Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления о структурных и клинических аспектах привычного невынашивания беременности 21
1.1.. Патогенез привычного невынашивания беременности 22
1.2. Структурная реорганизация эндометрия при привычном невынашивании беременности 32
1.3. Иммунологические аспекты и роль окислительного стресса в развитии патологии беременности 37
1.4. Роль регенераториых реакций в реализации функций органов репродуктивной системы 47
1.5. Современные подходы к коррекции привычного невынашивания беременности 52
1.6. Ре з юме 60
Собственные исследования
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и методы коррекции привычного невынашивания беременности 61
2.2. Исследование клинических данных, гормонального статуса и микробиологических маркеров 66
2.3. Биохимические и иммунологические методы исследования 69
2.4. Светооитический и ультраструктурный анализ биоптатов эндометрия, цитологическое исследование метроаспиратов 71
2.5. Иммуногистохимичеекое исследование экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов
в клеточных популяциях слизистой оболочки матки 72
2.6. Методы морфометрического исследования эпителиоцитов эндометрия и статистический анализ 72
Глава III. Клинический анализ привычного невынашивания беременности 73
ЗЛ. Клиническое исследование привычного невынашивания беременности в динамике предгравидарной подготовки 73
3.2. Клиническое исследование привычного невынашивания беременности в период угрозы прерывания в 1-м триместре 85
3.3. Клиническое исследование неразвивающейся беременности в 1-м триместре при привычном невынашивании в условиях различных методов терапии 98
3.4. Резюме 123
Глава IV Светооптическое и иммуногисто-химическое исследование эндометрия в динамике предгравидарной подготовки и индукция его секреторной активности 125
4.1. Структурный анализ биоптатов эндометрия в секреторную фазу цикла до предгравидариой подготовки 125
4.2. Патоморфология эндометрия в условиях циклической метаболической терапии 133
4.3. Патоморфология эндометрия в условиях циклической метаболической терапии и гормональной монотерапии 136
4.4. Патоморфология эндометрия в условиях циклической метаболической и циклической гормональной терапии 138
4.5. Сравнительный имму но гистохимический анализ секреторных изменений эндометрия 146
4.6. Резюме 150
Глава V. Ультраструктурное и мо рфометрическое исследование эндометрия в динамике предгравидарной подготовки 150
Глава VI Комплексный структурный анализ эндометрия при неразвивающейся беременности в 1-м триместре при привычном невьшашйвании в условиях различных методов терапии .171
6.1. Сравнительное цитологическое исследование мстроаспиратов 171
6.2. Сравнительное светооптическое и электронно-микроскопическое исследование биоптатов эндометрия 178
6.3. Морфометрическое исследование эпителиоцитов эндометрия в динамике различных методов терапии 189
6.4. Резюме 191
Глава VII Исследование спектра маркеров межклеточных взаимодействий и про- и антиоксидантной активности при привычном невынашивании беременности 192
7.1. Спектр про- и противовоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности в динамике предгравидарной подготовки 192
7.2. Концентрации цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов при угрозе прерывания беременности в 1-м триместре 196
7.3. Концентрации цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов при неразвивающейся беременности 199
7.4. Маркеры про- и антиоксидантной активности при угрозе прерывания беременности в 1-м триместре 200
7.5. Маркеры про- и антиоксидантной активности при неразвивающейся беременности 204
7.6. Резюме 207
Глава VIII Патоморфогенез привычного невынашивания беременности и обоснование стратегии терапии (обсуждение результатов исследования) 209
Выводы 218
Практические рекомендации 221
Список литературы 222
- Иммунологические аспекты и роль окислительного стресса в развитии патологии беременности
- Исследование клинических данных, гормонального статуса и микробиологических маркеров
- Клиническое исследование привычного невынашивания беременности в период угрозы прерывания в 1-м триместре
- Патоморфология эндометрия в условиях циклической метаболической терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Привычное невынашивание беременности (ПНБ) является одной из наиболее сложных медико-социальных проблем. Согласно определению ВОЗ, ПНБ принято считать наличие в анамнезе женщин трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроке до 22 нед (Кулаков В.И. и др., 2001; Сидельникова В.М., 2002). ПНБ – мультифакторное, нередко генетически детерминированное заболевание, среди его причин – эндокринные нарушения (наиболее часто - недостаточность лютеиновой фазы и гиперандрогения), инфекционные заболевания (в основном хронические персистирующие инфекции), иммунологические и тромбофилические нарушения, пороки развития матки. В большинстве случаев причиной прерывания беременности в I-м триместре является эндокринная патология, прежде всего – неполноценная лютеиновая фаза, возникающая в связи с гиперсекрецией ЛГ, гипосекрецией ФСГ, гипоэстрогенией, гиперандрогенией, поражением рецепторов эндометрия (например, при хроническом эндометрите с высоким уровнем цитотоксичных клеток CD56+, CD16+ и вырабатываемых ими провоспалительных цитокинов, как правило, сохраняется нормальный уровень гормонов) (Сидельникова В.М., 2004; Scarpellini F., Sbracia M., 2009).
