Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Хронический гастрит. Классификация хронических гастритов. Эпидемиологические данные 12
1.2. Молекулярная биология Helicobacter pylori 15
1.3. Эндоскопическая и морфологическая картина хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori 18
1.4. Диагностика инфекции Н. pylori 20
1.5. Ингибиторы Н+К+-АТФазы в лечении хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori 23
1.6. Лечение хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori 28
1.7. Актуальные проблемы антихеликобактерной терапии 31
Глава 2. Объем и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика больных, включенных в исследование 37
2.2. Дизайн исследования 39
2.3. Характеристика диагностических методов исследования 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Исследование антисекреторного действия ингибиторов Н+,К+-АТФазы по данным внутрижелудочной рН-метрии у подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori 52
3.2. Результаты антихеликобактерной терапии у подростков с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным сН. pylori 63
3.3. Результаты эндоскопического и морфологического исследования у подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori 67
3.4. Изучение микробиоценоза кишечника и методы коррекции микробиологических нарушений при проведении антихеликобактерной терапии у подростков 86
Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Молекулярная биология Helicobacter pylori
- Эндоскопическая и морфологическая картина хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori
- Характеристика диагностических методов исследования
- Результаты антихеликобактерной терапии у подростков с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным сН. pylori
Введение к работе
з Актуальность темы. На современном этапе антихеликобактерная терапия
считается основным стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных
кислотозависимых заболеваний, что отражено в международных (Маастрихтские
соглашения-1-3, соответственно 1996, 2000 и 2005 гг.) и Российских рекомендациях
по лечению гастроэнтерологических больных (Исаков В.А., Щербаков П.Л., 2002;
Морозов И.А., Хомерики С.Г. 2002; Malfertheiner Р et all, 2005). В последние годы
увеличение числа пациентов, получающих антихеликобактерную терапию, ведет к
росту количества резистентных к антибиотикам штаммов Н. pylori, что является
основной причиной неэффективности проводимого лечения. Пути преодоления
резистентности различны, к ним относятся удлинение сроков лечения,
комбинирование препаратов с учетом синергизма их антихеликобактерной
активности, поиск новых эффективных препаратов.
В работах, посвященных изучению эффективности антихеликобактерной терапии, показано, что проведение успешной эрадикации требует повышения интрагастрального рН до 6,0-7,0. В этих условиях увеличивается популяция Н. pylori, чувствительная к действию антибиотиков, повышается активность и стабильность антибактериальных препаратов, что способствует частичному преодолению резистентности К pylori (Erah P.O. et all, 1997; Sachs G., et all, 1997). Приведенные данные обусловливают необходимость включения в эрадикационную терапию антисекреторных препаратов.
Современной группой антисекреторных препаратов, блокирующих образование соляной кислоты на уровне водородно-калиевого насоса в мембране париетальных клеток, являются ингибиторы Н+,К+- АТФазы. Известно, что антисекреторное действие препаратов этой группы после первого приема реализуется не полностью, при повторном приеме ингибиторов Н+,К+-АТФазы их антисекреторный эффект возрастает в течение 4 дней и стабилизируется на 5-й день (Ивашкин В.Т., 2003; Лопина О.Д., 2002; Modlin I.M., Sachs G., 1998). Учитывая фармакодинамику ингибиторов Н+,К+-АТФазы некоторыми авторами использовались схемы с последовательным назначением препаратов в эрадикационной терапии. Существуют разные точки зрения на целесообразность
4 предварительного назначения ингибиторов Н+,К+-АТФазы до начала приема
антибиотиков (Алимова И.С, 2001; Bazzoli F., 2005; Janssen M.J. et al, 2005). Однако,
на сегодняшний день нет однозначного мнения и рекомендаций по поводу
использования схем антихеликобактерной терапии с предварительным назначением
ингибиторов Н+,К+-АТФазы.
