Содержание к диссертации
Введение
1.1. Эпидемиология язвенной болезни 12
1.2. Современные подходы к фармакотерапии язвенной болезни, ассоциированной с НР 14
1.3. Возможные причины неэффективности фармакотерапии больных язвенной болезнью 16
1.3.1. Резистентность Helicobacter pylori 17
1.3.2. Фармакогенетические особенности метаболизма ингибиторов протонной помпы 22
1.3.3. Другие причины неэффективности фармакотерапии больных язвенной болезнью 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 38
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Фармакоэпидемиологический анализ лечения больных язвенной болезнью на территории Омской области 49
3.2. Клиническая характеристика пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, проживающих на территории Омской области - участников изучения полиморфизма гена CYP2C19 58
3.3. Оценка полиморфизма гена CYP2C19 у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, проживающих на территории Омской области 61
3.4. Динамика клинической картины язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori, на фоне проводимой эрадикационной терапии у пациентов быстрых/промежуточных и медленных метаболизаторов ингибиторов протонной помпы з
3.5. Динамика эндоскопической картины язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori, на фоне проводимой эрадикационной терапии у пациентов быстрых/промежуточных и медленных метаболизаторов ингибиторов протонной помпы 78
3.6. Построение фармакоэкономических моделей ведения больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, с учетом полиморфизма гена СYP2C19 85
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Современные подходы к фармакотерапии язвенной болезни, ассоциированной с НР
- Фармакогенетические особенности метаболизма ингибиторов протонной помпы
- Клиническая характеристика пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, проживающих на территории Омской области - участников изучения полиморфизма гена CYP2C19
- Динамика эндоскопической картины язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori, на фоне проводимой эрадикационной терапии у пациентов быстрых/промежуточных и медленных метаболизаторов ингибиторов протонной помпы
Введение к работе
Актуальность исследования
Повышение эффективности и безопасности лекарственной терапии язвенной болезни (ЯБ) – одна из важнейших проблем современной медицины в связи с распространенностью, высокими рисками осложнений заболевания и инвалидизации. При ассоциации ЯБ с Helicobacter pylori (НР) эрадикационная терапия (ЭТ) позволяет добиться всех целей лечения (Баранская Е.К., 2000; Минушкин О.Н., Аронова О.В., 2002): купировать симптомы заболевания, уменьшить частоту и продолжительность обострений, снизить число осложнений. Для полной оценки эффективности ЭТ с применением многокомпонентных схем и выбора наиболее предпочтительных из них важно учитывать не только классические клинические критерии эффективности и стоимость включенных в схемы препаратов, но и все составляющие клинико-экономического анализа (Кашникова С.Н., 2008). По рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.) и стандартов диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с НР заболеваний (V Московское соглашение, 2013 г.) предпочтение отдается трехкомпонентной схеме ЭТ ЯБ, в составе которой два антибактериальных препарата (амоксициллин и кларитромицин) и одно из антисекреторных средств, среди которых предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП) (Sooll A., 1996; Malfertheiner P., Meagraud F., O’Morain C., 2005). Эффективность эрадикации НР варьирует в разных регионах мира от 30 до 90% (Жербун А.Б., Сварваль А.В., Ферман Р.С., 2008; Саблин О.А., 2009), что может быть связано с различными причинами: свойствами НР (Лапина Т.Л., 2008), компетентностью специалистов, занятых лечением пациентов с ЯБ, комплаентностью больных (Давыденко М.Н., 2003; Graham D., Lew G., Malaty H. et al., 1992; Cutler A., Schubert T., 1993), неоднородностью человеческой популяции по способности метаболизировать лекарственные средства (Исаков В.А., 2003; Петров В.И., 2008) и пр. Последнее требует проведения исследований, позволяющих обеспечить персонифицированный подход к лечению (Ивашкин В.Т., 2007).
Метаболизм ингибиторов протонной помпы (ИПП) осуществляется
преимущественно ферментом CYP2C19 суперсемейства цитохрома Р450.
