепатитами B,C и D, но и циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой в их исходе.
Среди основных причин развития цирроза печени и ГЦК рассматриваются также злоупотребление алкоголем, реже — неалкогольный стеатогепатит, аутоиммунные (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) и наследственные (болезнь Вильсона-Коновалова, наследственный гемохроматоз) заболевания печени [Хазанов А.И,2007; D'Amico G,2006].
Вариабельность клинического течения цирроза печени обусловлена в первую очередь этиологией поражения печени, а также влиянием внешних (злоупотребление алкоголем, лекарственная гепатотоксичность) и внутренних (генетическая предрасположенность) факторов.
В связи с этим особое значение приобретает изучение цирроза печени как универсального исхода всех ХДЗП и анализ влияния факторов прогрессирования на течение хронического заболевания печени, развитие цирроза печени и прогноза.
Особую роль в прогнозе больных циррозом печени играет оценка различных методов лечения, включая ортотопическую трансплантацию печени.
Цель исследования:
Выяснить этиологическую структуру цирроза печени для улучшения его диагностики и профилактики осложнений.
Задачи исследования:
1. Изучить этиологическую структуру цирроза печени и ее изменение за десятилетний период по данным специализированного гепатологического отделения.
2. Охарактеризовать клинико-лабораторные особенности цирроза печени в зависимости от этиологических факторов.
3. Оценить характер и частоту внепеченочных проявлений у больных циррозом печени в зависимости от особенностей этиологического фактора и длительности заболевания.
4. Изучить прогноз, в том числе риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, причины летальности больных циррозом печени в зависимости от вида лечения (трансплантация печени, консервативная терапия).
Научная новизна. Впервые в отечественной практике проведен анализ этиологических факторов, особенностей клинического течения, и выживаемости больных циррозом печени различной этиологии в специализированном гепатологическом стационаре на большой репрезентативной выборке (1334 больных). При анализе этиологической структуры цирроза печени, показано, что основными факторами являются вирусные гепатиты и алкоголь, а также их сочетание. Выявлено, что на протяжении 10 лет наблюдения отмечается тенденция уменьшения удельного веса алкоголя и роста инфекции вирусами гепатита среди причин развития цирроза печени.
Впервые в рамках одного исследования проанализирована совокупность клинико-лабораторных особенностей течения заболевания, в зависимости от этиологического фактора. Автором показана высокая частота внепеченочных проявлений у больных циррозом печени сопоставимая с таковой в популяции больных хроническими диффузными заболеваниями печени, в частности показана высокая частота смешанной криоглобулинемии у больных циррозом печени в исходе хронического вирусного гепатита С.
Новым является сравнительный анализ выживаемости больных циррозом печени, в зависимости от его тяжести, при условии выполнения ортотопической трансплантации печени от трупного донора и без нее.
Практическая значимость. На основании анализа группы из 1334 больных детально представлена этиологическая структура цирроза печени за 10-летний период. Проведена оценка вклада различных факторов в общую этиологическую структуру цирроза печени, при этом показан прогрессивный рост числа больных циррозом печени вирусной и вирусно-алкогольной этиологии. Охарактеризованы синдромы цирроза печени различной этиологии, при этом продемонстрирована высокая частота внепеченочных проявлений цирроза печени. Выявлены клинические и лабораторно-инструментальные закономерности, свидетельствующие в пользу определённой этиологии ЦП. Автором подчеркнута важность установления этиологического фактора цирроза печени для своевременной диагностики осложнений ЦП и ранней их профилактики. Проведенный сравнительный анализ выживаемости при консервативном лечении и ортотопической трансплантации печени позволил сформулировать подходы к взаимодействию гепатолога и трансплантолога, с целью своевременного направления больного в трансплантационный центр для оперативного лечения. Практические рекомендации могут быть использованы в условиях многопрофильных стационаров для улучшения качества оказания медицинской помощи данной тяжелой категории больных.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу отделения гастроэнтерологии ГКБ №67 г. Москвы, отделения трансплантации печени и почки ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова Минздравсоцразвития РФ».Основные положения и выводы используются в учебном процессе кафедры терапии и профессиональных болезней ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась на заседании клинической конференции кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета ММА им.Сеченова 27 января 2010 года.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
-
Конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов» - Москва, 26-27 сентября 2007 г.
-
Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» - Москва, 19-21 марта 2007г.-
-
Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии - Москва, 5-6 июня 2008 г
-
Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов» - 19 мая Москва, 2008.
-
IV Всероссийском съезде трансплантологов - Москва, 9-10 ноября, 2008 г.
-
III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - Москва, 14-15 мая 2009 г.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 4 в центральной рецензируемой печати
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Основными этиологическими факторами цирроза печени являются вирусы гепатита, алкоголь и их сочетание.
2.Для выявления этиологии и стадии хронического диффузного заболевания печени должна быть проведена комплексная оценка клинических, лабораторных и инструментальных данных.
3.Выявление внепеченочных проявлений ЦП способствует уточнению его этиологии и корректной формулировке диагноза.
4.Рациональная тактика ведения больного ЦП, включающая раннюю диагностику, этиотропное лечение, профилактику осложнений и своевременное направление на трансплантацию печени, позволяет улучшить прогноз и увеличить выживаемость пациентов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием методов исследования и клинических наблюдений, главу, посвященную результатам собственных исследований и их обсуждению, а также заключение, выводы и практические рекомендации и список литературы, включающий 183 источника, в том числе 46 отечественных 137 зарубежных.
