Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на возобновление массовой йодной профилактики, эндемический зоб (ЭЗ) остается актуальной медицинской и социальной проблемой в связи с его широкой распространённостью у людей любого возраста [И.И. Дедов, 2001; АЛ. Калинин, 2004; Э.П. Касаткина, 2003; Е.И. Красильникова, 2001; Н.В. Ворохобина, 2002; М.Ф. Заривчацкий, 2002; Л.В. Софронова, 2001; D. Franke, 1999; L.L. Vila Ballester, 1999; S. Semiz, 2000]. По данным ВОЗ, в настоящее время ЭЗ страдает 7% населения земного шара, и тенденции к снижению этой высокой частоты не наблюдается, а по данным многих авторов - возрастает [И.И. Дедов, 2001; Э.П. Касаткина, 2001; Д.Е. Шилин, 2002, F. Delange, 1995]. Сохраняется дефицит йода в окружающей среде. Абсолютную йодную недостаточность повсеместно устраняют с помощью массовой йодной профилактики йодированием поваренной соли или других продуктов [Г.А. Герасимов, 2001]. Однако в последние десятилетия нарастает экологический прессинг, способствующий развитию относительной йодной недостаточности. Относительная йодная недостаточность - это блокада синтеза тиреоидных гормонов при недостаточном поступлении йода в щитовидную железу (ЩЖ), а не в организм вообще. Возможно сочетание абсолютной и относительной йодной недостаточности [И.В. Терещенко, 1997; Н.В. Зайцева, 2001; Pinchera-A., 1996; D. Maccherini, 1998; A. Paggi, 1998; A.G. Doufas, 1999]. В очагах зобной эндемии повышена заболеваемость раком ЩЖ (у 76,8% больных развитию рака ЩЖ предшествовал ЭЗ, причём узловой) [Е.М. Гоч, 2000; СВ. Осипов, 2000; Picchi-P., 1996; С. Bacher-Stier, 1997; М.С. Eggo, 1997; Lin-JD., 1997; V. Zaccheroni, 1999]. Во многих регионах отмечается преобладание среди заболевших ЭЗ лиц юного и зрелого возраста [И.В. Терещенко, 1997; Ю.В. Новиков, 2001; С.Н. Стяжкина, 2002; Е.В. Брежнева, 2003; J. Riehl, 1995]. До настоящего времени не решен вопрос о лечении зоба в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Тяжесть последствий ЭЗ для юного организма, еще не завершившего полного формирования, безусловно, и более пагубно отражается на линейном росте, половом созревании и интеллектуальном развитии. Общепризнанно, что при ЭЗ наблюдается легкий, а чаще транзиторный гипотиреоз [L.E. Bravermann, 2000]. В настоящее время за оптимальную норму ТТГ принят его уровень в крови не выше 2,0 мкМе/мл [Э.П. Касаткина, 2003; J.E. Haddow, 1999; D. Zurakowski, 1999]. Особую тревогу и
опасность вовремя нераспознанной гипотироксинемии представляет в последующем для молодых девушек и женщин детородного возраста при планировании беременности и на любых ее сроках [Э.П. Касаткина, 2003; В.В. Потин, 2000]. Не изучена динамика патоморфо-за ЭЗ при сочетании абсолютной и относительной йодной недостаточности и воздействие экополлютантов на патоморфоз ЩЖ. Недостаточно исследовано влияние ЭЗ на интеллект у взрослых, не прослежена динамика психических нарушений. Необходимо дальнейшее изучение влияния ЭЗ на организм при сочетании абсолютной и относительной йодной недостаточности.
Цель исследования: на основании изучения морфологии, проверки депонирования экополлютантов в тиреоидной паренхиме, исследования психических нарушений и их динамики, состояния сердечно-сосудистой системы оптимизировать тактику лечения ЭЗ в экологически неблагополучном регионе.
Задачи исследования:
-
Изучить патоморфоз ЩЖ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности (сравнительная оценка патоморфоза ЩЖ в 1960-е и 2000-е годы).
-
Проверить способность ткани ЩЖ к депонированию экополлютантов. Проследить динамику концентрации химических загрязнителей в ЩЖ в 1960-е и 2000-е годы. Изучить влияние депонирования солей тяжелых металлов на патоморфоз ЩЖ, формирование в ней аутоиммунного процесса. Проверить наличие у больных ЭЗ органоспецифических антител (АТ-ТПО).