К причинам, снижающим эффективность эрадикационной терапии, относят и недостаточную приверженность к лечению пациентов из-за большого количества препаратов, возникновения побочных эффектов, связанных, прежде всего, с приемом антибиотиков (Buring S.M. et al, 1999). По литературным данным, наиболее частыми побочными эффектами антихеликобактерной терапии являются диарея вследствие формирования дисбиотических изменений кишечника, тошнота, рвота, аллергические реакции. (Вартапетова Е.Е., 2003; Бельмер СВ., Хавкин А.И., 2003; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; De Boer W.A. et al, 2004).
В ряде исследований было отмечено, что добавление пробиотиков к стандартным схемам антихеликобактерной терапии существенно снижало частоту побочных действий и повышало приверженность пациентов к лечению (Хавкин А. П., 2006; Armuzzi A. et al, 2001; Cremonini F. et al, 2002). В последнее время в литературе значительное внимание уделяется использованию пребиотических препаратов для восстановления нормального состава кишечной микрофлоры (Бельмер СВ., 2005). Однако к настоящему моменту не выработаны четкие рекомендации к назначению алиментарных фармакобиотиков для коррекции дисбиотических нарушений при проведении эрадикационной терапии.
Цель исследования. Повышение эффективности эрадикационной терапии при хроническом гастрите, ассоциированным с Н. pylori, у подростков, используя комплексные схемы лечения с учетом особенностей антисекреторного действия ингибиторов Н+,К+-АТФазы и влияния алиментарных фармакобиотиков (пребиотиков и пробиотиков) на профилактику осложнений антибактериальной терапии.
5 Задачи исследования:
Оценить особенности антисекреторного действия ингибиторов Н,К-АТФазы -омепразола, рабепразола, эзомепразола, у подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori.
Доказать целесообразность применения ингибиторов Н+,К+-АТФазы у подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori, в схемах антихеликобактерной терапии.
Определить эффективность схем антихеликобактерной терапии хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori, у подростков с учетом особенностей антисекреторного действия ингибиторов Н+,К+-АТФазы.
Изучить изменение состава и метаболической активности кишечной микрофлоры при проведении эрадикационной терапии у подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori.
Оценить роль алиментарных фармакобиотиков (пребиотиков и пробиотиков) в коррекции количественных и качественных показателей кишечной микрофлоры при проведении антихеликобактерной терапии у подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori.
Научная новизна работы. Показано, что антисекреторное действие препаратов ингибиторов Н+,К+-АТФазы у подростков после первого приема недостаточно выраженное и продолжительное для проведения эффективной эрадикации Н. pylori: наиболее выраженный антисекреторный эффект ингибиторов Н,К- АТФазы регистрируется к пятому дню приема препарата.
Доказаны различия антисекреторного действия ингибиторов Н+,К+-АТФазы (омепразола, эзомепразола, рабепразола) у подростков, что определяет дифференцированный подход к выбору препарата при лечении хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori.
Установлено, что у подростков частота эрадикации Н. pylori повышается при применении антибактериальных препаратов в условиях максимальной реализации антисекреторного действия ингибиторов Н+,К+-АТФазы.
6 Выявлено, что антихеликобактерная терапия усугубляет дисбиотические
нарушения кишечной микрофлоры у подростков с хроническим гастритом,
ассоциированным с Н. pylori.
Доказано, что включение в комплексное лечение подростков с хроническим
хеликобактерассоциированным гастритом поликомпонентного
антибиотикорезистентного пробиотика {Bifidobacterium infantis, Lactobacillus
acidophilus, Enterococcus faecium) и пребиотика лактулозы (67% раствор)
восстанавливает состав и метаболическую активность кишечной микрофлоры,
предотвращает развитие антибиотик-ассоциированной диареи.
Практическая значимость работы.
Проведенное исследование особенностей антисекреторного действия ингибиторов Н+,К+-АТФазы показало целесообразность их предварительного назначения за 4 дня до начала приема антибактериальных препаратов в схемах антихеликобактерной терапии у подростков, что способствует повышению эффективности эрадикационной терапии.
Выявленные особенности антисекреторного действия ингибиторов Н+,К+-АТФазы определяют дифференцированный подход к выбору препарата при лечении хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori, у подростков.
