Введение к работе
Актуальность проблемы.
Внебольничная пневмония (ВП) является одним из распространенных тяжелых и жизнеугрожающих инфекционно-воспалительных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста (Чучалин, А.Г. и соавт. 2006; Donowitz, G.R. and Сох H.L. 2007; Дворецкий, Л.И., Александрова, М.А., 2010 и др.).
Согласно официальной статистике в России в 2006 г. среди лиц в возрасте >18 лет заболеваемость ВП составила 3,44%о. По данным некоторых зарубежных исследований (Mandell, L.A., et al., 2007) этот показатель колеблется от \%о до 11,6%«, а в старших возрастных группах (более 60 лет) достигает 25-44%о.
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста, у лиц старше 60 лет - этот показатель достигает -15-33% ( Liapikou, A., et al., 2009; Дворецкий, Л.И., Александрова, М.А., 2010 и др.).
За последние 10-15 лет в клинической практике значительно изменился подход к диагностике и лечению ВП. Однако, несмотря на это высокий риск тяжелого, осложненного течения заболевания с летальным исходом у лиц пожилого и старческого возраста оставляет эту патологию среди актуальных нерешенных задач гериатрической практики.
По мнению отечественных и зарубежных авторов (Чучалин А.Г. и соавт. 2002; Рачина, С.А., 2009 и др. Donowitz, G.R. et al.,2007), основными причинами тяжелого и осложненного течения ВП является низкий уровень и несвоевременность диагностики заболевания, а так же недооценка тяжести состояния больного на момент обращения в медицинские учреждения.
Трудности в диагностике объясняются структурными и
функциональными изменениями органов и систем (в том числе сердечной и бронхолегочной) у больных этой возрастной группы, что влечет за собой стертость клинической симптоматики (Donowitz, G.R. et al.,2007; Веселов, A.B.,2007; Кокосов, A.H., 2005 и др.). По данным других исследований (Zalacain R., Torres A., Celis R. et al., 2003) пневмония у лиц пожилого и
старческого возраста не имеет выраженных особенностей клинической картины и протекает типично.
Пневмония у пожилых больных обычно развивается на фоне серьезной предшествующей патологии, которая, с одной стороны, имеет сходную с ВП клиническую симптоматику, с другой - способствует уменьшению выраженности основных клинических симптомов сопутствующих заболеваний, что в равной степени затрудняет диагностику воспалительного процесса в легких. Сопутствующая патология, как правило, способствует развитию пневмонии, а пневмония, в свою очередь, ухудшает течение хронических заболеваний. Наличие фоновой патологии, обуславливает иной спектр причинной микрофлоры, которая более патогенна и хуже поддается лечению (Kaplan, V., et al., 2003; Синопальников, А.И., 2007; Игнатьев, В.А. и соавт., 2008; Donowitz, G.R. et al., 2007 и др.).
Одной из причин несвоевременной диагностики ВП на догоспитальном этапе, является отсутствие доступных методов визуализации воспалительных изменений легких и плевры, поскольку применение рентгенологических методов диагностики, особенно в домашних условиях затруднительно. В связи с этим, необходим поиск альтернативных (более доступных, безопасных, дешевых, но объективных) методов визуализации легких и плевры (Сафонов, Д.В., Шахов, Б.Е., 2011; Mathis, G., 2004; Reissig, A.et al., 2007).
Критерии тяжести и прогноза пневмонии (PORT, IDSA/ATS (PSI), CURB, CURB-65), разработанные профильными медицинскими обществами и широко рекомендуемые к использованию, по мнению многих исследователей (Liapikou А. и соавт., 2009; Karlstrom, A. et al., 2009 и др), нельзя считать окончательно установленными. Кроме того, большинство из них громоздки, трудны для быстрой оценки и принятия решения. Поэтому помимо изучения существующих систем-шкал, их адаптации к условиям конкретной поликлиники или стационара, необходимо, на основе проведенных исследований, разрабатывать новые критерии тяжести течения и прогноза
заболевания; позволяющие определить место и тактику ведения больного, что может существенно снизить риск тяжелого и осложненного течения заболевания.
Несвоевременная диагностика ВП у больных пожилого и старческого возраста влечет за собой позднее начало, и, как следствие, неэффективность антибактериальной терапии, что на фоне несостоятельности иммунной защиты вследствие старения и «изношенности» системы иммунитета у этой группы больных, увеличивает риск затяжного, тяжелого и осложненного течения заболевания. К сожалению, вопросы нарушений иммунного ответа при ВП у лиц старше 60 лет и их влияние на прогноз заболевания остаются мало изученными (Романюха, А.А., 2001; Полетаев, А.Б., 2008; Meyer, К.С., 2001).
Таким образом, изучение особенностей диагностики и течения ВП в пожилом и старческом возрасте является актуальной задачей, решение которой позволит снизить риск осложнений, тяжелого течения заболевания и смертности, а так же уровень затрат на диагностику и лечение пневмонии.
Цель исследования: Изучить особенности течения и диагностики пневмонии у лиц старше 60 лет на стационарном этапе ведения. Задачи исследования:
1. Выявить особенности клинического течения ВП у лиц пожилого и
старческого возраста.
