Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический панкреатит (ХП) занимают существенное место в структуре заболеваний органов пищеварения. По данным различных авторов, на его долю приходится от 5,1 до 9 % от общего числа заболеваний желудочно-кишечного тракта. ХП отличается упорным течением, склонностью к рецидивам, возможностью развития тяжелых осложнений и достаточно высоким уровнем летальности. Так, в течение первых 10 лет заболевания летальность составляет 20 – 30 %, а в последующие годы - до 50 % [Минушкин О.Н., 2007; Буторова Л.И. и др., 2008; Колганова К.А., 2009; Сысолятин А.А.,2010]. При этом в последнее десятилетие отчетливо прослеживается тенденция к росту уровня заболеваемости ХП [Маев И.В. и др., 2003; Ивашкин В.Т., 2008.]. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5 – 4,0 на 100 тыс. населения, то в последнее десятилетие этот показатель вырос до 8,2 – 10. В Европе в настоящее время он достигает 25,0 – 26,4 случаев на 100 тыс., а в России - 27,4 – 50 случаев на 100 тыс. населения. При этом первичная инвалидизация больных достигает 15% [Лопаткина Т.Н.,2005; Калинин А.В.,2011]. ХП заметно «помолодел»: средний возраст болеющих снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин [Shek F.W. et al., 2002]. Всё это и определяет социально-экономическую значимость данной патологии. Именно поэтому интерес к проблеме ХП не ослабевает на протяжении длительного времени. Подтверждением тому служит всё возрастающее число научных публикаций, касающихся данного заболевания.
Тем не менее, несмотря на достигнутые успехи в области диагностики, клиники, профилактики и лечения ХП, целый ряд аспектов этой сложной проблемы остается недостаточно разработанным. Неслучайно, по мнению некоторых авторов, ХП по-прежнему остается самой загадочной проблемой гастроэнтерологии [Циммерман Я.С., 2008]. В частности, недостаточно исследованы состояние экскреторной функции поджелудочной железы при различных этиологических формах заболевания; нет ясности в отношении значимости различных лабораторных тестов в диагностике внешнесекреторных нарушений; не изучено влияние ХП на состояние и системные функции микробиоты кишечника; возникает необходимость в совершенствовании методов определения дисбиотических отклонений у данной категории больных. И наконец, практически отсутствует объективной анализ степени тяжести течения заболевания, который необходим для определения рациональной тактики лечения и адекватного прогноза.
Цель исследования – сравнительная оценка тяжести клинического течения, изучение состояния экскреторной функции поджелудочной железы и микробиоценоза толстой кишки у больных хроническим панкреатитом различного генеза.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинической картины алкогольного и билиарнозависимого хронического панкреатитов и на основе балльной шкалы дать оценку степени тяжести их клинического течения.
-
Оценить состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом различного генеза, определить взаимосвязь степени выраженности её нарушений с тяжестью течения заболевания.
-
Исследовать качественный и количественный состав микробиоты толстой кишки у больных различными этиологическими вариантами хронического панкреатита.
-
Изучить особенности ферментативной активности микрофлоры кишечника у больных хроническим панкреатитом с использованием газожидкостного хроматографического анализа.
-
Оценить биологические свойства лактобактерий, выделенных от больных хроническим панкреатитом с дисбиозом толстой кишки, как одного из основных представителей облигатной нормофлоры.
Научная новизна исследования. На основе объективных критериев балльной шкалы в соответствии с современной международной классификацией ХП M-ANNHEIM дана сравнительная оценка тяжести клинического течения основных нозологических форм ХП. Показано, что алкогольный хронический панкреатит (АХП) характеризуется более тяжелым течением по сравнению с билиарнозависимым хроническим панкреатитом (БХП). У больных АХП преобладали умеренная и средняя степени тяжести заболевания, тогда как при БХП – минимальная.
