Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Развитие и функциональная морфология легких во внутриутробном периоде 12
1.2. Морфологические изменения при респираторном дистресс-синдроме у маловесных новорожденных 18
1.3. Значение восходящего инфицирования околоплодной среды в патогенезе респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с экстремально низкой массой тела 24
1.4. Частота и основные причины смерти у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела 27
1.4.1. Предрасполагающие факторы и основные причины невынашивания беременности 27
1.4.2. Частота и основные причины смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела 32
Глава II. Материалы и методы исследования... 36
2.1. Объекты исследования и критерии отбора аутопсийного материала 36
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Антропометрический и органометрический методы 39
2.2.2. Органометрические исследования последа и легких 40
2.2.3. Цитологическая методика 40
2.2.4. Гистологические методы 40
2.2.5. Гистохимические методы 41
2.2.6. Морфометрические методы 41
2.2.7. Иммунофлюоресцентный метод 42
2.2.8. Статистическая обработка результатов 42
Глава III. Результаты собственных исследований 43
3.1. Динамика плодно-плацентарно-легочных взаимоотношений во втором триместре беременности 43
3.1.1. Антропометрические характеристики плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела 43
3.1.2. Органометрическая характеристика последов плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела 44
3.1.3. Органометрическая характеристика легких у плодов при сроке беременности 22 - 27 недель 45
3.1.4. Динамика плодно-плацентарно-легочных взаимоотношений во втором триместре беременности 46
3.2. Морфологическая и морфометрическая характеристика легких у плода при сроке беременности 22 - 27 недель 48
3.2.1. Особенности нормального развития легких во внутриутробном периоде при сроке беременности 22 - 27 недель 48
3.2.2. Влияние внутриутробной гидратации на развитие легких во внутриутробном периоде 55
3.3. Способ топологической диагностики заболеваний легких 61
3.4. Морфологические изменения в легких у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела при респираторном дистресс-синдроме 65
3.4.1. Морфологические изменения в легких у плодов 65
3.4.2. Морфологические проявления респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с экстремально низкой массой тела 70
3.4.2.1. Особенности развития болезни гиалиновых мембран у новорожденных с экстремально низкой массой тела 74
3.4.2.2. Сочетание морфологических изменений в легочной ткани у новорожденных с экстремально низкой массой тела при респираторном дистресс-синдроме 78
3.5. Значение восходящего инфицирования околоплодной среды в патогенезе респираторного дистресс-синдрома 81
3.6. Основные причины неонатальной летальности плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела 86
3.6.1. Причины мертворождения у плодов 22 - 27 недель 86
3.6.2. Причины смерти у новорожденных с экстремально низкой массой тела 87
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 95
4.1. Патоморфологические нарушения внутриутробной гидратации легких у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела 95
4.2. Влияние преждевременных родов на постнатальное развитие легких у новорожденных с экстремально низкой массой тела 105
4.3. Особенности развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с экстремально низкой массой тела 108
4.4. Патогенетическая схема респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с экстремально низкой массой тела 112
4.5. Основные причины неонатальной летальности при сроке беременности 22 - 27 недель 113
Заключение 117
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Предрасполагающие факторы и основные причины невынашивания беременности
- Морфологические изменения в легких у плодов
- Патоморфологические нарушения внутриутробной гидратации легких у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела
- Особенности развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с экстремально низкой массой тела
Предрасполагающие факторы и основные причины невынашивания беременности
Прерывание беременности на сроке от 22 до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам. Развитие преждевременных родов, как правило, характеризуется стремительным течением, преждевременным излитием околоплодных вод, тазовым и ножным предлежанием плода, преждевременной отслойкой плаценты и т. п. [Панова Л. Д. и др., 1999].
По современным данным [Токова 3. 3., 1999; Зелинская Д. И., 1995; Ганчева Т. А., 1990], к числу преморбидных факторов, способствующим рождению недоношенных детей, относятся:
гинекологические заболевания с нарушением функции репродуктивной системы (61,1 %),
гормональная недостаточность яичников и плаценты (64 - 74 %),
патология родов (55,5 %),
тяжелые гестозы второй половины беременности (61 %) и анемия беременных (33 %),
Среди преморбидных факторов, обусловливающих невынашивание беременности, наибольшее значение имеют:
структурно-функциональные изменения репродуктивных органов,
инфекционная патология.
К структурным изменениям половых органов относятся инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (двурогая или однорогая, внутриматочная перегородка), истмико-цервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте и родах, фибромиомы и др. [Айламазян Э. К., 2003].
