Введение к работе
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Жалобы диспепсического характера встречаются у 20-40% больных гастроэнтерологического профиля и служат причиной 4-5% обращений к врачам общей практики (Старостин Б.Д., 2000). Согласно Римским критериям III пересмотра, синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта, локализованное в подложечной области ближе к срединной линии. При отсутствии данных об органической патологии, включая результаты, полученные при гастроскопии и морфологическом исследовании биоптатов желудка, говорят о функциональной диспепсии. Наличие у пациента жалоб, соответствующих критериям функциональной диспепсии, должно наблюдаться не менее 3-х месяцев за последние полгода до момента обращения к врачу (Пиманов СИ., Силивончик Н.Н., 2006).
Данные о влиянии инфекции H.pylori на развитие функциональной диспепсии противоречивы. Симптомы диспепсии могут являться как результатом воздействия на функцию и структуру желудка инфекции H.pylori, так и самостоятельным заболеванием, возникшим вне связи с ней (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2002). Независимо от развития симптомов диспепсии, инфекция H.pylori является основной причиной развития хронического гастрита, при котором в слизистой оболочке желудка наряду с воспалительными изменениями, нарушаются процессы клеточного обновления (Аруин Л.И., 1994; Аруин Л.И. и соавт., 1998). Инфекция H.pylori запускает цепь реакций, приводящих к развитию атрофического гастрита, последовательное прогрессирование которого через этапы кишечной метаплазии и дисплазии приводит к развитию рака желудка у некоторых пациентов (Соггеа Р., 1984; 1992; 1995). Начальным звеном в цепи канцерогенеза рака желудка является хронический неатрофический хеликобактерный гастрит, прогрессирующий со временем в атрофический. Раннюю диагностику и лечение данных состояний слизистой оболочки желудка можно считать профилактикой рака желудка, а поиск новых,
малоинвазивных методов этой диагностики является перспективным и актуальным направлением современной гастроэнтерологии.
Таким новым методом скрининга пациентов с симптомами диспепсии, является серологическое исследование с определением уровней биологически активных веществ, вырабатываемых слизистой оболочкой желудка (пепсиногена I, гастрина-17) совместно с антителами к инфекции H.pylori. В европейских странах проведены многоцентровые исследования по изучению возможностей серологического метода в диагностике атрофического гастрита и получены достоверные данные, сопоставимые с результатами эндоскопического и морфологического исследований (Ваананен X. и соавт., 2003; Сиппонен П. и соавт., 2002; 2007). Работ по изучению возможностей серологического метода с целью скрининга российских пациентов с синдромом диспепсии в отечественной литературе недостаточно. Они посвящены, в основном, диагностике атрофического гастрита. Исследования, касающиеся диагностики функциональной диспепсии и, что особенно значимо, ранней диагностики рака желудка, в российской литературе немногочисленны. Так, у больных с раком желудка, не было выявлено каких-либо специфических изменений концентраций гастрина-17 и пепсиногена I по сравнению с пациентами с атрофическим гастритом и язвенной болезнью, что также требует проведения новых исследований (Котелевец СМ., 2007).
Было предложено множество схем стратегии ведения пациентов с симптомами диспепсии. Большинство из них основано на информации о наличии инфекции H.pylori, сведений о пациенте (возраст, прием НПВП, наличие симптомов «тревоги») (Malagelada J.R., 1999; Talley N., Vakil N., 2005; Di Mario F., 2008). Однако такой алгоритм не лишен недостатков. С одной стороны, неинвазивное определение инфекции H.pylori и последующая эрадикация (стратегия «test and treat») позволяет уменьшить количество необоснованных гастроскопии у лиц моложе порогового возраста. Пороговый возраст должен определяться индивидуально в каждой
популяции на основании эпидемиологических исследований, в России такие исследования не проводились. Учитывая высокую заболеваемость раком желудка в нашей стране, он находится в пределах 30-40 лет, поэтому, используя данную стратегию, увеличивается риск не диагностировать рак желудка на ранней стадии развития. С другой стороны, неинвазивная диагностика инфекции H.pylori наиболее целесообразна в регионах с ее высокой распространенностью, к которым относится и Российская Федерация (по данным разных авторов от 60 до 90%), но у нас в стране она распространена далеко не везде.
Поэтому актуальным представляется использование неинвазивных методов диагностики состояния слизистой оболочки желудка, которые позволяют уже на первом этапе, независимо от возраста, выделить первоочередных больных для проведения эндоскопического исследования, а для других применить подход: «диагностируй H.pylori, лечи и наблюдай». Точность таких методов диагностики должна быть сравнима с теми, которые базируются на изучении биоптатов слизистой оболочки желудка. Исследования, посвященные стратегии ведения пациентов с желудочной диспепсией с использованием неинвазивных методов, в литературе практически отсутствуют.