Известно 17 изоформ данного фермента, определяющих быстрый,
промежуточный и замедленный метаболизм препаратов (Desta Z. et al., 2000; Blaisdell J. et al., 2002). Скорость метаболизма ИПП у быстрых и промежуточных метаболизаторов выше, что приводит к ослаблению клинической эффективности (менее значимому снижению желудочной секреции) (Yang JC, Lin CJ., 2010) и ухудшает результаты ЭТ в целом (Tytgat G., 2000; Miyoshi M. еt al. 2001; Furuta T. et al., 2001; Graham D., 2002).
Необходимость получения информации об особенностях полиморфизма гена CYP2C19 в регионе во взаимосвязи с эффективностью ЭТ у пациентов с разной скоростью метаболизма ИПП позволили сформулировать цель нашего исследования.
Цель исследования
Определение клинических и фармакогенетических критериев
персонифицированного подхода к выбору антисекреторного препарата для повышения клинической и экономической эффективности эрадикационной терапии пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Нelicobacter pylori.
Задачи исследования
-
Провести оценку полиморфизма гена CYP2C19 у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Нelicobacter pylori.
-
Изучить динамику клинической картины язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori, на фоне проводимой эрадикационной терапии в зависимости от генотипа метаболизма ингибиторов протонной помпы.
-
Изучить динамику эндоскопической картины и эффективность эрадикации Нelicobacter pylori у больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нelicobacter pylori, на фоне проводимой эрадикационной терапии в зависимости от генотипа метаболизма ингибиторов протонной помпы.
-
Разработать персонифицированный подход к выбору антисекреторного препарата в составе эрадикационной терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нelicobacter pylori, с учетом полиморфизма гена CYP2C19 и фармакоэкономической целесообразности.
Научная новизна
В работе представлены фармакоэпидемиологические характеристики
лекарственной терапии больных ЯБ в регионе. У представителей населения
Омска и Омской области, страдающих язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и
двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), ассоциированной с НР, изучен
полиморфизм гена CYP2C19 и проведен анализ распространенности мутантных
аллелей. Установлено, что генетический полиморфизм CYP2С19 является
самостоятельным независимым фактором, определяющим скорость редукции
клинических проявлений и эффективность ЭТ пациентов с ЯБ,
ассоциированной с НР. Выделены клинические и генетические критерии
персонифицированного выбора антисекреторных средств. Изучена
фармакоэкономическая обоснованность включения исследования
полиморфизма гена CYP2C19 в схемы обследования больных ЯБ, ассоциированной с НР, и доказана целесообразность увеличения разовых доз омепразола в схемах ЭТ, что приводит к увеличению эффективности ЭТ.
Практическая значимость
Разработан и внедрен алгоритм персонифицированного назначения ИПП
больным ЯБ, ассоциированной с НР, в учреждениях здравоохранения (УЗ)
региона с учетом распространенности генных мутаций CYP2C19.
Рекомендовано проведение генотипирования пациентам, имеющим низкую эффективность первоначально назначенных схем терапии, или пациентам, имеющим частые обострения ЯБ, ассоциированной с НР.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Среди представителей населения Омской области, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с Нelicobacter pylori, преобладают быстрые и промежуточные метаболизаторы ингибиторов протонной помпы.
-
У пациентов быстрых и промежуточных метаболизаторов ингибиторов протонной помпы скорость редукции клинической и эндоскопической картины на фоне лечения ниже, а частота и длительность обострений, риски осложнений язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori, выше, чем у медленных метаболизаторов.
-
Персонификация антисекреторной терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нelicobacter pylori, включая выбор ингибитора протонной помпы и режим его дозирования, должна осуществляться в зависимости от генотипа лекарственного метаболизма с учетом фармакоэкономических преимуществ.