Генитальный инфантилизм характеризуется сочетанием таких неблагоприятных факторов, как дефицит половых гормонов, недоразвитие матки, неполноценность ее мышечного слоя, повышенная возбудимость и др.
Для истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) характерна неполноценность циркуляторной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Различают органическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность.
Органическая (анатомическая, травматическая) недостаточность развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственных абортах, родах крупным плодом, оперативных родах (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов). Функциональная ИЦН обусловлена инфантилизмом и гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдает 29 ся чаще, чем органическая. Особенно часто истмико-цервикальная недостаточность сочетается с восходящим околоплодным инфицированием околоплодной среды [Серов В. Н., 1989; Глуховец Н. Г., 1998].
Травматические повреждения эндометрия и рецепторных образований матки, воспалительные процессы, развивающиеся после искусственного аборта, приводят к нарушению процессов имплантации и плацента-ции и наступлению самопроизвольных выкидышей.
При миоме матки с различной локализацией узлов и опухолях яичников беременность может наступить, но нередко она заканчивается прерыванием [Глуховец Б. И., 2000].
Среди гинекологических факторов невынашивания беременности выделяются спонтанные аборты, бесплодие, хронические аднекситы; заболевания, передающиеся преимущественно половым путем и др. [Вихляева Т. М., 1996, Ганчева Т. А., 1990; КираЕ. Ф. и др., 1999].
Наиболее частыми гормональными расстройствами при преждевременном самопроизвольном прерывании беременности являются: сочетание гиперпролактинемических состояний, гипотиреоза и аутоиммунного ти-реоидита (45 %), гиперандрогения (10 %) и первичная гестаген-эстроген-ная недостаточность (5 %) [Татарова Н. А., 1995; Айламазян Э. К., 1997].
Обзор данных литературы по вопросу патогенеза ОПГ-гестозов, включающих характерную триаду симптомов [отеки (О), протеинурию (П) и гипертензию (Г)], свидетельствует о том, что это заболевание в равной мере касается материнского организма, плаценты и организма плода.
Важнейшим звеном в патогенетической цепи ОПГ-гестозов является повреждение эндотелиальных клеток микрососудов с развитием эндоте-лиоза, эндартериита и атеросклероза, неполноценное кровоснабжение мио-и эндометрия с отсутствием полноценной гравидарной трансформации сосудов плацентарного ложа [Радзинский В. Е., 1993; Вихляева Е. М. и со-авт., 1996].
Наряду с гипертензионным синдромом и распространенной микроцир-куляторной патологией неизменной составной частью ОПГ-гестозов являются распространенные нарушения маточно-плацентарного кровообращения, касающиеся не только маточных, но и плацентарных сосудов.
При тяжелых гестозах постоянно развиваются изменения центральной гемодинамики, которые проявляются стойкой артериальной гипертензиеи и сопровождаются редукцией маточно-плацентарного кровотока с достоверным увеличением систоло-диастолического соотношения в пуповине, что сочетается с развитием хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН).
В наблюдениях прогрессирующих ОПГ-гестозов прослеживается тенденция к преждевременным родам в связи с тяжелыми циркуляторно-метаболическими повреждениями плацентарного ложа и преждевременной отслойкой плаценты, сходными по своим морфологическим, биохимическим и патофизиологическим проявлениям с реакцией иммунного отторжения антигенного объекта [Вихляева Е. М, 1996; Глуховец Б. И., 2002]. Большинство женщин с тяжелым, некорригируемым гестозом имели в анамнезе гестоз второй половины при предыдущих беременностях [Фай-зуллин A. ILL, Кулавский В. А., 1999].
Все виды спонтанных выкидышей во втором триместре сопровождаются патологией экстраэмбриональных структур, в частности, плаценты, плодных оболочек и пуповины [Радзинский В. Е., Милованов А. П., 2004]. В последнее время отмечается значительный рост частоты нарушений фе-топлацентарного комплекса, она колеблется от 5 до 17,6 %, процент максимален среди причин неонатальной смертности, риск ее развития у детей с ЭНМТ и НМТ в 4 раза выше, чем у доношенных детей [Корсунский А. А., 1999; Хотайт Г. Я., Галина Т. В., 1999].
Патоморфологическое исследование последов при гестозах имеет большое клиническое значение, так как позволяет уточнить хронологиче 31 ские параметры заболевания, выяснить состояние синцитио-капиллярных мембран и причину их повреждения, оценить эффективность проводимого лечения, определить наличие сочетаннои патологии и степень нарушения фетоплацентарного кровообращения и связанные с этим факторы риска для новорожденных [Глуховец Н. Г, Глуховец Б. И., 1994].
