Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исследование имунного ответа на инфек-цию helicobacter pylori у больных с различными вариантами гастрита и выраженности атрофии же-лудка (обзор литературы) 12
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая клиническая характеристика исследуемых лиц 34
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Эндоскопическое исследование пациентов 40
2.2.2. Диагностика H.pylori-инфекции на основе уреазной активности микроорганизма 40
2.2.3. Western Blot – анализ 41
2.2.4. Методика гистологического исследования слизистой оболочки желудка 43
2.3. Проведение эрадикационной терапии у исследуемых пациентов 44
2.4. Методика определения внутригастральной кислотности 45
2.5. Методы статистического анализа 46
ГЛАВА 3. Изучение имунного ответа в зависимости от клинического варианта h.pylori - ассоцииро-ванной патологии и анализ эффективности эради-кационной терапии (собственные данные) 47
3.1. Характеристика иммунного ответа на антигены H.pylori у иссле-дуемых пациентов 47
3.1.1. Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ас-социированным хроническим атрофическим гастритом 47
3.1.2. Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ас-социированной язвенной болезнью желудка 52
3.1.3. Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ас-социированной язвенной болезнью 12-перстной кишки 53
3.1.4. Характеристик иммунного ответа при раннем раке желудка у H.pylori - позитивных пациентов 54
3.1.5. Сравнительная характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori – ассоциированной патологией 55
3.2. Характеристика иммунного ответа на серотипы H.pylori у иссле-дуемых пациентов 58
3.2.1. Особенности иммунного ответа при инфицировании различ-ными серотипами H.pylori у пациентов с хроническим атрофическим гастритом 59
3.2.2. Особенности иммунного ответа при инфицировании различ-ными серотипами H.pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и при раннем раке желудка 63
3.2.3. Сравнительная характеристика иммунного ответа при инфици-ровании различными серотипами H.pylori у пациентов с ассоцииро-ванной гастродуоденальной патологией 65
3.3. Характеристика фенотипов иммунного ответа у исследуемых пациентов 67
3.3.1. Фенотипы иммунного ответа к антигенам H.pylori при хроническом атрофическом гастрите 67
3.3.2. Фенотипы иммунного ответа к антигенам H.pylori при ЯБЖ, ЯБДК и РЖ 72
3.3.3. Сравнительная характеристика фенотипов иммунного ответа к антигенам H.pylori при АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ 76
3.4. Анализ эффективности эрадикационной терапии от степени су-прессии кислотообразующей функции желудка 77
Глава 4. Изучение вариабельности имунного ответа в зависимости от оценки стадии атрофии по сис-теме olga (собственные данные) 82
4.1. Оценка стадии развития атрофии слизистой оболочки желудка по системе OLGA при изучаемой патологии 82
4.1.1. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA при хроническом атрофическом гастрите 82
4.1.2. Исследование стадии атрофии при язвенной болезни желудка с использованием системы OLGA 84
4.1.3. Исследование стадии атрофии при язвенной болезни 12-перстной кишки с использованием системы OLGA 84
4.1.4. Исследование стадии атрофии при раннем раке желудка с ис-пользованием системы OLGA 85
4.1.5. Сравнительный анализ определения стадии атрофии по системе OLGA при различных видах гастродуоденальной патологии 85
4.2. Оценка стадии развития атрофии слизистой оболочки желудка по системе OLGA в зависимости от иммунного ответа на антигены H.pylori у исследуемых пациентов 87
4.2.1. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от иммунного ответа на антигены H.pylori при хрониче-ском атрофическом гастрите 88
4.2.2. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от иммунного ответа на антигены H.pylori при язвенной болезни желудка 90
4.2.3. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от иммунного ответа на антигены H.pylori при язвенной болезни 12-перстной кишки 93
4.2.4. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от иммунного ответа на антигены H.pylori при раннем ра-ке желудка 96
4.3. Оценка стадии развития атрофии слизистой оболочки желудка по системе OLGA в зависимости от серотипа H.pylori при изучаемой па-тологии 98
4.3.1. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от серотипа H.pylori при хроническом атрофическом гаст-рите 98
4.3.2. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от серотипа H.pylori при язвенной болезни желудка 101
4.3.3. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от серотипа H.pylori при язвенной болезни 12-перстной кишки 102