Важно отметить взаимозависимость перечисленных причин ПНБ, например, уровень прогестерона оказывает непосредственное влияние на систему цитокинов. При низком содержании прогестерона или поражении рецепторов выявлен низкий уровень прогестерониндуцированного блокирующего фактора. В этих условиях иммунный ответ матери на трофобласт реализуется с пребладанием Тh 1 типа, продуцирующих в основном провоспалительные цитокины TNF-, IFN-, ИЛ-1 и ИЛ-6, обладающие прямым эмбриотоксическим эффектом и способствующие прерыванию беременности в I-м триместре (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2004; Сидельникова В.М., 2005; Balkwill F., 2001). При физиологической беременности в крови преобладают цитокины Тh 2 типа, в том числе ИЛ-4, блокирующие реакции клеточного иммунитета и способствующие инвазии трофобласта (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Makhseed M. et al., 2001; Das C. et al., 2002; Soriano D. et al., 2003).
В связи с этим большую роль в генезе ПНБ придают хроническому эндометриту, имеющему для имплантации и последующего отторжения плодного яйца не менее важное значение, чем дефицит прогестерона. Избыточное количество провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге – прерывание беременности в I триместре. При сохранении беременности в дальнейшем формируется первичная плацентарная недостаточность (Радзинский В.Е., 2004; Makhseed M. et al., 2001; Miyaura H., Iwata M., 2002).
Важную роль в патогенезе ПНБ придают окислительному стрессу – универсальному патологическому процессу (Mandang S. Et al., 2007). Продукты перекисного окисления липидов участвуют в каскаде деструктивных изменений клеточных мембран и в условиях неадекватности антиоксидантной системы модулируют иммунный ответ и другие адаптивные реакции организма (Сафронов И.Д., 1999; Абрамченко В.В., 2001; Якорева И.Г., 2003; Little R.E., Gladen B.C., 2000; Bendich A., 2001; Scarpellini F. et al., 2006).
Кроме того, при исключении всех указанных причин ПНБ остаются идиопатические выкидыши (примерно 15%), патогенез которых неясен (Кулаков В.И., 2001, 2005; Сидельникова В.М., 2005; Ahmed M., Badawy A.M. et al., 2003).
Эпителий и строма эндометрия являются быстро обновляющимися тканями, одними из самых чувствительных мишеней гормональных воздействий, и под влиянием половых гормонов очень быстро подвергаются ремоделированию. Наличие эстрогеновых рецепторов в клетках эндометрия является ведущим фактором, обеспечивающим воплощение гормональных импульсов в структурные изменения (Хмельницкий О.К., 1994; Аничков Н.М., 2001). Эстрогены обеспечивают процессы пролиферации эндометрия, одновременно индуцируя синтез рецепторов прогестерона (Herve M. et al., 2006). Недостаточная экспрессия рецепторов прогестерона, как следствие неадекватного содержания эстрогенов, лежит в основе недостаточности лютеиновой фазы. Однако даже при достаточной продукции прогестерона может наблюдаться «морфологическая незрелость» эндометрия. В связи с этим важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех путей реализации гормонального эффекта (Побединский Н.М. и др., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Mertens H.J. et al., 2000). При этом серия исследований по тестированию уровня прогестерона при ПНБ показала, что диагностика недостаточности лютеиновой фазы по уровню прогестерона в сыворотке крови менее информативна, чем при морфологическом исследовании эндометрия (Сидельникова В.М., 2005, 2007; Homback-Kionisch S. et al., 2005).
Тем не менее, даже если механизм формирования недостаточности лютеиновой фазы не связан с уровнем прогестерона, механизм прерывания беременности ассоциирован с изменениями, происходящими в эндометрии в результате нарушения секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогестерон (Побединский Н.М. и др., 2000; Mertens H.J. et al., 2000). Генез данного репродуктивного нарушения обусловлен «неподготовленностью» эндометрия к полноценной инвазии бластоцисты и дальнейшего ее развития (Rosario G.X. et al., 2005).
В большинстве биоптатов эндометрия, выполненных во время овулярной стимуляции, нередко возникает несоответствие между стромальными изменениями и состоянием желез; к признакам ранней секреции относят гландулярные субнуклеарные вакуоли, морфогенез и роль которых остаются предметом дискуссий (Топчиева О.И. и др., 1978; Хмельницкий О.К., 1994; Аничков Н.М., 2001; Кулаков В.И., 2005; Сухих Г.Т. и др., 2006).