При воздействии патогенных факторов на плод во втором триместре беременности в плаценте наблюдается патологическая незрелость ворсин с выраженной степенью ХПН и слабыми компенсаторными возможностями с истощением их к моменту родов [Калекулина О. В., 2002].
При исследовании последов у новорожденных с ЭНМТ выявляется хроническая фетоплацентарная недостаточность (57,3 %) и воспалительные изменения (от 43,7 до 80 %) [Токова 3. 3. и соавт., 1999]. При этом нередко имеется сочетание данной патологии, особенно характерное для юных первобеременных женщин [Чистякова Г. Н. и соавт., 1999]. С увеличением срока гестации морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности становятся более выраженными и включают в себя нарушение созревания ворсин, инфаркты плаценты, фиброз и гипова-скуляризацию стромы ворсин [Милованов А. П., 1999].
Морфологические изменения в легких у плодов
Наиболее постоянным патологическим процессом в легких у мертворожденных являются внутриутробные ателектазы, которые были обнаружены в 19 (51,3 %) из 37 наблюдений.
Внутриутробные ателектазы в зависимости от срока беременности имели свои особенности: при сроке 22 - 23 недели внутриутробные ателектазы отмечались в 5 (55,5 %) из 9 наблюдений, в 24 - 25 недель - 10 (58,8 %) из 17, и в 26 - 27 недель - в 4 (36,4 %) из 11 наблюдений. При этом коэффициент распределения учтенных признаков этого патологического процесса находился в интервале 0,8 - 1,0.
Основным морфологическим признаком внутриутробного ателектаза является полная дегидратация и выраженная адгезия бронхиол и альвеолярных ходов с формированием солидных эпителиально-стромальных конгломератов, содержащих резистентные легочные ар-териолы (рис. 3.12).
В патогенезе внутриутробных ателектазов играет роль преждевременное всасывание через лимфатические капилляры околоплодной жидкости, которое начинается с прикорневых зон всех сегментов легких, тогда как терминальные отделы остаются относительно ин-тактными. При исследовании содержания легочной жидкости в наблюдениях внутриутробных ателектазов обнаружено, что по сравнению с нормальными показателями ее доля значительно снижается -до 20,2-25,2% (рис. 3.13).
Таким образом, нами было установлено, что в основе внутриутробных ателектазов лежит гипогидратация легочной ткани со снижением общего содержания легочной жидкости при всех учтенных сроках беременности.
В механизме гипогидратации определенное значение имеет длительность безводного периода [Nicolini U., 1989; Shumway J. В., 1999]. У новорожденных с ЭНМТ даже минимальные показатели длительности безводного периода (до 12 часов) сопровождаются развитием внутриутробных ателектазов на всех сроках беременности во всех наблюдениях (рис. 3.19).
При этом обнаружена прямая корреляционная связь степени распространенности врожденных ателектазов с продолжительностью безводного периода (Q = 0,71) и меньшая по своей статистической значимости обратная зависимость (Q = - 0,43) от гестационного срока беременности (рис. 3.14).
Таким образом, развитие и распространенность врожденных ателектазов имеет несомненную патогенетическую связь с внутриутробной дегидратацией легких, которая нарастает по мере увеличения длительности безводного промежутка и становится особенно значимой после 24 часов пребывания маловесного плода в безводной среде.
Начальные проявления ателектазов (коллаптоидная стадия) регистрируются в основном при наиболее ранних сроках беременности (до 24 недель) (Q = 0,82) и минимальной (до 24 часов) продолжительности жизни (Q = 0,67).При этом коэффициент распределения (КРУП) зависит от гестацион-ного возраста и уменьшается от 0,94 на сроке 22 - 23 недели до 0,92 в 26 - 27 недель. При увеличении безводного периода более чем на 24 часа КРУП увеличивается от 0,97 до 1,0 вне зависимости от срока беременности.
При безводном периоде более 10 часов в легких плода начинается процесс адсорбции околоплодной жидкости, что проявляется в виде консолидации, «склеивания» альвеол с образованием солидных конгломератов (рис. 3.12).
Таким образом, начальное формирование врожденных ателектазов происходит во внутриутробном периоде в связи с нарушением гидратации легких, обусловленным преждевременным излитием околоплодных вод. При этом дальнейший исход патологического процесса в значительной мере зависит от общей жизнеспособности новорожденного и относительной эффективности реанимационной терапии. В то же время по мере увеличения гестационного возраста повышается устойчивость альвеолярного эпителия и тем самым предотвращается необратимая адгезия и консолидация коллабированных участков легочной ткани.