4.3.4. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от серотипа H.pylori при раннем раке желудка 104
4.4. Оценка стадии развития атрофии слизистой оболочки желудка по системе OLGA в зависимости от фенотипа иммунного ответа на H.pylori при изучаемой патологии 107
4.4.1. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от фенотипа иммунного ответа на H.pylori при хрониче-ском атрофическом гастрите 107
4.4.2. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от фенотипа иммунного ответа на H.pylori при язвенной болезни желудка 109
4.4.3. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от фенотипа иммунного ответа на H.pylori при язвенной болезни 12-перстной кишки 110
4.4.4. Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA в за-висимости от фенотипа иммунного ответа на H.pylori при раннем ра-ке желудка 112
Глава 5. Обсуждение результатов 115
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Эндоскопическое исследование пациентов
- Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ас-социированной язвенной болезнью желудка
- Сравнительная характеристика иммунного ответа при инфици-ровании различными серотипами H.pylori у пациентов с ассоцииро-ванной гастродуоденальной патологией
- Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA при хроническом атрофическом гастрите
Эндоскопическое исследование пациентов
Высокая заболеваемость органов пищеварения продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения многих стран мира, в том числе России, несмотря на существенный прогресс. Так, в последние десяти-летия, появилась возможность идентификации этиологического фактора предраковых состояний желудка - H. Pylori. Для реализации поставленной задачи необходима ревизия с точки зрения предлагаемой новой идеологии медицинской помощи больным этой категории на всех уровнях с оценкой ка-чества первичной ранней диагностики предраковых заболеваний желудка [2,3,6, 9,11, 21,49,81].
Существующие на сегодняшний день подходы профилактики рака же-лудка включают в себя раннее выявление и лечение предраковых заболева-ний желудка, с последующим определением степени риска развития РЖ. Значимое место в развитии аденокарциномы желудка занимает инфи-цирование H.pylori.[21,22,81]. Eslick et al. в своих исследованиях показал, что при инфицировании H.pylori, риск развития аденокарциномы желудка выше в 2 раза [1,18,24].
Хронический атрофический гастрит (АГ) вызванный H.pylori, является предраковым заболеванием желудка [18,62,72,204].
Согласно общепринятому представлению, при прогрессировании хро-нического антрального гастрита с распространением на дно желудка и фор-мировании мультифокального антацидного гастрита вероятность развития неоплазии становится выше. Эндоскопическими проявлениями этого процес-са является исчезновение в желудке клеток продуцирующих слизь, соляную кислоту, гормоны и появление кишечной метаплазии эпителия [3,6,26].
Следовательно, стратегия выявления пациентов, у которых риск разви-тия онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта выше фоку-сируется на методе эндоскопического скрининга и последующем динамиче-ском наблюдении пациентов. Раннее выявление этих групп может снизить частоту развития неопластических изменений желудка [31,64]. Следует отметить, что, несмотря высокую вероятность развития пред-рака и рака желудка при H. pylori- инфицированном атрофическом хрониче-ском гастрите, развивается он у небольшого числа пациентов. Следователь-но, необходимо выявлять популяции с высоким риском малигнизации [29,59].
Ранняя и точная диагностика хронического атрофического гастрита, ас-социированного с инфекцией Helicobacter pylori, представляет наибольшую трудность. Изучение распространения РЖ в различных районах мира (эпидемио-логия рака желудка) указывает на значительные различия. В последние годы наметилась достаточно устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта в различных странах, но она всё еще остается высокой в ряде стран, например, в Южной Америке, Японии, Корее, Исландии, Эстонии, Новой Зеландии, России, – и меньшей в Западной Европе, Северной Америке и Австралии [69,71,84,124,130,173,174,211]. В Корее по заболеваемости РЖ занимает первое место, а по смертности второе место. Среди мужчин россиян заболеваемость РЖ занимает второе место (15,3%), а у женщин (11,1%). В Японии так же чаще болеют мужчины, чем женщины. Общая же заболеваемость в России от РЖ — 26 на 100 000, в Японии заболеваемость населения раком желудка достигает 75 на 100 000. В мире от РЖ приблизительно ежегодно 760 тысяч случаев смерти [173, 174, 211] .