Внедрение в клиническую практику
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии с курсом клинической фармакологии и факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, в работе БУЗ ОО «Городская поликлиника №4», БУЗ ОО «Городская больница №17», БУЗ ОО «Городская больница №1 им. А.Н. Кабанова».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 9 работ, из них 5 в журналах,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства
образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертационных работ, 1 методические рекомендации регионального уровня.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на II международном конкурсе
научных работ молодых ученых журнала «Лечащий врач» (Москва, 2005),
юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной
медицинской академии (Омск, 2006), научно-практической конференции с
международным участием, посвященной 10-летию фармацевтического
факультета «Роль провизора в современной системе здравоохранения» (Омск, 2013), научно-техническом совете Омской государственной медицинской академии (Омск, 2013), проблемной комиссии Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы лекарствоведения в Сибирском регионе» (Омск, 2013).
Объем и структура диссертации
Современные подходы к фармакотерапии язвенной болезни, ассоциированной с НР
На сегодняшний день НР инфицировано более 50% населения мира, в связи с чем ее относят к одной из самых распространенных бактериальных инфекций человека [303]. Несмотря на то, что HP открыт относительно недавно, его роль в этиопатогенезе ЯБ доказана весьма убедительно [36, 108, 189, 193, 305, 317]. Инфицированность НР взрослого населения России составляет 70-92% [58, 103, 113, 184], при этом НР обнаруживается в 70-80% случаях ЯБДПК и 50-60% случаях ЯБЖ [15, 58, 103, 113, 119, 142].
В терапии больных ЯБ, ассоциированной с НР, можно выделить три основных направления: этиотропное, направленное на эрадикацию НР; патогенетическое, приводящее к снижению продукции соляной кислоты, и симптоматическое, цель которого - купировать симптомы заболевания [72, 98, 99, 111]. Применение ЭТ радикально поменяло структуру затрат на лечение и профилактику данного заболевания. Обострения ЯБ, ассоциированной с НР, без назначения антихеликобактерной терапии (АХТ) наступают у 67% пациентов, а после успешной эрадикации – лишь у 6% [111, 220, 280]. Согласно результатам систематического обзора 27 исследований (суммарное количество пациентов 2509), при сравнении эффективности лечения больных после проведения ЭТ и без нее, относительный риск рецидива ЯБДПК составил 0,2 (95 % ДИ 0,15—0,26), а по результатам 11 исследований (1104 пациента), относительный риск рецидива ЯБЖ — 0,29 (95 % ДИ 0,20—0,42) [257]. Комплексная ЭТ приводит к деконтаминации НР и быстрому заживлению язвенного дефекта более чем у 80% больных ЯБДПК, при этом значительно снижает частоту рецидивирования пептической язвы и риск повторного кровотечения, позволяет избежать длительного противорецидивного лечения антисекреторными препаратами [33, 140]. Таким образом, проведенная ЭТ, несмотря на дополнительные затраты, становится экономически эффективной в связи со снижением частоты обострений и осложнений ЯБ, ассоциированной с НР [152, 175, 195].
Ключевым моментом в терапии кислотозависимых заболеваний является блокада желудочной секреции [94]. Использование антисекреторных препаратов позволяет снизить продукцию соляной кислоты париетальной клеткой, способствует быстрому купированию клинических проявлений ЯБ и заживлению язвенного дефекта [1, 318].
Современные требования к антисекреторному препарату предполагают достаточное снижение кислотопродукции, предсказуемость (т.е. минимальную первичную резистентность), высокую безопасность и оптимальное соотношение цена/эффективность [94]. Установлено, что наивысшая эффективность противоязвенной терапии достигается при поддержании интрагастрального рН выше 3,0 в течение не менее 18 часов в сутки при лечении язв желудка и выше 4,0 - при лечении язв луковицы ДПК [57, 135, 143, 222]. При рН более 5,0 создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности бактерий и лучшие - для реализации антихеликобактерного действия антибиотиков [143, 157, 244, 333]. Так, S. Sjosted и соавт. показали, что при рН более 4,0 эрадикация НР достигается в 84,2%, и чем дольше сохраняется период с рН 6,0, тем чаще достигается эрадикация [312].
