Введение к работе
Актуальность проблемы.
В начале июля 2009 г. на встрече с главой Минздравсоцразвития Президент РФ Д. А. Медведев заявил, что в России необходимо принять программу по борьбе с алкоголизмом, отметив, её крайнюю важность для выживания нашего государства. В своём выступлении 12.08.2009 г. в Сочи на совещании о мерах по снижению потребления алкоголя в России Президент РФ Дмитрий Медведев привел данные, согласно которым потребление чистого алкоголя на душу населения в России составляет около 18 литров в год. Он подчеркнул, что "это – чудовищная цифра, поскольку с точки зрения медиков, после 9-10 литров употребления алкоголя на человека в год начинаются проблемы с генофондом и начинается вырождение". (Сайт Президента РФ, режим доступа: http://www.kremlin.ru/).
Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) считают, что если потребление чистого алкоголя на душу населения превышает 8 литров в год, то это уже опасно для нации, для ее генофонда. Установлено, что каждый добавочный литр сверх определенного ВОЗ предела уносит 11 месяцев жизни у мужчин и 4 месяца жизни у женщин (Герасименко Н.Ф., 1996, Онищенко Г.Г, Егоров В.Ф, 2002). От алкогольной болезни печени в России каждый год умирает, только по официальным данным, до 20 тысяч человек (Немцов А.В., 2001).
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) – одно из звеньев алкогольной болезни печени (АБП). По данным А.И.Хазанова (2009) около 75-80% алкогольных гепатопатий приходиться на стеатоз печени, а 20-25% – на тяжелые формы заболевания – острый алкогольный гепатит, алкогольный фиброз и цирроз печени.
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) занимает ведущее место в структуре алкогольных поражений печени, часто определяя темпы развития алкогольного цирроза печени. В свою очередь известно, что смертность от цирроза печени зависит от величины потребляемого алкоголя на душу населения (Penguignot G., 1961, Белякин С.А, 2009). По данным большинства гепатологов летальность при остром алкогольном гепатите достигает 20-30% (Подымова С.Д., 2005; Rolla R. et al., 2001; Tandon P., et al., 2007). При холестатическом варианте ОАГ она может достигать 40% (Мухин Н.А. и др., 1998).
Выше приведенные данные подчеркивают актуальность проблемы, однако, как справедливо заметил А. И. Хазанов: «Необходимо отметить недостаточное внимание врачей к проблеме ОАГ. Об этом можно судить по публикациям в медицинской литературе, посвященным проблемам гепатологии: соотношение материалов по острым вирусным гепатитам и ОАГ составляет от 20:1 до 30:1. Между тем соотношение числа летальных исходов при ОВГ и ОАГ в стационаре 1:2» (Хазанов А.И., 1998).
Современная комплексная диагностика позволяет надежно выделять группу больных с алкогольным поражением печени среди прочих её заболеваний. Сопоставление результатов лабораторных и инструментальных исследований у данной категории больных позволило получить новые сведения о клинических особенностях ОАГ. Однако до настоящего времени не выделены чёткие критерии для оценки тяжести его течения, прогноза исходов, которые должны повлиять на выбор лечебной тактики и повышение эффективности проводимой терапии.
Цель исследования.
Повысить эффективность лечебно-диагностического процесса при остром алкогольном гепатите на основе разработки и внедрения алгоритма оценки тяжести его течения и прогнозирования исходов на различных этапах оказания медицинской помощи.
Основные задачи исследования.
1. На основе анализа работы специализированных гастроэнтерологических отделений многопрофильного стационара изучить частоту и место ОАГ в общей структуре больных с патологией печени.
2. Определить возможность использования критериев тяжести цирроза печени Child-Рugh для оценки тяжести течения острого алкогольного гепатита.
3. Установить критерии лёгкого, среднетяжёлого и тяжёлого течения заболевания, выявить наиболее существенные патогенетические взаимосвязи печеночных и внепеченочных симптомокомплексов, составляющих клинику ОАГ.
4. На основании факторного анализа выделить основные симптомокомплексы ОАГ, отражающие устойчивые взаимосвязи большинства его проявлений, оценить их факторный вес в дисперсии всех признаков математической модели ОАГ, разработать алгоритм прогнозирования исходов заболевания.
5. Разработать и обосновать организационные основы оптимизации оказания медицинской помощи больным ОАГ на догоспитальном и госпитальном этапах.
6. Оценить приверженность пациентов с ОАГ к воздержанию от алкоголя после завершения лечения в стационаре.
Научная новизна.
На основе анализа клинических, инструментальных, лабораторных проявлений заболевания выделены и сгруппированы наиболее значимые признаки для оценки тяжести течения ОАГ.
Доказано негативное влияние фонового цирроза печени на тяжесть течения и исходы ОАГ.
Установлено значение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, геморрагической гастропатии, эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дистрофии миокарда, алкалоза, повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов в прогнозе исхода заболевания.
Разработан алгоритм прогнозирования исходов ОАГ, основанный как на анализе данных только физикального обследования больного (с вероятностью 95%), так и с учётом результатов лабораторно-инструментальных исследований (с вероятностью 98,4%).
Определена возможность использования данного алгоритма для повышения эффективности оказываемой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах лечения больных с ОАГ.
Практическая значимость.
Выявление наиболее значимых признаков, определяющих степень тяжести ОАГ, позволяет с высокой вероятностью прогнозировать его течение и исход. Предложенная дискриминантная функция прогноза, основанная только на оценке данных физикального обследования пациента, дает возможность уже на догоспитальном этапе определять срочность госпитализации больного и необходимость проведения неотложных лечебных мероприятий. Для этапа специализированной медицинской помощи предложена дискриминантная функция, основанная на выделении 6 значимых признаков заболевания, в наибольшей степени определяющих тяжесть клинических проявлений, требующих первоочередной коррекции, что позволяет, тем самым, сделать лечебно-диагностический процесс более результативным и эффективным. Предложенные дискриминантные функции позволяют не только прогнозировать исход ОАГ, но помогают принимать организационные решения о месте лечения пациента (амбулаторно-поликлиническое звено, коечное отделение стационара, отделение реанимации и интенсивной терапии), а также вносить своевременные коррективы в лечебную тактику и оценивать эффективность проводимого лечения в динамике.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. ОАГ занимает третье место в структуре неонкологических заболеваний печени (после хронических вирусных гепатитов и жировой дистрофии) и является ведущей причиной летальных исходов у гепатологических больных.
2. Оценка тяжести течения ОАГ основывается на совокупности следующих критериев: выраженность цитолитического, холестатического, отёчно-асцитического, геморрагического синдромов, снижения синтетической функции печени, выраженности энцефалопатии. При этом тяжесть течения острого алкогольного гепатита обусловлена не только выраженностью собственно его проявлений, но и наличием фоновых заболеваний печени, а также развитием функциональной недостаточности других органов и систем.
3. Математическими методами анализа выделены наиболее значимые прогностические признаки в клинике ОАГ, какими являются энцефалопатия, геморрагический синдром, желтуха, асцит, анемия, почечная недостаточность, миокардиодистрофия, инфекционные осложнения.
4. Оптимизация тактики ведения пациентов с ОАГ на основании прогнозирования исходов заболевания с использованием дискиминантных функций на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи повышает эффективность лечебно-диагностических мероприятий.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу специализированных отделений Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, используются в учебном процессе на кафедр гастроэнтерологии, терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России» «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» в сентябре 2008 года. Диссертация апробирована на расширенном заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России» 09.09.2010 г.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них: 2 – в центральной печати, 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 84 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 162 источника, из них 60 отечественных и 102 иностранных авторов.