Определенные трудности в ранней диагностике РЖ, представляют от-сутствие определенной клиники заболевания на предопухолевых стадиях этого заболевания.
Чаще выявляются уже запущенные стадии рака желудка (75%) [59], что существенно ухудшает результаты лечения и исход заболевания. По данным авторов, при последней стадии пятилетняя выживаемость обычно не пре-вышает 5 %, а 10-летняя выживаемость составляет 2,3 %. [1,62,203]. Метод раннего выявления РЖ основан на методе массового скрининга. Введение этого метода в Японии с 70-х годов привело, по данным ретроспективного мета – анализа, к снижению заболеваемости РЖ в 2 раза [173].
Больным с распространенными формами РЖ все чаще проводится ком-бинированное лечение: хирургическое дополняется химиотерапией и/или лу-чевой терапией [63,154] и носит паллиативный характер. Необходимость выявления на ранних стадиях неопластических изме-нений слизистой оболочки желудка, привело к большому числу интервенци-онных исследований. Так, в одних исследованиях японскими авторами обна-ружено, что у пациентов после эндоскопической резекции раннего РЖ с эрадикационной терапией удалось значительно снизить частоту рецидива опухоли и предотвратить её прогрессирование [102,136]. Согласно модели предложенной Correa, внешние факторы приводят к развитию предраковой стадии поражения слизистой оболочки желудка (СОЖ) [93]. Изменения в слизистой желудка, происходящие при атрофиче-ском гастрите, приводят к повышению внутрижелудочного рН, что способ-ствует росту микроорганизмов. Происходит окисление нитратов до нитри-тов, с образованием N-нитрозо-компонентов, которые алкилируют ДНК же-лудочных эпителиоцитов с формированием промутагенных повреждений. Следовательно, факторы окружающей среды, включая H.pylori, могут быть причиной развития и прогрессирования неопластического процесса в слизи-стой оболочке желудка. Виды рода Helicobacter являются единственными из-вестными на сегодняшний день микроорганизмами, способными длительно выживать в чрезвычайно кислом содержимом желудка и даже колонизиро-вать его слизистую.
Несмотря на иммунный ответ организма, H.pylori продолжает сущест-вовать. В отличие от других микроорганизмов, которые, персистируют дли-тельное время в организме «хозяина» не вызывая изменений, H.pylori стано-вится причиной хронического воспаления СОЖ [78]. В патогенезе хронического АГ идентификация H.pylori занимает зна-чительное место [121]. H.pylori приводит к воспалительным изменениям СОЖ, которые затем могут вызвать атрофию и кишечную метаплазию - со-стояния, увеличивающие риск развития РЖ [36,114]. Следовательно, исход инфицирования H.pylori зависит от взаимодействий между факторами внеш-ней среды, бактериальными патогенными факторами и ответной реакцией организма [21,28,67,80,201].
H.pylori чаще поражает все отделы желудка, вызывая воспаление, при-водиящее к развитию язвенной болезни желудка (ЯБЖ), атрофии и повышает риск развития РЖ [18,45, 59,64,201]. При этом антрум-доминирующий гаст-рит сопровождается меньшей вероятностью развития РЖ [113]. Можно ска-зать, что хронический гастрит, индуцированный H.pylori, повышает риск раз-вития различных заболеваний - от язвенной болезни до неходжкинских лимфом [21,30,67,74, 113,123, 127]. Пептической язве предшествует воспале-ние СОЖ, являющееся важным этапом в направлении многоступенчатого прогрессирования в развитии РЖ[45]. У всех носителей H.pylori возникает воспаление СОЖ, но не у всех раз-виваются серьезные клинические проявления. При развитии этих проявле-ний играет роль особенность взаимодействия инфицированного организма и бактерии: выработка литических ферментов (муциназа, протеаза, липаза а также уреаза)микроорганизмом и вариантов воспаления СОЖ хозяина.
Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ас-социированной язвенной болезнью желудка
В гастробиоптатах, полученных эндоскопическими методами, для оп-редения активности H.pylori использовался стандартный набор быстрого уре-азного теста с помощью «ХЕЛПИЛ тест-системы» производства Россия. Со-гласно методике исследование проводится при комнатной температуре. С индикаторного диска снимают язычок, затем гастробиоптат полученный при эндоскопическом исследовании помещают на диск и устанавливают время. Результат определяется по времени изменения цвета в месте контакта диска с биоптатом. Появление синего цвета в течении трех минут означают положи-тельный результат и свидетельствует о высокой уреазной активности. Изме-нение цвета после пяти минут показывает отсутствие уреазной активности. Данные полученные в другое время не имеют значение. Также мы использовали методы неинвазивной диагностики (анализ га-зового состава выдыхаемого воздуха) H.pylori у исследуемых лиц применяя уреазный дыхательный «ХЕЛИК-тест» (UBT-диагностика). При этом методе использовалась индикаторная трубка ИТ-NH3 производства ООО Синтана- Прозум (Санкт-Петербург, Россия) и микрокомпрессор ELITE. Исследование проводилось натощак. Исследование начинали с определения фоновой концентрации аммиака в ротовой полости (С1). Сначала вставляли индикаторную трубку с одной стороны в шланг микрокомпрессора ELITE- 802, а другой стороной помеща-ли в ротовую полость пациента, не касаясь неба. Затем включали аппарат. За-секали время на 0,6 +/-0,2 минуты, учитывая мощность микрокомпрессора. По истечении времени аспиратор выключали и вынимали индикаторную трубку. Линейкой (в миллиметрах) измеряли высоту окрашенного столба. Полученное число – показатель С1. Дальше пациенту предлагалось выпить 500 мг раствор карбамида и затем - чистой воды около десяти мл. Через три минуты опять повторяли процедуру по той же методике и производили изме-рение линейкой (в миллиметрах) окрашенного столба. Второе полученное значение - нагрузочная концентрация аммиака в ротовой полости (С2). В этой методике используется способность к секреции бактерии H.pylori уреа-зы-фермента. Уреаза расщепляет мочевину и гидролизирует карбамида с об-разованием аммиака в воздухе. При вычитании из С-2 значения С-1, получа-ли число, определяющее нагрузочную концентрацию аммиака во выдыхае-мом воздухе (С). Если значене С составляло больше двух, у пациента от-мечали инфицирование H.pylori.
При наличии отрицательного результата быстрого уреазного и дыха-тельного тестов, то наличии H.pylori – инфекции маловероятно, что наблю-далось у лиц контрольной группы в 100% случаев.
В нашем исследовании применяли набор реактивов HELICOBLOT 2.1 фирмы Genelabs Diagnostic (Singapore). Этот серологический метод делает возможным определение серотипа H.pylori, определяя антитела IgG в сыво-ротке крови. Используются так же и антитела к антигенам VacA, CagA с раз-ными молекулярными массами: 89кДа, 37кДа, 35кДа, 30кДа, 19,5кДа, 116кДа и маркеры текущей инфекции. Лизат штамма H.pylori использовался как антиген. Белки лизата разде-лили методом электофореза, затем нанесли на нитроцеллюлозные мембраны, которые разделили на полоски. Эти полоски инкубировались с предвари-тельно разведенными образцами сывороток, для связывания специфических антител с антигенами полосок. Не связавшиеся антитела полосок удаляют, затем их обрабатывают раствором коньюгата. Используя BCIP/NBT cубстрата (5-бром-4-хлоро-индолил-фосфата (BCIP) и нитросинего тетразоля (NBT)) производят визуализацию образован-ных комплексов. Результат считался отрицательным, при отсутствии специфических по-лос на нитроцеллюлозные мембране. Положительным же результат считали, при проявлении на мембране 116 кДа в одной или более полосе, а так же присутствие одной полосы 35кДа, 89 кДа, 35кДа, а также в случае если име-лись 2 полосы 19,5кДа, 30 кДа. (рис. 2.2).