Учитывая медицинскую и социальную значимость проблемы невынашивания беременности, нахождение путей ее коррекции является весьма важной задачей. Внедрение новых технологий и методов лечения привело к снижению уровня репродуктивных потерь, но не изменило частоты угрозы невынашивания, которая по-прежнему составляет 15 – 20%. Если терапия преждевременных родов и поздних самопроизвольных выкидышей достаточно изучена, то вопрос лечения невынашивания на ранних сроках беременности не нашел однозначного ответа. Отсутствие четких представлений о механизме прерывания беременности препятствует проведению эффективной патогенетической терапии (Радзинский В.Е., 2004; Серов В.Н., 2005; Сидельникова В.М., 2005; Тихомиров А.Л., 2007, 2008).
Основой подготовки беременности пациенток с ПНБ должна быть стимуляция рецепторного аппарата эндометрия. Современный подход к лечению эндокринных форм ПНБ состоит в сочетании гормональной терапии с использованием средств, обладающих прямым или опосредованным действием на метаболизм стероидов (Vigano P. et al., 2006). Однако недостаточная эффективность восстановления фертильности при ПНБ эндокринного генеза требует разработки новых подходов к терапии и совершенствования схем предгравидарной подготовки.
Цель исследования – изучить патоморфогенез и обосновать стратегию терапии привычного невынашивания беременности на основе комплексного клинического и структурно-функционального изучения репродуктивной системы.
Задачи исследования:
-
Комплексный клинический анализ пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике предгравидарной подготовки, в I триместре беременности и при неразвивающейся беременности.
-
Комплексное патоморфологическое (светооптическое и электронно-микроскопическое) исследование метроаспиратов и биоптатов эндометрия.
-
Сравнительный иммуногистохимический анализ экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия в сочетании с ультраструктурными модификациями клеточных популяций слизистой оболочки матки в динамике циклической метаболической и гормональной терапии ПНБ.
-
Морфометрическое исследование индукции секреторной активности гландулоцитов эндометрия в динамике предгравидарной подготовки.
-
Оценка про- и антиоксидантного потенциала и изучение иммунологических маркеров у пациенток с ПНБ – уровень концентрации циркулирующих иммунных комплексов и баланс про- и противовоспалительных цитокинов.
-
Создание концептуального представления о патоморфогенезе привычного невынашивания беременности и обоснование стратегии терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Патоморфогенез привычного невынашивания беременности включает в себя комплекс взаимосвязанных патологических феноменов: эндокринные нарушения, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, проявления антифосфолипидного синдрома, тромбофилии, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности, проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия.
-
Основными ультраструктурными маркерами синдрома регенераторно-пластической недостаточности при привычном невынашивании беременности являются уменьшение числа белоксинтезирующих цитоплазматических органелл и отсутствие внутриядерных канальцев в эпителиоцитах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.
-
При привычном невынашивании беременности развиваются дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия микрососудистого компартмента, наиболее выраженные при наличии маркеров АФС и гипергомоцистеинемии.
-
Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составляет индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотелиальных клеточных популяциях эндометрия, что способствует активации рецепторной чувствительности и воплощению гормональных импульсов в структурные изменения.
-
Привычное невынашивание беременности, особенно в I триместре беременности, характеризуется повышением концентрации провоспалительных цитокинов и сдвигом баланса в системе про- и антиоксиданты в сторону оксидативного стресса, что создает неблагоприятный фон для инициации, развития и пролонгирования беременности.
Научная новизна. Впервые сформулирована концепция патоморфогенеза привычного невынашивания беременности, который включает в себя комплекс взаимосвязанных патологических феноменов – эндокринные нарушения, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности, проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия. Основными ультраструктурными маркерами синдрома регенераторно-пластической недостаточности являются уменьшение числа белоксинтезирующих цитоплазматических органелл и отсутствие внутриядерных канальцев в эпителиоцитах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.
Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составила индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотелиальных клеточных популяциях эндометрия, что способствовало усилению биосинтетических реакций, активации рецепторной чувствительности и воплощению гормональных импульсов в структурные изменения при сниженной дозировке 17-эстрадиола.
Четко сформулированы структурно-функциональные изменения эндометрия при привычном невынашивании беременности в условиях различных вариантов предгравидарной подготовки. Метаболическая терапия способствовала повышению секреторной функции эпителия при сохранении низкого уровня экспрессии рецепторов. Сочетание метаболической терапии и дидрогестерона стимулировало более значительную, но неоднородную секреторную реакцию, ассоциированную с увеличением иммунопозитивных паренхиматозных и стромальных клеточных элементов в эндометрии. Сочетание метаболической и циклической гормональной терапии индуцировало полноценную секреторную активность эндометрия с высоким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.
Впервые выделены ультраструктурные маркеры восстановления секреторной фазы менструального цикла в результате предгравидарной подготовки с метаболической и циклической гормональной терапией – система многочисленных внутриядерных канальцев, большое число белоксинтезирующих органелл и формирование мегамитохондрий.