М-холиноблокаторы, в т.ч. селективный М1-блокатор пирензепин, утратили свою значимость в связи с отсутствием выраженного влияния на уровень интрагастральной кислотности [38, 143]. С появлением Н2–гистаминоблокаторов и ИПП отмечено снижение риска осложнений ЯБ. Так, в 80-х годах XX века, на фоне широкого применения Н2–гистаминоблокаторов, на 85% снизилась частота плановых хирургических вмешательств [271]. Н2-гистаминоблокаторы 2-го (ранитидин) и 3-го (фамотидин) поколений продолжают применяться с большей или меньшей эффективностью [38, 52, 56, 132, 143, 156]. Внедрение в широкую клиническую практику ингибиторов Н+-К+-АТФ-азы (протонной помпы, ИПП) оказало еще более выраженный положительный эффект на скорость рубцевания язвенных дефектов [16, 17, 46, 54, 102, 131]. В настоящее время ИПП наиболее широко используются в лечении ЯБ [275, 318] как для кислотосупрессии, так и в схемах эрадикации. ИПП – единственная группа препаратов, способствующая поддержанию рН выше 3,0 в течение 18 часов в сутки при лечении язв желудка и выше 4,0 при лечении язв луковицы ДПК, что определяет их место в составе ЭТ и является независимым фактором, повышающим эффективность эрадикации.
Популяционные исследования, проведенные в Великобритании, показали, что потребление ИПП с 1991 по 1995 год возросло в 10 раз [218], а с 2003 по 2007 год — еще почти в 2 раза [341]. На сегодняшний день ИПП – один из наиболее востребованных классов лекарств, что, четко подтверждает их клинические преимущества. Так, в 2012 г. в США представитель группы ИПП эзомепразол вошел в пятерку самых продаваемых лекарств: он был выписан 26 546 000 американцам. При этом по уровню коммерческого успеха он занял первое место: на его покупку было затрачено 5 638 773 000 $ [http://www.drugs.com/].
Фармакогенетические особенности метаболизма ингибиторов протонной помпы
По данным исследования Ulcer, проведенного в крупных городах России, рациональная ЭТ проводилась лишь у 18% пациентов (у 1% не проводилась вообще, у 81% признана нерациональной) [34, 130].
В реальной практике принятые положения и стандарты по ведению больных с НР-ассоциированными заболеваниями не всегда выполняются, что ведет к снижению эффективности лечения и нерациональному использованию финансовых ресурсов [34, 129].
В ряде исследований показано, что уровень компетентности врачей и комплаентность пациентов существенно отражаются на качестве проводимой ЭТ [21, 71]. Недостаточная информированность больных о целях и сроках лечения приводит к низкому комплаенсу и снижению эффективности проводимой терапии [300].
В современной медицине одним из важных факторов терапевтического процесса является согласие больного на рекомендуемое лечение, степень доверия к врачу, стремление добровольно выполнять назначения. В зарубежной литературе показатель, отражающий степень соблюдения пациентом рекомендаций врача, получил название «комплаенс» или «комплаентность» («compliance» – согласие, готовность – англ.) [315]. Все исследователи проблемы противорецидивного лечения пациентов с ЯБДПК пришли к выводу о том, что высокий уровень комплаентности является положительным предиктором эффективного лечения [253]. Недостаточная информированность больных о целях и сроках лечения приводит к низкому комплаенсу и снижению эффективности проводимой терапии [300].