Полученные данные о структуре микроэкологических и метаболических изменений микрофлоры кишечника на фоне антихеликобактерного лечения у больных хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori, ориентируют врачей на проведение направленных адекватных мероприятий для профилактики побочных эффектов эрадикационной терапии, что повысит приверженность пациентов лечению. Включение в схему антихеликобактерной терапии поликомпонентного пробиотика или пребиотика лактулозы способствует восстановлению состава и метаболической активности нормального микробиоценоза кишечника, предотвращает развитие антибиотик-ассоциированной диареи.
Улучшение здоровья подростков в связи с повышением эффективности
эрадикационной терапии будет способствовать уменьшению
антибиотикорезистентности Н. pylori, профилактике прогрессирования заболевания,
7 улучшению качества жизни, снижению материальных затрат на лечение,
становлению социального потенциала общества.
Основные положения, выносимые на защиту:
Максимальный антисекреторный эффект ингибиторов Н+,К+-АТФазы реализуется к пятым суткам курсового приема, что обосновывает целесообразность их предварительного назначения за 4 дня до начала приема антибактериальных препаратов в схемах антихеликобактерной терапии у подростков с целью повышения эффективности эрадикации Н. pylori.
Имеют место различия в антисекреторном действии рабепразола, омепразола и эзомепразола, что обусловливает дифференцированный подход к их назначению при лечении хронического гастрита, ассоциированнго с Н. pylori, у подростков.
Включение в состав антихеликобактерной терапии алиментарных фармакобиотиков способствует восстановлению состава и метаболической активности нормального микробиоценоза кишечника, предотвращает развитие антибиотик-ассоциированной диареи.
Апробация работы состоялась на межучережденческом заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и отделения гастроэнтерологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» 24 июня 2009 года. Основные положения доложены и обсуждены на XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России, Москва, 18 марта 2007г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей», Москва 20 мая 2009 г.
Внедрение в практику. Разработанные схемы лечения
хеликобактерассоциированного гастрита используются в гастроэнтерологических отделениях ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», Центральной Клинической Больницы №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 из них опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
8 Личное участие автора. Автор лично проводила обследование и лечение 115
подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori. Осуществляла
трехкратное динамическое наблюдение в процессе лечения, контрольное
обследование пациентов, проводила суточную внутрижелудочную рН-метрию,
неинвазивный метод диагностики Н. pylori - дыхательный ХЕЛИК-тест. В ходе
данного исследования самостоятельно выполняла статистическую обработку
данных и анализ полученных результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах, содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, 4 раздела собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 24 таблицами. Библиографический указатель содержит 222 источника, из них 94 отечественных и 128 зарубежных авторов.
Молекулярная биология Helicobacter pylori
Несмотря на длительное изучение Н. pylori, до сих пор нет единого мнения о характере взаимоотношений этого микроорганизма с организмом человека. В многочисленных работах подчеркивается, что Н. pylori относится к числу патогенных бактерий, однако, по мнению М. Blaser в зависимости от обстоятельств данная бактерия может вести себя как комменсал или даже симбионт [111,112]. Колонизация ЖКТ Н. pylori не всегда приводит к развитию патологического процесса. Ответ организма на Н. pylori зависит от состояния иммунитета человека, состава слизи в желудке и ДПК, а так же уменьшения количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма и вирулентности штамма Н. pylori. Негативное влияние на организм человека обусловлено наличием у Н. pylori большого числа факторов патогенности. К ним относятся: подвижность бактерии, связанная с наличием мощных жгутиков, позволяющих легко перемещаться в вязкой слизи желудка [35]; уреаза, защищающая Н. pylori от действия соляной кислоты, связывающая антихеликобактерные антитела, действующая как токсин, поскольку образующиеся в результате гидролиза мочевины ионы аммония повреждают эпителий. Кроме того, уреаза усиливает