Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни печени входят в десятку наиболее частых причин смерти [КимЭ.Ф., 2009], а летальность при развитии печеночной недостаточности достигает 90 %, несмотря на современные достижения интенсивной терапии [Schiodt F. V.et ai, 1999; Иванников И. О. 2002]. В эпоху развития трансплантологии пациенты с терминальной стадией цирроза печени могут быть радикально излечены с помощью пересадки печени, поэтому поиск консервативных методов лечения терминальной стадии цирроза печени, позволяющих как можно дольше сохранить жизнь больного в ожидании органа донора, остается актуальным для современной медицины. В связи с этим все больший интерес вызывает применение искусственных экстракорпоральных методов очищения крови. Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС) была разработана в Германии J. Stange и S. Mitzner в середине 1990-х годов в качестве детоксикационной терапии при острых заболеваниях печени, протекающих с печеночной недостаточностью. По мнению авторов метода, удаление альбумин-связанных и водорастворимых токсинов путем диализа благодаря использованию избирательного мембранного транспорта помогает ликвидировать клиническую симптоматику и обеспечивает условия для регенерации гепатоцита [Mitzner S. R, 2007]. В настоящее время приобретается первый опыт применения альбуминового диализа при хронической печеночной недостаточности [Александрова И. В и др., 2005; Александрова И. В., 2008; Третьяков Б. В., 2003; Хорошилов С. Е., 2007; Mignani V. et ai, 2003]. При этом на сегодняшний день не существует общепринятого единого мнения о необходимом количестве сеансов для лечения одного пациента, об эффективности применения МАРС-терапии при циррозе печени различной этиологии. Одной из проблем методики является высокий риск возникновения кровотечения на фоне необходимого применения антикоагулянтов, в частности гепарина. Имеющиеся по данной проблеме исследования, как в России [Александрова И. В.и др., 2005; КутеповД. Е. и др., 2003; Полевщиков Е. Е. и др., 2009; Сорокин Ю.Д., 2008; Хорошилов С. Е. и др., 2007],
так и за рубежом [Gerlach J. С. et al, 2008; Kapoor )., 2002; Khuroo M. S. et al, 2004; Mitzner S. R et al, 2001 и др.], проводились на разнородных группах больных и в большинстве своем касались случаев только острой печеночной недостаточности и не описывали клиническую эффективность при хронической печеночной недостаточности.
Все это определило цель настоящего исследования -определить место молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы в лечении пациентов с терминальной стадией цирроза печени.
Задачи исследования
-
Провести исследование клинико-лабораторной эффективности методики МАРС у пациентов с терминальной стадией цирроза печени.
-
Проанализировать динамику печеночной энцефалопатии у пациентов, получивших МАРС.
-
Оценить эффективность МАРС у пациентов с разной этиологией цирроза печени, приведшего к хронической печеночной недостаточности.
-
Изучить безопасность МАРС в отношении нарушений гемостаза у больных с терминальной стадией цирроза печени.
-
Сформулировать рекомендации по использованию альбуминового диализа у пациентов с циррозом печени в терминальной стадии.
Научная новизна
Впервые на группе пациентов с терминальной стадией цирроза печени показано, что усиление альбуминовым диализом стандартной медикаментозной терапии эффективно и безопасно. Доказано, что МАРС уменьшает выраженность клинических и лабораторных симптомов холестаза и снижает частоту и стадию печеночной энцефалопатии. Альбуминовый диализ по сравнению с контрольной группой позволяет большему числу пациентов дожить до трансплантации печени. Впервые был проведен анализ, свидетельствующий об одинаковой эффективности МАРС у больных с разной этиологией цирроза печени, и выявлено, что для достижения
желаемого эффекта достаточно всего одного сеанса МАРС, добавленного к стандартной медикаментозной терапии. Впервые дана оценка состоянию гемостаза у больных с циррозом печени в терминальной стадии, получающих альбуминовый диализ, и получены свидетельства безопасности процедуры в условиях соблюдения протокола, по которому в данном исследовании проводилась процедура МАРС.
Практическая значимость
Показана возможность и целесообразность использования методики МАРС при ведении больных с терминальной стадией цирроза печени вне зависимости от этиологии заболевания.
Доказана безопасность применения альбуминового диализа у пациентов этой группы.
Сформулированы рекомендации по применению методики МАРС у пациентов с хронической печеночной недостаточностью, определено оптимальное количество процедур.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проведение МАРС у пациентов с терминальной стадией
цирроза печени, находящихся в листе ожидания трансплантации,
клинически эффективно.
-
Эффективность альбуминового диализа не зависит от этиологии хронической печеночной недостаточности.
-
МАРС хорошо переносится пациентами и не ухудшает состояние гемостаза у больных с терминальной стадией цирроза печени.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании
проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО
«Уральская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 2011), на Областной научно-практической конференции «Первый опыт применения альбуминового диализа в лечении больных с печеночной недостаточностью» (Екатеринбург, 2007), на окружной конференции
гастроэнтерологов «Экстракорпоральные методы в лечении больных с терминальной фазой хронических заболеваний печени» (Екатеринбург, 2007) и региональном консультативном совете «Современные аспекты гепатологии» (Екатеринбург, 2009).
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются при
проведении альбуминового диализа в ГУЗ «Свердловская областная
клиническая больница № 1», а также в учебном процессе на кафедрах
пропедевтики внутренних болезней и терапии факультета повышения
квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО
«Уральская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 листах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика пациентов», двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 55 отечественных и 75 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 5 рисунками, 3 из которых - графики.
