Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Хронический эндометрит - причина репродуктивной дисфункции 14
1.2 Проблемы диагностики хронического воспалительного процесса в эндометрии 16
1.3. Вопросы этиологии хронического эндометрита как причины репродуктивных нарушений 17
1.4. Клинические особенности хронического эндометрита 20
1.5. Морфологические критерии хронического эндометрита 21
1.6. Особенности патоморфологическои картины хронического эндометрита при привычном невынашивании беременности» 23
1.7. Морфометрические особенности эндометрия при репродуктивных нарушениях 24
1.8. Репродуктивная роль рецепторов эстрогенов и прогестерона эндометрия 27
1.9. Изменения стероидрецепторного аппарата эндометрия при хроническом эндометрите и механизмы формирования репродуктивных нарушений 29
1.10. Значение гистероскопии при хроническом эндометрите и нарушении репродукции 30
1.11. Бесплодие неясного генеза 2
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Материал исследования 36
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Патологическая анатомия и иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите 49
3.1. Показатели уровня гормонов периферической крови у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите 51
3.2. Выявление инфекционных агентов у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите 55
3.3. Анализ данных гистероскопического исследования эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите
3.4. Патоморфологическая характеристика эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите 60
3.5. Морфометрическая характеристика эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите
3.6. Характеристика экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при привычном невынашивании беременности при хроническом эндометрите 66
3.7. Анализ корреляционной зависимости между морфометрии ческими и иммуногистохимическими показателями эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите 74
Глава 4. Патологическая анатомия и иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите 79
4.1. Показатели уровня гормонов периферической крови у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите 80
4.2. Выявление инфекционных агентов у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите 81
4.3. Данные гистероскопического исследования эндометрия у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите 83
4.4. Патоморфологическая характеристика эндометрия у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите-—. 84
4.5. Морфометрические особенности эндометрия у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите 90
4.6. Характеристика экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии вследствие хронического эндометрита 96
4.7. Взаимосвязь между морфометрическими и иммуногистохимическими показателями эндометрия у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите... ... 104
Глава 5. Патологическая анатомия и иммуногистохимический анализ эндометрия у женщин с бесплодием неясного генеза 109
5.1. Показатели уровня гормонов плазмы крови у женщин с бесплодием неясного генеза 109
5.2. Морфометрические особенности эндометрия у женщин с бесплодием неясного генеза 111
5.3. Характеристика экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии неясного генеза»—- 114
Глава 6. Сравнительная оценка патоморфологических и иммуногистохимических признаков эндометрия между женщинами с различными формами репродуктивных нарушений 121
Глава 7. Морфологическая картина и характер экспрессии стероидных рецепторов эндометрия у женщин группы сравнения 134
Обсуждение полученных результатов 143
Выводы 163
- Проблемы диагностики хронического воспалительного процесса в эндометрии
- Выявление инфекционных агентов у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите
- Выявление инфекционных агентов у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите
- Морфометрические особенности эндометрия у женщин с бесплодием неясного генеза
Введение к работе
Внимание, которое в настоящее время привлекает исследователей к изучению причин нарушения репродуктивной функции продиктовано большой частотой и распространенностью данной патологии. Репродуктивная проблема во всем мире на сегодняшний день является весьма актуальной, как с медицинской, так и с социальной стороны. В последние десятилетия Россия переживает депопуляционный кризис, т.е. естественной убыли населения, и, следовательно, вопросы охраны репродуктивного здоровья приобретают особую социальную значимость. Частота бесплодных браков по разным данным составляет 10-15% (Forti G., Krausz С, 1998; Корнеева И.Е., 2001; Маргиани Ф.А., 2002; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. 2003; Smith S., Pfeifer S., Collins J.A., 2003). Сложность биологической роли женского организма в воспроизводстве потомства обусловливает множество причин нарушения репродуктивной функции женщины. Несмотря на широкие диагностические возможности, с позиции клиники и морфологии значительная часть нарушений репродуктивной функции остается невыясненной. По данным различных авторов частота необъяснимого бесплодия колеблется в довольно широких пределах - от 0,1 до 25% (в среднем 15%) (World Health Organization ,1980; Кулаков В.И., 2001; Pandian Z., Bhattacharya S., Templeton A., 2003). Этот довольно значительный разброс связан с методологическими подходами при обследовании бесплодной пары, технической оснащенностью исследования, квалификацией врача.