Патоморфологические нарушения внутриутробной гидратации легких у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела
Преждевременное развитие плодов с ЭНМТ нередко сопровождается нарушением процессов постнатальной резорбции легочной жидкости в связи со следующими обстоятельствами:
недостаточной послеродовой гиперемией легочной ткани;
длительным безводным промежутком,
аспирацией околоплодных вод,
внутриутробной патологией легких.
Недостаточная послеродовая гиперемия легких новорожденного вероятнее всего является результатом комплексной патологии в виде относительной гиповолемической анемии и слабости сократительной способности правого желудочка сердца, обусловленной гипоксической кардиопатией. Этому же способствуют функционирующие сердечные шунты (овальное окно и артериальный проток), которые в условиях внутриутробной плацентарной гипертензии характеризуются чрезмерно расширенным просветом и наклонностью к длительной персистен-ции. В связи с относительным малокровием микроциркуляторного русла и неполноценными дыхательными движениями диафрагмы и грудной клетки маловесных новорожденных происходит закономерное нарушение физиологической дегидратации легочной ткани.
В исследованном нами секционном материале альвеолярная жидкость в различном количестве определялась даже в наблюдениях 3-5 дневного срока жизни маловесных плодов с преимущественной локализацией в субплевральных отделах легочной ткани. В связи с отмеченными обстоятельствами возникает важное для клинической практики предложение, нацеливающее реаниматологов не только на восстановление и поддержание дыхательной функции маловесных новорожденных, но и на осуществление комплексных мероприятий по стимуляции их сердечной деятельности. По-видимому, перспектива выхаживания новорожденных с ЭНМТ во многом зависит от разработки определенных кардиотропных средств, оказывающих эффективное воздействие в условиях недостаточности сердечной деятельности плода.
Длительность безводного промежутка является одним из факторов, оказывающих негативное влияние на состояние легочной ткани, поскольку исчезновение жидкостной среды обитания предполагает определенные изменения в процессе непрерывного роста бронхиаль-но-альвеолярного эпителия.
Очевидно, что отсутствие гидростатического давления исключает возможность адекватной жидкостной вентиляции легких и тем самым тормозит новообразование альвеолярных структур. Кроме этого, возможны прямые нарушения метаболизма сформированного легочного эпителия в связи с прекращением адекватного обмена легочной жидкости и это является существенной патогенетической предпосылкой для развития врожденных ателектазов и гиалиновых мембран легких.
В связи с отмеченным обстоятельством врожденные ателектазы не могут служить существенным препятствием для механизма постнатальной гиперемии легких и, возможно, в некоторой степени способствуют застойной гиперемии и диапедезным интерстициальным кровоизлияниям, в связи с функциональной некомпетентностью субэпителиальной капиллярной сети.
Формирование необратимых врожденных ателектазов создает значительные сложности в осуществлении дыхательной функции легких и нередко сопровождается развитием субплевральной буллезной эмфиземы при искус 97 ственной вентиляции легких. Подобное состояние нередко завершается пневмотораксом, возникающим на фоне относительно щадящего режима искусственного дыхания.
Наблюдение из практики:
У женщины К., 39 лет, имеющей в анамнезе хронический алкоголизм, мертвый плод женского пола на сроке 26 недель извлечен вместе с маткой путем операции Поро (рис. 4.1) из-за септического состояния беременной. Безводный период составил более 48 часов.
При исследовании ампутированной матки обнаружено наличие эндометрита, при исследовании последа - восходящей бактериальной инфекции III стадии (фуникулита) (рис. 4.2), что демонстрирует реализацию риска воспалительных изменений в стенке матки при наличии воспаления в плаценте.
При исследовании органов плода обнаружено наличие обширных внутриутробных ателектазов, обусловленных гипогидратацией легких в связи с длительным безводным периодом (рис. 4.3).
Врожденные ателектазы занимают особое место в обсуждаемой проблеме нарушения гидратации легких у плодов с ЭНМТ. Проведенные нами исследования показали, что данная патология является наиболее частой и закономерной составной частью морфологических проявлений респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с ЭНМТ.
Начальные проявления ателектазов (коллаптоидная стадия) регистрируются в основном при наиболее ранних сроках беременности (до 24 недель) (Q = 0,82) и минимальной (до 24 часов) продолжительности жизни (Q = 0,67). При этом ателектазы отличаются диффузно-дольковым распространением с преимущественной локализацией в центральных отделах обоих легких. В отличие от этого адгезивная и особенно солидная стадия врожденных ателектазов являются уделом в основном более доношенных (Q = 0,85) и более жизнеспособных плодов (Q = 0,92) и характеризуются наклонностью к слиянию и формированию обширных солидных полей в прикорневых зонах легких.
