Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания печени остаются одной из актуальных проблем современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения треть населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. Несмотря на снижение заболеваемости острым гепатитом, число больных хроническим гепатитом возрастает. Также отмечено снижение количества заболевших вирусным гепатитом В и увеличение больных гепатитом С. В мире насчитывается более 200 млн. носителей вируса гепатита С (HCV) (3% населения Земного шара) (WHO), в том числе более 2 миллионов в России (Г.Г. Онищенко, 2002). На долю хронического вирусного гепатита С приходится более 70% всех хронических заболеваний печени. HCV является этиологическим фактором 40% случаев цирроза печени и 60-70% - гепатоцеллюлярной карциномы (EASL International Conference of Hepatitis C, Paris,1999).
В 1953 году H.Kowalski и соавт. впервые описали удлинение интервала QT у пациентов с циррозом печени. В последующем было показано, что у больных циррозом печени наблюдаются увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в сочетании с вазодилатацией и снижением АД, снижение сократимости миокарда и систолической функции левого желудочка, особенно при физической нагрузке, гипертрофия миокарда с диастолической дисфункцией левого желудочка, электрофизиологические нарушения. Выявленные изменения сердечно-сосудистой системы нельзя было объяснить воздействием алкоголя или другими известными причинами.
Поражение сердца при циррозе печени может длительное время оставаться бессимптомным. Иногда оно проявляется только после трансплантации печени. Резкое ухудшение функции сердца с развитием сердечной недостаточности после трансплантации печени наблюдается в 7-15% случаев (третье место среди причин летальных исходов). Описаны случаи развития левожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных, ранее не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В 2005 году на Всемирном съезде гастроэнтерологов были предложены критерии «цирротической кардиомиопатии», как формы хронической дисфункции сердца у больных циррозом печени, характеризующейся снижением сократительной способности миокарда в ответ на стресс и/или изменением диастолического расслабления с электрофизиологическими нарушениями в отсутствии другой известной патологии сердца. Варианты поражения сердца при циррозе печени мало изучены. Большинство исследований, в которых оценивали состояние сердечно-сосудистой системы были небольшими, а в России подобные исследование вообще не проводились.
Цель исследования
Изучить частоту и характер поражения сердца при циррозе печени, вызванном вирусом гепатита С, и роль портальной гипертензии, анемии и задержки натрия в его развитии.
Задачи исследования
-
Сравнить частоту и характер электрокардиографических и эхокардиографических признаков поражения сердца у больных циррозом печени и хроническим гепатитом С.
-
Оценить зависимость частоты поражения сердца от тяжести цирроза печени.
-
Изучить роль анемии, портальной гипертензии и задержки натрия в развитии поражения сердца.
Научная новизна
В исследовании на большой группе больных показано, что при циррозе печени вирусной (HCV) этиологии происходит поражение сердца, проявляющееся удлинением интервала QTc, увеличением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, ухудшением функции диастолического расслабления (отношение Е/А).
Впервые проведено сравнение поражения сердечно-сосудистой системы у больных циррозом печени и хроническим гепатитом. В предшествующих исследованиях группы сравнения составляли здоровые добровольцы, что не позволяло полностью исключить влияние самого вируса гепатита С на формирование поражения сердца.
Впервые показано, что снижение фильтрационной фракции натрия у больных циррозом печени сопровождается увеличением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.
Впервые изучен вклад анемии в формирование поражения сердца при циррозе печени. Показано, что анемия может приводить к гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции как у больных гепатитом, так и циррозом печени, но является не единственным фактором развития поражения сердца.
Практическая значимость
Результаты настоящей диссертационной работы свидетельствуют о необходимости ранней диагностики поражения сердца у больных циррозом печени вирусной этиологии, особенно при декомпенсации заболевания печени. С этой целью необходимо проведение электрокардиографии с расчетом длительности интервала QTc по формуле Базетта, а также эхокардиографии. При эхокардиографии необходимо оценивать толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, то есть наличие гипертрофии миокарда, а также определять диастолическую функцию левого желудочка по отношению Е/А.
Портальная гипертензия, приводящая к увеличению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, может способствовать развитию поражения сердца у больных циррозом печени. Задержка натрия и анемия могут способствовать гипертрофии миокарда и формированию диастолической дисфункции. В связи с этим у больных циррозом печени необходимо оценивать наличие анемии и задержки натрия.
У больных циррозом печени следует тщательно оценивать риск применения различных фармакологических препаратов. Некоторые из них (петлевые диуретики, гепарин, противогрибковые средства) могут вызывать удлинение интервала QT, одного из элементов поражения сердца при циррозе печени.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных циррозом печени вирусной (HCV) этиологии происходит удлинение интервала QTc по сравнению с таковым у больных гепатитом. Удлинение интервала QTc >440 мс встречалось у больных циррозом печени (38%) достоверно чаще, чем у больных гепатитом (6,1%).
-
Гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных циррозом печени отмечаются чаще, чем у больных хроническим гепатитом.
-
Декомпенсация цирроза печени приводит к увеличению частоты удлинения интервала QTc, гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка.
-
Портальная гипертензия, анемия и задержка натрия способствуют формированию поражения сердца у больных циррозом печени.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдела нефрологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России.
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются на амбулаторном и стационарном этапах ведения больных циррозом печени в исходе хронического гепатита С врачами Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и сотрудниками кафедры внутренних болезней ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова (зав. – академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор Н.А.Мухин), кафедры терапии и профессиональных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. – академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор Н.А.Мухин); внедрены в практику преподавания курса внутренних болезней студентам ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносоваи и Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и 1 англоязычная публикация.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 91 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 38 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 139 источников, из них 13 отечественных.
База проведения
Клиническое исследование проводилось на базе кафедры внутренних болезней ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой и директор клиники – академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор Н.А.Мухин).