Среди многообразных причин нарушения репродуктивной функции женщины большую роль играют воспалительные заболевания половых органов, и в частности хронический эндометрит, который согласно данных большинства исследователей встречается более чем у половины женщин репродуктивного возраста (Кузнецова А.В. и соавт., 2002; Ross J. D. С, 2004; Вартазарян Н.Д. и соавт., 2006). Среди нарушений репродукции, наиболее часто при хроническом эндометрите имеет место привычная невынашиваемость беременности - в среднем 14% (Слепцова СИ., 1991;
Michels Т.С., 1995; Кузнецова А.В. и соавт., 2001). Генез данного репродуктивного нарушения обусловливается неподготовленностью эндометрия к инвазии бластоцисты и дальнейшего ее развития. Роль хронического эндометрита в формировании бесплодия оценивается различными исследователями этой проблемы по-разному. Одни утверждают, что хроническое воспаление эндометрия не препятствует зачатию (Bulletti С, Flamigni С, Giacomucci Е.,1996; Тихомиров А.Л., 2003; Радзинский В.Е. и соавт., 2004). Однако со стороны других авторов имеются указания на возможность возникновения бесплодия по причине хронического эндометрита (Бодяжина В.И., 1978; Czernobilsky В., 1978; Polisseni F., Bambirra Е.А, Camargos A.F. 2003; Фокин Ю.А. 2005).
Морфологическое исследование ткани эндометрия играет основную, а порой и решающую роль в установлении причины репродуктивной патологии женщины. В частности постановка диагноза «хронический эндометрит» не может быть осуществлена без гистологической оценки эндометрия (Greenwood S.M., Moran J.J., 1981; Хмельницкий O.K., 1994; Yorukoglu К., Kuyucouglu F., 1998).
Несмотря на высокие достижения современной морфологии некоторые вопросы, касающиеся патогенеза бесплодия и привычного невынашивания беременности, остаются мало изученными, что определяет возможность их дальнейшего исследования. Известно, что стероидные рецепторы эндометрия играют важную роль в процессе возникновения и продолжения беременности (Демидова Е.М. и соавт., 1991; Побединский Н.М. и соавт., 2000; Mertens H.J. et al., 2000). Между тем в отношении неясного бесплодия, а так же хронического эндометрита, как причины репродуктивной патологии, эндометриальные рецепторы к эстрогенам и прогестерону исследованы лишь в незначительной степени, что, безусловно, требует дополнения. С позиции морфометрического исследования эндометрия так же отмечается недостаточная изученность в данной области женской репродуктивной
-9 патологии. В такой ситуации, уточнение и дополнение патоморфологических изменений эндометрия, возможно, позволит в той или иной мере повысить уровень диагностики причин репродуктивной патологии, что в свою очередь будет способствовать поиску новых путей для их комплексной коррекции.
Цель исследования
Изучить патоморфологические изменения эндометрия и характер экспрессии эндометриальных рецепторов к эстрогенам и прогестерону у женщин с бесплодием неясного генеза, с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите.
Задачи исследования
1. Провести комплексное патоморфологическое, бактерио- и вирусологическое, иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами.
2. Провести комплексное патоморфологическое, бактерио- и вирусологическое, иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами.
3. Провести комплексное патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия и гормонального статуса у женщин с бесплодием неясного генеза с оценкой корреляционных связей между исследуемыми параметрами.