Впервые показано, что при привычном невынашивании беременности в использованном варианте предгравидарной подготовки воздействие гормональной терапии на иммунные реакции способствует усилению активности Тh 2 типа, продуцирующих интерлейкин-4, и снижению интерлейкина-1 в сыворотке крови. Антиоксидантная терапия обеспечивает направленную регуляцию активности реакций перекисного окисления липидов и снижает риск развития окислительного стресса во время беременности. Включение в схему терапии антиоксидантов (токоферол- и ретинол-ацетата) способствует снижению активности реакций перекисного окисления липидов и способствует сохранению беременности.
Показан достаточно высокий уровень наследственно обусловленных гемостазиологических синдромов (гипергомоцистеинемия 23%, тромбофилии 22% и проявления антифосфолипидного синдрома у 20% пациенток). В биоптатах эндометрия обнаружены более выраженные нарушения микроциркуляции и дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия.
Практическая значимость. Применение циклической гормональной терапии в условиях привычного невынашивания беременности способствовало коррекции гормонального статуса женщин с патологией беременности, восстановлению циклических изменений в эндометрии, соответствию структурных преобразований в матке секреторной фазе менструального цикла.
Включение в предгравидарную подготовку натурального аналога прогестерона – дидрогестерона (дюфастона) – представляется патогенетически обоснованным не только для восстановления уровня прогестерона, но и для снижения продукции цитокинов, обладающих провоспалительным потенциалом и способных нарушать развитие беременности. Циклическая гормональная терапия, обеспечивающая адекватное поступление половых стероидных гормонов, индуцирует внутриклеточную регенерацию клеточных элементов эндометрия с полноценной секреторной трансформацией и восстановленной экспрессией рецепторного аппарата. Использование в предгравидарной подготовке дидрогестерона и циклической гормональной терапии способствует повышению частоты наступления беременности.
Полученные данные позволяют расширить существующие представления о патогенетической роли и значимости участия реакций перекисного окисления липидов и иммунитета в механизмах нарушения гестации. При привычном невынашивании беременности в первом триместре обосновано включение в комплексную терапию гормональных (дидрогестерон) и антиоксидантных (ретинол, токоферол) препаратов при ведении беременности.
Предложено внутриматочное введение гелевой формы иммобилизованного протеолитического фермента «имозимаза» для профилактики воспалительных осложнений в послеабортном периоде у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре. Ферментативная санация первичного очага инфекции при неразвивающейся беременности ускоряет репаративные процессы в эндометрии, способствует восстановлению баланса про- и противовоспалительных цитокинов и маркеров про- и антиоксидантной активности, обеспечивая восстановление полноценного менструального цикла.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в преподавательскую и научно-исследовательскую работу кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, общей патологии, патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета, а также в лечебную работу Муниципального центра планирования семьи и репродукции (Новосибирск).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международном конгрессе «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» (М., 2000); научно-практической конференции, посвященной 20 летию Новосибирского городского перинатального центра «Современные медицинские технологии в перинатологии, акушерстве и гинекологии» (Новосибирск, 2001); научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002 – 2004); V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА (Новосибирск, 2003); ХI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); Российской научно-практической конференции «Новые технологии в репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2007); областных школах акушеров-гинекологов (Новосибирск, 2006 - 2008); Международной научно–практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Новосибирск, 2009); межлабораторной и межкафедральной научной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2009).
Публикации. Опубликованы 42 работы, из них 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для опубликования материалов докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор литературы (1 глава), характеристику клинических наблюдений и методы исследования (1 глава), результаты собственных исследований (5 глав), обсуждение полученных результатов (1 глава), выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 56 рисунками (диаграммы, микрофото- и электронограммы).
Иммунологические аспекты и роль окислительного стресса в развитии патологии беременности
Диагноз ПНБ обычно ставится после трех и более спонтанных выкидышей в сроках ранее 20 ттед беременности. Однако большинство специалистов приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери плода с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности (Кулаков В.И., Сидельникова В.М.? 1996; Сидельникова В.М., 2002, 2005; Стряжаков А.Н., Игнатко И.В., 2007; Кошелева Н.Г. и др., 2009).
В настоящее время принят термин «привычкой потери беременности» (recurrent pregnancy loss), а не привычный выкидыш, так как в первом триместре в 75% случаев сначала происходит гибель эмбриона, и лишь потом возможны явления угрозы прерывания или выкидыш. Благодаря возможностям ультразвукового исследования диагноз неразвивающейся беременности или анэмбрионии нередко ставится до появления клинических симптомов прерывания (Тихомиров А.Л. и др., 2002; Сидельникова В.М., 2005).
Этиология ПНБ разнообразна, зависит от многих факторов, но исчерпывающей классификации причин ПНБ нет, в том числе в связи с тем, что самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно (Сидорова Я.С., Макаров И.О., 2000; Kiwi R., 2006; Sills E.S. et al., 2009).