воспалительные реакции за счет активации моноцитов, нейтрофилов, стимуляции секреции цитокинов, образования свободных радикалов кислорода и окиси азота [148]; адгезины, взаимодействующие с эпителиальными клетками, повреждающие микроворсинки и оказывающие влияние на секрецию соляной кислоты париетальными клетками [121]; способность к инвазии эпителиальных клеток [132]; энзимы, вырабатываемые Н. pylori, такие как фофолипаза, нейраминидаза, фукосидаза, муциназа, способствующие повреждению желудочного эпителия посредством нарушения целостности слизи или через индукцию перекисного окисления липидов [35]; токсины - цитотоксин A (VacA), вызывающий вакуолизацию эпителия путем образования пор в цитоплазматической мембране для обеспечения селективного транспорта мочевины через эпителиоциты желудка [173, 207] VacA оказывает негативное влияние на митохондрии [155], стимулирует апоптоз эпителиоцитов [157, 220], модифицирует цитоскелет эпителиоцитов, способствуя замедлению заживления микродефектов эпителия [185]. островок патогенности, содержащий гены вирулентности, ген cagA. Его маркером является иммунодоминантный белок CagA, способствующий морфологическим изменениям эпителиоцитов [198]. Белки, синтезируемые генами островка патогенности, определяют онкогенные свойства хеликобактерий [123]. липополисахарид наружной мембраны, поверхностные белки, гемолизин (RibA), обладающие цитотоксичными свойствами, способствующие образованию микродефектов слизистой оболочки; играющие роль в аутоиммунных реакциях [ПО, 135,163, 186, 188].
По сравнению со многими другими бактериями Н. pylori отличается особой склонностью к изменчивости. Как полагают многие исследователи, одна из причин генетического полиморфизма Н. pylori кроется в рекомбинациях, которые у него происходят намного чаще чем у других видов [147, 182, 203]. Важная роль при этом принадлежит способности к естественной трансформации [208]. Микроб может поглощать изолированную ДНК без индукции состояния компетентности и в результате приобретать новые свойства, которые кодируются поглощенной ДНК. Второй причиной полиморфизма штаммов Н. pylori является чрезвычайная частота мутация этого микроба. Накоплению мутаций способствует хроническое течение хеликобактерной инфекции [158]. Как показали исследования R.J. Owen (1998), гены, необходимые для жизнеобеспечения микроба остаются стабильными, мутациям чаще подвергаются гены, нужные микробу для адаптации в организме человека [184].
Изучение генотипических и фенотипических характеристик выявило значительное разнообразие штаммов Н. pylori. В настоящее время описано 9 штаммов. Известны 4 группы фенотипических различий штаммов Н. pylori: в структуре липополисахаридов, экспрессии цитотоксина, экспрессии цитотоксин-ассоциированного протеина и активации нейтрофилов. Большинство штаммов Н. pylori можно разделить на основании наличия (I тип) или отсутствия (II тип) экспрессии вакуолизирующего токсина (Vac А) [101, 102, 124] и цитотоксин-ассоциированного протеина (Cag А) [106]. Известно, что штаммы I типа обладают большей вирулентностью, способны к более сильной адгезии и внутриклеточной инвазии [202], способствуют более выраженному воспалению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Штаммы II типа чаще вызывают хронический гастрит, в то время как штаммы I типа - язвенную болезнь и рак желудка [72, 136, 146].
Эндоскопическая и морфологическая картина хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori
К эндоскопическим критериям хронического гастрита согласно рекомендациям Всемирной организации эндоскопии пищеварительного тракта [60] относятся гиперемия и отек слизистой оболочки, различные варианты эрозий, гиперплазия либо атрофия складок, бледность слизистой оболочки, кровоизлияния, узловатость, дуоденогастральный рефлюкс. Для хронического гастрита типа В характерны множественные разнокалиберные выбухания белесого цвета, располагающиеся на фоне очаговой гиперемии (картина «булыжной мостовой»), наличие мутной слизи в просвете желудка, отек и утолщение складок, эрозии и язвы слизистой оболочки [60, 92, 94, 153, 154, 176, 190, 209, 221]. При изучении эндоскопической картины хеликобактерассоциированного гастрита отмечено, что у инфицированных лиц практически всегда в патологический процесс вовлечен антральныи отдел желудка, где обычно сильнее выражена воспалительная реакция. В то же время примерно в 60% случаев, изменения, характерные для гастрита, обнаруживаются в теле и фундальном отделе желудка, то есть фактически имеет место пангастрит [45, 80, 164].