-
Исследовать динамику психических нарушений у больных ЭЗ в зависимости от исходного уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и на фоне лечения йодидами и/или левотироксином.
-
Оценить течение пролапса митрального клапана (ПМК) и/или пролапса других клапанов сердца, вызванных ЭЗ. Выяснить роль вегетативных нарушений в возникновении ПМК.
-
Проконтролировать динамику распространенности ЭЗ в условиях возобновления массовой йодной профилактики и динамику йодурии у жителей Пермского региона. Проанализировать частоту узлового зоба в структуре ЭЗ и определить особенности его течения.
-
Провести массовое сонографическое исследование ЩЖ у жителей Пермского региона.
7. Разработать рациональные подходы к лечению и профилактике ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности.
Научная новизна работы:
Впервые проанализирована динамика патоморфоза ЩЖ у жителей Пермского региона за последние 40 лет - в 1960-е и 2000-е годы. Новым является обнаруженный факт, что в настоящее время у 83,05% жителей Пермского региона в ЩЖ имеются признаки аутоиммунного процесса, чего не было в 1960-е годы. Убедительно доказано, что тиреоидная паренхима депонирует ксенобиотики, в частности, накапливает протоплазматические и ферментативные яды -соли тяжелых металлов, которые и вызывают патоморфоз ЩЖ. Впервые показано, что жировая ткань также депонирует экополлю-танты и поддерживает состояние хронической интоксикации, что усугубляет тиреоидную патологию. Впервые прослежена динамика массы ЩЖ в сравнительном аспекте и выявлено ее уменьшение к 2000-му году в результате атрофии и фиброзирования. В 2000-е годы процессы узлообразования в ЩЖ выявляются уже в юном возрасте и этот факт является новым. Если в 1960-е годы ЩЖ имели преимущественно микрофолликулярное строение, то в 2000-е годы преобладает макрофолликулярное строение ЩЖ. Впервые доказано, что в настоящее время в условиях экологического неблагополучия и относительной йодной недостаточности происходит сочетание ЭЗ с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (ХАТ). При таком пато-морфозе ЩЖ следует ожидать развития гипотиреоза.
Несомненную новизну представляют результаты массового сонографического исследования ЩЖ в Пермском регионе. У практически здоровых лиц в 8,05% случаев обнаружены несомненные сонографические признаки ХАТ, что обусловлено накоплением эко-поллютантов, в 42,05% - узлового зоба, а у каждого 5 жителя Пермского региона - образование в ЩЖ "непальпируемых" узлов.
Ранее нами описано возникновение ПМК при ЭЗ в результате миокардиодистрофии при легком гипотиреозе. Новым фактом явилось изучение динамики ПМК под влиянием лечения зоба. Впервые доказано, что ПМК, обусловленный ЭЗ, не требует специальной кардиологической терапии и может исчезнуть под влиянием лечения ЭЗ левотироксином и/или йодидами, если нет сочетания ЭЗ и дис-плазии соединительной ткани. Несомненную новизну представляет полная ликвидация ПМК у 50% больных ЭЗ на фоне лечения лево-
тироксином и/или йодидами. Новым является факт, что наличие ПМК может служить дополнительным диагностическим критерием снижения функции ІЦЖ при ЭЗ.
Впервые исследована динамика психических нарушений у взрослых больных ЭЗ под влиянием лечения. Аналогичные исследования ранее не проводились. При ЭЗ в зрелом и особенно в пожилом возрасте, в отличие от детей и подростков, у которых регенераторные процессы активны, нарушения внимания, памяти, эмоциональной сферы, интеллектуальной работоспособности оказываются стойкими. Прежде всего, это касается самых тонких функций мозга - способности к анализу и синтезу. Медикаментозное лечение ЭЗ только улучшает, но не устраняет полностью возникшие психические расстройства даже при излечении ЭЗ, при этом применение ле-вотироксина на центральную нервную систему (ЦНС) эффективнее, чем йодидов. Эти факты являются новыми.
Впервые проверена эффективность массовой йодной профилактики ЭЗ в Пермском регионе после ее возобновления в течение «5 лет. Распросіраненность ЭЗ увеличилась с 26,3% (в 1997 г.) до 36,0% (в 2002 г.). Впервые йодурия оценена у жителей Пермского региона, страдающих ЭЗ. Медиана йодурии увеличилась с 32 мкг/л до 101,3 мкг/л.
