Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения (Ивашкин В.Т. и др., 2002). Инфицирование H.pylori начинается в детском возрасте и прогрессивно нарастает, достигая уровня взрослых к 12-14 годам (Баранов А. А., 2002, Мазурин А.В., 2000). По данным различных авторов пилорический хеликобактериоз регистрируется у 70-90% детей при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта (Ару-ин Л.И., 1998, Нижевич А.А., 1996, Корсунский А.А., 1999, Щербаков П. Л., 1999). В большинстве случаев следствием длительно протекающей H.pylori инфекции является хронический гастрит, клиническим эквивалентом которого служит синдром функциональной (неязвенной) диспепсии. Существует относительно небольшое количество опубликованных исследований, отражающих влияние эрадикационной терапии на течение функциональной диспепсии у детей. Имеющиеся публикации в отношении взрослых пациентов демонстрируют противоречивые результаты (BlumA.L., 1998,TalleyN.J., 1999,McCollK.E.L., 1998, McCarthy С, 1995, Gilvarryl, 1997,LaheijR.J.R, 1996, Veldhuyzen van ZantenS.J.O., 1996).B исследовании P.I. Hsu и коллег (2002) было показано, что риск развития эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных H.pylori-позитивным вариантом функциональной диспепсии был достоверно выше в сравнении с Н.руїогі-негативной диспепсией, и составлял 12,6% против 3,5% для язвенной болезни, и 23,2% против 12,3%о для эрозий. С другой стороны, ряд авторов указывают на отсутствие клинического эффекта после эрадикационной терапии у пациентов с функциональной диспепсией (Veldhuyzen van Zanten S.J.O., 1996, BlumA.L., 1998, TalleyNJ., 1999). Противоречивые сведения определяют необходимость дальнейших исследований по этой проблеме с использованием не только клинических, но и морфологических методов для обоснования лечебной тактики у таких пациентов.
Несмотря на многообразие существующих современных схем антиге-ликобактерной терапии, ни одна из них не дает 100% элиминации H.pylori (Malferthneiner P., 2002, Исаков В.А., 2002). Таким образом, до настоящего времени остается актуальной проблема эффективности эрадикационной терапии, связанная с одной стороны с резистентностью штаммов H.pylori к применяемым лекарственным средствам (Кудрявцева Л.В., 2002, Абдулхаков Р.А., 2002, Megraut R, 1999-20002, Graham D.Y., 1996), а с другой стороны с генетической неоднородностью пациентов, влияющей на исход терапии (Исаков В.А., 2004, Furuta Т., 2002, Kawamura М., 2003).
H.pylori может долго персистировать в слизистой оболочке желудка, поэтому решающее значение в возникновении заболевания имеет состо-
і I'OC. НАЦИОНАЛЬНА»!
і БИБЛИОТЕКА, |
! йяУМ
яние общих и местных иммунных реакций организма (Кононов А.В., 1999, Аруин Л.И., 1990, Ивашкин В.Т., 1996, Исаков В.А., 1995, E.J. Kuipers et.al., 1997, Marshal В., 2003, Blaser M.J., Atherton J.C., 2004). В настоящее время общеизвестна уникальная способность H.pylori индуцировать апоптоз клеток железистого эпителия желудка, вследствие которого компенсаторно возрастает пролиферативная активность в герминативных зонах слизистой оболочки (Аруин Л.И., 1998, Moss S.F. и др., 1996, Ladeira M.S. и др., 2004). Нарушения процессов клеточного обновления ткани составляют основу морфогенеза H.pylori-ассоциированных заболеваний (Аруин Л.И., 1998). В связи с тем, что инфицирование H.pylori происходит в детском возрасте, а наиболее серьезные последствия этой инфекции возникают уже у взрослых, изучение процессов клеточного обновления ткани и воспалительной реакции слизистой оболочки гастродуоде-налыюй зоны, а так же обратимость возникших нарушений в условиях эрадикационной терапии, вероятно, является целесообразным именно в этот период.
Цель. При проспективном наблюдении в течение года оценить динамику морфологических и иммуногистохимических изменений слизистой оболочки желудка у подростков с Н.pylori-ассоциированным гастритом и синдромом функциональной диспепсии в условиях эрадикационной терапии для разработки прогностических факторов, влияющих на ее исход.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические варианты синдрома функциональной диспепсии у детей подросткового возраста с наличием Н.руїогі-инфекции и при ее отсутствии.
-
В сравнительном аспекте провести оценку иммуноморфологических показателей состояния слизистой оболочки желудка у детей с I I.pylori-ассоциированным гастритом и неинфицированных пациентов с функциональной диспепсией.
-
При проспективном наблюдении сопоставить динамику клинических симптомов, морфологических и иммуногистохимических изменений в слизистой оболочке желудка у детей с успешной эрадика-цией H.pylori и при персистенции инфекта в двух контрольных точках (3 и 12 месяцев).
-
Разработать прогностические критерии риска неэффективной анти-геликобактерной терапии у детей с H.pylori-ассоциированным гастритом на основании ретроспективного анализа.
Научная новизна.
Получены данные по динамике клинико-морфологических и иммуногистохимических показателей слизистой оболочки желудка у детей с хроническим H.pylori-ассоциированным гастритом при различных исходах
антигеликобактерной терапии. В процессе проспективного наблюдения на основании оценки динамики клинических симптомов, морфологических показателей и параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка у детей подросткового возраста с H.pylori-инфекцией при успешной эрадикации и в условиях персистенции инфекта разработаны критерии риска неэффективной антигеликобактерной терапии.
Практическая значимость.
Выделение группы риска по неэффективной эрадикационной терапии позволит определить тактику наблюдения за данной категорией пациентов, планировать им терапию резерва и комплекс реабилитационных мероприятий.
Внедрение в клиническую практику.
Результаты исследования используются в лечебной работе гастроэнтерологических отделений ДКБ № 2 имени академика В.П.Бисяринои, ДКБ №3, областной клинической больницы г.Омска.
Положения, выносимые на защиту
-
При персистенции H.pylori инфекции происходит развитие пангаст-рита, сопровождающегося нарушением процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, рецидивированием эрозивных повреждений в гастродуоденальной зоне и ухудшением клинической симптоматики.
-
Прогностическими критериями риска неэффективной антигеликобактерной терапии у детей подросткового возраста с Н.руїогі-ассоции-рованным гастритом являются: мужской пол, наличие эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны у родственников, эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны у пациентов в анамнезе, наличие то-щаковых болей в животе, зернистый рельеф слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, выраженная степень воспаления слизистой оболочки желудка и высокий уровень экспрессии СРР32 эпителио-цитами антрального отдела желудка.
Апробация работы.
Основные положения работы были представлены на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2004), городском обществе педиатров (Омск 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в журнале по перечню ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа ил-
люстрирована25 рисунками, 33 таблицами и 1 схемой Библиографический указатель содержит 220 источников, в том числе 43 отечественных и 177 иностранных.