-
Изучить влияние фоновой сердечно-сосудистой и респираторной патологии на течение ВП у больных пожилого и старческого возраста.
-
Изучить изменения клеточного и гуморального иммунитета у лиц с ВП пожилого и старческого возраста, а так же их взаимодействие в течение воспалительного процесса в легких для оценки иммунного статуса с целью изучения иммунопатогенеза ВП и оптимизации схем иммуномодулирующей терапии.
4. Оценить диагностическую значимость трансторакального ультразвукового
метода исследования (ТТУЗИ) легких и плевры у больных пневмонией
пожилого и старческого возраста.
5. Разработать прогностические алгоритмы ведения больных пневмонией у
лиц пожилого и старческого возраста в условиях стационара.
Научная новизна
При комплексной иммунологической оценке течения ВП у лиц пожилого и старческого возраста впервые изучены изменения уровня пульмотропных аутоантител (ПАТ) в динамике. Так же определена регуляторная роль ПАТ в отношении миграции лейкоцитов и фагоцитоза, имеющих важное значение в иммунопатогенезе пневмонии.
Впервые определено место динамического ТТУЗИ легких и плевры при ВП у лиц пожилого и старческого возраста. Описана длительность существования ультразвуковых формы пневмонии в динамике у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от степени тяжести заболевания.
На основании результатов проведенного исследования, разработана
компьютерная программа, основанная на 10 клинико-функциональных
параметрах, выведенных математико-статистическим методом, и
позволяющая по результатам клинического обследования пациента предсказывать вероятность выздоровления, смерти или затяжного разрешения воспалительного процесса в легких. Практическая значимость
При обследовании больных ВП пожилого и старческого возраста проведена комплексная оценка иммунологического статуса, описаны изменения уровней ПАТ в динамике проводимой терапии, определена регуляторная роль ПАТ в отношении миграции лейкоцитов и фагоцитоза, имеющих важное значение в иммунопатогенезе пневмонии, изучение которого необходимо для оптимизации схем иммуномодулирующей терапии.
Доказана информативность метода ТТУЗИ для диагностики и динамического наблюдения за течением воспалительного процесса в легочной ткани, а так же выявления осложнений заболевания. Данный метод позволяет его применять в тех ситуациях, когда проведение рентгенологического исследования затруднено или невозможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Использование разработанной компьютерной программы, позволяющей по результатам клинического обследования пациента предсказывать вероятность выздоровления, смерти или затяжного разрешения воспалительного процесса в легких на начальном этапе госпитализации, поможет определить место лечения больного (общесоматическое отделение или ОРИТ) и объем медикаментозной, прежде всего антибактериальной, терапии, что повышает ее эффективность и снижает количество тяжелых осложненных форм течения заболевания. Положения, выносимые на запптгу
-
ВП у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется преобладанием среднетяжелых (58,3%) и тяжелых форм (18%) течения заболевания над легкими (11,7%).
-
В ходе исследования выявлены особенности клинико-лабораторного течения ВП у лиц пожилого и старческого возраста, которые характеризуются преобладанием субфебрилитета (46,1%) над фебрильной лихорадкой (25%) в течение воспалительного процесса в легких, относительно редкой выявляемостью нейтрофильного лейкоцитоза (56,7%).
-
ВП у лиц пожилого и старческого возраста протекает на фоне тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, которые влияют на тяжесть течения заболевания.
-
В ходе исследования у больных ВП пожилого и старческого возраста не было выявлено снижение каких-либо показателей иммунологического статуса. В остром периоде наблюдалось повышение уровня ПАТ ко всем исследуемым антигена легких с достоверным его снижением к концу
лечения. Выявлена высокая корреляционная зависимость уровней ПАТ с показателями миграции лейкоцитов на аутйсыворотку и фагоцитозом нейтрофилов, что отражает их совместный вклад в единый процесс иммунопатогенеза пневмонии.
5. Применение методики ТТУЗИ дает возможность выявления
воспалительной инфильтрации у 83,3% больных ВП пожилого и старческого
возраста. Наличие плеврального выпота при проведении ТТУЗИ
диагностируется в 1,5 раза чаще, чем при проведении рентгенографиии
органов грудной клетки (ОГК) соответственно в 41,7% и 25% случаев, что
указывает на высокую диагностическую значимость ТТУЗИ как
дополнительного метода визуализации у больных ВП пожилого и
старческого возраста.
6. Применение при стационарном этапе ведения больных ВП пожилого и
старческого возраста, разработанной прогностической компьютерной
программы, позволяющей предсказывать с достаточно высокой точностью
исход заболевания: вероятность выздоровления, смерти или затяжного
разрешения воспалительного процесса в легких.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники госпитальной терапии № 2
«РНИМУ им Н.И. Пирогова», Городской клинической больницы (ГКБ) № 12,
а так же сети СМ-клиник г Москвы.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции
кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»
Минздравсоцпазвития России, совместно с сотрудниками терапевтических и
кардиологических отделениями городской клинической больницы (ГКБ)
№12 (Москва, июнь 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано, 12 статей в отечественных и зарубежных изданиях, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации, 1 методические рекомендации для врачей. Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит
из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 31
таблица, 39 рисунков. Библиографический указатель включает 100
отечественных и 1 Об зарубежных источников.