На основании полученных данных разработаны новые подходы к лечению ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Медикаментозное лечение ЭЗ должно быть дифференцированным (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200400085 от 16.04.2004 г.). Йодиды следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением ЩЖ не более I степени в дозе 100 или 200 мкг в зависимости от быстроты увеличения ЩЖ. При неэффективности йодидов в течение 6 месяцев следует переходить на левотироксин в адекватных дозах. При узловых образованиях в ЩЖ при ЭЗ у молодых следует сразу начинать лечение левотироксином в адекватных дозах. Четко показано, что применение йодидов у лиц пожилого возраста (>45 лет) не дает достаточного эффекта. Сформулирован "феномен отмены", возникающий при лечении диффузного и узлового ЭЗ левотироксином. Для профилактики "синдрома отмены" предложено постепенное снижение применяемой дозы левотироксина, а когда требуется срочная отмена экзогенных тиреоидных гормонов, для преодоления струмогенного эффекта ("феномена отмены") назначать микродозы
йода (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300201 от 28 октября 2003 года). Доказано, что при уровне ТТГ выше оптимального (> 2 мкМе/мл) не следует начинать лечение с микродоз йода, как указано в Консенсусе, а сразу применять левотироксин в адекватных дозировках. Впервые даны обоснования необходимости медикаментозного лечения так называемых "непальпируемых" узлов. Абсолютным показанием для применения левотироксина являются депрессивные состояния при ЭЗ у больных любого возраста (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300203 от 28 октября 2003 года). Впервые обнаружено, что для лечения дисцир-куляторной и гипотиреоидной энцефалопатии эффективен тримета-зидин, особенно у больных ЭЗ пожилого возраста (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300202 от 28 октября 2003 года). Разработан новый метод физиотерапевтического лечения ЭЗ, позволяющий добиться уменьшения или исчезновения не только диффузного, но и узлового зоба (Положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение от 01.03.2005 г. по заявке № 2003134326).
Практическая значимость работы:
На основании изучения морфологических и клинических особенностей ЭЗ обоснованы и сформулированы предложения по оптимизации лечения ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Разрабоган способ лечения ЭЗ, направленный на выведение из паренхимы ЩЖ депонированных в ней экополлютантов. Предложен способ предупреждения "синдрома отмены" при лечении левотироксином диффузного и узлового ЭЗ и аутоиммунного тиреоидита. Разработан способ лечения гипотиреоидной и дисциркуляторной энцефалопатии у больных ЭЗ. Предложен способ лечения депрессивных состояний при ЭЗ у больных любого возраста. Доказано, что медикаментозная терапия устраняет ПМК, вызванный ЭЗ. Обоснована целесообразность УЗИ ЩЖ жителям Пермского региона, особенно тем, кто проживает вблизи промышленных предприятий. Важное практическое значение имеет то, что использован ультразвуковой метод исследования, который позволяет выявлять структурные изменения ЩЖ еще на доклинической стадии развития заболеваний. Разработана тактика лечения ЭЗ при наличии в ней "непальпируемых" узлов (рационализаторское предложение №2345 от 15.04.2004 г.). Обоснован дифференцированный подход к выбору медикаментозного лечения ЭЗ в зависимо-
сти от возраста. В пожилом возрасте, даже при наличии диффузного зоба следует сразу начинать лечение адекватными дозами левоти-роксина (рационализаторское предложение №2346 от 15.04.2004 г.). Разработан алгоритм дифференцированной терапии ЭЗ.
Личное участие автора в получении результатов:
Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов ее выполнения, разработке способа лечения ЭЗ (Положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение от 01.03.2005 г. по заявке № 2003134326), участии в выполнении экспериментальной части исследования, личном наблюдении за больными, вошедшими в группы исследования, работе с архивным материалом, а также статистической обработке и анализе результатов.