Таким образом, до настоящего времени нет однозначных данных о возможностях серологического метода для оценки состояния слизистой оболочки желудка при различных заболеваниях, в том числе раннем раке желудка. Также не определены стратегии ведения больных с синдромом желудочной диспепсии применительно к российской популяции. Окончательно не изучено влияние инфекции H.pylori на секреторную функцию желудка. Постановка и решение этих вопросов представляется весьма актуальной.
Цель исследования
Изучение возможностей использования серологического метода для неинвазивной оценки состояния слизистой оболочки желудка у больных с синдромом диспепсии.
Задачи исследования
-
Определить состояние слизистой оболочки желудка у больных с хроническим поверхностным гастритом и хроническим атрофическим гастритом морфологическим и серологическим методами.
-
Оценить взаимосвязи гистологического и функционального состояния слизистой оболочки желудка у больных с ранним раком желудка.
-
Изучить влияние инфекции H.pylori на формирование морфологических изменений и секреторную функцию желудка.
-
Обосновать целесообразность включения серологического скрининга в алгоритм обследования пациентов с симптомами диспепсии.
Научная новизна
Впервые проведено сравнительное исследование по оценке состояния слизистой оболочки желудка у больных с синдромом диспепсии с использованием серологического, эндоскопического и гистологического методов. В результате проведенного исследования выявлена четкая зависимость между количественными показателями секреторной активности желудка и морфологическим состоянием его слизистой оболочки. Кроме того, показана связь между степенью обсемененности инфекцией H.pylori и секреторной активностью слизистой оболочки, а также выраженностью атрофического процесса. Впервые определена взаимосвязь между морфологической картиной и желудочной секрецией у больных с мультифокальным атрофическим гастритом и ранним раком желудка. Предложен собственный алгоритм обследования пациентов с синдромом
желудочной диспепсии с использованием сывороточных маркеров желудочной секреции.
Практическая значимость
До недавнего времени единственным методом диагностики гастрита было гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка. Использование серологических методов диагностики позволяет проводить неинвазивный скрининг поверхностного и атрофического гастрита, а также инфекции H.pylori, которые являются ведущими факторами риска развития рака желудка. Результаты теста, указывающие на атрофический гастрит, могут стать основанием для немедленного проведения эндоскопии, в то время как показатели, свидетельствующие об отсутствии атрофии, могут оправдать подход: «диагностируй H.pylori, лечи и наблюдай». Проведенное исследование показало, что серологическое исследование является неинвазивной альтернативой гастроскопии при первоначальном обследовании пациентов с синдромом желудочной диспепсии. Серологический скрининг предопухолевой патологии и раннего рака желудка является приоритетным у многих категорий больных в силу своей безопасности и быстроты и, кроме того, он позволяет обследовать широкие слои населения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с мультифокальным атрофическим гастритом и ранним раком желудка выявлены наиболее низкие значения сывороточного пепсиногена I по сравнению с группами поверхностного и антрального атрофического гастритов.
-
Продукция гастрина-17, напротив, была максимальной у пациентов с мультифокальным атрофическим гастритом и ранним раком желудка по сравнению с больными, у которых был диагностирован поверхностный и антральный атрофический гастрит.
-
Инфекция Н.pylori оказывает влияние как на параметры воспаления в слизистой оболочке желудка (активность и выраженность), так и продукцию сывороточных маркеров: гастрина-17 и пепсиногена I.
-
Сывороточные концентрации пепсиногена I и гастрина-17 могут служить объектами достоверного скрининга в диагностике поверхностного, атрофического, в том числе мультифокального, гастритов.
Личный вклад автора
Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе Мельниковой Е.В., получены ей самостоятельно. Диссертантом выполнено лично:
определение цели, разработка задач работы и плана их выполнения;
набор клинического материала - клиническое обследование 114 пациентов с желудочной диспепсией
статистическая обработка материала исследования
разработка алгоритма обследования пациентов с диспепсией, основанного на определении сывороточных маркеров.
Внедрение в практику
Разработанный алгоритм обследования пациентов с синдромом желудочной диспепсии рекомендован и используется в Медицинском центре диагностики и профилактики, г. Ярославль. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационного исследования доложены в виде докладов на 16-й Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (Австрия, Вена, 2008 г.), Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии и эндоскопии (Великобритания, Лондон, 2009 г.), 4-м Национальном
конгрессе терапевтов (Россия, Москва, 2009 г.). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития России.
Печатные работы
По теме исследования опубликованы 8 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 16 диаграммами, 5 схемами и 12 рисунками. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 44 отечественных и 89 иностранных источников.