Различают следующие ведущие причины ПНБ: генетические, эндокринные, иммунологические (аутоиммунные, аллоиммунные), инфекционные, тромбофилические, патология матки (пороки развития, генитальный инфантилизм, гипоплазия матки, истмико-цервикальная недостаточность, внутри-маточные синехий) (Серов В.Н. и др., 1993; Савельева Г.М., 1997; Керчслаева СБ. и др., 2000; Шехтман М.М, и др., 2001; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Сидельникова В.М., 2005; Aplin J., 1996; Carp Н. et al., 2001). Тем не менее, по данным В.М. Сидельниковой (2002), в 25-27% случаев генез невынаши вания беременности остается неясным, а по данным F. Dawood и соавт. (2003), - в 50% случаев. Объективно назвать причину прерывания беременности можно лишь при наличии не совместимых с жизнью генетических нарушений у эмбриона. Хромосомная патология для пациенток с ПНБ менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее, структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции, и составляют 2,4% (Тихомиров А.Л. и др., 2002; Сидельникова В.М., 2005; Kuo P.L. et ah, 2008). У супружеских пар с ПНБ в 21% случаев обнаруживают «мозаицизм», или «малые» изменения морфологии хромосом, что значительно чаще, чем в общей популяции; их объединяют понятием «полиморфизм» (Carrell D.T., 2008).
В настоящее время интенсивно изучают генетические факторы ПНБ (Herve M.A.J, et а]., 2006; Bhuiyan Z.A. et al, 2008; Bolor H. et al., 2009). Например, полиморфизм гена фактора роста эндотелия сосудов в гомозиготном состоянии ассоциирован с двумя и более выкидышами Б анамнезе (Coulam СВ., Jeyendran R.S., 2008).
Среди причин ПНБ ведущее место занимают эндокринные и иммунные факторы, доля которых в сумме составляет 67% (Серов В.Н. и др., 2006; Кор-зииский А.А., 2009). Комплекс изменений во всех системах организма, направленных на обеспечение беременности, зависит от прогестерона, который синтезируется в организме женщины только в периоды, когда организм готов инициировать беременность, и во время самой беременности. Таким образом, наличие высоких концентраций прогестерона в организме является маркером готовности организма к беременности, и все остальные изменения, отражающие эту готовность, являются следствием действия прогестерона. Прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоциста, и во время беременности обеспечивает рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцииа и простагландинов (Brosens J.J., Gellersen В., 2006).
Прогестерон-дефицитпый статус формируется в различных ситуациях: неадекватное созревание фолликула; неадекватная секреция фолликул о стимулирующего гормона (ФСГ): нарушения в секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ); нарушения рецепции прогестерона; дефект ферментных систем желтого тела. К развитию первых трех нарушений приводят дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; гиперандрогения различного генеза; функциональная гиперпролактинемия; воспалительные заболевания органов малого таза; нарушения функции щитовидной железы (Тихомиров А.Л., 2008; Радзинский В.Е. и др,, 2009; Burney R.O. ct аЦ 2007).
Наличие желтого тела не может служить маркером адекватной насыщенности организма прогестероном, так как концентрация прогестерона в плазме крови зависит от объема желтого тела (количества и размера лютей-новых клеток), кровоснабжения (прямо пропорционально возрастанию концентрации прогестерона), функциональной способности лютеиновых клеток синтезировать прогестерон, адекватного функционирования ферментных систем (Савельева Г.М., 1997; Ксрчелаева СБ. и др., 2000; Шехтман М.М. и др., 2001; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Aplin J., 1996; Carp Н. et al., 2001).
Гиперандрогения - изменение секреции и метаболизма андрогенов - занимает значительное место среди гормональных нарушений, приводящих к ПНВ - 21 - 32% (Кошелева НГ. и др., 2002: Сидельникова В.М., 2005; Yen S. et ah, 1999). Различают три формы гипераидрогении: надпочечниковую, яичниковую и смешанную, что важно для диагностики и лечения ПНБ. «Стертые» формы гипераидрогении иадпочечникового генеза в 30% случаев являются ведущим фактором ПНБ (Кошелева Н.Г. и др., 2002).
Исследование клинических данных, гормонального статуса и микробиологических маркеров
Во всех случаях подготовки к беременности, вне зависимости от причины НЛФ при ПНБ, рекомендуют использовать комплексы метаболической терапии, антигипоксанты, антиоксиданты и проводить профилактику сосудистых нарушений и тромботических осложнений (Vigano P. et al., 2006).
А.Д. Макацария и В.О. Бицадзе (2003) доказано наличие той или иной формы тромбофилии у 68% пациенток с синдромом привычной потери плода; установлено, что частота развития ПНБ у пациенток с наследственными тромбофилиями возрастает в 3,6 раза, а изменения в системе гемостаза разной степетти выраженности встречаются у 59% женщин с ПНБ.