По результатам серологических исследований инфицирующие микро-организмы подразделялись на 4 серотипа и 4 фенотипа. Серотипы, опреде-ляемые по наличию антител к антигенам CagA и VacA, подразделяют на : 1) при присутствии антител к обоих белкам-тип I, который подразделяется на тип а (антитела к одному гену CagA) тип b (позитивный антиген VacA) и 2) при негативных обоих антигенов-тип II. При определении фенотипа штамма микроорганизма учитывался характер ответа организма хозяина на антигены белковой массой 35 кДа и 19,5 кДа : 35кДа+/19,5кДа+- фенотип I, II фено-тип-19,5кДа–/35кДа+, III фенотип-19,5кДа+/35кДа–, IV фенотип-19,5кДа–/35кДа–. Рис. 2.2. Western Blot – анализ: тестовая мембрана с положительными результатами в отношении всех 6 антигенов H.pylori (вверху – фотография мембраны, внизу – схема оценки результата)
С помощью графического изображения антигенного профиля НР, со-ставленного по результатам Western blot – анализа, посредством специальной компьютерной программы AutoScan 2,0, определяли серотипы штаммов.
В патологоанатомическом отделении Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя нами прово-дились гистологические исследования биоптатов. Исследования проводились на парафиновых блоках, получаемых после стандартной гистологической об-работки с заливкой в парафиновую среду гастробиоптатов, фиксированных в 10% нейтральном формалине. Для изучения применялись серийные срезы парафиновых блоков (срезы на ротационном микротоме) толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином по стандартным гистологическим протоколам. В гистологических препаратах полуколичественным методом опреде-ляли степень атрофии с помощью визуально-аналоговой шкалы по Сидней-ско-Хьюстонской классификации [100]. Эта система, определяя стадию ат-рофии, позволяет стратифицировать риск развития рака желудка. Степень ат-рофических изменений слизистой оболочки желудка выражали по балльной системе от 0 до 3: атрофия тяжелая. При гистологическом исследовании гастробиоптатов мы обнаруживали атрофию в нескольких отделах желудка, но никогда не отмечали изолиро-ванные варианты поражения желудка. В связи с этим, мы сочли целесообраз-ным, говорить о корпус-доминирующем атрофическом гастите, если измене-ния преобладают в теле желудка, а если в антральном отделе – то об ан-трум-доминирующем атрофическом гастрите. При обнаружении атрофии в равной степени в разных отделах желудка делали заключение о мультифо-кальной атрофии. В дальнейшем для подсчета стадии атрофии мы использовали новую систему оценки, представленную M. Rugge и R. M. Genta [177] при гистоло-гическом исследовании, используя значения воспалительного повреждения и атрофических изменений. По этой системе, cтадия развития атрофии оценивается при помощи таблицы, по результатам полуколичественной оценки атрофии слизистой оболочки желудка, и величине стадии атрофии путем сложения баллов ат-рофических изменений тела желудка и антрального отдела.
Сравнительная характеристика иммунного ответа при инфици-ровании различными серотипами H.pylori у пациентов с ассоцииро-ванной гастродуоденальной патологией
В отношении мультифокальной атрофии СОЖ в ходе исследования бы-ли обнаружены схожие закономерности между частотой инфицирования не-которыми штаммами H.pylori и развитием АГ. Преобладали инфицирующие штаммы I (15 пациентов) и Iа (13 пациентов) серотипов, затем штаммы II се-ротипа (4 пациента), а серотип Ib был выявлен лишь у 1 пациентов. У паци-ентов с отсутствием мультифокальной атрофии встречались штаммы II серо-типа (8 пациентов). По 2 случаям – при инфицировании штаммами H.pyloriI и Ia серотипов(рис.3.7). Преобладание различных серотипов H.pylori у пациентов с мульти-фокальной атрофией слизистой оболочки желудка
Статистический анализ показал, что развитие мультифокальной атро-фии СОЖ преимущественно наблюдалось при инфицировании штаммами H.pyloriI и Ia серотипов. Однако между серотипами I и Ia, и серотипами Ib и II достоверных различии не наблюдалось (табл. 3.9).
Таким образом, на основании полученных данных можно предполо-жить, что важная роль в развитии H.pylori-ассоциированной атрофии слизи-стой принадлежит антигену CagA. Известно, что продукция антигена CagA имеет место у штаммов Н.pyloriI и Ia серотипов.