R. Van der Hulst и соавт. [344] в своих исследованиях демонстрируют необходимость оценки уровня комплаентности перед назначением эрадикационных схем. В исследованиях, проведенных D. Graham и соавт. [253], эрадикация НР достигалась у 96% больных ЯБДПК, принимавших более 60% прописанных препаратов, и только у 69% пациентов, принимавших меньшее количество препаратов. С другой стороны, Fallone и соавторы [311] не выявили существенного влияния комплаентности на эффективность эрадикационных схем. Анализ зависимости эффективности эрадикации от комплаентности пациентов показал, что эрадикация достигалась при применении схем на основе ИПП у комплаентных пациентов в 91,3–100 % случаев, у некомплаентных – в 33,3–40 %, при использовании схем на основе ВТД у комплаентных пациентов – в 95,2– 100%, у некомплаентных – в 50% случаев [44, 231]. Недостаточная приверженность пациентов, сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением лечения, увеличивает вероятность возникновения осложнений [274], повышает риском госпитализаций и поступлений по скорой помощи [122]. Часто при проявлении побочных эффектов на препараты пациенты прекращают терапию, что приводит к снижению ее эффективности. Значимым фактом эффективности ЭТ является мотивация пациентов продолжать лечение, несмотря на возникшие побочные эффекты лекарств, за исключением случаев реакции гиперчувствительности (чаще наблюдаются при приеме амоксициллина). Мета-анализ рандомизированных исследований выявил, что не более 5% пациентов, получивших ЭТ, жаловались на следующие побочные эффекты: боль в эпигастрии, головную боль, тошноту, диарею, кожную сыпь, изменение вкуса, стоматит, темное окрашивание кала, вкус металла. Однако они отмечались очень редко и исчезали после окончания лечения [118]. Макролиды характеризуются хорошей переносимостью, а необходимость прекращения терапии отмечена не чаще, чем в 3% случаев. Следует отметить, что иногда возникающее появление неустойчивого стула на фоне приема макролидов связано с прокинетическим действием в связи со стимулирующим влиянием на рецепторы мотилина, нейропептидного гормона, стимулирующего моторику желудочно-кишечного тракта. Послабляющие явления чаще кратковременны, полностью обратимы. В целом же, развитие значимого изменения микробного спектра кишечника после антибиотикотерапии в течение одно недели развивается крайне редко и связано в основном со срывом адаптационных, защитных и компенсационных механизмов больного ЯБ еще до АХТ. Вероятность побочных эффектов от применения ИПП и висмут-содержащих препаратов регистрируется на уровне, не превышающем 2,5% [152].
Наиболее существенными факторами, определяющими плохую переносимость АХТ, служат пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии почек, печени и желчевыводящих путей. Поэтому в таких случаях необходимо постоянное наблюдение за пациентом [152].
Клиническая характеристика пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, проживающих на территории Омской области - участников изучения полиморфизма гена CYP2C19
Дизайн открытого когортного проспективного сравнительного исследования по выявлению ассоциаций клинических, инструментальных и генетических факторов с особенностями течения ЯБ.
Набор клинического материала проведен на базах гастротерапевтического отделения БУЗ ОО «ОКБ» (заведующая отделением – врач-гастроэнтеролог высшей квалификационной категории Т.В. Третьякова), гастрохирургического отделения БУЗ ОО «ОКБ» (заведующий отделением, врач-хирург высшей квалификационной категории А.Р. Пропп), дневного стационара частной клиники г. Омска (врач-гастроэнтеролог высшей квалификационной категории, к.м.н. С.Ф. Медведева, врач-гастроэнтеролог В.Б. Левахин). Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ОмГМА (протокол №53 от 15.01.2013 г.). Критерии включения: принадлежность к европеоидной расе (по фенотипу), возраст старше 18 лет, верифицированный результатами ФЭГДС диагноз ЯБ, ассоциированной с НР (по данным быстрого уреазного теста и гистобактериоскопии), согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие осложнений ЯБ на момент включения в исследование, аллергия на препараты, входящие в состав ЭТ, в анамнезе, низкая комплаентность (прием менее 80% доз назначенных лекарственных средств и/или отказ от эндоскопического контроля после проведенной терапии), прием лекарственных препаратов, способных повлиять на результаты исследования (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики), прием противоязвенных препаратов (ИПП, Н2-гистаминоблокаторов, антацидов и пр.) в течение недели до включения в исследование, сопутствующие заболевания, требующие приема лекарственных средств, метаболизируемых CYP2C19, кроме препаратов, назначенных в рамках проводимого исследования, ранее проведенная ЭТ первой линии.