Относительная противоречивость выявленной закономерности обусловлена тем, что коллаптоидная стадия врожденных ателектазов является обратимой и нередко исчезает в результате искусственной вентиляции легких. Напротив, адгезивная и солидная стадии по своей патогенетической сущности относятся к разряду необратимых патологических процессов, которые могут свидетельствовать о прогрессирующем синдроме дыхательных расстройств в связи с неадекватным режимом вентиляционной терапии. По-видимому, у выживших новорожденных с ЭНМТ проявления врожденных ателектазов имеют минимальные размеры, либо приобретают вид прогрессирующей бронхолегочной дисплазии, требующей постоянной медицинской помощи для продолжения жизнедеятельности больного ребенка.
Таким образом, начальное формирование врожденных ателектазов происходит во внутриутробном периоде в связи с нарушением гидратации легких, обусловленным преждевременным излитием околоплодных вод. При этом дальнейший исход патологического процесса в значительной мере зависит от общей жизнеспособности новорожденного и относительной эффективности реанимационной терапии. В то же время по мере увеличения гестационного возраста повышается устойчивость альвеолярного эпителия и тем самым предотвращается необратимая адгезия и консолидация коллабированных участков легочной ткани.
Особенности развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с экстремально низкой массой тела
Анализ структуры смертности, этиологических факторов и изменений в легочной ткани позволил нам сделать рисунок-схему, выражающую патогенетические взаимоотношения между изменениями в легочной ткани. Пунктирными линиями обозначена отрицательная связь, сплошной линией - достоверная положительная связь (рис. 4.6).
Исходя из полученных данных, имеется абсолютно положительная (достоверная) связь между внутриутробными ателектазами и внутриутробной пневмонией (Q = 0,82), что обусловлено гипогидратацией легкого в связи с преждевременным излитием околоплодных вод. Кроме того, пролиферация лимфоидных элементов при интерстициальной пневмонии при 109 водит к картине «солидизации» легочной ткани, из-за чего не происходит полноценной гемоперфузии в постнатальном периоде.
При развитии внутриутробной пневмонии имеется отрицательная достоверная связь с развитием эмфиземы (Q = - 0,74), что обусловлено «солидизацией» легочной ткани и содержащимся в альвеолах воспалительным экссудатом, препятствующим аэрации легкого.
В развитии ателектазов имеет значение полноценное кровенаполнение легочной ткани после рождения. Постнатальная гемоперфузия (переключение сердечно-сосудистой системы с плодно-плацентарного на легочный круг кровообращения) зависит от:
1. Объема циркулирующей крови.
2. Адекватности сердечно-сосудистой деятельности.
Поэтому большое значение имеет депонирование крови плода в плаценте, связанное с преждевременным пересечением пульсирующей пуповины, что вызывает картину острой плацентарной недостаточности и уменьшает объем циркулирующей крови (ОЦК) новорожденного.
Снижение ОЦК приводит к недостаточной послеродовой гиперемии легких, к гипоксемии, в том числе миокарда, что снижает его сократительную способность. Таким образом, формируется порочный круг, что приводит к сохранению и (или) развитию ателектазов легких и гипоксическому повреждению миокарда (рис. 4.7).
Развитие болезни гиалиновых мембран, наоборот, невозможно без полноценной гемоперфузии легких. Об этом свидетельствует достоверная положительная связь с кровоизлияниями в легочной паренхиме (Q = 0,78). Другими условиями возникновения гиалиновых мембран являются повреждение бронхиоло-альвеолярного эпителия инфекционными агентами (восходящая бактериальная инфекция околоплодной среды) и (или) токсической концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси (рис. 4.8, 4.9).
Исходя из вышеизложенного, при адекватной сердечной деятельности новорожденного с экстремально низкой массой тела (или при медикаментозной терапии сердечной недостаточности) высока вероятность воз 112 никновения болезни гиалиновых мембран, при терапии внутриутробных ателектазов высока вероятность развития спонтанного пневмоторакса, а при наличии внутриутробной пневмонии прогноз для жизни заведомо неблагоприятный. Более того, при попытках восстановления сердечной деятельности у плодов с ЭНМТ, имеющих пневмонию, имеется вероятность возникновения вторичных гиалиновых мембран, что ускоряет летальный исход.
![Морфофункциональная характеристика синдрома кишечной недостаточности при остром перитоните [Электронный ресурс]](/i/i/4232/204266.png "Морфофункциональная характеристика синдрома кишечной недостаточности при остром перитоните [Электронный ресурс] Куклин Дмитрий Сергеевич")