Характеристика иммунного ответа при инфицировании раз-личными серотипами H.pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и при раннем раке желудка
В результате исследования нами выявлено, что развитие ЯБЖ чаще со-четалось с инфицированием штаммами Iа серотипа (10 человек). У остав-шихся пациентов (7 человек) имели комбинацию сывороточных IgG. Также отмечено, что серотипы Ib и II при ЯБЖ не выявлялись (табл. 3.10).
Отсюда следует, что большинство штаммов H.pylori, вызывавших раз-витие ЯБЖ, относилось к Ia серотипу. Меньшая часть относилась к I сероти-пу (рис.3.8).
Обратная закономерность наблюдалась при наличии ЯБДК. В этом слу-чае наиболее часто она ассоциировалось с инфицированием штаммами H.pylori I серотипа – у 11 человек. Также встречалась комбинация сывороточ-ных IgG у 8 пациентов. Они соответствовали инфицированию H.pylori Iа се-ротипа. При этом серотип Ib не выявлялся при ЯБДК (табл. 3.11,рис 3.9).
Из полученных данных следует, что основная масса штаммов H.pylori, вызывавших развитие ЯБДК, относилось к I серотипу. Значит, в данной си-туации, характерна способность к сочетанной продукции CagA – и VacA – антигенов. При РЖ чаще всего встречались I серотип (9 человек) (табл. 3.12,рис 3.10).
Следовательно, большинство штаммов H.pylori, вызывавших развитие РЖ, относилось к I серотипу. Сравнительная характеристика иммунного ответа при инфи-цировании различными серотипами H.pylori у пациентов с ассоцииро-ванной гастродуоденальной патологией Мы провели статистический анализ частоты развития той или иной формы гастродуоденальной патологии в зависимости от инфицирования оп-ределенным серотипом H.pylori (табл. 3.13). Сравнительный анализ частоты развития той или иной формы гастродуоденальной патологии в зависимости от инфицирования определенным серотипом H.pylori (К-АГ – корпус-доминирующий АГ,
Как видно из таблицы анализ частоты обнаружения В-клеточного им-мунного ответа к различным серотипам H.pylori при АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ (таблица 3.13) показал отсутствие достоверных различий, при общей тенден-ции преобладания в развитии изучаемой патологии серотипов I и Ia. Это, по-видимому, указывает на недостаточность одного лишь фактора инфицирова-ния определенным штаммом H.pylori для развития определенного заболева-ния, хотя факторы вирулентности, безусловно, играют существенную роль в развитии наиболее тяжелых форм заболеваний, ассоциированных с H.pylori-инфекцией.
Предпринята попытка изучения фенотипов В-клеточногоответа к H.pylori у пациентов при соответствующих заболеваниях.
При наличии антрум-доминирующей атрофии СОЖ преимущественно выявлялись III и IV фенотипы В-клеточного ответа, соответственно у 29 и 23 пациентов. Затем еще реже обнаруживался гуморальный ответ I фенотипа (11 пациентов) и меньше всего ответ II фенотипа (7 пациентов). Из обследуемых пациентов у 2 при отсутствии атрофии слизистой оболочки антрального от-дела желудка наблюдался В-клеточный ответ III типа, и у 3 пациентов IV типа соответственно(рис 3.11).
Проводимый нами статистический анализ с использованием критерия Мак-Нимара продемонстрировал отсутствие достоверных различий в частоте экспрессии I и II, I и IV, III и IV фенотипов В-клеточного ответа у больных с атрофическим гастритом. В ходе анализа нами также выявлено наличие дос-товерных различий в частоте экспрессии I и III, II и III, II и IV фенотипов В-клеточного ответа (табл. 3.14).
Полученные результаты, вероятно, указывают на сочетанное участие одних фенотипов В-клеточного ответа в индукции развития антрум-доминирующей атрофии и также отражать относительную автономность в развитии изучаемой патологии других фенотипов В-клеточного ответа.