В настоящее время имеется достаточно много исследований, посвященных характеру морфологических изменений слизистой оболочки желудка при Н. pylori ассоциированном гастрите [10, 13, 14, 26]. Гастрит типа В характеризуется избыточной воспалительной реакцией и повреждением эпителиальных клеток [116]. Главной морфологической особенностью является наличие на слизистой оболочке Н. pylori. Колонизация Н. pylori слизистой оболочки предшествует развитию хронических воспалительных процессов верхнего отдела пищеварительного тракта [83, 93, 107, 131, 141, 142, 167, 209]. Воспаление имеет комплексный характер и основными компонентами его являются: инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка, а так же эпителия нейтрофилами (морфологи классифицируют этот компонент как «активность гастрита»), инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, формирование несвойственной желудку в норме организованной лимфоидной ткани (лимфоидных фолликулов), а так же дегенерация эпителиоцитов и повреждение эпителия различной степени [13, 140]. Степень активности и выраженность воспаления могут варьировать от слабых и умеренных до тяжелого с образований скоплений лейкоцитов по типу «крипт-абсцессов». Установлено, что с возрастом выраженность хеликобактерного гастрита прогрессирует [47,137].
Длительные наблюдения за больными с хеликобактерным гастритом показали, что необходим значительный период времени, чтобы сформировался атрофический гастрит [129, 165, 194, 195, 214]. Поэтому атрофический гастрит хеликобактерной природы практически никогда не обнаруживается у детей и подростков [98, 191], чрезвычайно редко встречается он и у взрослых 20-30 лет, лишь в возрасте старше 50 лет инфицированность Н. pylori достоверно связана с наличием атрофического гастрита [183]. только обнаружить бактерии, но и определить их расположение на слизистой оболочке, степень обсемененности, оценить характер патологического процесса, наличие и выраженность воспаления, атрофии и метаплазии [105, 153].
Иммуногистохимический - обработка материала биопсии моноклональными антителами против Н. pylori. Этот метод хорошо зарекомендовал себя при исключительно низкой степени обсемененности слизистой оболочки, когда морфологический метод и уреазный тест дают ложноотрицательные или сомнительные результаты. Он также используется для выявления морфологически измененных (кокковых форм) Н. pylori [59]. бактериологический - определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам; быстрый уреазный тест - присутствие бактерии в биоптате подтверждается изменением цвета среды, реагирующей на разложение мочевины уреазой, выделяемой Н. pylori [59]. выявление Н. pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразнои цепной реакции. Этот метод обладает наибольшей специфичностью [21, 28,144, 160, 162].
Неинвазивные методы диагностики включают в себя: серологические - обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А, М и G в крови больного (иммуноферментный анализ, экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимиии с использованием капиллярной крови больных); Этот метод целесообразен при эпидемиологических исследованиях, при длительном применении ингибиторов ЬҐК -АТФазьі или антибиотиков.
Характеристика диагностических методов исследования
Диагноз хронического гастрита верифицировался эндоскопическим исследованием с использованием эндоскопической видеоинформационной системы с гастроинтестинальным видеоэндоскопом ЭВИС ЭКСЕРА "Olympus CV -160" (Япония). При этом проводилась прицельная биопсия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка для последующего морфологического исследования и диагностики Н. pylori. Исследование проходило утром, строго натощак, в положении лежа на левом боку. Эндоскоп вводился под контролем экрана. Оценивались проходимость пищевода, состояние кардии, отмечалось наличие зияния или пролапса кардии, признаков ГЭР. Оценивалось состояние СО верхних отделов ЖКТ, наличие воспалительных, язвенных, эрозивных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценивалась форма, состояние луковицы двенадцатиперстной кишки, наличие ДГР [60, 92, 153].
