Введение к работе
Актуальность исследования. Крайне актуальна идентификация среди пациентов с диспепсией тех, кто нуждается в динамическом наблюдении с целью раннего выявления пренеопластических изменений в слизистой оболочке желудка. Атрофический гастрит представляет собой тяжелое заболевание, которому часто уделяют недостаточно внимания. Взаимосвязь между гастритом, ат-рофическим гастритом и неопластическими изменениями слизистой оболочки желудка основана на том факте, что Н.руїогі-ассоциированное воспаление и ат-рофические изменения нарушают физиологическую активность желудка и влияют на процессы контроля пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток [Оэггеа Р., 1992, Аруин Л.И. и соавт., 1999, 2000; Ивашкин В.Т. и соавт., 2000, 2001; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2001, 2002, 2003, 2004]. Риск развития рака желудка повышается параллельно степени тяжести атрофическо-го гастрита. Он высок у пациентов с тяжелым атрофическим гастритом при локализации процесса в антральном отделе желудка и может увеличиваться многократно, если тяжелая атрофия выявляется одновременно в фундальном и антральном отделах [Sipponen P., et al., 2003, 2004]. В настоящее время доказано, что скрининг и эрадикация H.pylori являются экономически эффективным методом профилактики рака желудка [Kiyohira К, et al., 2003; Kokkola A, et al., 2002; Nardone G., et al., 1999]. В практической работе врачей-гастроэнтерологов эндоскопическое исследование с прицельной биопсией является единственным методом диагностики атрофического гастрита и его тяжелых последствий. Однако данное исследование является инвазивной процедурой, требующей больших затрат человеческих и материальных ресурсов. Для H.pylori-инфекции и ее последствий в виде хронического атрофического гастрита весьма характерна выраженная очаговость изменений, поэтому для получения правильного морфологического заключения о характере патологического процесса критически важным является адекватное взятие биоптатов во время эндоскопии, что не всегда достигается в условиях амбулаторного звена. В силу этого морфологическое исследование слизистой оболочки желудка не может быть скрининговым методом диагностики и профилактики рака желудка. Вместе с тем раннее выяв-
ление в слизистой оболочке желудка атрофии и последующих морфологических изменений, считающихся предраковыми, - кишечной метаплазии и дис-плазии - является непременным условием профилактики рака желудка. Одним из путей решения данной проблемы является биохимическая верификация морфологических изменений слизистой оболочки желудка путем определения диагностических биомаркеров поражения фундального и антрального отделов желудка. В настоящее время появились методы серологического скрининга атрофии желудка, основанные на применении метода иммуноферментного анализа, выявляющие функциональную недостаточность слизистой оболочки желудка [Sipponen P., etal, 2003,2004].
Принимая во внимание известные взаимоотношения между морфологическим состоянием и функциональной активностью слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка и секрецией, соответственно, пепсиногена-1 и га-стрина-17, мы предприняли настоящее исследование.
Цель исследования. Провести морфофункциональные сопоставления у пациентов с Н.pylori-ассоциированным хроническим атрофическим гастритом при различной степени выраженности атрофии, а также при развитии кишечной метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке желудка.
Задачи исследования:
Изучить биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные у пациентов с H.pylori-ассоциированным хроническим атрофическим гастритом, с оценкой выраженности воспалительных и атрофических изменений
Определить сывороточные концентрации пепсиногена-1 и гастрина-17 у исследуемых пациентов при помощи тестовой панели ВЮШТ GastroPanel
Сопоставить полученные морфологические и серологические данные в зависимости от наличия и степени выраженности воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка
Выявить морфологические особенности поражения слизистой оболочки желудка при развитии атрофического гастрита и их взаимосвязь с серологическими данными
- На основании полученных данных уточнить механизмы структурно-функциональных нарушений при Н.руїогі-ассоциированном хроническом атро-фическом гастрите и предложить алгоритм обследования пациентов с этим заболеванием.
Научная новизна. На большом клиническом материале предпринято комплексное изучение проблемы неинвазивной диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка при хроническом Н.руїогі-ассоциированном гастрите.
Показана возможность достоверной неинвазивной диагностики атрофического гастрита с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови. Уточнены морфологические изменения слизистой оболочки желудка в зависимости от сывороточных концентраций биологических маркеров функциональной активности различньж отделов желудка- пепсиногена-1 и гастрина-17
Охарактеризованы основные патологические процессы, развивающиеся в слизистой оболочке желудка при хронической H.pylori- инфекции, диагностируемые только морфологическим методом, - кишечная метаплазия и дисплазия эпителия желудка - в плане их пренеопластического потенциала.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили выработать прогностические критерии развития Н.pylori-ассоциированного хронического атрофического гастрита. Полученные новые данные о динамике морфологических проявлений H.pylori-ассоциированного атрофического гастрита будут полезны при исследовании биопсийного материала в практике врачей-патологов. Результаты исследования позволили уточнить роль морфологических последствий хронической Н.руїогі-инфекции -воспалительных и адаптивных изменений - в нарушении функции различньж отделов слизистой оболочки желудка.
Внедрение результатов исследования. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка внедрены в работу патологоанатоми-ческого отделения Краевой клинической больницы г. Ставрополя.
Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях по
гастроэнтерологии с врачами-курсантами кафедры терапии факультета последипломного образования врачей и студентами педиатрического и лечебного факультетов на кафедре патологической анатомии Ставропольской государственной медицинской академии.
Положения, выносимыеназащиту:
У пациентов с H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом выявление сниженных сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 коррелирует с гистологической картиной атрофии соответствующего отдела желудка, при этом имеет место обратная сильная корреляционная зависимость между морфологическими и серологическими показателями: увеличение степени атрофии слизистой оболочки желудка сопровождается достоверным снижением уровня изученных биомаркеров в сыворотке крови.
Сопоставление результатов морфологического и серологического исследований продемонстрировало высокую степень чувствительности и специфичности, а также высокую позитивную и негативную прогностическую ценность метода иммуноферментного исследования, что позволяет рекомендовать его для скрининга атрофического гастрита.
Активность и выраженность воспаления не являются определяющими факторами в снижении функциональной активности слизистой оболочки желудка до тех пор, пока в исходе хронического воспалительного повреждения не разовьются атрофические изменения.
Использованный в исследовании метод комбинации патогистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и иммуноферментного анализа сыворотки крови способствовал разграничению случаев истинной атрофии и псевдоатрофии, обусловленной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки.
При развитии хронического Н.руїогі-ассоциированного атрофического гастрита в СОЖ создаются условия для возникновения пренеопластических и неопластических изменений, которые не выявляются иммуноферментным методом и требуют своевременной морфологической диагностики.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены в 14 печатных работах в зарубежных, центральных и региональных печатных изданиях, доложены на XI и XII Итоговых (межвузовских) научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2003, 2004 гг), 9-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003 г), 5-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро - 2003», международных симпозиумах: The XVI International Workshop of the European Helicobacter Study Group (Stockholm, 2003); 12th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and Related Organisms (Aarhus, 2003); Falk Symposium 144. Gastroenterology week (Freiburg, 2004); на объединенном заседании кафедр патологической анатомии и терапии последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования 180 больных,самостоятельно проводил гистологическое и гистохимическое исседования биопсийного материала, дополнительные лабораторные исследования (выполнение быстрого уреазного теста, иммуноферментный анализ сыворотки крови), произвел статистическую обработку при помощи прикладных компьютерных программ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с описанием собственных данных, обсуждение, выводы, указатель литературы, включающий 63 отечественных и 202 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 5 таблицами, 26 микрофотографиями.