Характеристика больных В состав когорты вошли 294 пациента, из которых 198 - мужчины (67,35%) и 96 – женщины (32,65%). Средний возраст включенных в исследование – 51,8 (45,0; 60,0) года. 17 пациентов находились на лечении в гастротерапевтическом отделении, 15 – в гастрохирургическом, 262 – в частной клинике. Возраст дебюта заболевания у пациентов составил 39,25 (25,0; 49,0) лет. Длительность язвенного анамнеза - 12,57 (4,0; 20,0) лет.
Пациенты были обследованы в соответствии со стандартами медицинской помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 611 от 17.09.2007 г.) и язвой желудка (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 612 от 17.09.2007 г.): общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, ФЭГДС, верификация НР в двух тестах (гистобактериоскопия и быстрый уреазный тест), что соответствует содержанию ныне действующего стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №773-н от 9 ноября 2012 года). Всем пациентам было выполнено исследование по определению полиморфизма гена CYP2C19. На следующем этапе для выявления ассоциаций клинических, лабораторных (генетических) и инструментальных факторов с особенностями течения ЯБ, ассоциированной с НР, и оценки эффективности ЭТ пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с результатами определения полиморфизма гена CYP2C19.
Применены следующие методы исследования. Клинический метод. Выяснены жалобы, проведен расспрос по системам с детализацией жалоб. Собран анамнез ЯБ: уточнялись возраст дебюта заболевания, частота обострений, особенности течения, наличие осложнений, ранее проводимая терапия.
В анамнезе жизни уточнено наличие следующих факторов: курение (с указанием количества выкуриваемых сигарет в сутки), характер питания, наследственность, отягощенная по ЯБ.
Учитывались антропометрические данные (рост, вес). Больные осматривались по общепринятой методике с измерением АД, ЧСС. При наличии болевого синдрома проводилась оценка выраженности боли по визуальной аналоговой шкале. Интенсивность боли оценивалась как слабая при оценке ее пациентом в 1-2 балла; слабоинтенсивная - при оценке в 3-4 балла, умеренная - 4-6-баллов; выраженная - 7-8 баллов и, наконец, интенсивная - при оценке в 9-10 баллов. Эффективность назначенной ЭТ оценивалась по динамике регресса симптомов заболевания: при включении в исследование, на 3, 7, 14, 28 и 42 дни от начала ЭТ.
Динамика эндоскопической картины язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori, на фоне проводимой эрадикационной терапии у пациентов быстрых/промежуточных и медленных метаболизаторов ингибиторов протонной помпы
Несмотря на доступность и активное внедрение в практику европейских и российских рекомендаций по рациональному лечению инфекции HР, часто при назначении фармакотерапии встречаются отклонения от существующих стандартов. При поддержке Российской гастроэнтерологической ассоциации проведено единственное крупное исследование, показавшее основные ошибки в назначении ЭТ [31]: . дефекты диагностики НР до лечения - 22,5%; . отсутствие проведения контроля эффективности ЭТ - 6,7%; нерациональная ЭТ (неправильные схемы, неадекватные дозы, препараты с недоказанной эффективностью) - 81%.
Нами были проанализированы компетенции анкетируемых специалистов в области соблюдения стандартов диагностики и лечения больных ЯБ, ассоциирорванной с НР. Установлено, что гастроэнтерологи до начала лечения считают возможным (готовы) направлять на ФЭГДС практически всех пациентов, но лишь из них склонны рекомендовать при этом верификацию НР. Терапевты - 90%, но верификацию НР готовы рекомендовать четырем из пяти больных. Направление на контрольную ФЭГДС и верификацию НР по окончании терапии не получит каждый четвертый пациент гастроэнтерологов и половина пациентов терапевтов. Создается впечатление, что значительная часть специалистов традиционно отдает предпочтение клиническим синдромам ЯБ, как на этапе установления диагноза, так и при оценке эффективности проведенной терапии. Игнорирование возможностей инструментальных и лабораторных тестов снижает качество диагностики и лечения, способствует увеличению количества повторных курсов лечения [151].