В связи с каузальной ролью тромбофилии в патогенезе синдрома потери плода, профилактика повторных потерь плода подразумевает применение противотромбических препаратов в предгравидарной подготовке. Учитывая, что нарушения, связанные с тромбофилией и неадекватным образованием фибрина, начинают формироваться еще на этапе имплантации оплодотворенной яйцеклетки, инвазии трофобласта, формирования плаценты, важно еще до зачатия проводить профилактику более поздних осложнений малыми дозами аспирина и низкими дозами гепарина (Макацария А.Д,, Бицадзе В.О., 2003; Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004; Серов В.Н. и др., 2007; Greer LA., Nelson-Piercy С, 2005).
Все пациентки с ПНБ имеют нарушения в системе гемостаза, и при диагностике одной из форм врожденной или приобретенной тромбофилии чечникого или смешанного генеза лежит в основе НЛФ со специфическими нарушениями продукции гонадотропных и стероидных гормонов. Начать подготовительный период у данной категории пациенток с ПНБ можно с назначения контрацептива с антиандрогенным эффектом на 2-3 месяца в надежде на ребауд-эффект и полноценную овуляцию после отмены препарата. При отсутствии беременности следующим этапом является назначение циклической гормональной терапии со стимуляцией овуляции и дексаметазон в непрерывном режиме на 2-3 фертильных цикла.
Во всех случаях подготовки к беременности, вне зависимости от причины НЛФ при ПНБ, рекомендуют использовать комплексы метаболической терапии, антигипоксанты, антиоксиданты и проводить профилактику сосудистых нарушений и тромботических осложнений (Vigano P. et al., 2006).
А.Д. Макацария и В.О. Бицадзе (2003) доказано наличие той или иной формы тромбофилии у 68% пациенток с синдромом привычной потери плода; установлено, что частота развития ПНБ у пациенток с наследственными тромбофилиями возрастает в 3,6 раза, а изменения в системе гемостаза разной степетти выраженности встречаются у 59% женщин с ПНБ.
В связи с каузальной ролью тромбофилии в патогенезе синдрома потери плода, профилактика повторных потерь плода подразумевает применение противотромбических препаратов в предгравидарной подготовке. Учитывая, что нарушения, связанные с тромбофилией и неадекватным образованием фибрина, начинают формироваться еще на этапе имплантации оплодотворенной яйцеклетки, инвазии трофобласта, формирования плаценты, важно еще до зачатия проводить профилактику более поздних осложнений малыми дозами аспирина и низкими дозами гепарина (Макацария А.Д,, Бицадзе В.О., 2003; Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004; Серов В.Н. и др., 2007; Greer LA., Nelson-Piercy С, 2005).
Все пациентки с ПНБ имеют нарушения в системе гемостаза, и при диагностике одной из форм врожденной или приобретенной тромбофилии чечникого или смешанного генеза лежит в основе НЛФ со специфическими нарушениями продукции гонадотропных и стероидных гормонов. Начать подготовительный период у данной категории пациенток с ПНБ можно с назначения контрацептива с антиандрогенным эффектом на 2-3 месяца в надежде на ребауд-эффект и полноценную овуляцию после отмены препарата. При отсутствии беременности следующим этапом является назначение циклической гормональной терапии со стимуляцией овуляции и дексаметазон в непрерывном режиме на 2-3 фертильных цикла.
Во всех случаях подготовки к беременности, вне зависимости от причины НЛФ при ПНБ, рекомендуют использовать комплексы метаболической терапии, антигипоксанты, антиоксиданты и проводить профилактику сосудистых нарушений и тромботических осложнений (Vigano P. et al., 2006).
А.Д. Макацария и В.О. Бицадзе (2003) доказано наличие той или иной формы тромбофилии у 68% пациенток с синдромом привычной потери плода; установлено, что частота развития ПНБ у пациенток с наследственными тромбофилиями возрастает в 3,6 раза, а изменения в системе гемостаза разной степетти выраженности встречаются у 59% женщин с ПНБ.
В связи с каузальной ролью тромбофилии в патогенезе синдрома потери плода, профилактика повторных потерь плода подразумевает применение противотромбических препаратов в предгравидарной подготовке. Учитывая, что нарушения, связанные с тромбофилией и неадекватным образованием фибрина, начинают формироваться еще на этапе имплантации оплодотворенной яйцеклетки, инвазии трофобласта, формирования плаценты, важно еще до зачатия проводить профилактику более поздних осложнений малыми дозами аспирина и низкими дозами гепарина (Макацария А.Д,, Бицадзе В.О., 2003; Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004; Серов В.Н. и др., 2007; Greer LA., Nelson-Piercy С, 2005).