При исследовании слизистой желудка и ДПК оценивались следующие показатели: количество и качество содержимого в желудке, состояние СО, наличие лимфоидной гиперплазии, эрозий, геморрагии, контактной кровоточивости. Характеристики нормальной картины желудка и ДПК включали в себя наличие небольшого количества прозрачного содержимого, складки среднего калибра, слизистая розовая, гладкая, блестящая. Большое количество мутного содержимого (желчи) в желудке расценивалось как ДГР. Гиперемия отечность, зернистость слизистой желудка и ДПК являлись признаками хронического воспаления и расценивались как хронический гастрит. При эрозивном гастрите на фоне гиперемированной слизистой оболочки имели место множественные плоские эрозии и полные эрозии [45, 154,221]. Диагностика Н. pylori
Определение инфекции Н. pylori проводилось с помощью экспресс-теста для выявления уреазной активности Н. pylori в биоптате (ООО «Биохит» г. Санкт-Петербург). Биоптат СО брался при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии из антрального отдела желудка.
Кроме того, определение инфекции Н. pylori проводилось с помощью морфологического метода. Биопсийный материал окрашивали азур-эозином по Романовскому. Исследование серийных парафиновых срезов проводилось через 24 часа. Оценивали наличие и степень обсемененности бактериями (полуколичественный метод). При бактериоскопии за нулевую степень обсеменения принимали отсутствие Н. pylori, первую степень диагностировали при числе бактерий не более 20 в поле зрания, вторую — при количестве бактерий более 20, но менее 50 в поле зрения [70, 215].
Также проводилось определение ДНК Н. pylori в биоптатах СО антрального отдела желудка методом ПЦР с использованием коммерческого набора TB9-100-R0,2 АмплиСенс К pylori (ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора).
Для контроля эрадикации через 6 недель после окончания антихеликобактерного лечения использовались выше перечисленные методы, а также, у части пациентов, дыхательная тест-система ХЕЛИК с индикаторной трубкой (Ассоциация Медицины и Аналитики г. Санкт-Петербург). ХЕЛИК-тест основан на кинетической оценке концентрации аммиака в воздухе полости рта, после приема пациентом порции карбамида (50 мл) обычного углеродного состава. Морфологическое исследование
При морфологическом исследовании биоптатов СО антрального и фундального отделов желудка согласно критериям модифицированной Сиднейской Систем, оценивалась степень дистрофии поверхностного эпителия СО (незначительная, умеренная, выраженная, резкая), повышение числа межэпителиальньгх лимфоцитов в поверхностном слое (незначительное, умеренное, выраженное, резкое), наличие лимфофолликулярной гиперплазии, степень инфильтрации собственной пластинки СО (слабовыраженная, умеренная, значительновыраженная), по выраженности нейтрофильной инфильтрации определялась активность гастрита (неактивный, слабоактивный, умеренный, выраженный), диагностировался поверхностный или диффузный гастрит [10, 13, 142, 209].
Результаты антихеликобактерной терапии у подростков с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным сН. pylori
Результаты эффективности эрадикационной терапии при использовании различной схемы назначения ингибиторов Н+,К+-АТФазы отражены в таблице 8. Из представленных данных видно, что в группе больных, получавших рабепразол, успешная эрадикация наблюдалась у 30 из 31 пациентов (96,78%) основной группы и только у 13 из 16 пациентов (81,25%) контрольной группы. Более высокая частота успешной эрадикации в основной группе при сравнении с контрольной группой отмечалась и при использовании других препаратов ингибиторов БҐ, К+ -АТФазы. В схеме антихеликобактерной терапии, включавшей эзомепразол, в основной группе эрадикация была достигнута у 23 из 24 пациентов (95,90%), а в контрольной группе - у 10 из 13 пациентов (76,92%). Среди больных, получавших омепразол, эрадикация Н. pylori наблюдалась у 19 из 20 пациентов (95,00%), в контрольной группе - у 8 из 11 пациентов (72,73%). При сравнении эффективности эрадикационной терапии у пациентов основной группы, получавших разные ингибиторы Н , К+ -АТФазы (рабепразол, эзомепразол, омепразол), статистически значимых различий не выявлено (р = 0,102).