4. Провести сравнительный анализ патоморфологических, иммуногистохимических показателей эндометрия и гормонального статуса между женщинами с привычным невынашиванием беременности и бесплодием при хроническом эндометрите, и при бесплодии неясного генеза.
5. Дать сравнительную оценку эффективности применения комплексного гистероскопического и патоморфологического исследования эндометрия для диагностики хронического эндометрита. Научная новизна исследования
В работе впервые:
• Установлено, что у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите отмечается выраженное снижение уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия в секреторную фазу менструального цикла, при этом гормональный фон плазмы крови остается неизмененным. Выявляемая выраженная редукция железистого компонента эндометрия в секреторную фазу менструального цикла не имеет взаимосвязи со снижением экспрессии стероидрецепторного аппарата эндометрия.
• Выявлено, что у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите снижение экспрессии прогестероновых рецепторов эндометрия в фазу пролиферации и секреции менструального цикла сочетается с редукцией железистого компонента эндометрия в фазу секреции, а так же со снижением уровня эстрадиола и прогестерона в плазме крови в фазу секреции менструального цикла, при этом корреляционная взаимосвязь между этими патологическими процессами отсутствует.
• Установлено, что у женщин с бесплодием неясного генеза на фоне нормальных показателей гормонов плазмы крови и неизмененной морфологической картины эндометрия отмечается снижение экспрессии прогестероновых рецепторов эндометрия в пролиферативную и, особенно, в секреторную фазу менструального цикла.
• Выявлено, что в эндометрии женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите, в сравнении с другими исследуемыми группами отмечается наиболее выраженное и статистически значимое снижение уровня экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону наряду со снижением объемной плотности железистого компонента, как в пролиферативную, так и в секреторную фазы менструального цикла. • Проведено комплексное исследование эндометрия у женщин с репродуктивной патологией при хроническом эндометрите с применением различных методических подходов, включая световую микроскопию с морфометрией, иммуногистохимический анализ стероидных рецепторов эндометрия, что позволило дополнить представления о морфо-функциональных изменениях эндометрия при изучаемой патологии.
Научно - практическая значимость
Результаты комплексного патоморфологического и иммуногистохимического исследования эндометрия женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите позволяют судить о том, что стероидрецепторная система эндометрия является важным звеном в механизме реализации процесса репродукции и нарушение данной системы в условиях хронического воспаления, существенным образом отражается на морфо-функциональном состоянии эндометрия. Выявление степени и характера изменений со стороны стероидрецепторного аппарата в комплексе с патоморфологическим анализом эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями при хроническом эндометрите, а также при бесплодии неясного генеза, позволяют судить о выраженности репродуктивной дисфункции и наметить возможные тактические варианты для устранения данных нарушений. Полученные данные о патоморфологических и иммуногистохимических особенностях эндометрия и характере его изменений при вышеназванных репродуктивных нарушениях представляют интерес для специалистов в области акушерства и гинекологии, репродуктологии, патологической анатомии и патологической физиологии, а также могут быть использованы в курсах лекций по патологической анатомии, патологической физиологии, гинекологии и репродуктологии в медицинских ВУЗах, в рамках до- и последипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У женщин с бесплодием и привычным не вынашиванием беременности при хроническом эндометрите, а также с бесплодием неясного генеза, постоянно встречающимся иммуногистохимическими признаком, является взаимозависимое снижение уровня экспрессии к прогестерона железистых и строгальных клеток эндометрия в обеих фазах менструального цикла со значительным снижением данного показателя в фазу секреции. Данные изменения стероидрецепторного аппарата эндометрия в секреторную фазу менструального цикла происходят вне зависимости от изменений морфологического субстрата эндометрия.
2. Основными критериями патоморфологических изменений эндометрия у женщин с репродуктивной патологией при хроническом эндометрите являются: во-первых - снижение объемной плотности железистого компонента эндометрия; во-вторых - увеличение численной плотности строгальных и лимфоидных клеток, с преобладанием последних. У женщин с привычным не вынашиванием беременности при хроническом эндометрите отмечается наиболее выраженная и неравномерная редукция желез эндометрия. У женщин с бесплодием при хроническом эндометрите в большей степени возрастает численная плотность лимфоидных клеток с четырехкратным их увеличением.