Клиническое исследование привычного невынашивания беременности в период угрозы прерывания в 1-м триместре
На пятые сутки послеабортного периода в основной группе и группе сравнения выявлены достоверные различия всех размеров матки (р 0,05). Различий в основной и контрольной группе не зафиксировано (р 0,05).
С увеличением срока беременности скорость инволюции матки закономерно снижалась. Но различия исследуемых параметров в основной и контрольной группах, а также группе сравнения, остались прежними. На третьи сутки у пациенток основной группы и группы сравнения со сроком беременности 7-8 недель выявлены различия в длине и объеме матки (67,5 и 70; 0,8 и 1,075 соответственно; р 0,05). К пятым суткам инволюция матки ускорялась, контуры матки приобретали четкость. Отличие заключалось лишь в том, что у женщин, которым наряду с традиционным методом лечения в полость матки вводилась имозимаза, инволюция шла значительно быстрее (р 0,05). По 114 еле прерывания беременности при сроке 9-10 недель в первом триместре у женщин сравниваемых групп в анализируемые дни послеабортного периода все изучаемые параметры практически не отличались друг от друга (р 0.05).
Микробиологическое исследование содержимого цервикального канала и полости матки. Данные бактериологического исследования отделяемого из цервикального капала больных после инструментального выскабливания стенок полости матки у пациенток с неразвивающейся беременностью представлены в табл. 34.
При анализе результатов видно, что в изучаемых группах больных представлен практически весь спектр условно-патогенной микрофлоры. В 1,6 -9,4% исследований высевались грибы рода Candida albicans. Наблюдался высокий процент лактобацилл - от 11,3 до 16,6%. У 6 (14,6%) пациенток основной группы и у 15 (34,1%) из группы сравнения обнаружено несколько разновидностей штаммов стрептококков в чистой форме и в ассоциациях. В основной группе и группе сравнения наблюдался высокий процент различных штаммов стафилококков: у 6 (11,3%) и у 7 (11,6%) соответственно. Staphylococcus epidennidis в чистой форме встречался у 4 (7,5%) пациенток в основной группе и у 5 (8,3%) - в группе сравнения.
Наличие инфекции в цервикальном канале в основной группе и группе сравнения наблюдалось у 67,9% и 78,3% пациенток соответственно (рис. 5).
Данные бактериологического исследования элементов ткани плодного яйца у больных с неразвивающейся беременностью после инструментального выскабливания полости матки представлены в табл. 35.
Таким образом, в изучаемых группах больных представлен практически весь спектр условно-патогенной микрофлоры. Enterococcus faecalis в чистой форме и в ассоциации встречался в 2,5 - 10,2% , в том числе в основной группе - у 4 (10,2%), в группе сравнения - у 7 (17,9%) пациенток. При исследовании его чувствительности к антибактериальным препаратам в условиях бактериологической лаборатории было выявлено, что он устойчив фактически ко всем используемым препаратам, а чувствительность сохранил только к ванкомицину и даоксидину. У 9 (23%) пациенток основной группы и у 8 (20,5%) больных группы сравнения обнаружено несколько разновидностей штаммов стрептококков в чистой форме и в ассоциациях с другими микроорганизмами. Анаэробные штаммы выявлены в одинаковом количестве (7,6%).
Escherichia coli встречалась у 2 пациенток в основной группе и у 2 — в группе сравнения, Candida albicans - в 1 и в 2 случаях соответственно. Наблюдался высокий процент различных штаммов стафилококков в чистой форме и в ассоциации с другими микроорганизмами: в основной группе - у 20 (51,2%) пациенток, в группе сравнения - у 13 (33,3%) пациенток. Staphylococcus epidermidis встречался у 20 (38,5%) пациенток в основной группе и у 15 (25,6%) - в группе сравнения.
При изучении микрофлоры элементов плодного яйца у женщин основной группы и группы сравнения патогенные микроорганизмы обнаружены в 84,6% и в 79,4% случаев соответственно (рис. 6).
Патоморфология эндометрия в условиях циклической метаболической терапии
В основную группу вошли пациентки с привычным невынашиванием беременности, у которых в анамнезе - от 2 до 4 выкидышей (45 человек), или настоящая неразвивающаяся беременность была второй подряд (8 человек). Общее количество выскабливаний стенок полости матки у пациенток основной группы и группы сравнения сопоставимо (123 и 117 соответственно), но, если в основной группе эта процедура в большинстве случаев производилась по медицинским показаниям (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность), то в группе сравнения — по желанию женщины (аборты на ранних сроках).
Характеристика менструальной функции в обследуемых нами группах женщин представлена в табл. 23.