Таким образом, в ходе исследования отмечена способность антигенного состава штаммов H.pylori, индуцировать развитие В-клеточного ответа кон-кретного фенотипа (наличие или отсутствие антител к протеинам массой 19,5 кДа и 35 кДа). Отсюда становится явной участие антигена H.pylori массой 35 кДа в развитии антрум-доминирующей атрофии СОЖ. При обследовании пациентов с корпус-доминирующей атрофией, пре-имущественно обнаруживались III и IV фенотипы В-клеточного ответа, соот-ветственно у 11 и 12 пациентов. Реже выявлялся гуморальный ответ I фено-типа и меньше всего ответ II фенотипа, соответственно у 4 и 3 пациентов. Из обследуемых больных с отсутствием атрофии СОЖ у 2 и 6 пациентов на-блюдалось развитие В-клеточного ответа I и III типов соответственно.
Проводимый нами статистический анализ с использованием критерия Мак-Нимара продемонстрировал отсутствие достоверных различий в частоте экспрессии I и II, I и III, II и III, III и IV фенотипов В-клеточного ответа у больных с атрофическим гастритом. Однако, нами также было выявлено на-личие достоверных различий в частоте экспрессии I и IV, II и IV фенотипов В-клеточного ответа (табл. 3.15, рис 3.12).
Исследование стадии развития атрофии по системе OLGA при хроническом атрофическом гастрите
Профилактика рака желудка, а так же выявление его на ранних стадиях остается актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира несмотря на существенный прогресс в сфере диагностики H.pylori - инфек-ции. Но не менее серьезной проблемой является интерпретация полученных результатов. Высокий полиморфизм патогенности штаммов H.pylori, встре-чающихся при различной патологии желудочно-кишечного тракта, предпола-гает повышенный интерес к поиску специфичных штаммов для каждого ва-рианта заболевания[86,128]. Остается открытым вопрос о существовании «хороших» и «плохих» штаммов H.pylori [65]. Задолго до появления клини-ческих симптомов между микроорганизмами и тканью хозяина происходят различные реакции. С одной стороны бактерии, непосредственно контакти-руя с клетками хозяина, могут вырабатывать метаболиты или, например, ток-сины, специфически направленные против организма. С другой стороны, ре-акции организма хозяина на бактерии могут быть представлены выработкой определенных субстанций, продукцией слизи, кислоты и антител. Таким об-разом, инфицирование H.pylori организма длительное время может носить бессимптомный характер и при этом носить отрицательный характер для хо-зяина [67]. Согласно некоторым исследованиям, H.pylori, как и виды Bacter-oides, проявляют патогенность в зависимости от конкретных условий и нахо-дятся в амфибиотических отношениях с человеком [66]. Последствия колони-зации H.pylori в значительной степени зависят от характера иммунного и воспалительного ответов организма хозяина и вариабельности среди штам-мов, и в меньшей степени - от условий среды. Для различных штаммов H.pylori описаны генотипы патогенных свойств [66]. Методами двухмерного электрофореза и иммуноблоттинга изучаются протеины генов, ответственные за вирулентность H.pylori, расположенные в «островке патогенности» cag PAI. Enroth H. и соавт. [160] провели много исследований, используя выше-указанные методы. Они изучали различные штаммы бактерии H.pylori, изо-лированные от больных с гастродуоденальной патологией с признаками вос-паления и неоплазии, с целью установления протеинов, характерных для указанных заболеваний (гастрит, язвенная болезнь, РЖ). Результаты удивили и противоречили другим исследования. Они показали, что штаммы H.pylori, изолированные от больных с ЯБДК, отличаются от выделенных у пациентов с РЖ и гастритом, у которых протеиновые профили похожи. Другое исследова-ние в этом вопросе с противоположными результатами провели Hazell S.L. и соавт., где определенные протеиновые профили оказались не характерны для изучаемых заболеваний [133]. Тем не менее, группа Enroth H. и соавт [154] подтвердила мнение о существовании вариабельности у штаммов H.pylori на протеиновом и генетическом уровне, так как выделить определенный белок H.pylori для данного конкретного заболевания не удалось.
Одной из основных задач профилактических мероприятий является выявление фенотипов высокого риска РЖ на основании изучения патогенных свойств H.pylori и особенностей гуморального ответа пациента. Это поможет выделить группы с предраковыми состояниями СОЖ, имеющие менее опти-мистический прогноз в отношении возможного развития РЖ [131]. Использо-вание такой методики стратификации риска развития РЖ в повседневной практике может стать неотъемлемым компонентом комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от РЖ.