3. Изменения уровня эстрадиола и прогестерона плазмы крови отмечено только у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите, что, наряду с установленным фактом сниженной экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия, свидетельствует в пользу научной гипотезы о возможной афферентной импульсации патологически измененных рецепторов эндометрия, которая, в свою очередь, может оказывать влияние на секреторную функцию яичников - по принципу «обратной связи».
4. Дифференциальную диагностику нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническим эндометритом необходимо проводить при помощи современных методов и комплексного анализа клинических, бактерио- и вирусологических, гистероскопических, патоморфологических и иммуногистохимических методов исследования, включая корреляционный анализ.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на XII Русско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005), на конференции кафедры патологической анатомии КрасГМА (Красноярск, 2006), на заседаниях Красноярского краевого общества патологоанатомов (Красноярск, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 1 статья опубликована в журнале, рекомендованном ВАК России для публикации материалов кандидатской диссертации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, главы собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 43 рисунками (диаграммы, микрофотографии). Библиографический указатель содержит 163 отечественных и зарубежных источников.
Проблемы диагностики хронического воспалительного процесса в эндометрии
Возможность существования ХЭ как одной из форм хронического или персистирующего воспаления долгое время подвергалась сомнению, так как он не укладывался в традиционные гистопатологические рамки. Лишь в последнее время морфологическое своеобразие хронического эндометрита стало более понятным, поскольку оно определяется весомыми морфо-функциональными особенностями эндометрия (Бодяжина В.И., Железнов Б.И., Логинова Н.Е. 1975; Disep В., Innes В.А., Cochrane H.R., 2004). Ниже представлены особенности структуры и функции эндометрия при ХЭ, способствующие возникновению большого числа диагностических трудностей:
Наличие циклического отторжения функционального слоя эндометрия во время менструации и его регенерация за счет клеточных элементов базального слоя. В этой связи не рекомендуется брать биопсии эндометрия в последние дни секреторной фазы МЦ, так как для них характерны отек стромы (Хмельницкий O.K., 1994; Радзинский В.Е. и соавт., 2004), накопления больших гранулярных лимфоцитов, Т-лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. По этим же соображениям не рекомендуется брать биопсии на 3-5 день МЦ, поскольку они содержат большое число лейкоцитов. Исходя из этого лучшим временным промежутком для взятия биопсий эндометрия является 7-9 день МЦ, когда зона отторжения функционального слоя очистилась от некротизированных тканей (McCluggage W.G., 2006; Hammoud А.О. et al., 2006); Своеобразие клеточного состава эндометрия, в частности, присутствие популяции больших гранулярных клеток и собственные соотношения типов лимфоцитов и их цитокинов. Для нормального эндометрия свойственно нормальное распределение элементов белого ростка крови, преимущественно в глубоких слоях эндометрия. По иммуноморфологическим маркерам это большие гранулярные клетки, Т-лимфоциты и макрофаги при наличии лишь единичных В-лимфоцитов (Kamat B.R., Isaacson P.G., 1987; Tawfik О. et al., 1997). Таким образом, диагностика ХЭ в соскобах из полости матки довольно сложная задача. Морфолог в своих оценках балансирует на грани гипо- или гипердиагностики воспалительного процесса: с одной стороны в эндометрии отсутствует привычный набор морфологических признаков хронического продуктивного воспаления (возможность гиподиагностики), характерного для других органов, с другой стороны - велик риск переоценки сопутствующих аутоиммунных проявлений (путь к гипердиагностике). (Yorukoglu К., Kuyucouglu F., 1998). В отношении этиологии ХЭ существуют весьма противоречивые данные. Ранее считалось, что полость матки у большинства больных стерильна (Логинова Н.Е., 1975; Horalek, F., 1967), поэтому значения микробному фактору в патогенезе ХЭ не предавали (Бодяжина В.И., 1978). Однако, по данным современных авторов присутствие во влагалищном микроценозе условно-патогенных микроорганизмов из группы факультативно-анаэробных бактерий (эшерихии, протей, золотистый стафилококк), а так же увеличение анаэробных бактерий типа гарднерелл, бактероидов, вибрионов резко повышают риск восходящего инфицирования эндометрия (Никонов А.П., Асцатурова О.Р., 2005).