В качестве препаратов, входящих в ЭТ I линии, всеми специалистами были названы антибактериальные и антисекреторные. Из АХП всеми анкетируемыми были названы кларитромицин и амоксициллин, что, является оптимальным, т.к. резистентность НР к данным АХП на территории России невысока [68, 109, 121, 149, 236]. Знания врачей о разовых, суточных и курсовых дозах АХП были сопоставимы и соответствовали требованиям отраслевого стандарта.
Среди антисекреторных средств все специалисты отдали свое предпочтение ИПП, в том числе омепразолу (58,3% гастроэнтерологов и 72,2% терапевтов), чуть реже - рабепразолу (27,8% терапевтов и 41,7%
гастроэнтерологов). Рекомендуемые отраслевым стандартом разовые и суточные дозы ИПП предполагали соблюдать все анкетированные специалисты, тогда как терапевты считали целесообразным более длительное его назначение (29 суток против 12,4). Очевидно, что недостаточная эффективность стартового лечения дженериковым омепразолом способствовала представлению о преимуществах оригинального средства рабепразола и необходимости увеличения длительности его применения [263].
Для оценки реальной практики фармакотерапии больных ЯБ нами был проведен анализ ИБ и АК пациентов, находившихся на лечении в УЗ Омской области. Было установлено, что до начала терапии ФЭГДС статистически чаще была проведена пациентам УЗЧФС (94% случаев), тогда как больным МУЗ - лишь в половине случаев, а ОУЗ - в 65,8%. Вероятно, это можно объяснить для пациентов ОУЗ наличием результатов амбулаторного обследования на момент госпитализации.
После лечения почти 80% пациентов МУЗ, половина пациентов УЗЧФС и четверть пациентов ОУЗ не проходили повторной ФЭГДС, что затрудняет объективную оценку эффективности терапии. Верификация НР проводилась только пациентам УЗЧФС: до лечения 92,2%, после - 39,2%.
Поскольку верификация НР проводилась только у пациентов УЗЧФС, выбор сочетания противоязвенных препаратов для них зависел от результатов верификации. При положительном уреазном тесте пациентам назначали АХТ, при слабоположительном или отрицательном результате – комбинацию ИПП + ВТД. То есть за редким исключением пациенты УЗЧФС в анализируемый период получали адекватную лекарственную терапию, в целом соответствующую стандартам и рекомендациям.
В МУЗ и ОУЗ назначение АХП было эмпирическим: АХТ I линии (амоксициллин + кларитромицин) статистически реже назначали пациентам МУЗ - в 8,5% случаев (Н = 39,262, р = 0,000..); ЭТ II линии была реализована только пациентам МУЗ в 1,02% случаев. В ОУЗ ЭТ назначалась чаще (36,84%) и реализовалась лишь препаратами первой линии. Отсюда можно сделать вывод, что даже при низкой частоте назначения эрадикационных схем врачи отдают предпочтение препаратам первой линии, что, безусловно, следует считать оправданным, т.к. риск резистентности НР к компонентам альтернативной схемы (в частности – к метронидазолу) крайне высок [35, 90, 221].
В анализируемых АК и ИБ антисекреторные средства были назначены всем пациентам. Несмотря на многократно доказанные преимущества ИПП [102, 131], во врачебных назначениях встречались представители всех групп антисекреторных средств: ИПП, Н2-гистаминоблокаторы и даже М холиноблокаторы. Пациентам МУЗ ИПП (омепразол, рабепразол) были рекомендованы лишь в половине случаев (58,9%). Другую половину назначений составили Н2-гистаминоблокаторы ранитидин, фамотидин (46,3%) и М-холиноблокаторы атропин, пирензепин (0,8%). Достаточно часто (13,82%) в МУЗ были рекомендованы комбинации антисекреторных препаратов с разными механизмами действия, например ранитидин и омепразол (12,6%), ранитидин и рабепразол (1 случай), ранитидин и атропин (1 случай), фамотидин и омепразол (1 случай).