Наиболее благоприятная ситуация отмечается в вопросе секвенирова-ния генома H.pylori [92]. Изолированы многочисленные гены, в частности наиболее изучен патогенный островок cagPAI, цитотоксин-ассоциированный ген cagA, кодирующие патогенные свойства бактерии. Продукты экспрессии протеинов гена так же достаточно изучены. Исследования, проведенные на Западе, показали, что риск АГ и кишеч-ной метаплазии эпителия СОЖ, являющихся предраковыми состояниями, выше у пациентов, инфицированных cagA-позитивными штаммами H.pylori. [101]. Это же подтвердили исследования, проведенные во многих странах Азии [191]. Результатом этих исследований явилась констатация высокой cagA-позитивности штаммов H.pylori в этих сообществах и как следствие – вывод об отсутствии существенной связи между наличием cagA и развитием РЖ. Chua T. S., et al. по результатам исследований, проведенных в Сингапу-ре, обнаружили, что cagA-позитивные штаммы H.pylori встречались среди пациентов с РЖ в 95,1% случаев. Эти авторы также показали, что на разви-тие рака желудка, кроме наличия cagA per se, влияет ряд других вирулентных свойств H.pylori: например, выявлена связь между развитием РЖ и наличием у пациентов в крови антигена массой 35 кДа. Так, в контрольной группе се-ропозитивность к 35 кДа-антигену H.pylori отмечалась у 50,6% мужчин и только в 35,6% случаев у пациентов с РЖ, а среди мужчин Сингапура дан-ный феномен наблюдался в 79,4% случаев в контрольной группе и у 33,4% пациентов с РЖ [71].
По результатам некоторых исследованиях можно проследить прямую связь между увеличением риска развития язвенной болезни и наличием штаммов антигена массой 35 кДа[45, 128]. Таким образом, сопоставляя ре-зультаты, можно объяснить низкую частоту развития РЖ у пациентов с ЯБДК, так как в исследованиях 35 кДа –позитивность выше у штаммов H.pylori при ЯБДК [116]. Chua T. S., et al. [97] в своих исследованиях обнаружели, что 19,5кДа - серопозитивность к антигену H.pylori увеличивает риск малигнизации же-лудка. В ранее проведенных исследованиях на Тайване выявлена также взаи-мосвязь между серопозитивностью к антигену H.pylori массой 19,5 кДа и развитием аденокарциномы у H.pylori-инфицированных пациентов [159]. Уреазо-ассоциированных протеин H.pylori (UreE) это антиген, который дос-тавляет ионы никеля в активный участок уреазы микроорганизма [133]. В па-тогенезе воспалительного повреждения эпителия слизистой оболочки желуд-ка значимая роль принадлежит уреазо-опосредованной стимуляции в присут-ствии продукции UreE H.pylori.
Из вышесказанного, следует, что риск развития РЖ выше у пациентов при инфицировании штаммами H.pylori с наличием одновременно 19,5 кДа-серопозитивности и 35 кДа-серонегативности и ниже при инфицировании только19,5 кДа-серопозитивными штаммами или только 35 кДа-негативными штаммами [128].
Xia H. H.-X., et al. на пациентах с неязвенной диспепсией в своих ис-следованиях определяли сывороточные IgG к 6 антигенам H.pylori до и после эрадикационной терапии [175]. Авторы пришли к выводу, что иммунный от-вет к исследуемым антигенам H.pylori, не определяет клинику неязвенной диспепсии, так как не выявили связи между IgG до эрадиации и исчезновени-ем клиники заболевания после лечения. Чаще при неязвенной диспепсии из 6 антигенов определяли антитела к антигенам массой 26.5-кДа в 97%, 30- кДа – 87 % и 116-кДа (CagA) в 78%. Проведенные другими исследователями рабо-ты также подтвердили эти данные [115,209]. Другим результатом исследова-ния Xia H. H.-X., et al. явилось свидетельство высокой иммуногенности уреа-зо-ассоциированного антигена (массой 19.5, 26.5 и 30 кДа), по результатам определения титра анти-H.pylori IgG [160] .