Основной спектр микроорганизмов, ответственных за возникновение воспалительных заболеваний эндометрия и как следствие репродуктивных нарушений состоит из следующих представителей: хламидии, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады (Демидова Д.М., 1993; Кузнецова А.В., 2001). Кроме того, этиологическими факторами ХЭ могут быть микобактерии туберкулеза, микоплазма, банальная инфекция, некоторые грибы, (бластомицеты, кокцидомицеты), вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека и др.), паразиты (шистосомы, эхинококки) (Кулаков В.И., Синельникова В.М., 1996; Шуршалина А.В., 2003). В настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации выше упомянутых микроорганизмов, возникновению, так называемых микстинфекций, что, несомненно, существенно ухудшает течение и прогноз заболевания (Stern R.A., Svoboda-Newman S.M., Frank T.S., 1996; Heatley M.K., 2004). В частности, по данным Тихомирова А.Л. и Лубнина Д.М. (2003) сочетание хламидии с гонококком имеет место у 33,7% пациенток, с уреаплазмой - 19,1%, с трихомонадой - 31,3%, хламидийно-кандидозная ассоциация встречается у 9%. Одновременно три различные инфекции встречаются у 10,6%, 4-5 инфекций у 5-6%. Как сообщают большинство исследователей - ХЭ возникает вследствие острого воспаления эндометрия, которое в свою очередь чаще формируется в результате осложненных родов, абортов (особенно криминальных) а также различных врачебных манипуляций (диагностическое выскабливание, введение внутриматочных контрацептивов, гистеросальпингография и др.) (Попова Т.В., 1990; Disep В., Innes В.А., Cochrane H.R., 2004). Особенно подчеркивается значительная роль в развитии репродуктивной патологии как результата хронического воспаления отводят хламидиям и уреаплазмам (Paavonen J., Aine R., Teisala К., 1985). Исходя из этиологии, ХЭ подразделяется на специфический и неспецифический (Бодяжина В.И., 1978; Хмельницкий O.K., 1994). К специфическому эндометриту относят туберкулезный, гонорейный и актиномикотический. Согласно Bucley С. (2002) к неспецифическому ХЭ относится такая ситуация, когда специфическая флора в ткани эндометрия не выявляется. Данная разновидность развивается, как результат использования ВМС, лучевой терапии органов малого таза, бактериального вагиноза, использования оральных контрацептивов, ВИЧ-инфекции. К специфическому ХЭ относится
Выявление инфекционных агентов у женщин с привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите
Ткань эндометрия, взятая посредством вакуумной аспирации на 6-9 день (30 женщин, 58%) и на 16-19 день менструального цикла (22 женщины, 42%) была подвергнута патоморфологическому исследованию.