Положения, выносимые на защиту:
-
За последние десятилетия произошел патоморфоз ЩЖ, проявляющийся возникновением аутоиммунных процессов и фибро-зированием тиреоидной паренхимы в 83,05% случаев, что не наблюдалось в 1960-е годы. Установлена способность тиреоидной паренхимы накапливать экополлютанты. Доказано, что ксенобиотики депонируются в жировой ткани, вызывая хроническую интоксикацию. Массовое сонографическое обследование жителей Пермского региона выявило в ЩЖ изменения, характерные для ХАТ: неоднородность ее эхоструктуры в 45,65% случаев, снижение эхогенности - в 9,95%. Уровень ТТГ у больных ЭЗ выше оптимального (> 2 мкМе/мл) и составляет 3,78±0,41 мкМе/мл. Коэффициент Т3/Т4, отражающий степень дефицита йода, у больных ЭЗ равен 0,017±0,0002 (норма 0,012), несмотря на компенсацию абсолютного дефицита йода.
-
При ЭЗ страдают, прежде всего, ЦНС и сердечнососудистая система (ССС). У больных ЭЗ развиваются необратимые нарушения интеллектуальной, эмоциональной сферы, памяти, волевые расстройства, ухудшение интеллектуальной работоспособности, причем все это не зависит от размера зоба, возраста больных, образовательного уровня, профессии. Доказано, у больных зрелого возраста пограничные психические нарушения, вызванные ЭЗ, стойкие и при лечении не устраняются полностью ни йодидами, ни левоти-роксином. Для больных ЭЗ характерны дистрофия миокарда и синдром вегетативной дистонии (парасимпатикотония), вызывающие развитие ПМКI и II степени.
3. Лечение больных ЭЗ в условиях экологического неблагополучия должно быть дифференцированным. Йодидьг следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением ЩЖ не более I степени. При неэффективности йодидов в течение 6 месяцев переходить на левотироксин в адекватных дозах. Сразу начинать лечение с левотироксина в адекватных дозах следует при уровне ТТГ выше оптимального (> 2 мкМе/мл), при интеллектуальных нарушениях и депрессии, обусловленных ЭЗ, наличии смешанного зоба, в том числе "непальпируемых" узлов, при обнаружении ПМК, у лиц пожилого возраста. При этом необходимо предупреждать возникновение "феномена отмены'". С целью повышения эффективности терапии левотироксином подключать методику эко-реабилитации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на международном конгрессе по психонейроэндокринологии (Санкт-Петербург, 2001); на международной конференции 8th FECS Conference on Chemistry and the Environment: Chemistry for a Sustaining World. Environmental Science and Pollution Research (international), (Athens, Greece, 31 August to 4 September 2002); на международном конгрессе "Практикующий врач" на осенней сессии Российской Академии Естествознания (Сочи (Дагомыс), 2002); на международной научной конференции "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ" (Тверь, 2003); на весенней сессии Российской Академии Естествознания (Сочи (Дагомыс), 2002); на II Общероссийской конференции "Успехи современного естествознания" (Сочи (Дагомыс), 2002); на 2 и 4 Всерос. науч.-практ. конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 1999, 2002); на межрегиональной межотраслевой конференции "Здоровье детей. Проблемы адаптации и пути их решения" (Сочи, 2002); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта "Ключи" (Ключи, 2001); на заседаниях Пермского научного общества эндокринологов (Пермь, 2001, 2002, 2004).
Внедрение результатов в практику
Результаты проведённого исследования внедрены в учебный процесс на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФУВ ГОУ ВПО "Пермская государственная ме-
дицинская академия МЗ и СР РФ", в практику работы врачей-эндокринологов ООО "Семейный врач", МСЧ №1, ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля, Отделенческой клинической больницы станции Пермь II, Центральной городской поликлиники №2 города Перми, Нижне-Курьинской линейной больницы Камской центральной бассейновой поликлиники.
Публикации
По материалам диссертации издана монография в моноавторстве "Влияние эндемического зоба на психоэмоциональный статус больных и динамика психических нарушений на фоне лечения зоба" (Пермь, 2004, 136 с). Опубликовано 47 работ в центральной печати, из них 18 - на международном уровне, 6 статей - в центральных журналах ("Клиническая медицина" и "Социальная и клиническая психиатрия"), 6 статей в материалах Всероссийских и международных конференций.
Имеется положительное решение ВНИИГПЭ от 01.03.2005 г. о выдаче патента на изобретение по заявке № 2003134326, а также 4 свидетельства на интеллектуальные продукты и 3 свидетельства на рационализаторские предложения.
Объём и структура диссертации