Для проведения статистической обработки данных, учитывая одинаковый механизм действия препаратов группы ингибиторов ЬГ К 1 -АТФазы, полученные результаты были суммированы (табл. 9). При этом выявлена достоверная разница частоты эрадикации Н. pylori в зависимости от схемы применения ингибиторов І-Ґ",К+-АТФазы. В основной группе больных с предварительным назначением ингибиторов ЕГ,К+-АТФазы эрадикация Н. pylori произошла у 72 из 75 пациентов (95,83%)), тогда как в контрольной группе с одновременным назначением препаратов успешная эрадикация наблюдалась лишь у 31 из 40 пациентов ( 77,50%); х2= 7,676; р=0,006. 3 пациентам основной группы и 9 пациентам контрольной группы с неэффективной эрадикацией Н. pylori проводилась антихеликобактерная терапия второй линии, включавшая рабепразол, коллоидный субцитрат висмута, амоксициллин и нифурател. При проведении контрольного обследования успешная эрадикация наблюдалась у 11 из 12 пациентов (91,7%). Таким образом, статистически значимо более высокая частота эрадикации Н. pylori у пациентов основной группы обосновывает целесообразность предварительного назначения ингибиторов Н+,К+-АТФазы за 4 дня до начала приема антибактериальных препаратов в схемах антихеликобактерной терапии.
Это подтверждает ряд выявленных корреляционных зависимостей между показателями рН-метрии тела желудка и эффективностью эрадикационной терапии, представленных в таблице 10. Поскольку антибиотики назначались в основной группе на пятые сутки приема ингибиторов гГ К -АТФазы, а в контрольной группе с первого дня приема ингибиторов НҐД -АТФазы, то корреляционный анализ проводился в основной группе между показателями рН метрии тела желудка на пятые сутки и эффективностью эрадикационной терапии, в контрольной группе -между показателями рН метрии тела желудка после первого приема ингибиторов ЕҐ,К+-АТФазьі и эффективностью эрадикационной терапии. Корреляционные зависимости изучались по каждому ингибитору ІҐДС-АТФазы и, учитывая одинаковый механизм действия препаратов, суммарно по основной и контрольной группам.
В основной группе у подростков, получавших эзомепразол, отмечена отрицательная корреляционная связь между средним значением рН и частотой неэффективной эрадикационной терапии (г = -0,69, р = 0,043, n = 9); временем с рН 4 и частотой неэффективной эрадикационной терапии (г = -0,68, р = 0,037, n = 9). В группах получавших рабепразол и омепразол корреляционных взаимосвязей не выявлено. При анализе основной группы в целом отрицательная корреляционная связь выявлена между средним значением рН и частотой неэффективной эрадикационной терапии (г = -0,46, р = 0,011, п = 30); временем с рН 4 и частотой неэффективной эрадикационной терапии (г = -0,37, р = 0,044, n = 30); а также временем с рН 6 и частотой неэффективной эрадикационной терапии (г = -0,40, р = 0,026, п=30). В контрольной группе частота неэффективной эрадикационной терапии отрицательно коррелировала с продолжительностью антисекреторного действия у пациентов, принимавших рабепразол (г = -0,79, р = 0,006, п = 10), омепразол (г = -0,69, р = 0,041, n = 9) и в общем количестве пациентов группы (г = -0,69, р = 0,0001, n = 25). Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи эффективности эрадикационной терапии и длительности эффективного подавления секреции. При применении антибактериальных препаратов в условиях максимальной реализации антисекреторного действия ингибиторов Н К -АТФазы повышается частота эрадикации Н. pylori у подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori. Для оценки влияния эрадикации Н. pylori на эндоскопическую картину слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у подростков с хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori, проводилось сравнение результатов эндоскопического исследования до лечения и через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии (табл. 11). Воспалительные изменения СО нижней трети пищевода и кардии в виде отека, гиперемии определялись у 78 из 115 (67,8%) обследуемых подростков до лечения, 56 из 103 (54,4%) пациентов после успешной эрадикационной терапии и у 7 из 12 (58,3%) пациентов после неэффективной эрадикационной терапии, статистически значимые различия отсутвовали.