Со стороны слизистой оболочки матки отмечалась неравномерная толщина с тенденцией к истончению. У женщин данной группы при гистологическом исследовании определялось наличие клеточных воспалительных инфильтратов с преимущественно очаговым характером расположения. Тем не менее, у 8 женщин имела место диффузная инфильтрация ткани эндометрия с формированием лимфоидных фолликулов с наличием герминативных центров (рис. 3 а). Очаговые инфильтраты локализовались в эндометрии, преимущественно перигландулярно и паравазально, причем паравазальные инфильтраты располагались преимущественно по периферии спиральных артерий (рис. 3 б). Со стороны стромальной ткани эндометрия имели место отек и очаговые разрастания юной и зрелой соединительной ткани, преимущественно по периферии сосудов и желез эндометрия. Среди волокнистого компонента стромы эндометрия преобладали коллагеновые волокна, что подтверждалось кирпично-красным окрашиванием их пикрофуксином. Со стороны клеточного компонента стромы эндометрия, имело место его увеличение, причем характер распределения стромальных клеток был неравномерный (рис. 3 в, г). Состав инфильтратов стромы характеризовался преобладанием лимфоидных и плазматических клеток (рис. 4 а, б) с наличием макрофагов и плазматических клеток, а так же единичных эозинофилов и, на отдельных участках, полиморфноядерных лейкоцитов. Дистрофические изменения со стороны эпителия желез эндометрия характеризовались изменением их размеров и формы, неравномерным распределением.
Отмечалось снижение пролиферативной активности гландулоцитов эндометрия, особенно со стороны базального слоя эндометрия. Полиморфизм клеток стромы в разные фазы МЦ был незначительным. В обеих фазах МЦ их форма была вытянутой с малым содержанием протоплазмы, особенно в фазу пролиферации. Следует отметить, что у женщин группы сравнения стромальные клетки в фазу пролиферации имели вытянутую форму с малым содержанием протоплазмы, тогда как в секреторную фазу они становились округлыми. Что касается спиральных артерий, то в их стенках выявляли разной степени выраженности склеротические изменения, причем в одном из случаев склерозирование привело к сужению просвета спиральной артерии более, чем на 70% (рис. 3 в). У 21 женщины (41%) в эндометрии отмечали мелкоочаговые кровоизлияния со скоплениями гемосидерина. У 14 женщин (21% от всех женщин данной группы и 63% от женщин в секреторную фазу МЦ) отмечалась неполноценная секреторная трансформация эндометрия, что определялось слабой извитостью желез эндометрия, а так же некомпактным и неплотным их расположением, стромальные клетки при этом, так же располагались плотно, и имели вытянутую форму (рис.4 в, г). У 9 (17%) женщин выявлены полипозные разрастания эндометрия на фоне хронического воспаления. Характер распределения данных признаков в эндометрии в различные фазы МЦ был приблизительно одинаков. Указанные выше изменения эндометрия имели место как со стороны базального, так и со стороны функционального слоя. Для оценки степени выраженности основных патоморфологических признаков хронического эндометрита оценивали численную плотность лимфоидных инфильтратов, склеротические изменения со стороны спиральных артерий, дистрофические изменения желез эндометрия, а так же степень выраженности фиброза стромы.
Следует отметить, что у 6 (11,5%) женщин данной группы не отмечалось склеротических изменений со стороны сосудов, а у 5 (9,6%) женщин отсутствовали склеротические изменения со стороны стромы. Однако при этом у данных женщин присутствовали все другие признаки хронического эндометрита.
При сравнении гистологических признаков хронического эндометрита в микропрепаратах пролиферативной и секреторной фаз менструального цикла значительной разницы отмечено не было, за исключением более выраженного отека стромы в секреторную фазу цикла.
Относительно наличия в инфильтрате плазматических клеток, необходимо подчеркнуть, что они выявлялись в 89% случаев (43 женщины).
При микроскопическом исследовании ткани эндометрия у женщин с ПНБ при ХЭ с целью объективизации признаков, было решено количественно оценить следующие критерии: размер желез (площадь поперечного сечения), а так же объемную плотность желез (паренхиматозной части эндометрия); со стороны сосудов - измерить площадь поперечного сечения; со стороны плотности клеточного компонента - провести подсчет числа лимфоцитов и стромальных клеток на единицу площади (1000 мкм ) -численная плотность. Для измерения площади желез и удельного объема паренхимы эндометрия выбирались поля зрения с перпендикулярно произведенными срезами желез. Железы со скошенными срезами либо не учитывались, либо учитывались в минимально возможном количестве.