Изучены особенности экскреторной функции поджелудочной железы у больных АХП и БХП при различной степени тяжести клинического процесса. Установлено, что независимо от генеза заболевания у больных с тяжелым течением внешнесекреторная недостаточность более выражена, о чем свидетельствуют показатели уровня эластазы-1 в кале (менее 200 мкг/г). Между цифровыми значениями количества эластазы-1 в кале и степенью тяжести заболевания установлена обратная коррелятивная зависимость.
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ состояния микробиоценоза кишечника с использованием бактериологического метода и газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ – анализа) у больных АХП и БХП. Выявлены дисбиотические нарушения различной степени выраженности у подавляющего большинства обследованных пациентов. Показана целесообразность использования обоих методических приёмов, как взаимодополняющих. При этом ГЖХ – анализ наиболее эффективен в качестве скринингового метода при отборе больных для последующего более углубленного обследования.
Впервые изучены биологические свойства лактобактерий, изолированных от больных ХП с нарушением микробиоценоза толстой кишки. Обнаружено, что при сохранении антагонистических свойств, способности к накоплению биомассы и совместимости с коммерческим препаратом «Лактобактерин» практически все изучаемые штаммы отличались низкой адгезивной активностью, с чем возможно связано уменьшение концентрации лактобактерий в популяции индигенной микрофлоры у обследованных больных.
Практическая значимость исследования. Показана информативность и обоснована целесообразность использования балльной системы для оценки степени тяжести ХП различного генеза. Этот объективный и достаточно доступный способ может быть применен в широкой клинической практике.
Установлено, что определение фекальной эластазы–1 для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы информативно при более тяжелом клиническом течении заболевания (от умеренной до тяжелой степени по классификации M-ANNHEIM). В других случаях уровень эластазы-1, как правило, остается в пределах нормативных значений - более 200 мкг/г.
Обоснована необходимость целенаправленного обследования всех больных ХП на наличие дисбиотических отклонений. При этом более эффективен комплексный подход с использованием на первом этапе ГЖХ – анализа, а затем в случае выявления дисбиоза - бактериологического метода, который позволяет оценить количественный и качественный состав различных представителей микробиоценоза толстой кишки.
Установлено, что при наличии показаний для коррекции состояния микробиоты - восстановления нормофлоры, в случаях назначения лактосодержащих пробиотиков необходимо определять их совместимость с лактобациллами пациента.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
АХП отличается более тяжелым клиническим течением в сравнении с БХП в соответствии с объективными критериями классификации хронического панкреатита M-ANNHEIM, основанной на использовании шкалы балльной оценки.
-
Степень выраженности экскреторной недостаточности поджелудочной железы у больных ХП независимо от генеза, определяемая значениями уровня фекальной эластазы-1, в существенной мере зависит от тяжести клинического течения заболевания.
-
ХП различной этиологии у подавляющего большинства больных сопровождается нарушениями микробиоценоза кишечника, которые регистрируются как при бактериологическом исследовании, так и при ГЖХ - анализе.
Внедрение в практику. Основные результаты диссертационной работы внедрены в работу отделения гастроэнтерологии Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы и используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии № 1, факультетской терапии с курсом курортологии, а также микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.
Связь работы с научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 01.200709668.
Личный вклад автора в исследование. Автором проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента получено информированное согласие на участие в проекте. Общеклиническое обследование, анализ историй болезни, оценка тяжести течения ХП, назначение, учет и анализ результатов инструментального, комплексного лабораторного, а также микробиологического обследования с последующим заключением по полученным данным, а также статистическая обработка результатов проведены автором лично.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Х Международном конгрессе «Здоровье и образование в ХХI» «Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009); II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010); IV Международной научной конференции молодых ученых - медиков (Курск, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции: «Бактериологическая служба в Удмуртии: итоги и перспективы» (Ижевск, 2010); Научной сессии ПГМА 2011г. (Пермь, 2011).
Всего по теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, эндокринологии с курсом клинической фармакологии и скорой помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 октября 2011 года (протокол № 2).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 169 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 12 рисунками. Рукопись выполнена на русском языке.