Из таблицы следует, что средний возраст менархе у пациенток основной группы составил 13,4 ± 0,25; в группе сравнения - 13,3 ± 0,2; в первой и вто 103
У больных обследуемых групп начало менструальной функции было в возрасте 1.1 - 16 лет. У 14 (26,4%) пациенток основной группы и у 21 (35%) іруппьт сравнения менструальная функция началась до 13 лет. У 8 (15%) больных основной группы и 6 (10%) группы сравнения - с 15 лет. Полученные показатели у пациенток сравниваемых групп практически не отличались между собой (р 0,05).
Раннее наступление менархе отмечено у пациенток основной группы: с 11 лет - у 6 (11,3%), с 12 лет - у 8 (15%), с 13 лет - у 31 (58%). У пациенток группы сравнения менархе наступило с 11 лет - у 7 (11%), с 12 лет -у 14 (23%) человек, с 13 лет -у 33 (55%), в первой и второй контрольных группах с 12 лет - у 2 (10%) и у 1 (5%) соответственно.
Частой патологией у женщин основной группы и ірушіьі сравнения были перенесенные в прошлом кольпиты, цервициты, острые сальпингоофори-ты, эрозии шейки матки. Достаточно большой процент составлял бактериальный вагииоз: в основной группе он встречался у 19 (35%) пациенток, в группе сравнения — у 21 (35%) (табл. 24),
У пациенток при поступлении преимущественно были жалобы на боли в нижней масти живота, в поясничной области и кровянистые выделения из половых путей. Субъективные признаки беременности чаще всего сохранялись на момент диагностирования неразвивающейся беременности, так как у большинства пациенток замершее плодное яйцо находилось в полости матки не более 2-х недель, В основной группе таких больных было 36 (68%), в группе сравнения -38 (63%) (табл. 26).
Таблица 26. Основные клинические симптомы неразвивающейся беременности в обследуемых группах женщин
В 100% случаев диагноз погибшей беременности был подтвержден трансвагггаальным ультразвуковым исследованием. Диагноз неразвивающейся беременности, обусловленной внутриутробной гибелью зародыша, можно поставить с начала 6-й недели беременности, определяя сердечную деятельность плода. При подозрении на неразвивающуюся беременность при сроке до 5 недель включительно проводилось динамическое трансвагинальное ультразвуковое сканирование с интервалом в одну неделю.
Внутриутробнаягибель зародышаАнэмбриония 1 типа Анэмбриония II типа 5021 94,33,7 1.8 5532 91,65 3,3
В сравниваемых группах чаще всего наблюдалась втгутриутробиая гибель эмбриона: в основной группе - у 50 (94,3%), в группе сравнения - у 55 (91,6%) пациенток. Примерно в одинаковом соотношении встречались анэмбриония 1-го и П-го типа у пациенток основной группы и группы сравнения.
Ультразвуковое исследование инволюции матки. Для оценки скорости инволюции матки после выскабливания 53-м женщинам основной группы (1-я группа), 58-мя - группы сравнения (2-я группа) и 20-ти пациенткам контрольной группы (3-я группа) на 1-е, 3-е и 5-е сутки после-абортного периода производилось ультразвуковое исследование органов малого таза.
Для оценки состояния матки в динамике лечения было проведено 373 ультразвуковых исследования органов малого таза. При ультразвуковом сканировании у здоровых женщин тело матки имело четкие контуры и размеры, которые практически не отличались от нормы, предлагаемой в работах Л.СПерсиакинова и В.Н.Демидова (1982), а также В.Н.Демидова и Б.И.Зыкина (1990). М-эхо либо не визуализировалось, либо было в пределах не более 3-6 мм при отсутствии сгустков крови и инородных эхо-позитивных включений.
У 23 (38,3%) пациенток с неразвивающейся беременностью в группе сравнения в послеоперационном периоде па 4-5 сутки развился острый не-спедифический эндометрит. При первом ультразвуковом сканировании отмечались сгустки крови в полости матки (более 7 мм в диаметре), нечеткость контуров, что подтверждает ультразвуковые феномены эндометрита, предложенные В.1-І.Демидовым и соавт. (1987).
Для более точной диагностики скорости инволюции матки сравниваемые группы пациенток были разделены па три подгруппы. Первая подгруппа - со сроком беременности 5-6 недель, вторая - 7-8 недель и третья подгруппа - 9-10 недель беременности. Параметры, которые подвергались исследованию, представлены в табл. 28 —33.
На первые сутки послеоперационного периода существенных отличий в ультразвуковой картине матки у пациенток основной группы и группы сравнения не наблюдалось. К третьим суткам послеабортного периода, на следующий день после введения в полость матки имозимазьт, были выявлены четкие различия в длине, ширине и объеме маиса у пациенток основной группы и группы сравнения со сроком беременности 5-6 недель (62,2 и 63,3; 46 и 51; 0,715 и 0,736 соответственно; р 0,05). Следует отметить, что исследуемые параметры в основной группе на первые и третьи сутки послеабортного периода, то есть на следующий день после введения имозимазьт, практически не изменялись (рис. 4).