Выявление инфекционных агентов у женщин с бесплодием при хроническом эндометрите
При анализе цитологического материала (мазков) и ПЦР-исследования (выявление специфических антигенов в цервикальной слизи) были получены следующие результаты (таблица 16). Процент выявления инфекционного агента составил 74% (32 случая).
Из этого процента основную долю составляла микст-инфекция (69%). Наличие у пациенток хламидий (среди женпщн с выявленным инфекционным агентом) имело место в 16 случаях (37,2%) , а у 18 пациенток (38,2%) имело место наличие герпетической инфекции. Следует заметить, что со стороны этих двух преобладающих инфекционных агентов имелась тенденция к формированию микробных ассоциаций с другими микроорганизмами, при этом ассоциации хламидий с герпетической инфекцией отмечались у 11 обследуемых (25,5%). При статистической оценке характера распределения инфекционных агентов согласно критерию Пирсона (х2) для кросстабулярных таблиц выявлен неравномерный характер распределения (р 0,01).
Гистероскопическое исследование эндометрия проводилось с целью оценки данных гистероскопической картины, получения материала в виде пайпель-биоптатов для морфологического исследования.
В пользу хронического эндометрита свидетельствовали следующие гистероскопические признаки: Наличие бледно-розовой, неравномерной окраски слизистой оболочки; Неравномерная толщина и рельеф слизистой оболочки; Наличие участков истонченного эндометрия; Наличие участков гипертрофии эндометрия; Наличие полипов. Сопоставления со стороны гистероскопической картины с данными, полученными при микроскопическом исследовании показали, что в группе женщин с ПНБ вследствие хронического эндометрита гистероскопические.
Ткань эндометрия была взята посредством вакуумной аспирации на 6-9 день (25 женщин) и на 16-19 день менструального цикла (18 женщин). После приготовления гистологических препаратов проводили патоморфологическое исследование.
Слизистая оболочка матки имела неравномерную толщину, причем в некоторых отделах была довольно сильно истончена. У женщин данной группы определялось наличие воспалительных клеточных инфильтратов в эндометрии с преимущественно очаговым характером расположения. У 5 женщин (12%) имела место диффузная инфильтрация ткани эндометрия клетками лимфоидного ряда (рис. 12). Очаговые лимфоидные инфильтраты локализовались преимущественно перигландулярно и паравазально, причем паравазальные инфильтраты располагались, в основном, по периферии клубков спиральных артерий. Выраженность воспалительной клеточной инфильтрации преобладала в базальном слое эндометрия. Состав инфильтратов характеризовался превалированием лимфоидных клеток с примесью макрофагов и плазматических клеток, а так же единичных эозинофилов - у 2 женщин (5%) и полиморфно-ядерных лимфоцитов - у 4 женщин (9%) (рис. 13). Дистрофические изменения со стороны эпителия эндометриальных желез эндометрия проявлялись изменением их размеров и формы, неравномерным распределением. Со стороны стромы (главным образом в базальном слое эндометрия), наблюдали отек и очаговые разрастания юной и зрелой соединительной ткани, преимущественно в паравазальных и перигландулярных пространствах (рис. 14, 15).
Морфометрические особенности эндометрия у женщин с бесплодием неясного генеза
При микроскопическом исследовании гистологических срезов ткани эндометрия патологических изменений так же обнаружено не было. Изменения со стороны желез и стромы эндометрия соответствовали имеющейся у пациентки на момент обследования фазе МЦ (рис. 30). У 3 женщин в эндометрии пролиферативной фазы МЦ выявлялись единичные очаги обратного развития эндометрия, что не расценивалось, как патология, которая может повлечь за собой нарушения репродуктивной функции.
Для объективизации морфологических признаков было признаков проведено морфометрическое исследование следующих параметров эндометрия: объемная плотность железистого компонента эндометрия, площадь поперечного сечения желез, площадь поперечного сечения микрососудов, численная плотность лимфоидных и стромальных клеток. Средние результаты этих измерений представлены в таблицах 25 и 26.
При анализе результатов морфометрических измерений эндометрия у женщин с бесплодием неясного генеза в пролиферативную фазу МЦ установлено, что объемная плотность железистого компонента эндометрия составила 14,2 ± 1,2%; площадь поперечного сечения желез -3956,0 ± 339,6 мкм2, площадь поперечного сечения сосудов микроциркуляции - 314,9 ± 56,3 мкм2, количество на ед. площади стромальных клеток и лимфоцитов соответственно 11,0 ± 1,8 и 0,5 ± 0,3. При сравнении выше представленных морфометрических показателей эндометрия данной группы с аналогичными показателями группы сравнения статистически достоверных различий выявлено не было (р 0,05).
Анализируя показатели морфометрических измерений эндометрия у женщин с бесплодием неясного генеза в фазу секреции МЦ установлено, что процентное объемная плотность железистого компонента эндометрия составила 29,6 ± 3,9%, средняя площадь поперечного сечения желез - 7459,2 ± 893,4 мкм2, средняя площадь поперечного сечения сосудов микроциркуляторного русла - 458,3 ± 24,1 мкм2, количество клеток стромы и лимфоцитов на ед. площади - 9,1 ± 1,2, и 0,9 ± 0,3 соответственно. При сравнении морфометрических показателей эндометрия женщин с бесплодием неясного генеза в данную фазу МЦ по отношению к группе сравнения достоверно значимых различий выявлено не было (р 0,05).
При оценке достоверности различий морфометрических параметров эндометрия исследуемой группы между фазами МЦ выявлена высокая достоверность различий (р 0,001). Наиболее выраженные изменения отмечались со стороны железистого аппарата -объемная плотность желез и средняя площадь желез, которые в фазу секреции МЦ были больше на 107% и 90% соответственно. Средняя площадь желез эндометрия в фазу секреции была больше на 42% таковой в фазе пролиферации МЦ. Плотность клеток стромы была больше в пролиферативную фазу МЦ на 22%, а плотность лимфоидных клеток была более выражена в секреторную на 80%.
При оценке корреляционных связей между морфометрическими показателями эндометрия в пролиферативную и секреторную фазу МЦ выявлена положительная корреляционная связь средней силы между показателями объемной плотности железистой ткани эндометрия и размерами желез. В фазу пролиферации МЦ данный параметр составил (г = 0,45, р 0,05), в фазу секреции МЦ - (г = 0,51, р 0,05).
При визуальной оценке результатов специфического окрашивания рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону у женщин с бесплодием неясного генеза отмечено, что в большинстве препаратов превалирует снижение уровня экспрессии стромальных и железистых рецепторов эндометрия к прогестерону в обе фазы МЦ, причем в секреторную фазу МЦ данное снижение было выражено в большей степени. Со стороны эстрогеновых рецепторов так же имеет место снижение уровня экспрессии в секреторную фазу МЦ, но в меньшей степени. Из 17 женщин, у которых на момент обследования отмечалась фаза секреции, 5 имели резкое снижение уровня экспрессии рецепторов желез и стромы к прогестерону вплоть до полного отсутствия специфического окрашивания.
При полуколичественном методе оценки показателей уровня экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону в фазу пролиферации были получены следующие показатели (таблица 27, рис. 31).
Анализируя представленные данные можно сказать, что у женщин с бесплодием неясного генеза в фазу пролиферации, со стороны эстрогеновых рецепторов желез и стромы показатели уровня экспрессии составляют, соответственно 171,9 ± 61,3 и 154,4 ± 39,6, что в сравнении с аналогичными показателями группы сравнения (эстрогеновые рецепторы желез - 186,7 ± 12,0, стромы - 166,9 ± 11,9) не имеет статистически значимой степени (р 0,05). Со стороны уровня экспрессии прогестероновых рецепторов желез и стромы эндометрия показатели были равны соответственно - 135,0 ± 65,6 и 125,4 ± 50,3, что в сравнении с «контрольной» группой достоверно ниже (р 0,05) (рис. 32).
